BAB II

TINAJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Keganasan

Kanker adalah suatu proses penyakit yang bermula ketika sel abnormal
diubah oleh mutasi genetik dari DNA seluler. Sel abnormal ini membentuk klon
dan mulai berploriferasi secara abnormal mengaaikan sinyal-sinyal pengatur
pertumbuhan dalam lingkungan sekitar sel tersebut, kemudian dicapai suatu tahap
dimana sel mendapatkan ciri-ciri intensif dan terjadio peruibahan pada jaringan
sekitar dan memeperoleh akses ke .limfe dan pembuluh-pembuluh darah, melelui
pem,bul;u darah tersebut sel dapat terbawa ke daerah lain dalam tubuh untuk
bermetastase pada bagian tubuh lain.
Membran sel pada sel kanker mengalami gangguan yang mempengaruhi
perpindahan masuk dan keluar cairan dari sel. Membran sel dari sel-sel maligna
juga mengandung protein yang disebut anti genm spesifik tumor. Inti sel dari sel
kanker seringkali besar dan bentuknya tidak beraturan. Nukleolus lenih besar dan
lebih banyak pada sel-sel maligan karena meningkatnya sintesis RNA. Mitosis
lebih sering pada sel-sel maligna sehingga meningkatkan fraksi pertumbuhan dari
populsi sel tumor. Sel-sel kanker juga mengalami perubahan dari siklus adenosin
monoposfat (AMP) dan siklus Gaunosin Monoposfat (GMP).

B. Konsep Dasar Keperawatan Kanker

Keperawatan kanker adalah suatu area praktek yang mencakup semua
kelompok usia dan spesialisasi keperawtan serta dilakukan dalam beragam tatanan
peraweatan, pelayanan kesehatan, meliputi rumah, komunitas, institusi perawatan
akut dan pusat-pusat rehabilitasi. Bidang atau spesialisasi keperawatan kanker
atau keperawatan onkologi memiliki perkembangan yang sejajar dengan
onkologis medis dan kemajuan terapeutik utama yang telah terjadi dalam
perawatan individu dengan kanker.
Lingkup, tangguang jawab dan tujuan dari perawatyan kanker adalah sama
beragan dan kompleksnya seperti spesialisai lainnya. Terdapat suatu tantangan
 khusus yang menyatu dalam merawat individu dengan kanker karena dalam
masyarakat kita kata knker seringkali disamakan dengan nyeri dan kematian.
Mengidentifikasi seseorang terhadap kanker dan membuat tujuan realistik yang
dapat dicapai memungkinkan bekal utuk mendukung pasien dan keluarga
melewati rentang krisis fisik, emosional, budaya dan spiritual yang luas.
Pencapaian hasil yang diinginkan meliputi pemberia dukungan yang realistik pada
mereka yang menerima asuhan keperawatan dan dengan menggunakan standar-
stndar praktek dan proses keperwatan sebagai dasar asuhan.

