Anexa nr.

3
Antet SC…………………….SRL

NOTĂ DE CONSTATARE
LA FAȚA LOCULUI

Încheiată astăzi ……………la adresa: ……………………………………

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Sediu social/sediul secundar/punct de lucru aparŃinând …………………………
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Datele de identificare a accidentatului/accidentaŃilor:

Numele si prenumele: - ………………………………………………………
OcupaŃia/funcŃia - ………………………………………………………
Numele si prenumele: - ………………………………………………………
OcupaŃia/funcŃia - ………………………………………………………
Numele si prenumele: - ………………………………………………………
OcupaŃia/funcŃia - ………………………………………………………
Numele si prenumele: - ………………………………………………………
OcupaŃia/funcŃia - ………………………………………………………

Descrierea poziŃiei victimei/victimelor :

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SchiŃă

Identificarea şi descrierea echipamentului individual de protecŃie purtat de

victimă/victime :
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1
Descrierea echipamentelor de muncă implicate în eveniment, cu menŃionarea
existenŃei şi a modului în care funcŃionau dispozitivele şi sistemele de protecŃie:
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Constatări făcute privitor la împrejurările în care s-a produs evenimentul:

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Lista documentelor şi obiectelor ridicate pentru efectuarea cercetării:
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Lista probelor prelevate sau pentru care s-a solicitat prelevarea în vederea
efectuării de determinări sau analize de laborator:
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Măsuri dispuse (sistare parŃială/totală a activităŃii sau de oprire din

funcŃiune a echipamentelor de muncă, constatare şi sancŃionare
contravenŃii etc.) :
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Martori asistenŃi la întocmirea notei de control: nume, prenume, funcŃia, locul de

muncă, document de identitate (serie, număr):
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Martori implicaŃi în derularea evenimentului: nume, prenume, funcŃia, locul de

muncă, document de identitate (serie, număr):
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Semnături:

Lucrător desemnat, nume, prenume, semnătură:

(Reprezentant serviciu extern), nume, prenume, semnătură:
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Martor asistent nume, prenume, semnătură:

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Martor implicat în eveniment, nume, prenume, semnătură:

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