FORMULARE

Formularul 1 - Împuternicire
Formularul 2 - Acord de asociere
Formularul 3 - Acord de subcontractare
Formularul 4 - Propunere tehnica
Formularul 5 - Declaratie privind respectarea conditiilor de mediu, sociale si cu privire la relatiile de muncă
pe toată durata de îndeplinire a contractului de lucrari
Formularul 6 - Formular de oferta
Formularul 7 - Declaratie privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 60 alin.1, art. 61 din Legea
nr. 98/2016 si art. 57 din Regulamentul financiar UE nr. 966/2012
Formularul 8 - Declaratia de acceptare a conditiilor contractuale si modul de constituire al garantiei de
buna executie
Formularul 9 - Acord cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal
 FORMULARUL 1

ÎMPUTERNICIRE

Subscrisa ………………………….....................……………………………………, cu sediul în

…………………………..............…………înmatriculată la Registrul Comerţului sub nr. …………………, CUI
………………, atribut fiscal ……, reprezentată legal prin ….........................................……, în calitate ........
…………………………, împuternicim prin prezenta pe .............…….....................……............,
domiciliat.............…………………..................………………, identificat cu B.I./C.I. seria ……, nr.
………………, CNP …….........……………………, eliberat de ……………......……………, la data de
………......…, având funcţia de ……….........……………………………………, să ne reprezinte la procedura
de achizitie publică în scopul atribuirii contractului de servicii având ca obiect Servicii de elaborare
Documentatie tehnica (D.A.L.I.) reabilitare, modernizare, dotare si extindere a Stadionului Municipal
Botosani, autoritate contractantă Municipiul Botosani.
În îndeplinirea mandatului său, împuternicitul va avea următoarele drepturi şi obligaţii:
1. Să semneze toate actele şi documentele care emană de la subscrisa în legătură cu participarea la
procedură.
2. Să participe în numele subscrisei la procedură şi să semneze toate documentele rezultate pe parcursul
şi/sau în urma desfăşurării procedurii.
3. Să răspundă solicitărilor de clarificare formulate de către comisia de evaluare în timpul desfăşurării
procedurii.
4. Să depună în numele subscrisei contestaţiile cu privire la procedură.
Prin prezenta, împuternicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei
cu privire la toate actele şi faptele ce decurg din participarea la procedură.

Notă: Împuternicirea va fi însoţită de o copie după actul de identitate al persoanei

împuternicite (buletin de identitate, carte de identitate, paşaport).

Data
Denumirea mandantului
S.C. …………………………………

reprezentată legal prin

___________________________
(Nume, prenume)
___________________________
(Funcţie)
__________________________
(Semnătura autorizată)

Nota: Formularul poate fi prezentat si intr-o alta forma, cu conditia ca acesta sa contina informatiile solicitate.
 FORMULARUL 2

ACORD DE ASOCIERE

Nr. .................... / ..................................

CAPITOLUL I - PARTILE ACORDULUI

Art. 1. Prezentul acord se încheie între :

S.C..................................................., cu sediul în .....................................,str. .....................................
nr..................., telefon ..................... fax .........................,înmatriculata la Registrul Comerţului
din ......................................... sub nr...........................,cod unic de înregistrare....................................,
cont ............................................deschis la............................................................... reprezentata
de ......................................................având funcţia de.......................................... . în calitate de asociat -
LIDER DE ASOCIERE
şi
S.C................................................., cu sediul în ..................................,str. ................................
Nr..................., telefon ..................... fax ................................,înmatriculata la Registrul Comerţului
din ........................................ sub nr............................,cod unic de înregistrare....................................,
cont .............................................deschis la............................................ reprezentata
de .................................................................având funcţia de.......................................... . în calitate de
ASOCIAT

CAPITOLUL II - OBIECTUL ACORDULUI

Art. 2. Obiectul prezentului acord îl constituie asocierea în vederea participarii cu oferta comuna la
procedura de atribuire a contractului de achizitie publica de servicii avand ca obiect Servicii de elaborare
Documentatie tehnica (D.A.L.I.) reabilitare, modernizare, dotare si extindere a Stadionului Municipal
Botosani, conform Documentaţiei de Atribuire puse la dispoziţie de către ........................... .

