ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Disusun oleh :

Nur Dzakaria Peadnarah

421J0048

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARDIKA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2022
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Seseorang disebut sebagai lansia umumnya ketika menginjak usia >59 tahun
dengan berbagai karakteristik yang dimilikinya. Teori keperawatan lansia
menjabarkan secara biologis bahwa seiring bertambahnya usia maka fungsi
fisiologis pun menurun, hal tersebut disebabakan oleh beberapa faktor seperti
degenerasi sel tubuh, penurunan imunitas tubuh, paparan zat kimia dari
lingkungan, penurunan kadar kolagen dan lain sebagainya (Barbara, 2021).
Penurunan fungsi fisiologis tubuh dapat menyebabkan masalah yang serius jika
tidak ditangani dengan baik. Masalah yang sering terjadi pada lansia akibat
penurunan kemampuan fisiologis adalah dementia.
Menurut World Health Organization (WHO), dementia adalah sindrom yang
ditandai dengan disorientasi ingatan/memori, proses berpikir, perilaku, dan
penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Sindrom ini bersifat
kronik dan progresif. Hampir seluruh penderita dementia adalah populasi lanjut
usia (lansia). Meskipun demikian, sindrom ini bukan bagian dari proses penuaan
yang normal (WHO,2017).
Dementia diperkirakan terjadi pada 50.000.000 orang di seluruh dunia. Di
Indonesia, prevalensi dementia diperkirakan mencapai 1.000.000 kasus pada tahun
2013. Mayoritas kasus (50–70%) disebabkan oleh penyakit Alzheimer. Etiologi
dementia yang lain yang sering ditemui adalah penyebab vaskular, penyakit badan
Lewy, dan atrofi lobus frontotemporal. Faktor risiko utama yang berhubungan
dengan dementia adalah usia tua (WHO, 2017; E.L. Cunninham., et al, 2015).
Diagnosis dementia ditegakkan berdasarkan kriteria dari Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5). Pada tahap anamnesis, dapat
ditemukan gejala defisit kognitif berupa gangguan atensi kompleks, fungsi
eksekusi, kemampuan belajar, ingatan/memori, bahasa, persepsi motorik, dan
sosial. Anamnesis biasanya dilakukan pada keluarga atau caregiver. Untuk
membantu diagnosis, dapat digunakan tes neuropsikologis standar, yaitu mini
mental state examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA),
Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive Section (ADAS-Cog), dan
Mattis Dementia Rating Scale (MDRS) (APA, 2013; R. Tampi, 2018).
 Pemeriksaan fisik dan penunjang dilakukan untuk mengetahui penyebab
dementia dan membedakan dementia dengan diagnosis banding yang lain.
Diagnosis banding dementia yang tersering adalah delirium, mild cognitive
impairment (MCI), dan depresi (R. Tampi, 2018). Penatalaksanaan dementia terdiri
dari terapi etiologi dementia dan terapi untuk mengatasi sindrom dementia itu
sendiri. Terapi untuk dementia dibagi menjadi terapi farmakologis dan
nonfarmakologis. Selain penatalaksanaan yang sesuai, edukasi kepada keluarga
dan caregiver juga penting dalam menangani kasus dementia.

1.2 Rumusan Masalah

Dari latar belakang diatas, yang menjadi fokus pembahasan dari penulisan
makalah ini adalah bagaimana penjelasan mengenai konsep dasar asuhan
keperawatan Gerontik dengan diagnosis Dementia.
1.3. Tujuan Umum
Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk menjelaskan lebih mendetail
lagi mengenai mata kuliah Keperawatan Gerontik dalam mengenal proses Asuhan
Keperawatan Gerontik dengan diagnosis Dementia.
1.4. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui tentang Konsep Keperawatan Gerontik
2. Untuk mengetahui tentang Konsep Keperawatan Gerontik dengan diagnosis
Dementia
3. Melakukan proses Asuhan Keperawatan Gerontik secara holistik
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Kasus

