FORMULARIO PARA DECLARACIÓN SUGERIDA

A. PERÍODO
GRAVABLE B.DECLARACIÓN QUE SE CORRIGE 4. FECHA CORRECCIÓN 5. FORMULARIO 76219934676
2. FRACCIÓN AÑO
1. AÑO
No. MESES 3. FORMULARIO CORRECCIÓN No. DD MM AAAA 6. FECHA 11/10/2021
2021 12 7. USUARIO GENERA portal

8. NOMBRES O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE 9. TIPO DE DOCUMENTO 10. No. IDENTIFICACIÓN

CAMILO ERNESTO X 17164476

C. DATOS DEL

C.C. NIT T.I. C.E. OTRO

DECLARANTE

11. APELLIDOS 12. CELULAR 13. TELÉFONO 14. EMAIL

ALVAREZ CORRADINE 3122815066 5131233 notiene@notiene.com

15. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA 16. MUNICIPIO DE RESIDENCIA 17. DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA

CL1 # 23-45 CALI VALLE DEL CAUCA

18. PLACA 19. MARCA 20. LÍNEA 21. MODELO

CBN508 NISSAN SENTRA SUPER SALOON 1994

D. DATOS DEL VEHÍCULO

22. CLASE 23. CARROCERÍA 24. CILINDRAJE (CC) 25. CAPACIDAD DE CARGA(TON)

AUTOMOVIL SEDAN 1597 0.0

26. CAPACIDAD DE PASAJEROS 27. NÚMERO DE PUERTAS 28. COMBUSTIBLE 29. TRACCIÓN

- DEPARTAMENTO -
5 4 GASOLINA SIN TRACCION
30. BLINDADO 31. COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 32. NIT DE LA COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 33. No. DE PÓLIZA

N
34. VENCIMIENTO DE PÓLIZA 35. MUNICIPIO DE REGISTRO DEL VEHÍCULO

CALI
36. AVALÚO COMERCIAL DEL VEHICULO $ 3,520,000 43. TOTAL A CARGO $ 235,000
E. LIQUIDACIÓN PRIVADA

37. IMPUESTO SOBRE VEHÍCULOS AUTOMOTORES $ 53,000 44. INTERÉS POR MORA $ 1,000
38 DESCUENTO EN IMPUESTO $ 0 45. DESCUENTO INTERÉS POR MORA $ 0

F. PAGO
39. SANCIÓN DE EXTEMPORANEIDAD $ 182,000 46. PAGOS ANTERIORES $ 0
40. OTRAS SANCIONES $ 0 47. SALDO A PAGAR $ 236,000
41. DESCUENTOS EN SANCIONES $ 0 48. SALDO A FAVOR $ 0
42. TOTAL A CARGO $ 235,000 49. TOTAL IMPUESTO $ 236,000
DECLARANTE. DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA AQUÍ ES CORRECTA Y AJUSTADA A 31/10/2021

RECAUDO
53. FECHA LÍMITE PAGO

H. DIST.
LAS DISPOSICIONES LEGALES 54. MUNICIPIO (20%) $ 47,200
50. NOMBRES Y APELLIDOS 55. DEPARTAMENTO (80%) $ 188,800
I. OTROS
56. PRECIO PÚBLICO SOPORTE TECNOLÓGICO $ 14,350
G. FIRMAS

51. IDENTIFICACIÓN 52. FIRMA J. LIQUIDACIÓN TOTAL

57. TOTAL A PAGAR $ 250,350

58. MODALIDAD EFECTIVO CHEQUE TARJETA
Esta Declaración es sugerida y para que tenga validez requiere que sea correctamente firmada, con lo cual acepta los hechos K. FORMA DE
declarados. PAGO 59. VALOR PAGADO $ 250,350
Los descuentos contemplados en este formulario en los numerales 38, 41 y 45, corresponden únicamente a los beneficios establecidos 60. CHEQUE No. 61. CÓDIGO DEL BANCO
en el artículo 7 del Decreto Legislativo No. 678 del 20 de mayo de 2020.