C. Konsep Dasar Ca Nasofaring

1. Pengertian
Kanker nasofarig adalah suatu masa dalam nasofaring dan seringkali
tenang sampai masa ini mencapai ukuran yang cukup mengganggu struktur
sekitarnya ( Boies, 1997: 323 ).
Kanker nasofaring merupakan karsinoma sel skamosa yang mula-mula
terlihat sebagai masa yang berulserasi dan emgerosi kanker nasofaring,
menginvasi ke daerah tengkorak dan bermetastase ke nodus limfatikus dalam
satadium dini. Sehingga sering terlihat sebagai benjolan metastasis di leher
atau sebagai paralisis saraf otak tersendiri (dr. Petrus Andrianto, 1998: 372).
Dari kedua pengertin diatas dapat disimpulkan bahwa kanker nasofaring
adalah suatu massa dalam nasofaring yang merupakan karsinoma sel
skuamosa yang menginvasi ke daerah tengkorak dan bermetastase ke nodus
limfatikus sehingga sering terluhat sebagai benjolan metastase di leher yang
cukup mengganggu srtuktur sekitarnya.
2. Anatomi Fisiologi
Anatomi dan Fisiologi Sistem pernafasan
Pernafasasn (respirasi) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang
mengandung oksigen kedalam tubuh serta menghembuskan udara yang
banyak mengandung CO2. sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh.
Penghisapan udara disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi.
Fungsi pernafasan
 Mengambil oksigen yang kemudian dibawa oleh darah seluruh tubuh
(sel – selnya) untuk mengadakan pembakaran.
 Mengeluarkan karbon dioksida yang terjadi sebagai sias adari
pembakaran , kemudian di abewa oleh garah ke paru – paru untuk dibuang
 Menghangatkan dan melembabkan udara
Organ – organ pernafasan
Saluran pernafasan terdiri dari hidung, faring, laring, trakea, broncus,
broncheolus dan alveolus. Saluran pernafasan dari hidung sampai bronchiolus
dilapisi oleh membrane mukosa yang bersilia.Ketika udara masuk kdalam
rongga hidung disaring, dihangatkan dan dilembabkan, Ketiga proses ini
merupakan fungsi utama dari mukosa respirasi yang terdiri dari epitel torax
bertinglat, bersilia dan bersel goblet
Hidung
 Bekerja sebagai saluran udara pernafasan
 Sebagai penyaring udara pernafasan yang dilakukan oleh bulu – bulu
hidung
 Dapat menghangatkan udara pernafasan oleh mukosa
 Membunuh kuman – kuman yang masuk, bersama – samaudara
pernafasan oleh lekosit yang terdapat dalam selaput lender (mukosa atau
hidung)
Faring
Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasr tengkorak sampai
persambungannya dengan esophagus pada ketinggian kartilago krikoid. Maka
letaknya dibelakang hidung (nasofaring), dibelakang mulut (orofaring), dan
dibelakang laring (laringofaring )fungsi faring adalah Mengalirkan udara dari
hidung ke laring
Laring
Laring merupakan rangkaian cincin tulang rawan yang dihubungkan oleh
otot dan mengan dung pita suara. Laring terletak didepan bagian terendah
faring yang memisahkannya dari kolumna vertebra, berjalan dari faring
 sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk kedalam trachea
dibawahnya.
Trakea
Trakea disokong oleh cicncin tulang rawan yang berbentuk sepeti sepatu
kuda yang panjangnya kurang lebih 5 inchi/9 cm
Bronchus
Bronchus utama kiri dan kanan tidak simetris. Bronchus kanan lebih
pendek dan lebih lebar dan merupalkan kelanjutan dari trakea yang arahnya
lebih vertical .Sebaliknya , bronchus kiri lebih panjang dan lebih sempit dan
merupakan kelanjutan dari trakea dengan sudut yang lebih tajam.
Alveolus
Merupakan inti dari fungsi pernafasan ,karena pada alveolus terjadi
pertukaran oksigen dengan kapiler darah.
Fisiologi pernafasan :
Empat proses yang berhubungan dengan pernafasan pulmonary :
1. Ventilasi pulmonal atau gerak pernafasan yang menukar udara
dalam alveoli dengan udara luar
2. Arus darah melalui paru-paru
3. Distribusi arus udara dan arus darah sesemikian sehingga jumlah tepat dari
setiap udara dapat mencapai semua bagian tubuh
4. Difusi gas yang menembusi membrane pemisah alveoli dan kapiler. CO2
lebih nudah berdifusi dari pada O2
Anatomi Fisiologi Nasofaring
Faring dibagi menjadi 3 bagian utama yaitu : nasofaring, orofaring dan
laringofaring atau hipofaring. Sepertiga bagian atas atau nasofaring adalah
bagian pernapasan dari faring dan tidak dapat bergerak kecuali palatum mole
bagian bawah. Ruang nasofaring yang relatif kecil terdiri dari atau mempunyai
hubungan yang erat dengan beberapa srtuktur yang secara klinis mempunyai
arti penting, yaitu :
a. Pada dinding posterior meluas ke arah kubah adalah jaringan adenoid
b. Terdapat jaringan limfoid pada dinding faringeal lateral dan pada resesus
faringeus, yang dikenal dengan Fossa Rosenmuller
c. Torus tubarrius, refleksi mukosa faringeal di atas bagian kartilago saluran tuba
eustachius yang berbentuk bulat dan menjulang tampak sebagai benjolan
seperti ibu jari ke dinding lateral nasofaring tepat di atas perlekatan palatum
mole
d. Koana posterisor rongga hidung
e. Foramina kranial, yang terletak berdekatan dan dapat terkena akibat perluasan
dari pnyakit nasofaring, termasuk foramen jugularis yang dilalui oleh saraf
kranial glosofaringeus, vagus dan assesoris spinalis.
f. Struktur pembuluh daraha yang penting yang letaknya berdekatan termasuk
sinus petrosus inferior, vena jugularis interna, cabang-cabang meningeal dari
oksipital dan arteri faringeal asenden dan foramen hipoglosus yang dilalui
saraf hipoglosus.
g. Tulang temporalis bagian petrosa dan foramen laserum yang terletak dekat
bagian lateral atap nasofaring
h. Ostium dari sinus-sinus sfenoid