1. Definisi
Dementia adalah sindrom yang ditandai dengan disorientasi ingatan/memori,
proses berpikir, perilaku, dan penurunan kemampuan untuk melakukan
aktivitas sehari-hari. Sindrom ini bersifat kronik dan progresif. Hampir seluruh
penderita dementia adalah populasi lanjut usia (lansia). Meskipun demikian,
sindrom ini bukan bagian dari proses penuaan yang normal (WHO,2017)
2. Etiologi
Etiologi dementia masih belum sepenuhnya dimengerti, tetapi faktor risiko
seperti usia lanjut, faktor gaya hidup, dan beberapa penyakit yang mendasari
telah teridentifikasi.
1. Proses Degeneratif
Proses degeneratif yang bisa menyebabkan dementia meliputi penyakit
Alzheimer, penyakit badan Lewy, Parkinson, atrofi lobus frontotemporal,
penyakit Huntington, degenerasi spinocerebellar, dan supranuclear palsy
progresif.
2. Gangguan Vaskular
Gangguan vaskular pada otak yang dapat menyebabkan dementia,
meliputi infark (tunggal atau multipel), perdarahan, hipoperfusi, vaskulitis,
dan penyakit Binswanger (dementia vaskular subkortikal).
3. Gangguan Psikiatri dan Neurologis
Gangguan psikiatri dan neurologis yang bisa menyebabkan dementia,
misalnya delirium, depresi, sindrom amnestik, dan hidrosefalus dengan
tekanan intrakranial normal (normal pressure hydrocephalus/NPH).
4. Neoplasma/Keganasan
Berbagai neoplasma atau keganasan pada otak dapat menyebabkan
dementia
5. Gangguan Metabolik, Endokrin, dan Nutrisi
Berbagai gangguan metabolik, endokrin, dan nutrisi dapat
menyebabkan dementia, misalnya defisiensi vitamin B6 atau B12,
 hipopituitarisme, hipotiroidisme, hipertiroidisme, penyakit Cushing,
uremia, dan penyakit Wilson.
6. Trauma
Trauma pada otak berhubungan dengan akumulasi β-amiloid dan
protein tau dalam jangka panjang, sehingga juga dapat menyebabkan
dementia.
7. Infeksi dan Inflamasi
Berbagai infeksi yang melibatkan otak, misalnya neurosifilis,
meningitis tuberkulosis, dan penyakit Lyme, dan penyakit Creutzfeldt-
Jakob, dapat menyebabkan dementia sebagai gejala sisa. Inflamasi,
miisalnya pada penyakit demielinisasi, lupus eritematosa, sarkoidosis, dan
sindrom Sjorgen dapat menyebabkan dementia.
8. Zat toksik
Zat toksik, seperti alkohol, logam berat (arsen, merkuri, timbal),
sianida, dan karbon monoksida juga dapat menyebabkan dementia
9. Iatrogenik
Dementia juga dapat disebabkan oleh iatrogenik. Terdapat laporan
bahwa dementia berhubungan dengan penggunaan obat antihistamin dan
antikolinergik (E.L. Cunningham., et al, 2015; F.M. Elahi., et al, 2017).
3. Manifestasi klinis
Tanda dan gejala utama dementia adalah penurunan memori dan perubahan
cara berpikir, sehingga tampak perubahan pada perilaku dan cara berbicara.
Gejala tersebut dapat memburuk seiring waktu. Tahapan gejala yang muncul
pada penderita dementia adalah sebagai berikut ;
1. Dementia Tahap 1
Pada tahap ini, kemampuan fungsi otak masih dalam tahap normal,
sehingga belum ada gejala yang terlihat.
2. Dementia Tahap 2
Gangguan yan terjadi pada tahap ini belum mempengaruhi aktivitas
harian penderita seperti, penderita menjadi sulit melakukan beragam
kegiatan dalam satu waktu, sulit membuat keputusan atau memecahkan
masalah, mudah lupa akan kegiatan yang belum lama dilakukan, serta
kesulitan memilih kata-kata yang tepat.
 3. Dementia Tahap 3
Pada tahap ini, mulai terjadi gangguan mental organic. Penderita dapat
tersesat saat melewati jalan yang biasa dilalui, kesulitan mempelajari hal
baru, suasana hati tampak datar dan kurang bersemangat, serta terjadi
perubahan kepribadian dan menurunnya kemampuan bersosialisasi.
4. Dementia Tahap 4
Ketika memasuki tahap ini, penderita mulai membutuhkan orang lain
dalam melakukan aktivitas sehari-hari, seperti berpakaian dan mandi.
Penderita juga mengalami perubahan pola tidur, kesulitan dalam membaca
dan menulis, menjadi apatis, menarik diri dari lingkungan sosial,
berhalusinasi, mudah marah, dan bersikap kasar.
5. Dementia Tahap 5
Ketika masuk ke tahap ini, seseorang dapat dikatakan mengalami
demetia berat. Dementia pada tahap ini menyebabkan penderita tidak dapat
hidup mandiri. Penderita akan kehilangan kemampuan dasar seperti,
berjalan, duduk, tidak mengenali anggota keluarga dan tidak mengerti
bahasa.
4. Diagnosis
Dalam DSM-5, diagnosis dementia digolongkan sebagai major
neurocognitive disorder dengan kriteria sebagai berikut:
1. Penurunan fungsi kognitif yang signifikan dibandingkan fungsi kognitif
sebelumnya. Penurunan ini terjadi pada satu atau lebih area kognitif (atensi
kompleks, fungsi eksekusi, kemampuan belajar, ingatan, bahasa, persepsi
motorik, dan sosial). Penurunan kognitif dapat dibuktikan melalui:
- Anamnesis dari pasien, keluarga, caregiver, atau orang lain yang dapat
dipercaya yang menyatakan adanya penurunan fungsi kognitif yang
bermakna.
- Tes neuropsikologis standar (misalnya: MMSE) atau pemeriksaan/tes lain
yang sesuai.
- Defisit kognitif mengganggu aktivitas sehari-hari (misalnya: membayar
tagihan) sehingga pasien membutuhkan bantuan.
- Defisit kognitif tidak hanya terjadi pada saat pasien mengalami delirium.
 - Defisit kognitif tidak disebabkan oleh kelainan mental lainnya, misalnya
skizofrenia dan depresi mayor (APA, 2013).
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bukan untuk menegakkan
diagnosis dementia, tetapi untuk mengetahui penyebabnya. Berikut adalah tes
yang dapat dilakukan adalah:
1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan keadaan klinis
pasien dan kecurigaan penyebab dementia yang didapat berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan yang dapat dilakukan
di antaranya adalah: - Darah perifer lengkap dan hitung jenis - Kimia darah
: elektrolit, ureum, dan kreatinin - Gula darah sewaktu dan puasa - Tes
fungsi tiroid, ginjal, dan hati - Kadar kobalamin dan asam folat - C-
reactive protein (CRP) - Urinalisa - Kultur urine - Toksikologi urine :
benzodiazepin, kokain, kanabis, dan opioid - Kadar logam berat untuk
kecurigaan keracunan atau riwayat paparan logam berat - Antibodi
treponema untuk pasien yang dicurigai mengalami sifilis - HIV antibodi
untuk pasien yang dicurigai mengalami HIV - Faktor rematoid dan
antinucleolar antibody
2. Radiologi
Beberapa pemeriksaan radiologi dapat dilakukan untuk mencari
penyebab dementia dan membedakan tipe dementia satu dan lainnya. -
Foto polos toraks - CT-scan atau MRI kepala (untuk pasien yang dicurigai
mengalam kelainan intraserebral) - Photon emission tomography atau
Single photon emission computed tomography
3. Analisis Cairan Serebrospinal
Analisis cairan serebrospinal dilakukan untuk kondisi berikut:
- Onset dementia akut atau subakut yang disertai demam atau kaku kuduk
- Dementia terjadi pada usia <55 tahun
- Manifestasi atipikal
- Progresivitas penyakit cepat
- Dicurigai pasien mengalami sifilis, infeksi, atau keganasan.
- Hidrosefalus
- Imunosupresi
 - Penyakit demielinisasi
- Penyakit Creutzfeldt-Jakob
– Vaskulitis.
6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan utama pada dementia adalah pendekatan psikologis dan
suportif yang disertai tata laksana penyakit yang mendasari dementia. Oleh
karena itu, penting untuk mencari tahu penyebab dementia agar tata laksana
yang diberikan tepat. Diagnosis dementia akibat degeneratif ditegakkan jika
penyebab lain sudah disingkirkan dan gambaran klinis pasien sesuai
(D. Press, 2018).
1. Medikamentosa Beberapa obat yang digunakan untuk penanganan dementia
adalah sebagai berikut:
- Inhibitor kolinesterase
Penderita penyakit Alzheimer mengalami penurunan sintesis asetilkolin
sehingga mengganggu sistem kolinergik di otak. Pemberian inhibitor
kolinesterase akan menurunkan degradasi asetilkolin di celah sinaps sehingga
kadar asetilkolin meningkat. Jenis inhibitor kolinesterase yang dapat diberikan
adalah donepezil, rivagstigmin, dan galantamin.
- Memantin
Adalah antagonis reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA). Pada dementia
vaskular, terjadi stimulasi berlebihan pada reseptor NMDA. Hal ini dapat
menyebabkan gangguan memori dan kemampuan belajar. Oleh karena itu,
pemberian memantin bertujuan untuk melindungi reseptor NMDA. Memantin
juga digunakan untuk penyakit Alzheimer dan kerap kali dikombinasikan
dengan inhibitor kolinesterase (D.S Knopmann, 2001; D. Press, 2018).
Beberapa penelitian mengatakan bahwa antioksidan (vitamin E dan
selegilin), antiinflamasi, estrogen, dan statin dapat memperbaiki gejala klinis
dementia. Namun, hasil antar penelitian tidak konsisten sehingga masih
diperlukan penelitian lebih lanjut (D. Press, 2018).
2. Penatalaksanaan Non-farmakologis dan Perawatan Suportif
Tata laksana non-farmakologis dan perawatan suportif memegang
peranan penting dalam penanganan pasien dementia
a. Nutrisi
 Pasien dementia sering kali mengalami malnutrisi dan dehidrasi.
Keluarga dan caregiver sebaiknya memperhatikan asupan makanan
dan cairan pasien.
b. Rehabilitasi Rehabilitasi dapat berupa :
 Latihan/rehabilitasi kognitif : Peningkatan fungsi kognitif
bergantung pada jenis dan frekuensi latihan/rehabilitasi kognitif yang
dilakukan.
 Latihan fisik : Latihan fisik secara teratur bertujuan untuk
meningkatkan fungsi fisik pasien dan mengurangi depresi. Namun,
manfaat latihan fisik pada fungsi kognitif masih belum terbukti
karena hasil antar penelitian berbeda-beda.
c. Intervensi Perilaku Beberapa pasien dapat menunjukkan gejala
ansietas dan agitasi yang dapat diatasi dengan intervensi perilaku.
3. Rujukan
Berdasarkan Standar Kompetensi Dokter Indonesia, dementia tergolong
kelompok penyakit 3A, sehingga perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan
tingkat dua. Berikut adalah pertimbangan dalam merujuk kasus dementia:
- Diagnosis dementia masih belum jelas (terutama dementia tahap awal) -
Kecurigaan bahwa dementia tidak disebabkan oleh penyakit Alzheimer -
Onset pada usia muda (<65 tahun) - Terdapat riwayat keluarga dengan
dementia (K.R. Scott, 2007; D. Press, 2018).