(415)7709998020931(8020)00076219934676(8020)76001000(3900)00250350(96)20211031

FORMULARIO PARA DECLARACIÓN SUGERIDA

76219934676
A. PERÍODO
GRAVABLE

2. FRACCIÓN AÑO B.DECLARACIÓN QUE SE CORRIGE 4. FECHA CORRECCIÓN 5. FORMULARIO

1. AÑO
No. MESES 3. FORMULARIO CORRECCIÓN No. DD MM AAAA 6. FECHA 11/10/2021
2021 12 7. USUARIO GENERA portal

8. NOMBRES O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE 9. TIPO DE DOCUMENTO 10. No. IDENTIFICACIÓN

CAMILO ERNESTO X 17164476

C. DATOS DEL

C.C. NIT T.I. C.E. OTRO

DECLARANTE

11. APELLIDOS 12. CELULAR 13. TELÉFONO 14. EMAIL

ALVAREZ CORRADINE 3122815066 5131233 notiene@notiene.com

15. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA 16. MUNICIPIO DE RESIDENCIA 17. DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA

CL1 # 23-45 CALI VALLE DEL CAUCA

18. PLACA 19. MARCA 20. LÍNEA 21. MODELO

CBN508 NISSAN SENTRA SUPER SALOON 1994

D. DATOS DEL VEHÍCULO

22. CLASE 23. CARROCERÍA 24. CILINDRAJE (CC) 25. CAPACIDAD DE CARGA(TON)

AUTOMOVIL SEDAN 1597 0.0

26. CAPACIDAD DE PASAJEROS 27. NÚMERO DE PUERTAS 28. COMBUSTIBLE 29. TRACCIÓN
- CONTRIBUYENTE -

5 4 GASOLINA SIN TRACCION

30. BLINDADO 31. COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 32. NIT DE LA COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 33. No. DE PÓLIZA

N
34. VENCIMIENTO DE PÓLIZA 35. MUNICIPIO DE REGISTRO DEL VEHÍCULO

CALI
36. AVALÚO COMERCIAL DEL VEHICULO $ 3,520,000 43. TOTAL A CARGO $ 235,000
E. LIQUIDACIÓN PRIVADA

37. IMPUESTO SOBRE VEHÍCULOS AUTOMOTORES $ 53,000 44. INTERÉS POR MORA $ 1,000
38 DESCUENTO EN IMPUESTO $ 0 45. DESCUENTO INTERÉS POR MORA $ 0
F. PAGO

39. SANCIÓN DE EXTEMPORANEIDAD $ 182,000 46. PAGOS ANTERIORES $ 0

40. OTRAS SANCIONES $ 0 47. SALDO A PAGAR $ 236,000
41. DESCUENTOS EN SANCIONES $ 0 48. SALDO A FAVOR $ 0
42. TOTAL A CARGO $ 235,000 49. TOTAL IMPUESTO $ 236,000
DECLARANTE. DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA AQUÍ ES CORRECTA Y AJUSTADA A 31/10/2021
RECAUDO

53. FECHA LÍMITE PAGO

H. DIST.

LAS DISPOSICIONES LEGALES 54. MUNICIPIO (20%) $ 47,200

50. NOMBRES Y APELLIDOS 55. DEPARTAMENTO (80%) $ 188,800
I. OTROS
56. PRECIO PÚBLICO SOPORTE TECNOLÓGICO $ 14,350
G. FIRMAS

51. IDENTIFICACIÓN 52. FIRMA J. LIQUIDACIÓN TOTAL

57. TOTAL A PAGAR $ 250,350

58. MODALIDAD EFECTIVO CHEQUE TARJETA
K. FORMA DE

Esta Declaración es sugerida y para que tenga validez requiere que sea correctamente firmada, con lo cual acepta los hechos
59. VALOR PAGADO $ 250,350
PAGO

declarados.
Los descuentos contemplados en este formulario en los numerales 38, 41 y 45, corresponden únicamente a los beneficios establecidos 60. CHEQUE No. 61. CÓDIGO DEL BANCO
en el artículo 7 del Decreto Legislativo No. 678 del 20 de mayo de 2020.