CAPITOLUL III - TERMENUL ACORDULUI

Art. 3. Prezentul acord rămâne în vigoare până la expirarea duratei de valabilitate a contractului, respectiv
până la stingerea tuturor datoriilor legate de acesta.

CAPITOLUL IV - ALTE CLAUZE

Art. 4. Partenerii convin ca liderul de asociere sa fie.................................................................

........................................... Contractul de achiziţie cu achizitorul va fi semnat de către toţi membrii
asocierii, liderul de asociere………………………………………………………………………………………,
fiind desemnat ca reprezentant autorizat sa primească instrucţiunile, precum si plata, pentru şi în numele
oricăruia şi tuturor membrilor asocierii.

Art. 5. Părţile vor răspunde solidar şi nelimitat în fata Beneficiarului în ceea ce priveşte toate obligaţiile şi
responsabilităţile decurgând din sau în legătura cu Contractul.
Art. 6. În caz de adjudecare, asociaţii au convenit ca cotele de participare în cadrul asocierii vor fi
următoarele:
…............................................................................................. % (în litere),
…............................................................................................. % (în litere).

Art. 7. Asociaţii convin sa se susţină ori de câte ori va fi nevoie pe tot parcursul realizării contractului,
acordându-şi sprijin de natura tehnica, manageriala sau/şi logistica ori de câte ori situaţia o cere.
Art. 8. Nici una dintre Parţi nu va fi îndreptăţita sa vândă, cesioneze sau în orice alta modalitate sa
greveze sau sa transmită cota sa sau parte din aceasta altfel decât prin efectul legii şi prin obţinerea
consimţământului scris prealabil atât al celorlalte Parţi cat şi a Beneficiarului.
Art. 9. Prezentul acord se completează în ceea ce priveşte termenele şi condiţiile de executare a lucrărilor,
cu prevederile contractului ce se va încheia între …............................... (asociere) şi Beneficiar.
Art. 10. Repartizarea fizica, valorica si procentuala a contractului de achizitie publica preluate de fiecare
asociat pentru obiectivului supus licitatiei: .........

Prezentul acord de asociere s-a încheiat astăzi ….................................. în …........ exemplare.

LIDER ASOCIERE (denumire operator economic)

Nume, prenume reprezentant imputernicit,

Semnătura

ASOCIAT 1. (denumire operator economic)

Nume, prenume reprezentant imputernicit, semnătura

NOTA: Acordul de asociere in original, se va prezenta de catre ofertantul castigator, la semnarea

contractului de achizitie.

Nota: Formularul poate fi prezentat si intr-o alta forma, cu conditia ca acesta sa contina informatiile solicitate.
 FORMULARUL 3

ACORD DE SUBCONTRACTARE

Nr. ……. / …………

La contractul de achizitie publica nr…......../…...... incheiat intre ____________________________

(denumire autoritare contractanta)
si ___________________________________________________________ privind prestarea serviciilor
aferente contractului de achizitie avand ca obiect Servicii de elaborare Documentatie tehnica (D.A.L.I.)
reabilitare, modernizare, dotare si extindere a Stadionului Municipal Botosani.

1. Parti contractante:

Acest contract este incheiat intre S.C. _______________ cu sediul in ___________

____________________, reprezentata prin __________________ Director General si
(adresa,tel.,fax)

______________ Director Economic, denumita in cele ce urmeaza contractant general

si

S.C. ________________________ cu sediul in _________________________________,

(adresa,tel.,fax)
reprezentata prin __________________ Director General si ____________________ Director Economic,
denumita in cele ce urmeaza subcontractant.