9. Discharge Planning
Edukasi dan pencegahan dementia sebaiknya dijelaskan oleh dokter kepada
pasien, keluarga, dan caregiver (Alexander, E.B, 2018).
1. Edukasi
Pada kasus dementia, dokter sebaiknya memberikan edukasi kepada
keluarga dan caregiver mengenai cara untuk merawat pasien, yaitu:
- Menggunakan bahasa yang sederhana untuk berkomunikasi dengan pasien.
- Membuat rutinitas harian, misalnya makan, mandi, tidur, dan lainlain.
Bantu pasien agar dapat melakukan kegiatan harian secara mandiri.
- Reorientasi, dapat digunakan gambar, tanda, kalender, foto keluarga, dan
jadwal harian.
- Tidak mengkonfrontasi tindakan atau pemikiran pasien yang salah karena
dapat memicu pasien untuk melakukan tindakan yang tidak diinginkan.
Sebaiknya ganti subyek pembicaraan atau memberitahu kebenaran secara
persuasi.
- Lingkungan rumah dibuat agar aman, misalnya tidak meletakkan peralatan
elektronik di toilet, menyimpan benda berbahaya di lemari yang dikunci,
dan lain-lain. Sebaiknya, tidak melakukan perubahan yang besar di
lingkungan rumah.
Merawat pasien dementia kadang melelahkan. Oleh karena itu, dokter
perlu memberikan dukungan pada keluarga dan caregiver (K.R. Scott,
2007; M. Alexander, E.B, 2018).
2. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Pencegahan dementia dilakukan dengan menghindari dan
mengobati faktor risiko. Pasien juga disarankan untuk menjalani gaya hidup
sehat dengan menjaga pola makan, melakukan aktivitas fisik secara rutin,
serta melatih kemampuan kognitif. Pasien juga sebaiknya membatasi
konsumsi alkohol karena dapat memperburuk fungsi kognitif. Meskipun
demikian, beberapa penelitian menyatakan bahwa konsumsi alkohol dalam
jumlah sedikit (<7 gelas/minggu) dapat memberikan efek neuroprotektif
(K.R. Scott, 2007; D. Press, 2018; M. Reid, 2006).
B. Asuhan Keperawatan
1. Rencana Kegiatan
a. Pengkajian
 Anamnesis
 Pemeriksaan Fisik
Temuan dalam pemeriksaan fisik pasien dementia berbeda-beda,
tergantung penyakit yang mendasari. Berikut adalah pemeriksaan fisik yang
biasanya dilakukan beserta temuannya:
- Pemeriksaan Saraf Kranial Kerusakan saraf kranial tipe sentral dapat
ditemukan pada dementia akibat gangguan vaskular.
- Pemeriksaan Fungsi Motorik Hemiparesis dapat terjadi akibat
gangguaN vaskular. Sedangkan gangguan fungsi motorik berupa
parkinsonisme ditemukan pada penyakit Parkinson, penyakit badan
Lewy, atau Alzheimer yang berat.
- Pemeriksaan Fungsi Sensorik Gangguan metabolik, defisiensi nutrisi,
atau zat toksik dapat menyebabkan neuropati.
- Pemeriksaan Gait dan Fungsi Koordinasi Dementia akibat NPH
memiliki gejala berupa gangguan gait yang mencolok. Gangguan gait
juga dapat ditemukan pada pasien dengan gangguan vaskular atau
defisiensi vitamin B12.
- Pemeriksaan Refleks Refleks primitif dapat ditemukan pada atrofi
frontotemporal. Sedangkan gangguan vaskular dapat menimbulkan
refleks yang asimetris. Mioklonus generalisata dapat ditemukan pada
penyakit Creutzfeldt-Jakob.
- Pemeriksaan Kardiovaskular Ditemukan faktor risiko gangguan
vaskular, yaitu hipertensi, fibrilasi atrium, bruit karotis, dan lain-lain (R.
Tampi, 2018; Muangpaisan, 2007).
- Pemeriksaan Kognitif Selain pemeriksaan fisik, pasien perlu
menjalani pemeriksaan kognitif untuk membuktikan adanya defisit
kognitif. Tes yang paling sering digunakan adalah MMSE dengan poin
penilaian sebagai berikut:
 Orientasi waktu
  Orientasi tempat
 Memori
 Atensi dan kalkulasi
 Bahasa
 Repetisi
 Perintah yang kompleks (APA, 2013; R. Tampi, 2018)
Skor maksimal MMSE adalah 30. Skor 19–23 adalah defisit
kognitif ringan, skor 10–18 adalah defisit kognitif sedang, dan skor <9
adalah defisit kognitif berat. Systematic review dari Cochrane
menyatakan bahwa MMSE memiliki sensitivitas 85% dan spesifisitas
90% untuk mendiagnosis dementia. Namun, MMSE tidak dapat
digunakan untuk membedakan etiologi dementia. Tes lain yang dapat
digunakan mengetahui defisit kognitif adalah MoCA, ADAS-Cog, dan
MDRS (R. Tampi, 2018).
b. Diagnosa Keperawatan
Masalah yang lazim timbul pada lansia yang mengalami dementia diantaranya
adalah ;
1. Defisit perawatan diri b.d penurunan fungsi kognitif dan kurang motivas
2. Hambatan memori : Gangguan proses pikir b.d penurunan fungsi kognitif
3. Harga diri rendah b.d koping terhadap kehilangan tidak efektif
4. Insomnia b.d ansietas, disorientasi waktu
5. Distress spiritual b.d harga diri rendah d.d depresi
 c. Pelaksanaan Keperawatan
N Diagnosa Tindakan Keperawatan
o Keperawatan Keluarga Pasien

1. Defisit SP 1
Perawatan Diri 1. Membina hubungan saling
percaya dengan
menggunakan salam
terapeutik
2. Menjelaskan pentingnya
kebersihan diri
3. Menjelaskan cara menjaga
kebersihan diri
4. Membantu pasien cara
menjaga kebersihan diri
5. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam
kegiatan jadwal harian
SP 1
1. Mendiskusikan masalah
yang dihadapi keluarga
dalam merawat pasien
2. Menjelaskan pada keluarga
tentang tanda dan gejala
defisit perawatan diri yang
dialami pasien
3. Menjelaskan pada keluarga
cara merawat pasien dengan
masalah defisit perawatan
diri
4. Membuat RTL untuk
keluarga dalam merawat
pasien defisit perawatan diri

SP 2 SP 2
1. Mengevaluasi kegiatan 1. Mengevaluasi kemampuan
pasien sebelumnya, dan dan pengetahuan keluarga
memberikan pujian pada sesuai dengan SP 1
pasien atas perkembangan 2. Melatih keluarga
yang telah dicapainya mempraktekkan cara
2. Menjelaskan cara merawat pasien dengan
makanyang baik defisit perawatan diri
3. Membantu pasien 3. Melatih keluarga melakukan
mempraktikkan cara cara merawat langsung pada
makan yang baik pasien dengan defisit
4. Menganjurkan pasien perawatan diri
memasukkan ke dalam 4. Membuat RTL untuk
jadwal kegiatan harian. keluarga dalam merawat
pasien defisit perawatan diri