(415)7709998020931(8020)00076219934676(8020)76001000(3900)00250350(96)20211031
 FORMULARIO PARA DECLARACIÓN SUGERIDA
A. PERÍODO
GRAVABLE B.DECLARACIÓN QUE SE CORRIGE 4. FECHA CORRECCIÓN 5. FORMULARIO 76219934676
2. FRACCIÓN AÑO
1. AÑO
No. MESES 3. FORMULARIO CORRECCIÓN No. DD MM AAAA 6. FECHA 11/10/2021
2021 12 7. USUARIO GENERA portal

8. NOMBRES O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE 9. TIPO DE DOCUMENTO 10. No. IDENTIFICACIÓN

CAMILO ERNESTO X 17164476

C. DATOS DEL

C.C. NIT T.I. C.E. OTRO

DECLARANTE

11. APELLIDOS 12. CELULAR 13. TELÉFONO 14. EMAIL

ALVAREZ CORRADINE 3122815066 5131233 notiene@notiene.com

15. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA 16. MUNICIPIO DE RESIDENCIA 17. DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA

CL1 # 23-45 CALI VALLE DEL CAUCA

18. PLACA 19. MARCA 20. LÍNEA 21. MODELO

CBN508 NISSAN SENTRA SUPER SALOON 1994

D. DATOS DEL VEHÍCULO

22. CLASE 23. CARROCERÍA 24. CILINDRAJE (CC) 25. CAPACIDAD DE CARGA(TON)

AUTOMOVIL SEDAN 1597 0.0

26. CAPACIDAD DE PASAJEROS 27. NÚMERO DE PUERTAS 28. COMBUSTIBLE 29. TRACCIÓN

5 4 GASOLINA SIN TRACCION

- MUNICIPIO -
30. BLINDADO 31. COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 32. NIT DE LA COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 33. No. DE PÓLIZA

N
34. VENCIMIENTO DE PÓLIZA 35. MUNICIPIO DE REGISTRO DEL VEHÍCULO

CALI
36. AVALÚO COMERCIAL DEL VEHICULO $ 3,520,000 43. TOTAL A CARGO $ 235,000
E. LIQUIDACIÓN PRIVADA

37. IMPUESTO SOBRE VEHÍCULOS AUTOMOTORES $ 53,000 44. INTERÉS POR MORA $ 1,000
38 DESCUENTO EN IMPUESTO $ 0 45. DESCUENTO INTERÉS POR MORA $ 0

F. PAGO
39. SANCIÓN DE EXTEMPORANEIDAD $ 182,000 46. PAGOS ANTERIORES $ 0
40. OTRAS SANCIONES $ 0 47. SALDO A PAGAR $ 236,000
41. DESCUENTOS EN SANCIONES $ 0 48. SALDO A FAVOR $ 0
42. TOTAL A CARGO $ 235,000 49. TOTAL IMPUESTO $ 236,000
DECLARANTE. DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA AQUÍ ES CORRECTA Y AJUSTADA A 31/10/2021

RECAUDO
53. FECHA LÍMITE PAGO

H. DIST.
LAS DISPOSICIONES LEGALES 54. MUNICIPIO (20%) $ 47,200
50. NOMBRES Y APELLIDOS 55. DEPARTAMENTO (80%) $ 188,800
I. OTROS
56. PRECIO PÚBLICO SOPORTE TECNOLÓGICO $ 14,350
G. FIRMAS

51. IDENTIFICACIÓN 52. FIRMA J. LIQUIDACIÓN TOTAL

57. TOTAL A PAGAR $ 250,350

58. MODALIDAD EFECTIVO CHEQUE TARJETA
Esta Declaración es sugerida y para que tenga validez requiere que sea correctamente firmada, con lo cual acepta los hechos K. FORMA DE
declarados. PAGO 59. VALOR PAGADO $ 250,350
Los descuentos contemplados en este formulario en los numerales 38, 41 y 45, corresponden únicamente a los beneficios establecidos 60. CHEQUE No. 61. CÓDIGO DEL BANCO
en el artículo 7 del Decreto Legislativo No. 678 del 20 de mayo de 2020.