2. Obiectul contractului:

Art.1. _______________ ce fac obiectul prezentului contract sunt_________________ de:

(lucrari,produse,servicii)

- ____________________
- ____________________.

Art.2. Valoarea ______________ este conform ofertei prezentate de subcontractant.

(lucrari,produse,servicii)
Art.3. Contractantul general va plati subcontractantului urmatoarele sume:

- lunar, in termen de _______ (zile) de la primirea de catre contractantul general

a facturii intocmite de subcontractant, contravaloarea ___________________ executate
(lucrari,produse,servicii)
in perioada respectiva.
- plata ___________________________ se va face in limita asigurarii finantarii _______
(lucrarilor, produselor, serviciilor)
____________________________ de catre beneficiarul __________________________
(lucrarilor, produselor, serviciilor) (denumire autoritare
contractanta)

Art.4. Durata de prestare/executie a ___________________________ este in conformitate cu

(lucrarilor, produselor, serviciilor)
contractul, esalonata conform graficului anexa la contract.

Art.5. Durata garantiei lucrarilor este de ____ luni si incepe de la data semnarii procesului verbal
incheiat la terminarea ________________________.
 (lucrarilor, produselor, serviciilor)

Art.6. Contractantul general va preda subantreprenorului documentatia completa verificata cu dispozitiile

legale.

3. Alte dispozitii:

Art.7. Pentru nerespectarea termenului de finalizare a ______________________

(lucrarilor, produselor, serviciilor)
si neincadrarea din vina subcontractantului, in durata de executie angajata de contractantul general in fata
beneficiarului, subcontractantul va plati penalitati de ______% pe zi intarziere din valoarea
____________________ nerealizata la termen.
(lucrarilor, produselor, serviciilor)
Pentru nerespectarea termenelor de plata prevazute la art.3. , contractantul general va plati
penalitati de _____ % pe zi intarziere la suma datorata.

Art.8. Subcontractantul se angajeaza fata de contractant cu aceleasi obligatii si responsabilitati pe care

contractantul le are fata de investitor conform contractului Servicii de elaborare Documentatie tehnica
(D.A.L.I.) reabilitare, modernizare, dotare si extindere a Stadionului Municipal Botosani.

Art.9. Neintelegerile dintre parti se vor rezolva pe cale amiabila. Daca acest lucru nu este posibil, litigiile se
vor solutiona pe cale legala.

Prezentul contract s-a incheiat in doua exemplare, cate un exemplar pentru fiecare parte.

______________________ __________________
(contractant) (subcontractant)

NOTA: Contractul de subcontractare in original, se va prezenta de catre ofertantul castigator, la

semnarea contractului de achizitie.

Nota: Formularul poate fi prezentat si intr-o alta forma, cu conditia ca acesta sa contina informatiile solicitate.
 FORMULARUL 4

Ofertant
................................
(denumirea/numele)

Propunere tehnica

Achiziționare Servicii de elaborare Documentatie tehnica (D.A.L.I.) reabilitare,

modernizare, dotare si extindere a Stadionului Municipal Botosani

- Propunerea tehnică va contine detaliat modul in care prestatorul raspunde conditiilor, obligatiilor
si cerintelor tehnice prevazute si solicitate prin Caietul de sarcini.

- Propunerea tehnica trebuie sa reflecte asumarea de catre ofertant a tuturor cerintelor, resurselor,
obligatiilor legislative si sa faca o descriere detaliata a modului de indeplinire a sarcinilor de catre
persoanele responsabile cu derularea contractului, precum si o prezentare succinta a modului de lucru in
corelare cu durata de realizare a investitiei publice.

- Propunerea tehnica va contine toate documentele solicitate prin Caietul de sarcini al achizitiei
(inclusiv toate autorizarile solicitate prin Caietul de sarcini).

- Propunerea tehnica trebuie sa demonstreze corespondenta cu prevederile Caietului de sarcini.