SP 3 SP 3
1. Mengevaluasi kegiatan 1. Mengevaluasi kemampuan
sebelumnya (SP2), berikan keluarga sesuai dengan
pujian pada pasien atas
 pencapaiannya
2. Menjelaskan cara eliminasi
yang baik
3. Membantu pasien
memprakteikkan cara
eliminasi yang baik.
4. Menganjurkan pasien
memasukkan ke dalam
jadwal kegiatan harian
SP 4
1. Mengevaluasi kegiatan
sebelumnya (SP 1, SP 2 dan
SP 3), berikan pujian pada
pasien atas pencapaiannya.
2. Menjelaskan cara
berpakaian dan berhias diri
3. Melatih pasien
mempraktekkan cara
berpakaian dan berhias diri.
4. Menganjurkan pasien untuk
memasukan kedalam jadwal
kegiatan hariannya.
2 Hambatan SP 1
memori : 1. Membina hubungan saling
Gangguan percaya dengan teknik
proses pikir komunikasi terapeutik
(pikun) 2. Mengorientasikan waktu,
tempat dan orang-orang yang
ada disekitar pasien
3. Memberikan pujian dan
kesempatan pada pasien
untuk mengungkapkan
perasaannya.
SP 2
1. Mengorientasikan waktu,
tempat dan orang-orang yang
ada disekitar pasien
2. Melatih pasien dalam
SP 2
2. Melatih keluarga membuat
jadwal kegiatan harian
pasien selama dirumah
seperti jadwal minum obat
(discharge planning)
3. Membuat RTL keluarga dan
menjelaskan follow up
pasien selama di rumah
SP 1
1.Membina hubungan saling
percaya dengan teknik
komunikasi terapeutik
2. Menjelaskan pada keluarga
masalah demensia yang
sering terjadi pada lansia
3. Menjelaskan pada keluarga
tentang cara perawatan
lansia dengan masalah
demensia
4. Melatih keluarga cara
perawatan lansia dengan
masalah demensia
5. Membuat RTL untuk
keluarga dalam merawat
lansia demensia
SP 2
 perawatan diri
3. Melatih pasien dalam
menyusun jadwal kegiatan
harian
SP 3
1. Mengevaluasi kemampuan
pasien sesuai dengan
tindakan SP 2
2. Meminta pasien
menyebutkan tempat, waktu
dan salah satu orang yang
ada disekitar pasien
3. Melatih daya ingat pasien
dengan terapi kognitif
4. Mendiskusikan jadwal
kegiatan harian
5. Mendorong upaya perawatan
diri pasien.
1. Mengevaluasi kegiatan yang
dilakukan keluarga terhadap
lansia
2. Mengidentifkasi kendala
yang dihadapi keluarga
dalam melakukan
perawatan lansia dengan
demensia 3. Mencari solusi
cara perawatan yang lebih
efektif
4. Mendorong keluarga untuk
menerapkan solusi yang
telah ditetapkan
5. Membuat RTL untuk
keluarga dalam merawat
pasien dan menerapkan
solusi yang lebih efektif
untuk pasien lansia
demensia

SP 3
1. Mengevaluasi kemampuan
keluarga sesuai dengan SP 2
2. Mendiskusikan sumber
rujukan yang mudah
dijangkau oleh keluarga
terkait dengan masalah
perawatan lansia dengan
demensia

3. Harga Diri SP 1
Rendah 1. Membina hubungan saling
percaya dengan teknik
komunikasi terapeutik
2. Mengidentifikasi kemampuan
dan aspek positif yang dimiliki
pasien
3. Membantu pasien menilai
kemampuan pasien yang masih
dapat digunakan
4. Membantu pasien memilih
kegiatan yang akan dilatih
sesuai dengan kemampuan
SP 1
1. Mendiskusikan masalah
yang dihadapi keluarga
dalam merawat pasien
2. Menjelaskan pada keluarga
tentang pengertian, tanda
dan gejala harga diri rendah
serta faktor penyebab dan
proses terjadinya masalah
tersebut
3. Menjelaskan pada keluarga
cara merawat pasien dengan
harga diri rendah
4. Membuat RTL untuk
 pasien
5. Melatih pasien sesuai dengan
kemampuan yang dipilih :
merapikan kamar, menyapu
halaman
6. Memberikan pujian yang wajar
terhadap keberhasilan dan
progress latihan pasien
7. Menganjurkan pasien untuk
memasukan kedalam jadwal
kegiatan hariannya.
SP 2
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien kemampuan
yang kedua ; menyiram
tanaman.
3. Menganjurkan pasien untuk
memasukkan kedalam jadwal
kegiatan hariannya.
4. Distress SP 1
Spiritual 1. Membina hubungan saling
percaya dengan pasien
2. Mengidentifikasi faktor
penyebab gangguan spiritual
pada pasien
3. Membantu pasien
mengungkapkan perasaan
keluarga dalam merawat
pasien harga diri rendah
SP 2
1. Melatih keluarga
mempraktekan cara
merawat pasien dengan
harga diri rendah
2. Melatih kelurga menerapkan
secara langsung cara
merawat pasien dengan
harga diri rendah
3. Membuat RTL untuk
keluarga dalam merawat
pasien harga diri rendah
SP 3
1. Mengevaluasi kemampuan
keluarga sesuai dengan
tindakan SP 2
2. Membantu keluarga
membuat jadwal kegiatan
harian pasien selama
dirumah seperti jadwal
minum obat (discharge
planning)
3. Menjelaskan pada keluarga
dalam melakukan
discharge planning pada
pasien secara konsisten dan
rencana follow up pasien
selama di rumah
SP 1
1. Membantu keluarga
mengidentifikasi masalah
yang dihadapi dalam
merawat pasien
2. Membantu keluarga
mengetahui proses
terjadinya masalah
 dan pikiran terhadap spiritual
yang diyakininya
4. Membantu klien
mengembangkan skill untuk
mengatasi perubahan spiritual
dalam kehidupan
SP 2
1. Memfasilitasi pasien dengan
alat-alat ibadah yang sesuai
keyakinan atau agama yang
dianut oleh pasien
2. Memfasilitasi klien untuk
menjalankan ibadah sendiri
atau dengan orang lain
3. Membantu pasien untuk ikut
serta dalam kegiatan
keagamaan
4. Membuat rencana tindak
lanjut terapi mindfulness
dengan psikiatri.
5. Insomnia SP 1
1. Menentukan pola
tidur/aktivitas pasien
2. Mengidentifikasi faktor
penyebab insomnia pada
pasien
3. Memfasilitasi pasien
lingkungan yang nyaman
(kebersihan tempat tidur,
hindari kebisingan,
pencahayaan, suhu)
SP 2
1. Melatih pasien untuk tidak
mengkonsumsi banyak cairan
di malam hari
2. Melatih pasien teknik relaksasi
otot autogenic untuk
memancing tidur.
3. Menganjurkan pasien untuk
mendengarkan murrotal
sebelum tidur
spiritual yang dihadapi
pasien
3. Membuat RTL pada
keluarga dalam merawat
pasien dengan masalah
spiritual
SP 2
1. Melakukan rujuakan pada
tokoh agama
2. Melatih keluarga tetang
cara merawat pasien yang
mengalami masalah
spiritual
SP 1
1. Membantu keluarga
mengidentifikasi masalah
insomnia
2. Membantu keluarga
mengetahui proses
terjadinya insomnia yang
dihadapi pasien
3. Membuat RTL pada
keluarga dalam merawat
pasien dengan insomnia
SP 2
1. Melatih keluarga tetang
cara merawat pasien yang
mengalami masalah
insomnia
d. Evaluasi
- Evaluasi Struktur
Penggunaan media yang sesuai, lengkap dan tempat dan waktu yang
kondisif dapat mendukung tercapainya tujuan intervensi yang telah
dirancang.
- Evaluasi Proses
P roses penatalaksaan tindakan asuhan keperawatan diharapkan dapat
dicapai sesuai dengan perencanaan. Pasien dan keluarga kooperatid da
aktif berpartisipasi selama proses pelaksanaan asuhan keperawatan.
- Evaluasi Hasil
Pasien dapat menerapkan saran dan anjuran dari perawat selama
tindakan, sehingga pasien dapat mandiri dalam memenuhi kebutuhan
aktivitas hariannya. Selain itu, keluarga dapat memotivasi pasien dan
mendukung segala kebutuhan pasien.