3. Etiologi
Dapat ditemukan berbagi jenis tumor ganas nasofaring antara lain berbagi
jenis karsinoma epidermoid, adenokarsinoma, karsinoma adenoid kistik dll
serta berbagi jenis sarkoma dan limfoma malignum. Yang paling sering
ditemukan kira-kira 90 % adalah karsinoma epidemoid. Penyebab karsinoma
ini masih nelum diketahui lebih jelas. Kemungkinan bear penyebabnya adalah
suatu jenis virus yang disebut virus Epstein – Bar, akan tetapi selain dari itu
juga terdapat faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor ganas ini, antara
lain:
 Faktor ras
Banyak ditemukan pada ras mongoloid terutama daerah Cina bagian
selatan, malaysia, Singapura dan Indonesia.
  Faktor Genetik
Sering tumor ini atau tumor pada organ lain ditemukan pada beberapa
generasi sutu keluarga
 Faktor Sosial Ekonomi
Faktor yang mempengaruhi adalah keadaan gizi, polusi dll.
 Faktor Kebudayaan
Kebiasaan hidup, cara memasak makanan serta pemakaian berbagai
bumbu masakan memengaruhi pertumbuhan tumor ini.
 Faktor Geografis
Terdapat banyak di Asia Selatan, Afrka Utara, Eskimo dan Yunani.

4. Tanda dan Gejala

Gejala tumor ganas nasofaring dikelompokan dalam berbagai kelompok
gejala seperti telina, mata, hidung, neurologik dan pembesaran kelenjar leher.
Gejala di telinga terjadi karena seringnya tumor tumbuh di fosa
Rosenmuller. Dengan demikian timbul gejala tinitus, penyumbatan tuba
eustachius, otitis media serosa kronis. Gejala di telina ini merupakan gejala
awal. Akan tetapi sering pasien atau dokter yang pertama memeriksa pasien
ini mengabaikan kelainan ini, sehingga yang sering ditemukan adalah pada
stadium lebih lanjut telah terjadi metastase ke jaringan getah bening leher.
Sering terjadi gejala sumbatan di hidung yang didahului oleh gejala
epistaksis yang berulang. Pada keadaan lanjut tumor masuk ke dalam rongga
hidung atau sinus paranasal.
Gejala di mata terjadi karena tumor berfiltrasi ke rongga tengkorak,
sehingga yang pertama terkena adalah saraf otak III, IV, dan VI yaitu sarf
yang mempersarafi otot mata sehingga menimbulkan gejala diplopia.
Gejala yang lebih lanjut adalah gejala neurologi karena infiltrasi tumor ke
intrakranial melalui foramen laserum, dapat mengenai saraf otot ke III, IV, V
dan VI. Pada keadaan lanjut akanmasuk ke foramen jugulare sehingga
mengenai saraf otak IX, X, XI dan XII dan bila keadaan ini terjadi
progosisnya buruk.
 5. Patofisiologi
Metastase Nasofaring saluran nafas Terjadi perubahan pada jaringan
bagian atas

Nyeri kepala Ca Nasofaring Akses ke limfa dan pembuluh darah

Teraktivasinya RAS Pembesaran jaringan Metastase

Gangguan pemenuhan Sumbatan jalan nafas Dilakukan terapi radiasi

istirahat tidur

Kompresi pita suara Kesulitan bernafas Efek sampingnya

Meningkatkan Hcl dalam lambung

Fungsi pita sura tergganggu Tindakan trakheostomi mual

Suara tidak terbentuk Peningkatan sekresi sekret Muntah

Gangguan komunikasi Akumulasi sekret Intake nutrisi

Tidak adekuat

Pengetahuan klien dan Membutuhkan suction Sinar elektomagnetik

Keluarga kurang yang sering (Sinar alfa dan beta)

