DECLARACION JURADA Y CONTROL PARA PREVENCION DE COVID-19 DECLARACION JURADA Y CONTROL PARA PREVENCION DE COVID-19

NOMBRE: FECHA: NOMBRE: FECHA:

EDAD: EDAD:
PUESTO LABORAL: UNIDAD: PUESTO LABORAL: UNIDAD:
TELEFONO: CORREO: TELEFONO: CORREO:
TEMPERATURA: TEMPERATURA:

Aplicar la encuesta antes de empezar la jornada laboral Aplicar la encuesta antes de empezar la jornada laboral
Responda SI o No según corresponda. Si algunas de las respuestas son Si, revise riesgo Responda SI o No según corresponda. Si algunas de las respuestas son Si, revise riesgo
inmediatamente con su Supervisor directo. inmediatamente con su Supervisor directo.
Yo ………………………………………………………………………………., DNI ………………………….. Yo ………………………………………………………………………………., DNI …………………………..

Declaro bajo juramento responder con la verdad las siguientes preguntas: Declaro bajo juramento responder con la verdad las siguientes preguntas:
Información Información
REQUISITOS SI NO REQUISITOS SI NO
complementaria complementaria
Cuento con mascarilla y guantes Cuento con mascarilla y guantes
Cuento con alcohol en gel Cuento con alcohol en gel
Realicé la desinfección de volante, palanca de cambios, Realicé la desinfección de volante, palanca de cambios,
cinturón de seguridad, asiento y todas aquellas zonas cinturón de seguridad, asiento y todas aquellas zonas
susceptibles a contacto con lejía y/o alcohol en gel. susceptibles a contacto con lejía y/o alcohol en gel.
Información Información
PREGUNTA Si NO PREGUNTA Si NO
complementaria complementaria
Usted ha viajado este último mes al interior de país o al Usted ha viajado este último mes al interior de país o al
extranjero (indicar país/países o ciudades) extranjero (indicar país/países o ciudades)
Ha tenido contacto con personas (locales o extranjeros) Ha tenido contacto con personas (locales o extranjeros)
que presenten síntomas relacionados a coronavirus que presenten síntomas relacionados a coronavirus
(fiebre ≥38, tos, dificultad para respirar) o casos (fiebre ≥38, tos, dificultad para respirar) o casos
confirmados. Incluir detalles en información confirmados. Incluir detalles en información
complementaria. complementaria.
Ha tenido síntomas de goteo nasal Ha tenido síntomas de goteo nasal
Ha tenido síntomas de tos Ha tenido síntomas de tos
Ha tenido síntomas de dolor de garganta Ha tenido síntomas de dolor de garganta
Ha tenido síntomas sensación de alza térmica (FIEBRE) Ha tenido síntomas sensación de alza térmica (FIEBRE)
Ha tenido problemas respiratorios o dificultad para Ha tenido problemas respiratorios o dificultad para
respirar respirar
Tiene alguna condición que legalmente no te autoriza a Tiene alguna condición que legalmente no te autoriza a
trabajar (ex: grupo de Riesco en Peru) trabajar (ex: grupo de Riesco en Peru)

Firma del evaluado: ___________________________________ Firma del evaluado: ___________________________________