BAB III
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R PASIEN DENGAN
MASALAH PSIKOSOSIAL : DEMENTIA RINGAN
1. IDENITAS KLIEN
Nama : Ny. T
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Bahasa Indonesia
Agama : Islam
Status marital : Nikah
Alamat asal : Keluarahan kalijaga
2 DATA KELUARGA
Nama : Tn. R
Hubungan : Suami
Pekerjaan : pensiun
Alamat : Keluarahan kalijaga
STATUS KESEHATAN SEKARANG
Keluhan Utama
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan susah tidur sering
terjaga pada malam hari
3 RIWAYAT KESEHATAN
Keluarga pasien mengatakan keadaannya sering lupa ketika ingin
melakukan kegiatan dan kadang sering lupa menyimpan barangnya.
Kesahatan 5 tahun yang lalu : Pasien memiliki riwayat DM
Kesehatan 1 tahun yang lalu : Pasien memiliki riwayat Hipertensi
5 KEBIASAAN SEHARI-HARI
a Istirahat
Pasien biasanya tidur sehari 8 jam namun setelah didiagnosa demensia pasien
tidur sehari hanya 5 jam 21.00 s/d 03.00, pasien kesulitan memulai tidur dan
kadang ia terbangun di tengah malam.
b. Nutrisi Pasien mengalami penurunan nafsu makan, ia hanya makan sehari 2x
dan hanya menghabiskan setengah porsi
c. Kebersihan diri Kebutuhan kebersihan diri pasien semuanya bisa dilakukan
sendiri dan kadang di bantu oleh keluarganya, pasien mengatakan pasien mandi
sehari 2x, melakukan oral hygiene 1x saat pagi hari saja. perawatan kuku
dilakukan rutin 1 minggu sekali oleh keluarga.
 6 AKTIVITAS SEHARI-HARI Pasien mengatkan kegiatan sehari-harinya
hanya menonton tv, berbincang dengan tetangga dan menjaga cucunya.
7 PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi nadi : 48x/menit
Frekuensi nafas : 24x/menit
Suhu : 37,5oC

8 AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS 1
KONDISI UMUM Ya Tidak
Kelelahan : 
Perubahan BB : 
Perubahan Nafsu Makan : 
Masalah Tidur : 
Kemampuan ADL : 

KETERANGAN: Saat ini pasien tampak lemas, berat badan klien

berkurang karena adanya perubahan nafsu makan yang sedikit, Klien
juga mengatakan apabila tengah malam terbangun maka tidak akan
bisa untuk tidur kembali sampai pagi, dan dalam pemenuhan aktivitas
sehari-hari pasien terbatas karena sering merasa lemas.

\.
INTEGUMEN Ya Tidak
Lesi / Luka : 
Pruritus : 
Perubahan Pigmen : 
Memar : 
Pola Penyembuhan Lesi : 

KETERANGAN: Kulit paisen tampak bersih, halus, tidak kasar,

turgor kulit elastic, tidak ada edema ekstremitas

HEMATOPOETIC Ya Tidak
Perdarahan Abnormal : 
Pembengkakan Kel. Limfe : 
Anemia : 
 KETKERANGAN: Tidak ada gangguan menelan dan tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe
KEPALA Ya Tidak
Sakit Kepala : 
Pusing : 
Gatal Pada Kulit Kepala : 

KETERANGAN: Pada saat bangun tidur klien sering merasa pusing,

sehingga klien membutuhkan beberapa waktu untuk berdiam diri,
untuk menstabilkan kondisinya

MATA Y Tida
a k
Pakai Kacamata : 
Kekeringan Mata : 
Nyeri : 
Gatal : 
Photobobia : 
Diplopia : 
Riwayat Infeksi : 

KETERANGAN: Klien menggunakan kacamata sudah sejak lama,

apabila klien melepas kacamatanya pandangannya menjadi kabur,
klien juga mengatakan kacamatanya sudah tidak nyaman untuk
dipakai sehingga sering sekali pandangannya menajadi tidak jelas.

TELINGA Ya Tidak
Penurunan Pendengaran : 
Discharge : 
Tinitus : 
Vertigo : 
Alat Bantu Dengar : 
Riwayat Infeksi : 
Kebiasaan Membersihkan Telinga : 

Dampak pada ADL: Ketika klien melakukan suatu komunikasi harus

dengan jarak yang dekat, agar klien mampu berintraksi dengan tepat
KETERANGAN: Klien mengalami penurunan fungsi pendengaran pada
kedua telinganya sudah sejak lama.
HIDUNG / SINUS Ya Tidak
 Rhinorrhea : 
Discharge : 
Epistaksis : 
Obstruksi : 
Snoring : 
Alergi : 
Riwayat Infeksi : 

KETERANGAN: Tidak ada gangguan pada area hidung klien,

normosmia (+)

MULUT / TENGGOROKAN Ya Tidak

Kesulitan Menelan : 
Lesi : 
Perdarahan Gusi : 
Caries : 
Perubahan Rasa : 
Gigi Palsu : 
Riwayat Infeksi : 

Pola sikat gigi: Normal, klien sikat gigi setiap 1x sehari, tidak pernah
nginang KETERANGAN: Tidak ada gangguan apapun dalam mulut dan
tenggorokan klien, klien sudah tidak bisa menerima makanan yang terlalu
keras.
 LEHER Ya Tidak
Kekakuan : 
Nyeri Tekan : 
Massa : 
KETERANGAN: Tidak ada gangguan apapun dalam bagian leher, klien
masih mampu menengok secara normal tidak ada gangguan seperti nyeri,
kaku, dan tidak ada massa
PERNAFASAN Ya Tidak
Batuk : 
Nafas Pendek : 
Hemoptisis : 
Wheezing : 
Asma : 

KETERANGAN: Klien bernapas secara normal, traktil fremitus (+), asukultasi

vesikuler dikedua lapang paru, tidak ada suara nafas tambahan, retraksi dada (-)
KARDIOVASKULER Ya Tidak
Chest Pain : 
Palpitasi : - -
Dipsnoe : - -
Paroximal Nocturnal : 
Orthopnea : 
Murmur : 
Edema : 

KETERANGAN: Suara jantung normal loop doop, jantung dalam batasan normal tidak ada
pembesaran jantung.
GASTROINTESTINAL Ya Tidak
Disphagia : 
Nausea / Vomiting : 
Hemateemesis : 
Perubahan Nafsu Makan : 
Massa : 
Jaundice : 
Perubahan Pola BAB : 
Melena : 
Hemorrhoid : 

KETERANGAN: Klien mengatakan nafsu makan berkurang hanya saja klien

lebih sering mengemil, bising usus 4x/menit, perkusi sonor pada hipokondria
sinistra, dullness pada inguinalis sinistra, bising abdomen (-), bising aorta (-)
Perkemihan Ya Tidak
Dysuria : 
Frekuensi :
Hesitancy : - -
Urgency : - -
Hematuria : - -
Poliuria : 
Oliguria : 
Nocturia : 
Inkontinensia : 
Nyeri Berkemih : 

Pola BAK: Kurang dari 10x dalam sehari, berwarna putih jernih, tidak ada
gangguan ketika BAK, dan tidak pernah mengompol
KETERANGAN: Pasien mengatakan tidak ada keluhan apapun ketika
berkemih, hanya saja klien untuk mengantisipasi BAK secara tidak sadar,
sesekali pada malam hari klien menggunakan diapers ataupun memasang
perlak pada tempat tidurnya

REPRODUKSI (Perempuan) Ya Tidak

Lesi : (-) (-)
Discharge : (-) (-)
Postcoital Bleeding : (-) (-)
Nyeri Pelvis : (-) (-)
Prolap : (-) (-)
Riwayat Menstruasi
Aktifitas Seksual : (-) (-)
Pap Smear : (-) (-)

KETERANGAN: tidak terkaji

MUSKULO SKELETAL Ya Tidak

Nyeri Sendi : 
Bengkak : 
Kaku Sendi : 
Deformitas : 
Spasme : 
Kram : 
Kelemahan Otot : 
Masalah Gaya Berjalan : 
Nyeri Punggung : 
Pola latihan: Setiap pagi klien hanya melakukan olahraga ringan seperti
berjalan-jalan didepan rumah
Dampak ADL: Klien jarang sekali keluar rumah, yang pertama karena
mengalami penurunan penglihatan, lemah pada ektremitas
KETERANGAN: Kadar asam urat klien tinggi dan pola makan klien yang
tidak dijaga, hal ini bisa saja menjadi penyebab mengapa klien mudah sekali
merasa nyeri dan terjadi kekuan pada tulang dan sendinya, sehingga klien
tidak mampu melakukan aktivitas secara berlebihan

PERSYARAFAN Ya Tidak
Headache : 
Seizures : - -
Syncope : - -
Tic/Tremor : 
Paralysis : 
Paresis : 
Masalah Memori : 