- Propunerile tehnice care nu indeplinesc intocmai cerinţele Caietului de sarcini vor fi declarate
neconforme, potrivit art.137 alin. (3), pct. a) din HG nr. 395/2016.

Ofertant,
.........................................
(semnătura autorizată)

Prin semnarea și completarea acestui formular, prestatorul își asumă Caietul de

sarcini al achiziției.

Nota: Formularul poate fi prezentat si intr-o alta forma, cu conditia ca acesta sa contina informatiile solicitate.
 FORMULARUL 5

Operator economic
................................
(denumirea/numele)

Declaratie privind respectarea conditiilor de mediu, sociale si cu privire la relatiile

de muncă pe toată durata de îndeplinire a contractului de lucrari

Subsemnatul ……………………................... (numele si prenumele in clar ale persoanei autorizate),

reprezentant al ……………………….. (denumirea ofertantului/membrului asocierii/subcontractantului/tert
sustinator) declar pe propria raspundere ca ma angajez sa prestez serviciile pe parcursul indeplinirii
contractului avand ca obiect Servicii de elaborare Documentatie tehnica (D.A.L.I.) reabilitare,
modernizare, dotare si extindere a Stadionului Municipal Botosani, in conformitate cu regulile
obligatorii referitoare la conditiile privind respectarea conditiilor de mediu, sociale si cu privire la relatiile de
muncă pe toată durata de îndeplinire a contractului, care sunt in vigoare in România.
De asemenea, declar pe propria raspundere ca la elaborarea ofertei am tinut cont de obligatiile
referitoare la respectarea conditiilor de mediu, sociale si cu privire la relatiile de muncă pe toată durata de
îndeplinire a contractului de lucrări si am inclus in oferta costul pentru indeplinirea acestor obligatii.

NOTA: Formularul va fi completat de catre fiecare participant la procedura

(ofertant unic/ofertant asociat/subcontractant/tert sustinator).

Data :______________

(numele si prenume)____________________, (semnatura), in calitate de

__________________, legal autorizat sa semnez oferta pentru si in numele
____________________________________
(denumire/nume operator economic)

Nota: Formularul poate fi prezentat si intr-o alta forma, cu conditia ca acesta sa contina informatiile solicitate.
 FORMULARUL 6
.........................................
(denumire/nume ofertant)

FORMULARUL DE OFERTĂ

Către ...........................

1. Examinând documentaţia de atribuire, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului .....................................

(denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în
documentaţia mai sus menţionată, să prestam serviciile aferente contractului avand ca obiect Servicii de
elaborare Documentatie tehnica (D.A.L.I.) reabilitare, modernizare, dotare si extindere a Stadionului
Municipal Botosani pentru suma de ...........................lei, (suma în litere şi în cifre), fără TVA.
2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să incepem prestarea
serviciilor cât mai curând posibil după primirea ordinului de începere şi să terminăm
în ...................................luni calendaristice (perioada în litere şi în cifre).
3. Ne angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de ........... zile, (durata în litere şi
cifre) respectiv până la data de ................. (ziua/luna/anul) şi ea va rămâne obligatorie pentru noi şi poate
fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Am înţeles şi consimţim că, în cazul în care oferta noastră este stabilită ca fiind câştigătoare, să
constituim garanţia de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire.
5. Precizăm că:

 depunem oferta alternativă, ale cărei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat,
marcat în mod clar „alternativa”
 nu depunem oferta alternativă
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă primită.

Data _____/_____/_____

...............................................................................,
(nume, prenume şi semnătură),

L.S.

