7. Смерть как биологический процесс, терминальные состояния и агония.

Смерть свидетельствует о необратимом прекращении жизни, она устанавливается

после прекращения жизнедеятельности — кровообращения и дыхания — прекращение
которого протекает в виде постепенного процесса торможения клеточного метаболизма и
разложения организованной живой материи.
Процесс установки смерти состоит из 5 этапов:
1 преагональное состояние - угнетение сознания, снижение ЧСС и ЧСС,
прогрессирующая гипотензия, поверхностное тахипноэ, снижение рефлексов. Очень
разнообразная продолжительность.
2 терминальная пауза - исчезновение сознания, пульса, рефлексов, дыхания,
снижение АД близкое к нулю. Длится от 5-10 секунд до 3-4 минут.
3 агония - переходная стадия от жизни к смерти, потеря сознания, угнетение
корковой функции головного мозга, легкая тахикардия и незначительное повышение АД,
редкое и глубокое дыхание с тренировкой скелетных мышц. Окончание агонии
отмечается усиленной брадипноэ и гипотонией, за которыми следует остановка дыхания,
а затем и сердца.
4 клиническая смерть - полное угнетение сознания, рефлексов, сердечной и
дыхательной деятельности. На этом этапе возможно восстановление всех жизненных
функций. Продолжительность 5-6 мин.
5 биологическая смерть - происходят необратимые изменения в ЦНС и
кардиореспираторной системе.

8. Медико-правовая классификация смерти.

Известны две основные категории смерти: насилие и ненасилие.
Насильственная смерть – наступает в результате убийства, самоубийства или
несчастного случая.
Ненасильственная смерть - которая не является следствием нарушения
верховенства права.
Смерть может быть быстрой и медленной.
Быстрая смерть - мучительный период полностью завершен или имеет очень
короткую продолжительность, будут те же морфологические признаки, что и при смерти
от асфиксии.
Медленная смерть - агония может длиться даже несколько дней или недель, на
вскрытии трупные синяки будут бледно-фиолетовыми, будут красные, белые и
смешанные рубцы и неравномерная гиперемия внутренних органов.
Убийство, самоубийство, смерть от несчастного случая – это виды
насильственной смерти. Поскольку медицинских критериев вида смерти не существует,
определение вида смерти не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта.

10. Принципы диагностики смерти, вероятные и достоверные признаки.

