INSTRUCTIVO DE LOS DOCUMENTOS A PRESENTAR

(Antes de la emisión de Orden y/o Contrato)

1.- PROPUESTA ECONOMICA x

2.- DECLARACION DE DATOS DEL POSTOR

x

3.- PROPUESTA TÉCNICA/CURRICULUM VITAE

x
(Los documentos que se presenten deben de sustentar el perfil solicitado)

4.- DECLARACION JURADA NO ESTAR IMPEDIDO DE x

CONTRATAR CON EL ESTADO

5.- DECLARACION JURADA POR NEPOTISMO x

6.- FOTOCOPIA DE D.N.I. x

7.- SUSPENSION DE 4TA CATEGORIA (SI FUERA EL CASO). x

8.- REPORTE DE CONSULTA R.U.C. x

- R

9.- R.N.P. x

x
10.- CARTA DE AUTORIZACIÓN DE PAGO POR CUENTA INTERBANCARIA
 Anexo N° 1.- Propuesta Económica
PROPUESTA ECONÓMICA

Chimbote, 17 de febrero del 2022

Señores:
HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE

Presente.-

La que se suscribe, don ALEGRE ROSARIO DIEGO CESAR, identificado con DNI Nº
70300574 con RUC N° 10703005743; por medio del presente remito a usted mi propuesta con
referencia a la CONTRATACION DE MI SERVICIOS COMO DIGITADOR DE 4000 (CUATRO
MIL) FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN (EMERGENCIA Y/O CONSULTORIOS EXTERNOS Y
TELESALUD) PARA LA UNIDAD DE SEGUROS.

Asimismo habiendo revisado los términos de referencia de vuestro requerimiento y cumpliendo

con el mismo hago llegar mi propuesta económica total de S/. 1,500.00 (Mil quinientos con
00/100 Soles), el mismo que será cancelado en 01 armada y a la presentación del informe
correspondiente, según los términos de referencia adjuntos.

Tiempo de Ejecución: Máximo de 1 mes (30 días)

Atentamente,

-----------------------------------------------
ALEGRE ROSARIO DIEGO CESAR
RUC Nº 10703005743
 Anexo N° 2.- Declaración Jurada de Datos del Proveedor

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL PROVEEDOR

NOMBRES Y APELLIDOS
ALEGRE ROSARIO DIEGO CESAR

DOMICILIO El Porvenir Calle Huascar Mz A Lt. 32

CORREO diegoalro16@gmail.com
ELECTRÓNICO

TELÉFONO
DE CONTACTO
960819585

DOCUMENTO DE IDENTIDAD 70300574 RUC

10703005743

CUENTO CON EXONERACION

DE 4TA CATEGORÍA
SI

RNP: BIENES SERVICIOS CONSULTOR OBRAS OBRAS

x

DOCTORADO MAESTRIA PROFESIONAL

x TECNICO AUXILIAR

DESCRIPCIÓN DEL
POSTGRADO

DESCRIPCIÓN DE LA
CARRERA Psicología

CONTRATACIÓN A LA
QUE POSTULA

CUMPLE CON EL PERFIL

SOLICITADO (SERVICIOS) X

Manifiesto conocer las consecuencias administrativas y penales en caso de falsedad de la presente

Declaración Jurada, asumiendo las responsabilidades del caso.

Fecha: Chimbote, 17 de Febrero del 2022

………………………….
DNI: 70300574
 Anexo N° 3.- Currículum Vitae
CURRICULUM VITAE

CONTRATACIÓN A LA QUE
PERSONAL DIGITADOR PARA LA UNIDAD DE SEGUROS
POSTULA

1. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

ALEGRE ROSARIO DIEGO CESAR

Edad Estado Civil Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Dpto. / Prov. Distrito Día Mes Año

24 SOLTERO
ANCASH/ SANTA CHIMBOTE 15 01 1998
Documento Nacional de Identidad
Número de RUC Número de Brevete
Tipo Número

DNI 70300574 10703005743

Domicilio Actual

Dirección Distrito Provincia Departamento

El Porvenir Calle Huascar Mz A Lt. 32 CHIMBOTE SANTA ANCASH

Teléfonos / Correo Electrónico

Fijo Celular Correo Electrónico

- 960819585
diegoalro16@gmail.com

2. GRADO DE INSTRUCCIÓN

Denominación de la carrera/especialidad
Ítem (Marcar con un aspa (x))
técnica/ocupación

1 Título Universitario

2 Bachiller x Psicologia (Constancia de egresado)

3 Título Profesional Técnico

4 Técnico

3. FORMACIÓN ACADEMICA

Ítem Denominación Institución Período

PSICOLOGIA UNIVERSIDAD SAN PEDRO 2015-2021

4. ESTUDIOS DE POST GRADO (Grado o Especialidad)

 Horas
Ítem Grado o especialidad Denominación * Institución lectivas (solo
en número)
-
Total de Tiempo: -

5. CURSOS / CAPACITACIONES

Horas lectivas
Ítem Denominación* Periodo
(solo en número)

1 Investigación en Psicología 2015 8 horas

2 Psicología Aplicada a la Educación 2015 8 horas

3 I Congreso Binacional de Salud Pública 2015 3 dias

4 I Seminario de Satisfacción Sexual 2017 10 horas

5 II Simposio Psicología Aplicada a la educación 2015 2 dias
6 Seminario de Trastornos Paratíficos 2017 10 horas
El test de la persona bajo la lluvia y la figura humana para la
7 2020 10 horas
empresa
8 Informática y Computación Básica 2015 4 horas
2015 1-
9 Ingles Nivel Básico 6 horas
2015 2
Total de Tiempo: -