în calitate de ............................................ legal autorizat să semnez oferta pentru şi în

numele ...................................................... (denumirea/numele operatorului economic/Asocierii)

Nota: Formularul poate fi prezentat si intr-o alta forma, cu conditia ca acesta sa contina informatiile solicitate.
 FORMULARUL 7

OPERATOR ECONOMIC
……………………………
(denumirea/numele)

DECLARAŢIE
privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 60 alin.(1) si art. 61
din Legea nr. 98/2016 si art. 57 din Regulamentul financiar UE nr. 966/2012
Subsemnatul(a) (nume/prenume), domiciliat(a) in ……………………………....................………………
(adresa de domiciliu), in calitate de ................................................................. al operatorului economic
……………………………… (denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului economic), in calitate de
ofertant unic/ofertant asociat/subcontractant/tert sustinator (dupa caz) la procedura simplificata pentru
atribuirea contractului de achiziţie publică de servicii avand ca obiect Servicii de elaborare Documentatie
tehnica (D.A.L.I.) reabilitare, modernizare, dotare si extindere a Stadionului Municipal Botosani,
declar pe proprie răspundere si sub sanctiunea excluderii din procedura si a sanctiunii aplicabile pentru
fals in declaratii că nu ne aflam in nici una dintre situatiile prevazute de art.60 din Legea nr. 98/2016.
Reprezintă situaţii potenţial generatoare de conflict de interese orice situaţii care ar putea duce la apariţia
unui conflict de interese în sensul art.59 din Legea nr. 98/2016, cum ar fi următoarele:
a) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a persoanelor care
deţin părţi sociale, părţi de interes, acţiuni din capitalul subscris al unuia dintre ofertanţi/candidaţi, terţi
susţinători sau subcontractanţi propuşi ori a persoanelor care fac parte din consiliul de
administraţie/organul de conducere sau de supervizare a unuia dintre ofertanţi/candidaţi, terţi susţinători ori
subcontractanţi propuşi;
b) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a unei persoane
care este soţ/soţie, rudă sau afin, până la gradul al doilea inclusiv, cu persoane care fac parte din consiliul
de administraţie/organul de conducere sau de supervizare a unuia dintre ofertanţi/candidaţi, terţi susţinători
ori subcontractanţi propuşi;
c) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a unei persoane
despre care se constată sau cu privire la care există indicii rezonabile/informaţii concrete că poate avea,
direct ori indirect, un interes personal, financiar, economic sau de altă natură, ori se află într-o altă situaţie
de natură să îi afecteze independenţa şi imparţialitatea pe parcursul procesului de evaluare;
d) situaţia în care ofertantul individual/ofertantul asociat/candidatul/subcontractantul propus/terţul
susţinător are drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organului de conducere sau de
supervizare şi/sau are acţionari ori asociaţi semnificativi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la
gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul
autorităţii contractante sau al furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire;
e) situaţia în care ofertantul/candidatul a nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru
executarea contractului persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care
se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante sau al
furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire.
De asemenea, declar pe proprie răspundere si sub sanctiunea excluderii din procedura si a sanctiunii
aplicabile pentru fals in declaratii că nu ne vom afla in nici una dintre situatiile prevazute de art.61 din
Legea nr. 98/2016, respectiv:
In situatia in care oferta noastra va fi declarata câştigătoare nu vom angaja sau încheia orice alte înţelegeri
privind prestarea de servicii, direct ori indirect, în scopul îndeplinirii contractului de achiziţie publică, cu