KETERKKETERANGAN: Tidak ada gangguan pada masalah daya ingat,

klien juga mampu menjawab semua pertanyaan yang diberikan oleh
mahasiswa, hanya saja ketika dilakukan pememriksaan klien mengalami
tremor
1. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :
PSIKOSOSIAL Ya Tidak
Cemas : 
Depresi : 
Ketakutan : 
Insomnia : 
Kesulitan dalam mengambil keputusan : 
Kesulitan konsentrasi : 
Mekanisme koping: Dalam keadaan baik, klien meminta keluarga untuk
menyelesaikan masalah kesehatannya dengan berkunjung ke praktek dokter (klinik)
Persepsi tentang kematian: Klien mengatakan pasrah, klien selalu mendekatkan
diri kepada ALLAH SWT dan klien hanya selalu berharap pada saat kematiannya
anak-anaknya sedang berkumpul bersamanya
Dampak pada ADL: Dalam segala kondisi apapun klien rajin beribadah
Spiritual
1. Aktivitas ibadah: Jika kondisinya dirasakan baik klien selalu beribadah, selalu
berdzikir dan mengaji, keluarga klien juga mengatakan 3 tahun yang lalu masih
sanggup untuk melaksanakan ibadah puasa, namun sejak 1 tahun kemarin klien
sudah tidak menjalankan puasa dan hanya membayar
2. Hambatan: Pada saat mengaji kurang jelas, sehingga klien lebih suka mengaji
surat-surat pendek yang ia hafal dan berdzikir

KETERANGAN: Dalam masalah spiritual tidak ada gangguan apapun, klien

memahami benar pentingnya beribadah hanya saja untuk mengatasi masalah diatas
klien berharap kacamatanya diganti dengan yang lebih nyaman. Keluarga
mengatakan Ny. R ketika berinteraksi terkadang ia lupa dengan sesuatu yang ia
kerjakan, merasa aneh dengan lingkugan dan orang-orang sekitar.
2. LINGKUNGAN :
Kamar: Kamar klien dalam keadaan bersih, terdapat perlak, kipas angin, terdapat
sebuah foto bersama suaminya yang terletak disamping tempat tidurnya, dan
pencahayaan serta ventilasi yang baik
Kamar mandi: Kamar mandi dalam keadaan bersih, lantai licin, tidak terdapat
pegangan, dan pencahayaan yang baik
 Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Nama Klien : Ny. T

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Kalijaga

NO Pertanyaan Jawaban

1 Tanggal berapa hari ini? Tidak dapat menjawab

2 Hari apa sekarang ini? Tidak dapat menjawab
3 Apa nama tempat ini? Rumah
4 Dimana alamat anda? Dawuan
5 Berapa umur anda? 75 tahun
6 Kapan anda lahir? 1952
7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi Dodo
8 Siapa presiden sebelumnya? Gusdur
9 Siapa nama kecil ibu anda? Mimi
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap Tidak dapat menjawab
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun !
KESIMPULAN:

1. Kesalahan 0–2 = Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3–4 = Kerusakan intelektual Ringan

3. Kesalahan 5–7 = Kerusakan intelektual Sedang

4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual Berat

 Pengkajian Inventaris Depresi Beck

Nama Klien : Ny. T

Alamat : : Kelurahan Kalijaga
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 tahun
Agama : Islam

A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat
Membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya
Kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
 F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri
Sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
Mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan ini
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
 Sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
PENILAIAN
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat

MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )

Nama Klien : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Kalijaga

MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
kognitif maks klien
1. Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun (2022)
 Musim (Hujan)
 Tanggal
 Hari (Rabu)
 Bulan
Orientasi 5 4 Dimana kita berada ?

 Negara Indonesia
 Provinsi Jawa Barat
 Kota Cirebon
 Tinggal dirumah
 Wisma ……………….
2 Registrasi 3 2 Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa masing
masing 1 detik kemudian minta klien untuk
menyebutkan ulang ketiga objek tersebut ?

 Objek jam
 Objek pensil
 Objek kertas
3 Perhatian & 5 3 Minta klien untuk memulai angka 100 kemudian
Kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat

 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengigat 3 3 Minta klien untuk mengingat objek pada nomor 2
( registrasi) dan nilai 1 poin untuk jawaban benar
 untuk masing masing objek
Bahasa 9 2 Tunjukan pada klien suatu benda dan minta pada
klien menyebutkan namanya

 Jam tangan
 Pulpen

Minta klien untuk mengulang kata kata berikut “tak

ada jika dan atau tetapi

 Pernyataan benar 2 buah :tak ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah yang terdiri
dari 3 langkah :

“ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh

dilantai”

 Ambil kertas ditangan anda

 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan klien untuk mengikuti hal berikut :

 “Tutup mata anda”

Perintahkan klien untuk membuat kalimat dan suatu

gambar

 Tulis satu kalimat

 Menyalin gambar
Total Nilai 30 17 Terdapat kerusakan aspek mental ringan

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

1. Composmentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Suporus
5. Coma

KETERANGAN:
1. > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
2. 18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan.
3. ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek mental berat.
 PENGKAJIAN EMOSIONAL MANULA

Nama Klien : Ny. T

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Kalijaga
Tahap I

1. Apakah klien mengalami susah tidur?

Ya Tidak

1. Apakah klien sering merasa gelisah?

Ya Tidak

2. Apakah klien sering murung atau menangis

sendiri? Ya Tidak
3. Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir?

Ya Tidak

Lanjutkan ke tahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap I

1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ya Tidak
Ada masalah atau banyak pikiran? Ya Tidak

2. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?

Ya Tidak
3. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Ya Tidak
4. Cenderung mengurung
diri? Ya Tidak
Jika ada minimal satu jawaban “ya” maka masalah emosional (+) Terdapat 4 Ya
(Masalah emosional +)
 Modifikasi dari Barthel Indeks

Nama Klien : Ny. T

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Kalijaga

No Criteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1. Makan √ Frekuensi: ½ porsi
Jenis: nasi, ikan, tahu
2. Minum √ Frekuensi: 1 gelas penuh
Jumlah: ± 300 ml/hari
Jenis: air putih

3. Berpindah dari kursi √ Tidak menggunakan kursi

roda ke tempat tidur roda, sebagian aktivitas
begitu pula dibantu sebagian
sebaliknya.

4. Personal toilet (cuci √ Frekuensi: 2x/hari

muka, menyisir
rambut, gosok gigi)

5. Keluar masuk toilet √ Frekuensi: 2x/hari

(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)

6. Mandi √ Frekuensi: 2x/hari

7. Jalan di permukaan √ Agak sempoyongan
Datar
8. Naik turun tangga √ Dibantu, dengan
berpegangan
9. Mengenakan pakaian √ Mampu melakukan secara
mandiri
10. Control bowel (BAB) √ Frekuensi:
Konsistensi: Kuning
kecolkatan padat

11. Control bladder √ Frekuensi:

(BAK) Warna: Putih jernih
12. Olahraga/latihan √ Frekuensi: ±15 menit
Jenis: Ambulasi
13. Rekreasi/pemanfaatan √ Jenis: mengobrol dengan
waktu luang keluarga, tidur
Frekuensi: ±15 menit

0-20 = Ketergantungan Penuh

21-61 = Ketergantungan Berat (Sangat Tergantung)

62-90 = Ketergantungan Moderat

91-99 = Ketergantungan Ringan

≥ 100 = Mandiri
 BERG BALANCE SCALE

Nama Klien : Ny. T

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Kalijaga

No Item Skor (0-4)

Keseimbangan
1. Duduk Ke 4 = Dapat Berdiri Tanpa Menggunakan Tangan Dan
Berdiri Menstabilkan Independen.
3 = Mampu Berdiri Secara Independen Menggunakan
Tangan.
2 = Mampu Berdiri Menggunakan Tangan Setelah
Mencoba.
1 = Perlu Bantuan Minimal Untuk Berdiri Atau
Menstabilkan
0 = Perlu Asisten Sedang Atau Maksimal Untuk
Berdiri.