6. EXPERIENCIA LABORAL (Acreditar lo requerido en el servicio al que postula)

Tiempo
Cargo o labor
Ítem Función Principal Centro Laboral expresado en
desempeñados
meses

Total de Tiempo: meses

7. EXPERIENCIA LABORAL ADICIONAL A LO MÍNIMO REQUERIDO

Tiempo
Cargo o labor
Ítem Función Principal Centro Laboral expresado en
desempeñados *
meses
1 Practicas I.E. Politecnico
Psicólogo 1 año
Profersionales Nacional del Santa

1 año
 8. INFORMACIÓN RESPECTO A LA COLEGIATURA

CONDICIÓN A LA
Ítem COLEGIO PROFESIONAL N° DE COLEGIATURA
FECHA

9. INFORMACIÓN RESPECTO A LA LEY DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

Ítem DISCAPACIDAD N° INSCRIPCIÓN (CONADIS)

10. INFORMACIÓN REPECTO A LA LEY DE SERVICIO MILITAR

Ítem GRADO FUERZA ARMADA

Chimbote, 17 de Febrero del 2022.

 Anexo N° 4
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO
PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

Yo, Diego Cesar Alegre Rosario Identificado con DNI Nº 70300574, domiciliado en El Porvenir
Calle Huascar Mz A Lt. 32, Chimbote – Santa - Ancash, postulante a la contratación de
servicios a prestar en la Unidad de Seguros, al amparo del Principio de Veracidad establecido
en el Artículo IV del Título Preliminar y Artículo 4º Numeral 1.7 y Artículo 42º y 242º de la Ley
del Procedimiento Administrativo General aprobada por la Ley Nº 27444, DECLARO BAJO
JURAMENTO lo siguiente:

- No me encuentro inhabilitada administrativa o judicialmente para contratar con el

Estado.
- No he sido condenada ni me hallo procesada por delito doloso.
- No me encuentro imposibilitada para contratar con el Estado al no registrar sanción
alguna por despido o destitución bajo el régimen laboral privado o público, sea como
funcionario, servidor u obrero.
- No tengo impedimento para ser postor o contratista, según las causales contempladas
en el Artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado, ni en ninguna otra causal
contemplada en alguna disposición legal o reglamentaria de ser postor o contratista del
Estado.
- Que gozo de buena salud
- No presento ninguna sanción vigente de impedimento para contratar con el Estado,
según el Registro Nacional de Sanciones de Destituidos y Despidos - RNSDD.

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento que si
lo declarado es falso estoy sujeto a los alcances de lo establecido en los artículos 441 y 438 del
Código Penal, que contemplan pena privativa de la libertad de hasta cuatro años para los que
hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que
cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Chimbote, 17 de Febrero del 2022

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Firma del proveedor
 Anexo N° 5
DECLARACIÓN JURADA DE NEPOTISMO

Yo, Diego Cesar Alegre Rosario con DNI Nº 70300574, domiciliado en El Porvenir Calle
Huascar Mz A Lt 32, Chimbote – Santa - Ancash y en aplicación de la Ley Nº 26771 y su
Reglamento el D.S. Nº 021-2000-PCM, Declaro Bajo Juramento (marcar con un aspa lo que
corresponde):

□ Tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad

y por razón de matrimonio o unión de hecho con funcionario, trabajador (contratado a plazo
indeterminado o fijo) o personal que brinda servicios por CAS del Hospital La Caleta, que a
continuación detallo (Indicar nombres y apellidos, grado de parentesco, cargo, unidad orgánica
y modalidad de contratación).

Apellidos y Grado de Cargo Unidad orgánica Modalidad de

Nombres parentesco Contratación

□ No tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

afinidad y por razón de matrimonio o unión de hecho con funcionario, trabajador (contratado a
plazo indeterminado o fijo) o personal que brinda servicios por CAS del Hospital La Caleta.

Chimbote, 17 de Febrero del 2022

----------------------------------------------
DNI N° 70300574

Nota:

Grado Parentesco por Consanguinidad

En línea recta En línea colateral
1er. Padres / hijos -.-
2do. Abuelos /nietos Hermanos
3ero. Bisabuelos /bisnietos Tíos, sobrinos
4to. Primos, sobrinos, nietos, tíos
abuelos
Parentesco por Afinidad
1er. Suegros, yerno, nuera
2do. Abuelos del cónyuge Cuñados
 Anexo N° 10
CARTA DE AUTORIZACIÓN DE
PAGO POR CUENTA INTERBANCARIA

Chimbote, 17 de Febrero del 2022

Señores
HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE

Presente.-

Asunto: AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO CON ABONO EN CUENTA

Por medio del presente, comunico a usted que el Número del Código de Cuenta Interbancaria
(CCI) es:

0 0 2 3 1 0 1 9 3 3 4 4 6 3 7 0 0 3 1 4

Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente, de manera que los pagos sean abonados en
la cuenta que corresponde al indicado CCI en el BANCO BCP.

Asimismo, dejo constancia que el comprobante a ser emitido una vez cumplida o atendida la
correspondiente Orden de Compra u Servicio materia de la contratación quedará cancelada
para todos sus efectos mediante la sola acreditación del importe del referido comprobante de
pago factura a favor de la cuenta en la entidad bancaria antes descrita.

Atentamente,

----------------------------------------------
DNI N° 70300574