Диагностика смерти в первые 10-20 минут после ее наступления создает
определенные трудности, особенно врачам спасательной бригады и судмедэксперту,
осматривающему труп на месте в неблагоприятных условиях.
В первые минуты после прекращения сердечно-сосудистой деятельности ее можно
с уверенностью определить лишь на основании специальных методов исследования:
электрокардиографии, рентгенографии, энцефалографии и др., которые можно
проводить в стационарных условиях. Не случайно в больнице умершего выставляют в
отдельной комнате на срок 2 часа, до появления трупных изменений.
Установление фактической смерти первоначально основывается на классических
клинических исследованиях, которые подтверждают окончательное прекращение
дыхания, кровообращения и деятельности центральной нервной системы.
 Остановку дыхания определяют по отсутствию торако-абдоминальных движений
и бронхо-легочного шума.
О остановке сердечно-сосудистой деятельности свидетельствует отсутствие
частоты сердечных сокращений и сердцебиения, снижение артериального давления до
нуля, венесекция не сопровождается кровотечением, перевязка пальца не вызывает
цианоза.
Прекращение деятельности центральной нервной системы обнаруживается при
упразднении всех рефлексов (роговичных, обонятельных, болевых). Ожог пламенем
приводит к образованию волдыря в случае кажущейся смерти. При двустороннем
сдавлении глазного яблока зрачок деформируется («кошачий зрачок») из-за снижения
посмертного внутриглазного давления.
Указанные клинические явления расцениваются как признаки реальной смерти.
Признаки достоверности смерти предлагают рентгеноскопия сердца, электрография,
электроэнцефалография и др. Но эти методы не могут быть выполнены в условиях
судебно-медицинской практики из-за отсутствия возможности выездной деятельности на
месте.
Раннее выявление биологической смерти в настоящее время имеет большое
значение в связи с проблемами хирургической трансплантации различных органов и
тканей из организма больного человека. Законодательные положения, касающиеся забора
органов и тканей для трансплантации, варьируются от страны к стране.
Так, в Польше отбор проб может производиться без разрешения родственников; в
Швеции закон разрешает забор кожи, роговицы и гипофиза только без согласия семьи; в
Бельгии, Нидерландах и Германии отбор проб возможен только с согласия родственников;
Во Франции отбор проб может быть сделан только при наличии согласия умершего при
жизни.
В Румынии изъятие органов и тканей из трупов производится только после
медицинского подтверждения биологической смерти комиссией, состоящей не менее чем
из двух врачей и судебно-медицинского эксперта, выводы этой комиссии заносятся в
протокол. Сбор не производится, если умерший выразил свое письменное несогласие при
жизни или если судебно-медицинское вскрытие скомпрометировано. При отсутствии
письменного возражения, сформулированного умершим при жизни, требуется согласие
одного из совершеннолетних членов семьи, в порядке: муж (жена), родитель, ребенок,
брат (сестра).
В Республике Молдова проблемы, связанные с изъятием органов и тканей из
трупов, полностью не решены и остаются на стадии законодательства.
Отрицательные признаки жизни (вероятные)
-отсутствие сознания
-пассивное положение тела
-кожа лезвия
-отсутствие дыхательных движений
-отсутствие сердечных сокращений и пульса
-отсутствие реакции на возбуждающую боль, жар, запах
-отсутствие рефлексов
Положительные признаки смерти
-Ранние трупные изменения (танатоморфоз)
-ранние
-поздний

11. Ранние трупные изменения и их судебно-медицинское значение.