persoane fizice sau juridice care au fost implicate în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de
participare/ofertelor depuse în cadrul unei proceduri de atribuire ori angajaţi/foşti angajaţi ai autorităţii
contractante sau ai furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire cu care autoritatea
contractantă/furnizorul de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire a încetat relaţiile
contractuale ulterior atribuirii contractului de achiziţie publică, pe parcursul unei perioade de cel puţin 12
luni de la încheierea contractului, sub sancţiunea rezoluţiunii ori rezilierii de drept a contractului respectiv.
De asemenea, declar pe proprie răspundere, sub sanctiunea aplicabila pentru fals in declaratii că nu ne
aflam si nu ne vom afla in nici una dintre situatiile prevazute de art.57 din Regulamentul financiar UE nr.
966/2012.
Despre persoanele cu funcţii de decizie din cadrul autorităţii contractante, respectiv conducătorul autorității
contractante, membrii organelor decizionale ale autorității contractante ce au legătură cu procedura de
atribuire, precum și orice alte persoane din cadrul autorității contractante ce pot influența conținutul
documentelor achiziției și/sau desfășurarea procedurii de atribuire, fata de care se raportează prezenta
declaraţie am luat la cunostinta din documentele care insotesc Caietul de sarcini al achizitiei, atasate
Anuntului de participare simplificat.
Persoanele care detin functii de decizie din cadrul autorității contractante, respectiv
conducătorul autorității contractante, membrii organelor decizionale ale autorității contractante ce
au legătură cu procedura de atribuire, precum și orice alte persoane din cadrul autorității
contractante ce pot influența conținutul documentelor achiziției și/sau desfășurarea procedurii de
atribuire sunt: Andrei Cosmin Ionuţ - primar, Bogdan Ciprian Buhaianu - viceprimar, Constantin Liviu
Toma - viceprimar, Mircea Andrei Magdalena - administrator public, Ioan Apostu - secretar general, Oana
Gina Georgescu - Sef Serviciu Juridic, Contencios, Registru Agricol, Munteanu Bogdan - consilier juridic,
Fetcu Petru Catalin - director executiv Directia de dezvoltare, Florin Mitu - sef serviciu Investitii, Acsinte
Gheorghe - consilier investitii, Aniţei Daniela - sef Serviciu Achizitii publice, Valica Chiriac - consilier achizitii
publice, Carmen Cojocariu - consilier achizitii publice, Iuliana Madalina Aruxandei - consilier juridic, Maria
Ciubotariu - consilier achizitii publice, Oana Geanina Rotaru - consilier achizitii publice, Danuzia Mirela
Dumitras - consilier achizitii publice, Gheorghiţă Mirela - Director executiv Direcția economica, Bulmagă
Geanina - sef serviciu Buget Finante Publice, Colbea Elena-Alina - sef Serviciu contabilitate, Gagiuc
Simona – consilier contabilitate, Amos Andrei - consilier local, Boboc Cătălin - consilier local, Bosovici Călin
George - consilier local, Botezatu Daniel - consilier local, Buliga Marius - consilier local, Curelariu Raluca
Stefania - consilier local, Diaconu Silvia Carmen - consilier local, Flutur Catalin Mugurel - consilier local,
Gheorghita Marcel - consilier local, Lazaruc Dana - consilier local, Lupașcu Cătălina Camelia - consilier
local, Macovei Ada Alexandrina - consilier local, Maxim Maricel Corneliu - consilier local, Murariu Marian -
consilier local, Rogojinschi Marius Petru - consilier local, Taielup Petru - consilier local, Tănasă Mihai
Gabriel - consilier local, Țurcanu Eugen Cristian - consilier local, Vicol Daniela - consilier local, Adascalitei
Monica Delia - consilier local, Miluță Timofti - consilier local.
Subsemnatul, declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că
autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiei orice
documente doveditoare de care dispunem.
Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea, sunt pasibil de
încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Pentru orice abatere de la prevederile legislative prezentate mai sus, îmi asum răspunderea
exclusivă.