2. Berdiri Tanpa 4 = Dapat Berdiri Dengan Aman Selama 2 Menit.

Penunjang
3 = Mampu Berdiri 2 Menit Dengan Pengawasan.
2 = Dapat Berdiri 30 Detik Yang
Tidak Dibantu/Ditunjang.
1 = Membutuhkan Beberapa Waktu Untuk Mencoba
Berdiri 30 Detik Yang Tidak Dibantu.
0 = Tidak Dapat Berdiri Secara Mandiri Selama 30
Detik

3. Duduk Tanpa 4 = Bisa Duduk Dengan Aman Dan Nyaman

Penunjang Selama 2 Menit
3 = Bisa Duduk 2 Menit Dengan Pengawasan
 2 = Mampu Duduk Selama 30 Detik
1 = Bisa Duduk 10 Detik
0 = Tidak Dapat Duduk Tanpa Penunjang

4. Berdiri Ke 4 = Duduk Dengan Aman Dengan Menggunakan

Duduk Minimal Tangan
3 = Mengontrol Posisi Turun Dengan Menggunakan
Tangan
2 = Menggunakan Punggung Kaki Terhadap
Kursi Untuk Mengontrol Posisi Turun
1 = Duduk Secara Independen Tetapi Memiliki
Keturunan Yang Tidak Terkendali
0 = Kebutuhan Membantu Untuk Duduk.

5. Transfer 4 = Dapat Mentransfer Aman Dengan Penggunaan

Ringan Tangan
3 = Dapat Mentransfer Kebutuhan Yang Pasti
Aman Dari Tangan
2 = Dapat Mentransfer Dengan Pengawasan
1 = Membutuhkan Satu Orang Untuk Membantu
0 = Membutuhkan Dua Orang Untuk Membantu Atau
Mengawasi

6. Berdiri Dengan 4 = Dapat Berdiri 10 Detik Dengan Aman

Mata Tertutup
3 = Dapat Berdiri 10 Detik Dengan Pengawasan
2 = Mampu Berdiri 3 Detik
1 = Tidak Dapat Menjaga Mata Tertutup 3 Detik Tapi
Tetap Aman
0 = Membutuhkan Bantuan Agar Tidak Jatuh

7. Berdiri Dengan 4= Mampu menempatkan kaki bersama-sama secara

Kaki Rapat independen dan berdiri 1 menit aman
3= Mampu menempatkan kaki bersama-sama
secara independen dan berdiri 1 menit dengan
Pengawasan
 2= Mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
mandiri tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik
1= Memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi
mampu berdiri 15 kaki bersama-sama detik
0= Memerlukan bantuan untuk mencapai posisi
dan tidak dapat tahan selama 15 detik

8. Menjangkau ke 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25

depan dengan cm (10 inci)
tangan 3 = dapat mencapai ke depan 12 cm
(5inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan
pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba /
memerlukan dukungan eksternal

9. Mengambil 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah

barang dari
3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan
lantai
pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm
(1- 2 inci) dari sandal dan menjaga keseimbangan
secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan
memerlukan pengawasan ketika mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan
untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan
atau jatuh

10. Menoleh ke 4 = Tampak belakang dari kedua sisi dan berat

belakang bergeser baik
3 = Tampak belakang satu sisi saja sisi lain
menunjukkan pergeseran berat badan kurang
 2 = Hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan
keseimbangan
1 = Perlu pengawasan saat memutar
0 = Butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan
keseimbangan atau jatuh

11. Berputar 360 4 = Mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam
derajat 4 detik atau kurang
3 = Mampu berputar 360 derajat dengan aman satu
sisi hanya 4 detik atau kurang
2 = Mampu berputar 360 derajat dengan aman
tetapi perlahan-lahan
1 = Membutuhkan pengawasan yang
ketat atau dengan lisan
0 = Membutuhkan bantuan saat memutar

12. Menempatkan 4 = Mampu berdiri secara independen dengan aman

kaki bergantian dan menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
di bangku 3 = Mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan
8 langkah dalam> 20 detik
2 = Dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa
bantuan dengan pengawasan
1 = Dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist
minimal
0 = Membutuhkan bantuan agar tidak jatuh /
tidak mampu untuk mencoba

13. Berdiri dengan 4 = Mampu menempatkan tandem kaki secara

satu kaki independen dan tahan 30 detik
didepan 3 = Mampu menempatkan kaki depan independen dan
tahan 30 detik
2 = Dapat mengambil langkah kecil secara mandiri
dan tahan 30 detik
 1 = Kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat
menyimpan 15 detik
0 = Kehilangan keseimbangan saat melangkah
atau berdiri

14. Berdiri dengan 4 = Mampu mengangkat kaki secara independen dan

satu kaki tahan> 10 detik
3 = Mampu mengangkat kaki secara independen dan
tahan 5-10 detik
2 = Mampu mengangkat kaki secara independen
dan tahan ≥ 3 detik
1 = Mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3
detik tetapi tetap berdiri secara independen.
0 = Tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk
mencegah jatuhnya.

TOTAL SCORE = 36

INTERPRETASI

0-20 = Harus memakai kursi roda (wheelchair bound)

21-40 = Berjalan dengan bantuan

41-56 = Mandiri/independen
 2. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Diagnosa

Keperawatan
Ds : Dementia Insomnia
Dx - Keluarga Ny. R
1. mengatakan bahwa
Ny. R sering
Penurunan fungsi
merasa pusing dan
sering tidak bisa fisiologis sel otak
tidur di malam
hari, tidak nafsu Menghambat pelepasan
makan.
sejumlah hormon dan
- Keluarga klien neurotransmitter
mengatakan bahwa
klien sulit tidur,
Perubahan frekuensi
pada malam hari
klien hanya tidur 5 gelombang otak,
jam mulai dari jam disorientasi
21.00 s/d 00.00
kemudian klien
tidak tidur sampai Menghambat pelepasan
pagi. melatonin
Do :
- Aktivitas motorik ; Gangguan pola tidur
pasien tampak
gelisah
- Keadaan fisik klien Insomnia
tampak lemas
- TD 130/80 mmHg
- RR 22x/menit
(cepat dangkal)
- Nadi 58x/menit
(lambat dalam)
- Disorientasi waktu,
tempat dan orang
- Afek labil, gelisah
(+), cemas (+)

Ds : Dementia Hambatan memori :

- Klien mengatakan Gangguan proses
terkadang ia lupa Penurunan fungsi pikir/pikun
dengan waktu,
fisiologis sel otak
tidak ingat tempat
dan terkadang lupa
 dengan orang- Menghambat pelepasan
orang sekitarnya hormon endrofin,
serotoni, katekolamin
- Keluarga
mengatakan Ny. R
ketika berinteraksi Penurunan kemampuan
terkadang ia lupa
dengan sesuatu kognisi dan daya ingat
yang ia kerjakan,
merasa aneh Hambatan memori :
dengan
gangguan proses pikir
lingkugan
dan orang-orang
sekitar.