Охлаждение тела. Снижение температуры тела может начаться во время агонии.
Это объясняется снижением биологической активности тканей, что способствует
прерыванию термогенеза на трупе, приравнивая температуру к температуре внешней
среды. Температура тела снижается в зависимости от ряда факторов: температуры,
движения и влажности воздуха, объема тела, толщины слоя жировой ткани, толщины
одежды, причины смерти и др. Посмертная потеря тепла осуществляется за счет
излучения, теплопроводности и конвекции.
Охлаждение трупа происходит быстрее на открытых участках и медленнее на
кожных покровах или в местах, закрытых одеждой. Труп, подвергшийся воздействию
низкой температуры внешней среды, и труп небольшого объема остывают значительно
быстрее. В среде с температурой +15-20°С охлаждение трупа происходит со скоростью
градус в час в первые 3-5 часов после смерти, а в дальнейшем - со скоростью 2 градуса в
час. Через 10-12 часов после смерти внутриректальная температура около +20°С.
Обезвоживание трупа. При прекращении кровообращения возникает общий отек
и испарение воды из поверхностных слоев тканей, способствующее обезвоживанию
(высыханию) трупа. Этот процесс начинается на участках с тонким эпидермисом (губы,
мошонка) или на травмированных участках (экскориациях). В этих местах кожа
подсыхает, приобретает желто-бурую окраску, затем коричневую, приобретая вид
пергамента. Из-за обезвоживания труп теряет вес. Если глаза остаются открытыми, склера
высыхает, сморщивается, приобретая желто-серую окраску (пятна Лиархе). Роговица
становится опаловой. Динамика обезвоживания трупа зависит от температуры, движения
и влажности окружающего воздуха. Судебно-медицинское значение обезвоживания
сводится к определению возраста смерти.
Трупные синяки. Спустя более 2-4 часов после смерти в нижних отделах тела
появляются багровые пятна, называемые трупными синяками (пятнами), они обусловлены
скоплением крови в сосудах под действием силы тяжести. На участках кожи, где она
сдавливается за счет массы тела или действия какой-либо одежды (пояса, воротника),
трупные пятна не появляются. Процесс возникновения трупных синяков протекает в три
этапа.
На первой стадии, отеке, кровь заполняет кровеносные сосуды, пятна постепенно
растягиваются и сближаются. Отек возникает через 1,5-2 часа и полностью
устанавливается через 12-16 часов после смерти. При надавливании синяки исчезают, а
после его прекращения вновь появляются. При изменении положения трупа (поворотах)
трупные пятна исчезают через 1-3 часа и вновь появляются в нижних отделах тела. Разрез
кожи в области синяков приводит к истечению крови из сосудов.
Вторая стадия, диффузная (стазисная), устанавливается через 12-16 часов после
смерти, когда происходит экстравазация плазмы крови, которая пропитывает ткани и
продолжается до 24-36 часов. При сдавливании на коже трупные пятна бледнеют, но
полностью не исчезают. При изменении положения тела пятна появляются частично на
новых местах, но остаются и на прежних местах. Когда кожа отрезана от кровеносных
сосудов, немного крови вытекает.
Третья стадия, называемая имбибицией, устанавливается через 24 часа после
смерти. Ткани пропитываются плазмой крови. Ливии не исчезают при надавливании и не
меняются при изменении положения трупа.
Факторами, способствующими установлению трупного синяка, являются:
высокая температура окружающего воздуха, быстрое наступление смерти, когда сосуды в
кровеносных сосудах находятся в жидком состоянии.
Низкая температура окружающего воздуха замедляет образование трупных
синяков, а в некоторых случаях останавливает их появление. Внезапный спазм сосудов в
результате понижения температуры или обморожения кожи умершего не позволяет крови
оттекать в нижние отделы тела.
Трупные пятна — самый безопасный и ранний признак настоящей смерти.
Стадия, на которой они находятся, и их местонахождение могут определять время,
прошедшее после смерти, положение тела в момент смерти и любые изменения
положения. Их цвет и интенсивность могут указывать в некоторых случаях на причину
смерти.
При описании трупных пятен вместо обнаружения (нахождения) трупа
судмедэксперт и криминалист обязаны правильно описать его местонахождение, характер
(ограниченный, огромный), величину, цвет, изменяется ли он при коммуне и т. д. . Если
трупные синяки напоминают кровоподтеки, проводят дополнительное исследование
(срезы кожи).
Трупная скованность. Через 30 минут (до 2-4 часов) после наступления смерти
наступает прогрессирующая ригидность мускулатуры. Первые признаки обычно в
жевательных мышцах, затем в области шеи, верхних конечностей, туловища и нижних
конечностей. Весь процесс формирования окоченения трупа занимает до 24 часов после
смерти.
В эволюции трупной ригидности выделяют 3 стадии.
На первом этапе (установке) жесткость преодолевается силой, но она вновь
появится. Вторая стадия (генерализация) проходит через 14-24 часа после смерти:
скованность тотальная, трудно преодолевается и больше не появляется. В этот период
труп фиксируют в том положении, в котором его оставили. Третья (разрешающая)
стадия ригидности устанавливается через 1-2 дня после смерти, она постепенно исчезает,
в том же порядке, в каком и появлялась.
Установление и разрешение трупной скованности ускоряются в условиях высоких
температур, а при низких температурах наблюдается их замедление. То же явление
обнаруживается и в трупах кахектичных людей. Скованность наступает быстрее, сильнее
и дольше сохраняется в случае смерти от судорожных заболеваний, интоксикации
(стрихнином), а также после интенсивной мышечной деятельности.
Каталитическая скованность (трупный спазм) — особая форма, когда
установка скованности происходит внезапно, фиксируя человека в том положении, в
котором он застигнут в момент смерти. Такие случаи описываются как травма ствола
головного мозга.