NOTA 1: Formularul va fi completat de catre fiecare participant la procedura

(ofertant unic/ofertant asociat/subcontractant/tert sustinator).
NOTA 2: Declaratia va fi prezentata in numele fiecarui actionar sau asociat
semnificativ care exercită drepturi aferente unor acţiuni care, cumulate, reprezintă
cel puţin 10% din capitalul social sau îi conferă deţinătorului cel puţin 10% din
totalul drepturilor de vot în adunarea generala, conform art.60 alin.2 din Legea nr.
98/2016.

Data completării...................... Operator economic

...................................
(semnătura autorizată)

Nota: Formularul poate fi prezentat si intr-o alta forma, cu conditia ca acesta sa contina informatiile solicitate.
 FORMULARUL 8

Operator economic

...............................

(denumirea/numele)

Declaratia de acceptare a conditiilor contractuale si modul de constituire al

garantiei de buna executie

Subsemnatul, reprezentant imputernicit al..................................................................... (denumirea

ofertantului), declar ca, in cazul in care vom fi declarati castigatori in cadrul procedurii de atribuire a
contractului de achizitie publica de servicii avănd ca obiect Servicii de elaborare Documentatie tehnica
(D.A.L.I.) reabilitare, modernizare, dotare si extindere a Stadionului Municipal Botosani, organizata
de UAT Municipiul Botosani in data de.........................................., ne vom indeplini toate sarcinile astfel
incat sa ducem la indeplinire in bune conditii contractul, insusindu-ne continutul clauzelor
obligatorii si specifice ale acestuia.

In cazul adjudecarii, vom constitui garantia de buna executie sub urmatoarea forma (se bifeaza
modalitatea aleasa):

 Virament bancar;
 Instrument de garantare bancar;
 Instrument de garantare emis de o societate de asigurari;
 Retineri succesive din sumele datorate;

Data completarii:.....................................................................

Operator economic,
................................................................

Nota: Formularul poate fi prezentat si intr-o alta forma, cu conditia ca acesta sa contina informatiile solicitate.
 FORMULARUL 9

Acord cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal

Subsemnatul/a…………...............................................…………..domiciliat/a in loc..................................., jud.

…..............................................,str.……...................................,nr..............,bl.....,sc.......,et.......,ap........,
născut/a in data de ...............................,loc. ................., jud............, posesor/posesoare al actului de
identitate ............seria........, nr............... calitate de reprezentant al societatii…………………………………
Prin prezentul acord, am fost înștiințat referitor la faptul că în conformitate cu cerințele Regulamentului UE
nr. 679/2016 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor
fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal precum și a dispozițiilor legale în vigoare,
Municipiul Botosani are statutul de operator de date cu caracter personal.
Am fost informat asupra faptului că datele cu caracter personal, furnizate în mod voluntar de subsemnatul,
în desfășurarea procedurilor de achiziție publică precum și în executarea unui eventual contract, sunt
prelucrate de Municipiul Botosani, cu respectarea tuturor prevederilor Regulamentului UE nr. 679/2016.
Scopul colectării acestor date îl reprezintă acela de a fi utilizate doar și numai în desfășurarea procedurii de
achiziție publică precum și în executarea contractului (în cazul în care acesta va fi încheiat cu
dumneavoastră).
Am luat la cunoștință asupra faptului că în cazul existenței unui refuz de furnizare a anumitor date cu
caracter personal, imperativ necesare pentru desfășurarea în mod legal a procedurii, determina
imposibilitatea stabilirii raporturilor juridice specifice procedurii.
În măsura în care consider că este cazul, mă oblig să îmi exercit drepturile de acces, intervenţie şi de
opoziţie privind datele cu caracter personal furnizate, în condiţiile prevăzute de Regulamentul UE nr.
679/2016, printr-o cerere scrisă, semnată şi datată, depusă la sediul instituţiei.
Având în vedere cele expuse mai sus, înțeleg să îmi exprim consimțământul în mod liber și neechivoc, la
prelucrarea datelor cu caracter personal, de către operatorul de date cu caracter personal, în vederea
desfășurării procedurii de achiziție publică și executare a contractului.

NOTA: Formularul va fi completat de catre fiecare participant la procedura

(ofertant unic/ofertant asociat/subcontractant/tert sustinator).

Semnătură Dată

Nota: Formularul poate fi prezentat si intr-o alta forma, cu conditia ca acesta sa contina informatiile solicitate.