Koping tidak efektif Iritasi jariungan sekitar Efek samping sinar

Muosa faring radiasi yang tersu menerus

Gangguan rasa aman cemas perdarahan Mengakibatkan kerusakan

jaringan

Timbul bercak-bercak
kehitaman
Kerusakan integritas

Terakumulasi secret di tenggorokan

Media masuknya mikroorganisme

Penurunan daya than tubuh

Resiko tingi infeksi
kulit

Perubahan pola
napas hidung
Ke kanul
tracheostomi

Bersihan jalan
nafas tidak
efektif

Dispneu
Gangguan
oksigenasi

6. Penatalaksanaan
Setelah diagnosis dan stadium tumor ditegakkan maka ditentukan tindakan
yang akan diambil sebagai penanggulangannya, yaitu:
a. Terapi radiasi
Hasil yang memuaskan dapat dicapai dengan terapi radiasi pada pasien
yang hanya mengalami satu gangguan pita suara yang sakit dan normalnya
dapat digerakkan (sat tonasi) selain itu pasien ini masih mempinyai suara
yang hampir normal. Beberapa mungkin mengalami kondritis (inflamasi
kartilago) atau stenosis, sebagian kecil dari mereka yang mengalami
stenosis nantinya membutuhkan laringektomi. Terapi radiasi digunakan
untuk preopertif untuk mengurangi ukuran tumor.

b. Pemakaian sitostatika
Pemakaian sitostaika belum memuaskan biasanya jadwal pemberian
sitostatika tidak sampai selesai karena keadaan umum memburuk,
disamping harga obat ini yang relatif mahal, sehingga tidak terjangkau
oleh klien. Pengobatan untuk kondisi ini bervariasi sejalan dengan
keluasan malignasinya.
7. Dampak Ca Nasofaring Terhadap Sistem Tubuh lain
a. Sistem respiratori
 Faring merupakan saluran nafas bagian atas sebagai jalan udara dari dan
ke paru-paru sewaktu bernafas. Jika ada pembesaran pada daerah tersebut
bisa saja mengakibatkan tersumbatnya saluran pernafasan, bila hal ini
teradi akan mengakibatkan jalan nafas tidak efektif ditandai dengan
adanya perubahan frekuensi nafas dan adanya stridor, jika hal ini makin
berat maka bisa saja dilakukan tindakan trakheostomi untuk kelancaran
pernafasan klien.

b. Sistem cardiovaskuler
Tekanan darah bisa naik dan bisa juga turun tergantung dari keadaan klien.
Trombositopenia sering terjadi akibat supresi sumsum tulang setelah
kemoterapi atau terapi radiasi.
c. Sistem pencernaan
Pada Ca Nasofaring yang sudah membesar biasanya terjadi gangguan
menelan sehingga diberikan makanan cair .
d. Sistem persyarafan
Jika Ca berinfiltrasi dapat menyebabkan penekanan pada nervus IX, X,
dan XI sehingga uvula tidak dapat bergetar dan dapat mengakibatkan
aspirasi, juga terjadi penurunan pengecapan pada klien.
e. Sistem penglihatan
Jika Ca bermetastase ke rongga tengkorak kemungkinan nervus III, IV dan
VI akan terganggu seperti reaksi pupil terhadap cahaya melambat,
pergerakan bola mata tidak teratur, untuk melihat kekiri atau kekanan akan
sulit atau tertahan dan juga akan terjadi penurunan penglihatan.
f. Sistem pendengaran
Sistem pendengaran akan terganggu bila Ca bermetastase ke nervus VIII
sehingga klien akan mengalami gangguan pendengaran atau telinga
berdenging.
g. Sistem perkemihan
 Bila hasil pemeriksaan darah untuk fungsi ginjal menunjukan kelainan
kemungkinan Ca sudah bermetastase ke ginjal.
h. Sistem muskuloskeletal
Metabolisme yang meningkat pada Ca tonsil, asupan nutrisi yang
berkurang mengakibatkan pembentukan energi menurun sehingga energi
yang digunakan untuk melakukan kontraksi berkurang dan klien terbatas
dalam pergerakan.

i. Sistem integumen
Ca nasofaring bila dilakukan terapi akan terjadi perubahan warna kulit di
area penyinaran. Sensitifitas kulit mungkin menurun, bila dilakukan
tindakan kemoterapi integritas kulit akan terganggu.
j. Sistem reproduksi
Biasanya dengan adanya perasaan nyeri pada klien dapat menyebabkan
gangguan pada seksualitas.

D. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu metode pemberian asuhan keperawatan

yang logis dan sistematis, dinamis, dan teratur yang memerlukan pendekatan,

perencanaan, dan pelaksanan asuhan keperawatan yang metodis dan teratur

dengan mempertimbangkan ciri-ciri pasien yang bersifat bio-psiko-sosial-spiritual

maupun masalah kesehatannya. (Depkes R.I, 19942 :2).

Perawatan dalam memberikan asuhan keperawatan klien harus melalui

proses keperawatan sesuai dengan teori dan konsep keperawatan dan

diimplementasikan secara terpadu dalam tahapan yang terorganisir meliputi

pengkajian, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi.

1. Pengkajian

a. Identitas

• Identitas klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama,

suku bangsa, status marital, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk RS,

tanggal pengkajian, No Medrec, diagnosis dan alamat.

• Identitas penanggung jawab yang meliputi : nama, umur, jenis

kelamin, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.

b. Riwayat kesehatan

• Keluhan utama

Biasanya didapatkan adanya keluhan suara agak serak, kemampuan

menelan terjadi penurunan dan terasa sakit waktu menelan dan
terdapat kekakuan dalam menelan.
• Riwayat kesehatan sekarang

Merupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai klien dirawat di

RS. Menggambarkan keluhan utama klien, kaji tentang proses
perjalanan penyakit sampai timbulnya keluhan, faktor apa saja
memperberat dan meringankan keluhan dan bagaimana cara klien
menggambarkan apa yang dirasakan, daerah terasanya keluhan, semua
dijabarkan dalam bentuk PQRST.
• Riwayat kesehatan dahulu

Kaji tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya yang ada
hubungannya dengan penyakit keturunan dan kebiasaan atau gaya
hidup, misalnya pada penderita Ca tonsil adanya kebiasaan merokok,
minum alkohol, terpapar zat-zat kimia, riwayat stomatitis yang lama,
oral hygiene yang jelek, dan yang lainnya.
• Riwayat kesehatan keluarga
 Kaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
dengan klien atau adanya penyakit keturunan, bila ada cantumkan
genogram.
c. Pola aktivitas sehari-hari

d. Pemerikasaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi sistem tubuh secara menyeluruh

dengan menggunakan tekhnik inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
1) Keadaan umum

Kaji tentang keadaan klien, kesadaran dan tanda-tanda vital.

2) Sistem respirasi

Jika Ca sudah membesar dan menyumbat jalan nafas maka klien akan
mengalami kesukaran bernafas, apalagi klien dilakukan Trakheostomi,
produksi sekret akan menumpuk dan mengakibatkan jalan nafas tidak
efektif dengan adanya perubahan frekuensi nafas dan stridor.
3) Sistem cardiovaskuler

Ca nasofaring dengan pemasangan Trakheostomi dan produksi sekret

meningkat, bila dilakukan suction yang berlebihan dalam satu waktu
dapat merangsang reflek nerves sehingga mengakibatkan bradikardi
dan biasanya terjadi peningkatan JVP.
4) Sistem gastrointestinal

Dapat ditemukan adanya mukosa dan bibir kering, nafsu makan

menurun, penurunan berat badan. Jika Ca sudah menyumbat saluran
pencernaan dapat dilakukan tindakan Gastrostomy.
5) Sistem muskuloskeletal

Kekuatan otot mungkin penuh atau bisa juga terjadi kelemahan dalam
mobilisasi leher karena adanya pembengkakan bila Ca sudah terlalu
parah.
6) Sistem endokrin
 Mungkin ditemukan adanya gangguan pada hormonal apabila ada
metastase pada kelenjar tiroid.
7) Sistem persyarafan

Biasanya ditemukan adanya gangguan pada nervus III, IV, dan VI

yaitu syaraf yang mempersyarafi otot-otot mata, nervus IX, X, XI dan
XII yang mempersyarafi glosofaringeal, vagus, asesorius dan
hipoglosus. Biasanya bila ada nyeri yang dirasakan klien dapat
merangsang pada sistem RAS di formatio retikularis sehingga
menyebabkan klien terjaga.