Трупная ригидность является верным признаком реальной смерти, она может
указывать время, прошедшее с момента наступления смерти, и фиксирует положение
трупа в период установления ригидности.
Трупная ригидность устанавливается также на уровне внутренних органов, в том
числе мышц различных органов.
Посмертный аутолиз. Через определенное время после установки смерти ткани
(органы) трупа изменяются под действием некоторых ферментов. Например, при
посмертном пищеварении желудка вследствие разъедающего действия желудочного сока
может произойти даже полное разрушение стенки желудка с повторным излиянием
содержимого в брюшную полость. Селезенка размягчается до вида магмы и может
производить ложное впечатление «септической» селезенки, поджелудочной железы,
надпочечников, также быстро аутолизирующихся после смерти. Некоторые
паренхиматозные органы (печень, почки) приобретают набухший, облачный вид без
характерного рисунка. Одной из первых тканей, подвергшихся автолизу, является кровь.
Пропитывает стенки сосудов.
Судебно-медицинское значение ранних трупных изменений состоит в
возможности материализации важных криминалистических и судебных вопросов:
• служат знаками достоверности реальной смерти;
• указывает возраст смерти;
• может удостоверить возможное изменение местонахождения лица после
установления смерти;
• иногда позволяет установить причину смерти;
• допускать презумпцию условий, в которых было найдено тело (место
захоронения или нахождения).
 12. Поздние трупные изменения и их судебно-медицинское значение.
Деструктивные поздние трупные изменения
Поздние трупные изменения развиваются через 2-3 дня после наступления смерти
и могут сохраняться длительное время. К поздним трупным изменениям относятся:
гнилостные, консервативные (естественная мумификация, омыление, одревеснение,
замораживание трупа) и другие.
Гниль – это разрушительное, микробное, трупное изменение в распаде белка.
Процесс гниения определяется многими факторами. Одним из них является температура
окружающей среды. Температура +20-35°С более благоприятна для гниения трупа.
Гниение прекращается при температуре ниже 0-1°С и выше 35°С. Влажный воздух
сохраняет гниение. Скорость разложения тушки зависит от свойств почвы (влажная,
влажная, если в ней есть бактерии и т. д.), в которой она была зарыта.
Первым признаком гниения является зеленое пятно гниения, которое вначале
появляется в паховой области, затем распространяется по всему телу. При этом
гемолизированная и гнилая кровь диффундирует по стенкам вен, окрашивая кожу в
соответствии с венозной сетью, что проявляется в виде темно-коричневых полос.
Венозная сеть гниения возникает преимущественно на конечностях или вокруг ран.
Анаэробное гниение приводит к значительному образованию зловонных газов и
жидкостей. Газы расслабляют кишечник, желудок, мошонку, вызывают попадание
желудочного содержимого в дыхательные пути или вытекание наружу через естественные
отверстия. Пузырьки газа попадают в кровь, придавая ей пенистый вид. Подкожное
скопление газов образует гнилостную гниль, а в органах наступает гнилостная эмфизема.
Под действием газа труп раздувается. При нормальных условиях захоронения скелет
трупа проходит около 7-10 лет.
Консервативные поздние трупные изменения
При определенных условиях внешней среды, неблагоприятных для процесса
гниения, развиваются консервативные трупные изменения. В естественных условиях
наиболее распространенными консервирующими процессами являются мумификация и
омыление, реже одревеснение и замораживание трупа.
Мумификацию трупа проводят в условиях с высокой температурой, низкой
влажностью и хорошей вентиляцией. При этом они могут существовать в сухой, песчаной,
рыхлой почве, а также в других местах, особенно в летний период. Из-за высокой
температуры и хорошей вентиляции происходит значительное обезвоживание, что
останавливает процесс гниения. Труп сохнет, теряет вес и объем, кожа становится
пергаментно-темно-коричневой. Труп становится похожим на мумии, отсюда и название
процесса консервации. Мумификация трупа может быть полной или частичной. Падение
взрослого человека может мумифицироваться за 2-3 месяца, а падение ребенка - гораздо
быстрее.
Омыление трупа происходит во влажной и бескислородной среде. Чаще всего его
отмечают при захоронении трупов в болотистых грунтах. Целью омыления является
расщепление жира на жирные кислоты и глицерин. Жирные кислоты в сочетании с
солями магния и кальция способствуют омылению тушки. Ткани приобретают беловато-
желтый вид. Постепенно наступает процесс затвердевания и ткани становятся рыхлыми.
Процесс омыления начинает проявляться через 2-4 недели. Труп взрослого мужчины
омыляется через 10 месяцев, а новорожденного - через 3-4 месяца. Такие трупы можно
опознать, а телесные повреждения сохраняют специфические признаки. Патологические
процессы могут определяться во внутренних органах.
Одревеснение встречается очень редко и развивается у растений, длительно
находящихся в мутных почвах, увядающих, с кислой реакцией, препятствующей гниению.
Кожа становится твердой, коричневого цвета. Волосы, ногти и хрящи
 сохраняет. Кости становятся мягкими и гибкими. Одревесневшие трупы можно
идентифицировать.
Замораживание трупов происходит при температуре ниже нуля градусов. Труп
сохраняется, не претерпевая изменений в объеме и структуре, до тех пор, пока он
заморожен.
Бальзамирование или искусственное консервирование трупов практиковалось с
древних времен. Трупы можно консервировать в солевых растворах, в нафте и т. д.
Ледяные трупы хорошо сохранились (века и тысячелетия). Кратковременную
консервацию получают путем содержания трупа при низких температурах (помещения-
холодильники). Искусственная консервация туш формалином, этанолом и другими
специальными растворами позволяет сохранять их сравнительно более длительное время.