Do :
- Respon aktif
- penurunan
pendengaran (+)
- Tampak
kebingungan
- Disorientasi waktu,
tempat dan orang
- Afek labil, gelisah
(+), cemas (+)
- MMSE skor 14
3) kerusakan
intelektual ringan

Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Paraf

1 Insomnia b.d depresi, disorientasi Zaka

2 Hambatan memori : Gangguan proses Zaka
pikir/pikun
5. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. DX 1 Setelah dilakukan - Tentukan pola - Masalah tidur pasien

tindakan keperawtan tidur/aktivitas dapat diatasi dengan
diharapkan pasien pasien mempertahankan
dapat mengatasi - Monitor dan catat dan menjaga pola
masalah terkait dengan pola tidur pasien tidur pasien
gangguan tidur dan jumlah jam
(insomnia), dengan tidur - Memperhatikan
kriteria hasil : - Monitor pola tidur faktor-faktor yang
1. Kebutuhan istirahat pasien dan catat menyebabkan
dan tidur pasien kondisi fisik dan ketidaknyamana
terpenuhi keadaan yang pada saat tidur.
2. Pasien dapat menggangu tidur - Rasa nyeri, ansietas,
memulai tidur tanpa (nyeri, ansietas, dispneu, kebisingan
adanya gangguan dispneu dll) dan kebersihan
3. Mencipatakan - Sediakan tempat tidur perlu
lingkungan yang lingkungan yang diperhatikan untuk
nyaman dan aman nyaman meningkatkan rasa
untuk istirahat (kebersihan tempat nyaman pasien.
pasien tidur, hindari - Konsumsi cairan
4. Afek pasien tidak kebisingan, yang berlebih
labil ; tidak ada pencahayaan, sebelum tidur dapat
cemas, khawatir, suhu) meningkatkan
gelisah - Anjurkan pasien frekuensi berkemih
untuk tidak yang menyebabkan
mengkonsumsi ternganggunya
cairan yang proses tidur
berebihan di - Terapi
malam hari mendengarkan
- Berikan terapi murotal dapat
murrotal menstimulasi system
- Ajarkan pasien
latihan relaksasi
2. DX 2 Setelah dilakukan - Bina hubungan - Membina -
tindkaan keperawatan, saling percaya hubungan saling
diharapkan pasien dengan percaya
dapaat melatih fungsi mengemukakan Dengan Klien.
memori dan prinsip komunikasi kontak yang jujur,
nmeningkatkan terapeutik singkat, dan
kemampuan daya ingat - Identifikasi konsisten dengan
pasien dengan kriteria permasalahan yang perawat dapat
hasil ; di hadapi klien membantu klien
1. Pasien mampu - Orientasikan membina kembali
berkonsentrasi waktu, tempat dan rasa percaya diri
2. Pasien mampu orang disekitar klien
mengenali waktu, pasien - Mengetahui tanda
tempat, dan orang - Latih pasien untuk dan gejala
3. Pasien mampu melakukan demensia yang
melakukan aktvitas aktivitas hariannya muncul, sehingga
hariannya seperti perawatan perawat dapat
4. Skor MMSE tidak diri menentukan
ada ketimpangan - Latih pasien langkah intervensi
5. Skor SPMSQ dengan selanjutnya
meningkat 8 – 10 menerapkan terapi - Pengenalan waktu
1. Afek pasien tidak kognitif seperti dan objek seperti
labil ; tidak ada Tebak gambar, tempat dan orang
cemas, khawatir, berhitung disekitar dapat
gelisah sederhana, dll melatih
- Berikan motivasi kemampuan
dan pujian pada kognitif pasien
pasien sewajarnya - Aktivitas dan
- Diskusikan dengan latihan dapat
keluarga masalah menstimulasi
demensia yang system koordinasi
dialami pasien tubuh sehingga
seperti ; dapat
meningkatkan
 penegertian, tanda kemampuan
gejala, faktor memori pasien
penyebab dan - Terapi kognitif
proses terjadinya Terbukti dapat
demensia menstimlasi daya
- Latih keluarga cara ingat pasien
merawat pasien - Penegatahuan
dengan demensia keluarg tentang
dengan benar Demensia yang
- Berikan motivasi diderita pasien
pada keluarga dapat membantu

dalam merawat mempercepat

pasien demensia proses pemulihan

pasien
- Dukungan dari
keluarga
merupakan
bagian penting
dari rehabilitasi
klien
Implementasi

Tanggal Dx. Waktu Implementasi Evaluasi formatif

Kep.
31 Dx1. 09.00 - Mengkaji tanda-tanda ansietas ; Klien tampak
Mei perubahan tanda vital, diaforesis, kooperatif
2022
akral dingin, raut wajah
- Mengkaji respon klien terhadap
ansietas
- Memberikan terapi kombinasi
relaksasi nafas Dalam dan
pemberian aromaterapi
menggunakan infuser
- Menganjurkan keluarga untuk
selalu mendampingi pasien
bercerita

31 Dx2 09.00 - Membina hubungan saling percaya Klien tampak

Mei dengan mengemukakan prinsip Kooperatif
2022
komunikasi terapeutik
- Mengdentifikasi permasalahan
yang di hadapi klien
- Mengorientasikan waktu, tempat
dan orang disekitar pasien
- Melatih pasien untuk melakukan
aktivitas hariannya seperti
perawatan diri
- Meatih pasien dengan menerapkan
terapi kognitif seperti
Tebak gambar,
- MeMrikan motivasi dan pujian
pada pasien sewajarnya
dialami pasien
 Evaluasi

Tangga Dx. Kep. Evaluai Sumatif Nama jelas & tanda

l tangan

31 Dx 1 S : Klien Mengatakan dapat memahami apa yang sudah

Mei dan disampaikan dan akan mempraktekan ulang apa yang sudah
2022 Dx 2 di berikan latihan agar dapat tidur nyenyak dan tidak mudah
cemas
O : Klien tampak koopertif
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara Resnick. (2021). Geriatric Nursing, 42 (1). Science Direct, Elsevier : USA, Diakses
pada 25 Maret 2021. Tersedia di : www.gnjournal.com
World Health Organization, Dementia, 2017.
E. L. Cunningham, B. McGuiness, B. Herron, A. P. Passmore. Dementia, Ulster Med J, 2015,
84(2) 79-87.m
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder,
American Psychiatric Association, United States of America, 5th
ed., 2013.
R. Tampi. Assessment of Dementia, 2018. https://bestpractice.bmj.com/topics/enus/242 F.M.
Elahi, B.L. Miller, A clinicopathological approach to the diagnosis
of dementia, Neurol, 2017, 13. A.S. Castro, I.A. Echeverria, C.M.
Bonilla, Molecular pathogenesis of
Alzheimer’s disease: an update, Ann Neurosci, 2017, 24(1) 46-54.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5448443/
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Menkes: Lansia yang sehat, lansia yang jauh
dari demensia, 2016.
http://www.depkes.go.id/article/print/16031000003/menkes-lansia-
yangsehat-lansia-yang-jauh-dari-demensia.html
D.A. Wolk, B.C. Dickerson. Clinical features and diagnosis of Alzheimer disease, 2018.
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-
diagnosisof-alzheimer-disease?topicRef=5083&source=see_link#H1
C.B. Wright, Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of vascular dementia, 2017.
https://www.uptodate.com/contents/etiology-clinicalmanifestations-
and-diagnosis-o
M. R. Farlow. Clinical features and diagnosis of dementia with Lewy bodies, 2018.
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-
diagnosisof-dementia-with-lewy-bodies?
topicRef=5083&source=see_link#H1
J.L. Wilterdink, Frontotemporal dementia: Clinical features and diagnosis, 2017.
https://www.uptodate.com/contents/frontotemporal-dementia-
clinicalfeatures-and-diagnosis?
topicRef=5083&source=see_link#H533509364
E. B. Larson, Evaluation of cognitive impairment and dementia, 2018.
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-cognitive-
impairmentand-dementia
K.R. Scott, A.M. Barret, Dementia syndromes: evaluation and treatment, Expert Neurother,
2007, 7(4) 407-422.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2536654/ D.S.
Knopman, S.T. DeKosky, J.L. Cummings, H. Chui, J. Corey-
Bloom, N. Relkin, et al. Practice parameter: diagnosis of dementia
(an evidence-based review).
Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology,
Neurology, 2001, 56(9) 1143-1153.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11342678
DM. Alexander, E.B. Larson, Patient education: Dementia (including Alzheimer
disease) (Beyond the Basics}, 2018.
https://www.uptodate.com/contents/dementia-including-alzheimer-
diseasebeyond-the-basics?topicRef=5073&source=see_link#H1
PPNI DPP SDKI Pokja Tim. 2018. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
Edisi I : Jakarta : DPP
PPNI PPNI DPP SLKI Pokja Tim. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi
I : Jakarta : DPP
PPNI PPNI DPP SIKI Pokja Tim. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Edisi I : Jakarta : DPP PPNI