8) Sistem urinaria

Biasanya tidak ditemukan adanya masalah, bila ada metastase ginjal,

akan terjadi penurunan fungsi ginjal.
9) Sistem wicara dan pendengaran

Dapat terjadi gangguan pendengaran yang disebabkan adanya

sumbatan pada tuba eustacius sehingga menggangu saluran
pendengaran. Bila Ca sudah bermetastase pada pita suara, maka klien
tidak dapat berkomunikasi secara verbal.
10) Sistem integumen

Klien yang mendapat terapi radiasi atau kemoterapi akan terjadi

perubahan warna hiperpigmentasi pada area penyianaran.
11) Sistem reproduksi

Biasanya dengan adanya perasaan nyeri, maka dapat menyebabkan

gangguan pada sexualitas.
e. Data psikologis

Ca tonsil dengan pemasangan Trakheostomy dan atau Gastrostomy akan

menimbulkan perasaan denial, timbulnya perasaan rendah hati, dengan
ditemukan data klien lebih suka diam dan menarik diri.
f. Data spiritual
 Kaji tentang keyakinan atau persepsi klien terhadap penyakitnya. Biasanya
klien akan merasa kesulitan dalam menjalankan ibadahnya.
g. Data sosial

Biasanya didapatkan interaksi klien dengan lingkungannya menjadi

menurun dikarenakan adanya penyakit yang diderita klien.
h. Pemeriksaan diagnostik

• Pemeriksaan radiologis, soft tissue leher AP lateral.

• Pemeriksaan CT Svan leher untuk determinasi klinis ukuran

danekstensi tumor.

• Thorax foto untuk melihat ada tidaknya metastase ke paru-paru.

• PA untuk mengetahui jenis keganasan.

• Laboratorium darah lengkap.

• Pemeriksaan biopsi.

i. Program dan rencana pengobatan

• Pembedahan

• Radiasi

• Chemoterapy

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu penyimpanan yang menggunakan

respon manusia (status kesehatan, pola interaksi, baik aktual maupun potensial

sebagai individu atau kelompok dimana perawat dapat mengidentifikasi dan

melaksanakan intervensi secara legal untuk mempertahankan status

kesehatan).
 Berdasarkan hasil studi kepustakaan dari berbagai literatur, didapatkan

diagnosa keperawatan yang muncul menurut (Doengoes, marilyn E) :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan terdapatnya

akumulasi sekret yang banyak dan mengental.

2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan :

a. Insisi bedah

b. Pembengkakan jaringan

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :

a. Radiasi atau agen kemoterapi

b. Pembentukan oedema

4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan :

a. Hambatan fisik (pemasangan trakheostomy)

b. Ketidakmampuan berbicra

5. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan untuk menelan.

6. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene berhubungan dengan

keterbatasan aktifitas.

7. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan teraktivasinya

RAS di formatio retikularis.

3. Perencanaan

Perencanaan adalah keputusan tentang apa yang dilakukan dalam

membantu klien dalam menghadapi masalah yang dihadapinya, terdiri dari :

tujuan, intervensi, rasional, rencana ini disusun dengan melibatkan klien,

keluarga dan tim kesehatan lainnya. Adapun masalah dari intervensinya

adalah sebagai berikut :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan terdapatnya

akumulasi sekret yang banyak dan mengental.

Tujuan :
Jalan nafas efektif dengan kriteria evaluasi :
• Jalan nafas efektif.

• Suara nafas bersih.

• Frekuensi nafas normal (16-20x / menit).

Intervensi :
• Tinggikan kepala 300 – 450 .

• Dorong menelan bila klien mampu.

• Dorong batuk efektif dan nafas dalam.

• Hisap sekret melalui lobang Trakheostomy, oral dan rongga mulut.

• Observasi jaringan sekitar terhadap adanya perdarahan.

• Ganti kanule sesuai indikasi.

2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan :

a. Insisi bedah.

b. Pembengkakan jaringan.

Tujuan :
Nyeri hilang dengan kriteria evaluasi :
• Klien terlihat rileks dan tidak mengeluh nyeri.

• Skala nyeri menurun.

Intervensi :
 • Sokong kepala dan leher dengan bantal.

• Berikan tindakan yang nyaman, contohnya memberikan pijatan

pada punggung dan aktivitas hiburan seperti nonton TV.

• Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stress, contoh : teknik

relaksasi dan bimbingan imajinasi.

• Berikan analgetik sesuai indikasi.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :

c. Insisi bedah.

d. Pembengkakan jaringan.