13. Задачи врача и методика осмотра трупа на месте.

Задачи коронера (суд.мед экспрета):
- установление диагноза смерти
- оказание помощи следователю в правильном и последовательном осмотре трупа
- помощь следователю в обнаружении и сборе тел биологического происхождения
(следы крови, спермы, слюны, кала)
- оказание помощи следователю в описании результатов внешнего осмотра трупа и
органов преступления биологического происхождения
- представление предварительного заключения о характере, механизме и давности
телесных повреждений на трупе, а также о уязвимом объекте и некоторых медицинских
проблемах, которые возникают у следователя в процессе осмотра трупа
- консультация следователя по выработке постановления о назначении судебно-
медицинской экспертизы трупа и состава преступления, а также постановка вопросов к
судебно-медицинской экспертизе.
Внешний осмотр трупа производят в определенной последовательности,
чтобы выделить максимальное количество проб:
1) Расположение, положение и поза трупа (место, сектор; взаимосвязь между
трупом и окружающими его предметами; взаимная связь между различными
анатомическими частями тела)
2) Предметы на трупе и в непосредственной близости от него
3) Одежда и обувь на трупе
4) Общие данные о трупе
5) Трупные явления (ранние или поздние трупные изменения)
6) Реакции выживания (мышечная реакция на механическое и электрическое
раздражение, зрачковая реакция на химические вещества и электрический ток)
7) Особенности анатомических частей трупа
8) Домик трупа (т.е. поверхность, на которой был обнаружен труп, исследуется
после поднятия трупа)
9) Негативные обстоятельства (отсутствие тех следов, предметных признаков,
которые обязательно должны присутствовать в конкретных обстоятельствах)

14. Судебно-медицинское и морфопатологическое вскрытие. Основания для

судебно-медицинской экспертизы трупа.
Причины:
1. Насильственная смерть
2. Внезапная смерть
3. Смерть в учреждениях в первые 24 часа или через 24 часа, если диагноз не
установлен.
4. Трупы неопознанных лиц
5. По жалобе родственника - медицинская помощь. Дефицит.
 6. Смерть в машине скорой помощи
7. Н.Н. смертельные случаи дома

