Hal : Dispensasi Kawin Bintuhan, tgl/bln/tahun*

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama
Bintuhan
di-
BINTUHAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
…………bin……………, umur ……. tahun, agama Islam, pendidikan ………,
Pekerjaan …………., bertempat tinggal di Desa ………., Kecamatan ……..,
Kabupaten …………., sebagai Pemohon;

Dalam hal ini Pemohon bermaksud untuk mengajukan permohonan Dispensasi

Kawin anak Pemohon yang bernama ……………., bertempat tinggal di ……Desa
………….., Kecamatan ……….., Kabupaten ………., dengan seorang
gadis/Jejaka* yang bernama …………. binti …………., bertempat tinggal di Desa
…………., Kecamatan …………….., Kabupaten …………….;
Adapun mengenai alasan-alasan dan duduk perkaranya sebagai berikut :
1. Bahwa, Pemohon …………... bin …………., telah menikah dengan seorang
perempuan yang bernama ………….. binti …….., pada tanggal ………..,
sebagaimana Kutipan Akta nikah Nomor: …./………/…./………, tanggal
……………, yang dikeluarkan oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan
Agama Kecamatan ………………., Kabupaten ……………….;
2. Bahwa, selama pernikahan tersebut Pemohon …………. bin ………. dengan
…………… binti ………., telah dikaruniai ……. orang anak masing-masing
yang bernama:
2.1. …………………., laki-laki/perempuan, lahir tanggal …………..
2.2. ………………… laki-laki/perempuan, lahir tanggal …………..
3. Bahwa, Pemohon ………… bin …………..bermaksud ingin menikahkan anak
Pemohon yang bernama …………….. bin/binti …………., sebagaimana telah
disebut pada angka (2.1. / 2.2*) diatas dengan seorang perempuan/Laki-laki*
yang bernama ………………. bin/binti ………….., namun anak Pemohon
tersebut belum memenuhi syarat untuk dilangsungkannya pernikahan,
sebagaimana surat penolakan pernikahan Nomor :
………………../………/………….., tanggal …………………, yang dikeluarkan
oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan ……………, Kabupaten
……….., mengingat anak Pemohon tersebut belum mencukupi umur, yang
mana hingga saat ini anak Pemohon baru berumur …….. tahun ……. bulan,
untuk itu perlu adanya dispensasi dari Pengadilan Agama Bintuhan;
4. Bahwa, orang tua telah ……………………………………………… bernama
………………….. bin/binti ……………., …………………………………………..;
6. Bahwa, Pemohon bersedia untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara
ini;
Berdasarkan alasan-alasan yang Pemohon kemukakan diatas, maka
Pemohon mohon kepada Wakil Ketua Pengadilan Agama Bintuhan melalui
Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini berkenan untuk
menjatuhkan putusan sebagai berikut:
primer:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan, memberikan dispensasi kawin kepada ………………. bin
……………. dengan perempuan yang bernama …………….. binti ……………;
3. Membebankan biaya perkara sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
subsider:
Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-
adilnya;
Demikian permohonan Pemohon, atas perkenannya diucapkan terima kasih;

Wassalam
Pemohon,

……………