Tujuan :
Menentukan waktu penyembuhan yang tepat komplikasi dengan kriteria
evaluasi :
• Luka didaerah pemasangan gastrostomy bersih.
• Klien dan keluarga mengatahui cra perawatan kulit daerah radioterapi.
Intervensi :
• Beri penjelasan tentang perawatan pada area eritematosa :

 Hindari penggunaan sabun, kosmetik, parfum, bedak, lotion, dan

salep deodorant.

 Hindari menggosok dan menggaruk area sekitar leher.

 Hindari menempelkan botol air panas, es dan plester adhesif pada

area sekitar leher.

• Anjurkan klien untuk menghindari pemakaian baju yangberkeraj ketat.

4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan :

a. Hambatan fisik.
 b. Ketidakmampuan berbicara.

Tujuan :
Klien dapat menytakan kebutuhannya dengan cara efektif dengan kriteria :
• Klien dapat merencanakan pilihan metode berbicara yang tepat.

• Klien dapat menyatakan keinginannya dengan tepat.

Intervensi :
• Berikan cara-cara yang tepat dan kontinue untuk memenuhi

kebutuhannya, misalnya dengan menyediakan bel sebagai alat untuk

memanggil perawat.

• Berikan pilihan cara komunikasi yang tepat, misalnya

menggunakan pensil dan buku untuk menyatakan keinginan.

• Berikan waktu yang cukup untuk berkomunikasi.

• Libatkan keluarga dalam komunikasi dengan pertanyaan tertutup,

misalnya pertanyaan dengan jawaban “ya” atau “tidak”.

5. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menelan.

Tujuan :
Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan adekuat dengan kriteria evaluas:
• Berat badan meningkat.

• Porsi makan klien habis.

• Nilai laboratorium normal.

Intervensi :
• Beri penjelasan pada klien dan keluarga tentang pentingnya makan

bagi klien.
 • Anjurkan untuk makan makanan kecil dan tingkatkan sesuai

toleransi.

• Kembangkan dan dorong lingkungan yang nyaman untuk makan.

• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet sesuai indikasi.

6. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene berhubungan

dengan keterbatasan aktifitas.

Tujuan :
Klien dapat melakukan personal hygiene secara mandiri dengan kriteria
evaluasi :
• Klien mengetahui tentang pentingnya perawatan diri.

• Klien mampu melakukan aktifitas sendiri.

• Keadaan badan klien bersih.

• Rambut klien tersisir rapih dan bersih.

• Kuku pendek dan bersih.

Intervensi :
• Berikan informasi pada klien tentang pentingnya perawatan diri

untuk orang yang sedang sakit.

• Bantu dan fasilitasi klien dalam memenuhi perawatan dirinya.

• Bantu klien dalam memenuhi personal hygienenya seperti : mandi,

gosok gigi, dan gunting kuku.

• Libatkan keluarga dalam menjaga perawatan diri klien.

7. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan

teraktivasinya RAS di formatio retikularis.

Tujuan :
 Kebutuhan istirahat tidur klien terpenuhi dengan kriteria evaluasi :
• Klien tidak tampak sayu.

• Tidak tampak lingkaran hitam pada daerah periorbital.

• Klien dapat tidur dengan nyenyak.

• Klien tidak sering terbangun dari tidurnya.

• Jumlah jam tidur klien cukup 7 – 8 jam / hari.

• Lingkungan sekitar klien tenang, aman dan nyaman untuk klien

tidur.

Intervensi :
• Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat tidur bagi klien.

• Kurangi stimulus yang dapat menyebabkan klien sulit tidur dengan

menciptakan lingkungan yang tenang, aman dan nyaman untuk klien

tidur.

• Atur posisi klien yang nyaman untuk tidur : berikan posisi

semifowler 300 – 450 untuk klien tidur.

• Bimbing klien untuk berdo’a sebelum tidur.

4. Implementasi

Implementasi / pelaksanaan pada klien dengan gangguan sistem

pencernaan post op gastrostomy akibat Ca tonsil dilaksankan sesuai dengan

perencanaan perawatan yang meliputi tindakan-tindakan yang telah

direncanakan oleh perawat maupun hasil kolaborasi dengan tim kesehatan

lainnya serta memperhatikan kondisi dan keadaan klien.

5. Evaluasi
 Evaluasi dilakukan setelah diberikan tindakan perawatan dengan melihat

respon klien, mengacu pada kriteria evaluasi, tahap ini merupakan proses yang

menentukan sejauah mana tujuan telah tercapai.