Судебно-медицинское вскрытие
- по указанию правоохранительных органов согласие родственников на осмотр и
осмотр одежды на месте не требуется.
Вскрытие завершают вскрытием черепной, грудной и брюшной полостей, в ряде
случаев позвоночного канала.
Преемственность:
1 вскрытие и осмотр пол. брюшной
2. вскрытие и осмотр грудной полости (визуальный осмотр, пальпация,
топография, исследуются патологические жидкости при их наличии)
3 эвисцерация рото-шейно-торако-абдоминального органокомплекса;
4 исследование органов потрошеного комплекса (визуальный осмотр, пальпация,
органы выделяют из органного комплекса, взвешивают, исследуют на системы -
дыхательную, сердечно-сосудистую, мочеполовую, пищеварительную)
5 вскрытие и осмотр полости черепа, извлечение и исследование головного мозга.
Каждый орган - поверхность, цвет, форма, величина, консистенция, масса, вид на
разрезе.
Разрезать сосуды и органы ножницами.
Разрез кожи - наиболее распространен подбородочно-лобковый - средним или
малым ампутационным ножом.
4 см ниже подбородка
-пупок обходит левую сторону
- к симфизу
формируется общий мышечно-кожный лоскут в области шеи, полость. грудной
(голые ребра) и брюшной.
Толщина клеточно-жирового слоя определяется на уровне пупка.
Осмотр органов брюшной полости
Вычленяют ключицу, рассекают реберные хрящи, удаляют грудину.
Осматривают органы грудной клетки.
Органокомплекс выводится с языка в прямую кишку
Органокомплекс повторяется
Дыхательная система - язык, щитовидная железа, тимус, гортань, трахея, бронхи,
легкие, пищевод с ножницами.
С. кардиоваскулярно-перикардиальный, разрез у основания-взвешивание; вскрытие
полостей сердца определяет содержимое, осмотр клапанов, вскрытие коронарных артерий
глазными ножницами, аорты и ее ветвей) + Селезенка
Пищеварительная полость – пищевод, брюшина, петли кишечника
поджелудочную железу, тычинку (по большой кривизне), вскрывают
ножницами кишечник, печень, мочевой пузырь.
S. urogenital - надпочечники (желто-серые), почки на разрезе полутемно-красные,
мочеточники на дне разрезаны до мочевого пузыря.
B-Простата - поперечные разрезы
Яички извлекают и осматривают через внутреннее отверстие пахового канала -
разрез по продольной оси.
F- со стороны влагалища, шейки матки, в V разрезают матку, маточные трубы,
яичники.
Беременная матка - боковые разрезы - плод осматривают отдельно.

15. Оценка возраста смерти.

Реакция выживания
Проба Белоглазова - 10-15 мин.
Сухожильная реакция Жако - 1,5-2,5 ч.
Идиомускулярное сокращение бицепса - мышца бюрета 6-8 ч
Электрическое возбуждение мышц до 12 ч.
Реакция зрачков на химические вещества 20-24 ч (атропин или пилокарпин)
Активные движения сперматозоидов 10 ч
B Ранние трупные изменения
Пятна L’Arche появляются через 5-6 часов.
температура тела падает в среднем на 1°С в час при комнатной температуре
воздух 16-18 С
Трупный образ жизни
- отек 1,5-2 часа - 8-12 часов
- стаз - 8-12 часов - 24-36 часов
- замачивание - свыше 24-36 часов
Жесткость трупа
- появляется через 3-4 часа
- присутствует во всех мышцах через 8-14 часов
- не восстанавливается через 10-12 часов, если был разрушен
- максимальная установка 24 часа
- Полное и самостоятельное разрешение через 3-4 дня
Поздние трупы
зеленое пятно гниения лето 1 день
при 16-18 градусах 2-3 дня - правая подвздошная ямка
слева через 12 часов
весь живот 5 дней
все тело 8-12 дней
Венозная гнилостная сеть 3-5 дней
Везикулы и эмфизема – ул. через 2 недели
Неполная скелетизация 1-2 месяца
полное (фрагментарное) 1-3 года
Деструкция органов и тканей 3 мес