(415)7709998020931(8020)00076219934676(8020)76001000(3900)00250350(96)20211031

FORMULARIO PARA DECLARACIÓN SUGERIDA

A. PERÍODO
GRAVABLE

2. FRACCIÓN AÑO B.DECLARACIÓN QUE SE CORRIGE 4. FECHA CORRECCIÓN 5. FORMULARIO 76219934676

1. AÑO
No. MESES 3. FORMULARIO CORRECCIÓN No. DD MM AAAA 6. FECHA 11/10/2021
2021 12 7. USUARIO GENERA portal

8. NOMBRES O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE 9. TIPO DE DOCUMENTO 10. No. IDENTIFICACIÓN

CAMILO ERNESTO X 17164476

C. DATOS DEL

C.C. NIT T.I. C.E. OTRO

DECLARANTE

11. APELLIDOS 12. CELULAR 13. TELÉFONO 14. EMAIL

ALVAREZ CORRADINE 3122815066 5131233 notiene@notiene.com

15. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA 16. MUNICIPIO DE RESIDENCIA 17. DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA

CL1 # 23-45 CALI VALLE DEL CAUCA

18. PLACA 19. MARCA 20. LÍNEA 21. MODELO

CBN508 NISSAN SENTRA SUPER SALOON 1994

D. DATOS DEL VEHÍCULO

22. CLASE 23. CARROCERÍA 24. CILINDRAJE (CC) 25. CAPACIDAD DE CARGA(TON)

AUTOMOVIL SEDAN 1597 0.0

26. CAPACIDAD DE PASAJEROS 27. NÚMERO DE PUERTAS 28. COMBUSTIBLE 29. TRACCIÓN
- BANCO -

5 4 GASOLINA SIN TRACCION

30. BLINDADO 31. COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 32. NIT DE LA COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 33. No. DE PÓLIZA

N
34. VENCIMIENTO DE PÓLIZA 35. MUNICIPIO DE REGISTRO DEL VEHÍCULO

CALI
36. AVALÚO COMERCIAL DEL VEHICULO $ 3,520,000 43. TOTAL A CARGO $ 235,000
E. LIQUIDACIÓN PRIVADA

37. IMPUESTO SOBRE VEHÍCULOS AUTOMOTORES $ 53,000 44. INTERÉS POR MORA $ 1,000
38 DESCUENTO EN IMPUESTO $ 0 45. DESCUENTO INTERÉS POR MORA $ 0
F. PAGO

39. SANCIÓN DE EXTEMPORANEIDAD $ 182,000 46. PAGOS ANTERIORES $ 0

40. OTRAS SANCIONES $ 0 47. SALDO A PAGAR $ 236,000
41. DESCUENTOS EN SANCIONES $ 0 48. SALDO A FAVOR $ 0
42. TOTAL A CARGO $ 235,000 49. TOTAL IMPUESTO $ 236,000
DECLARANTE. DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA AQUÍ ES CORRECTA Y AJUSTADA A 31/10/2021
RECAUDO

53. FECHA LÍMITE PAGO

H. DIST.

LAS DISPOSICIONES LEGALES 54. MUNICIPIO (20%) $ 47,200

50. NOMBRES Y APELLIDOS 55. DEPARTAMENTO (80%) $ 188,800
I. OTROS
56. PRECIO PÚBLICO SOPORTE TECNOLÓGICO $ 14,350
G. FIRMAS

51. IDENTIFICACIÓN 52. FIRMA J. LIQUIDACIÓN TOTAL

57. TOTAL A PAGAR $ 250,350

58. MODALIDAD EFECTIVO CHEQUE TARJETA
K. FORMA DE

Esta Declaración es sugerida y para que tenga validez requiere que sea correctamente firmada, con lo cual acepta los hechos
59. VALOR PAGADO $ 250,350
PAGO

declarados.
Los descuentos contemplados en este formulario en los numerales 38, 41 y 45, corresponden únicamente a los beneficios establecidos 60. CHEQUE No. 61. CÓDIGO DEL BANCO
en el artículo 7 del Decreto Legislativo No. 678 del 20 de mayo de 2020.

(415)7709998020931(8020)00076219934676(8020)76001000(3900)00250350(96)20211031