মসন্টার ফর যাকা মযাননেনমন্ট (টসনেডএম)

টেটনোস েৃটি কমটসূটচ ২০২১ বাসা ন:-২৬, র াড ন:-০৭, ব্লক- প্রসপ্রনককতন, গুলশান-০১, ঢাকা – ১২১২
আনেদননর মেষ াটরখ: ১৫ এপ্রিল ২০২২ মফান: +88 09611431431-193/195, ইনমইল: genius@czm-bd.org

আনেদন ফনমটর হাডট কটপ ডাউননলাড টলিংক: অনলাইন র াককন পূ কে প্রলিংক:

http://czm-bd.org/scholarship https://tinyurl.com/gsp2021app
টেনেষ দ্রষ্টেয: টেজ্ঞটি ও আনেদন ফনমট প্রদি টননদটেনা ভানলাভানে না পনে অযথা টকিংো আেদার/ দটের-সু লভ মকাননা কারনে আমানদর নম্বনর কল না
করার েনয সিংটিষ্ট সকলনক টেনেষভানে অনু নরাধ করা হনলা। েৃ টির আনেদন সিংক্রান্ত েরুটর প্রনোেনন মযাগানযানগর সমে: রটে – েৃ হস্পট োর সকাল এখানন আনেদনকারীর সদয
১০:০০ – টেকাল ৪:০০ (সরকাটর ছু টট ও সািাটহক ছু টটর টদন েয ী ); এসএমএস টকিংো ইনমইল পাঠান পানরন মযনকাননা সমে। ম ালা একটট পাসনপাটট
এই আকবদন ফকমে সাকে সিংগৃহীত সকল তেয শুধু বৃ প্রি পাওয়া যোকযাগযতা প্রবকবচনা জনয বযবহৃত হকব এবিং কক া ভাকব রগাপনীয়তা ক্ষা ক া হকব। সাইনের ছটে আঠা টদনে
লাগান হনে।
রসন্টা ফ যাকাত মযাকনজকমন্ট(প্রসকজডএম) যাকাকত অকেে অসচ্ছল প্রশক্ষােেীকদ প্রশক্ষা কাযেক্রকম সহায়তা লকক্ষয ২০১০ সাল রেকক প্রজপ্রনয়াস বৃ প্রি
কমেসূপ্রচ বাস্তবায়ন কক আসকে। এ বে রদকশ সকল পাবপ্রলক প্রবশ্বপ্রবদযালয় ও স কাপ্র রমপ্রডককল ককলজসমূ কহ ২০২১-২১ রসশকন স্নাতক িেম
বকষে নতুন ভপ্রতেকৃত প্রশক্ষােেীকদ মধয রেকক যাকদ পপ্র বাক পকক্ষ প্রশক্ষা বযয় প্রনবোহ ক া সম্ভব হকচ্ছ না তাকদ প্রনক হকত আকবদন আহ্বান
ক া যাকচ্ছ।
প্রসকজডএম অপ্রফস কতৃ ক
ে পূ েীয় (এই বকে প্রভতক প্রশক্ষােেীকদ রকান িকা প্রলখা প্রনকষধ)
ENTRY PRIMARY INTERVIE TOTAL EVALUATOR
CODE MARKS W MARKS MARKS SIGN:

টননদটেনা ( ভাকলা কক পকে তা প আকবদন পত্র পূ ে করুন)

১. টেটনোস েৃ টির আনেদন িেকম হাডট-কটপ ফমট হাকত পূ ে ক কত হকব, এ প https://tinyurl.com/gsp2021app এই প্রলিংকক প্রগকয় তেয গুকলা পূ ে ক কত হকব। এ প পূ েকৃত হাডে
কপ্রপ কুটরোর-নযানগ উপনরর ডান পানবট উটিটখ টস মেড এম-এর টঠকানাে মেষ াটরনখর পূ কবেই মপ্ররে করুন। টনধটাটর াটরনখর পনর মকাননা আনেদন ফমট মূ লযােননর েনয টেনেটচ হনে
না।তা প www.czm-bd.org/scholarship -এ টলিংক মথনক টপটডএফ ফমট ডাউননলানডর পর টপ্রন্ট করার মাধযনম আনেদন ফনমটর হাডট কটপ সিংগ্রহ করা যানে।
২. সহনে ও প্রনভুেলভাকব আনেদনপ্রটক্রো সম্পন্ন করার স্বানথট মূ ল আনেদন করার পূ নেট সকল থয সিংগ্রহ-পূ েটক ঘনর েনস একপ্র াফ হাডট কটপ ফমট পূ রে কনর মনওোর েনয সিংটিষ্ট
টেক্ষাথটীনদরনক টেনেষভানে পরামেট মদো হনলা। তা প মূ ল হাডে কপ্রপ ও অনলাইন প্রলিংকক প্রগকয় প্রনভুেলভাকব পূ ে কক পা াকত হকব।
৩. আটথটকভানে সচ্ছল টকিংো অনয মকাননা সিংস্থা/িপ্রতষ্ঠান মথনক েৃ টি গ্রহেকারী (সরকাটর/নোডট েৃ টি েয ী ) টেক্ষাথটীনদর আনেদন করার প্রনোেন মনই। পাবপ্রলক প্রবশ্বপ্রবদযালয় ও স কাপ্র
রমপ্রডককল ককলজসমূকহ ২০২০-২১ মসেনন স্না ক প্রথম েনষট ন ু ন ভট টকৃ টেক্ষাথটীরাই আনেদন করন পারনে।
৪. আনেদন করার মক্ষনে অবশযই প্রবশ্বপ্রবদযালকয় িেমবকষে ভপ্রতে রপ-ইন-স্লীপ অেোৎ বযািংকক াকা জমা রদওয়া প্রশদ এ ফক াকপ্রপ, SSC ও HSC ট্রান্সপ্রক্রপ্ট এ ফক াকপ্রপ,
জন্মপ্রনবন্ধন/জাতীয় পপ্র চয়পত্র এ ফক াকপ্রপ পা াকত হকব এবিং পরে টীন টসনেডএম ক ৃ টক মযসে কাগেপে চাওো হনে মসগুনলা যথাসমনে েমা টদন হনে।
৫. আনেদনকারীর হাডট কটপ ফকমে অবশযই েপ্রব, ইনটিটটউট/টেভাগীে প্রধান/অযাকানডটমক সু পারভাইোর-এর মন্তেয, স্বাক্ষর ও টসল োককত হকব। অনযোয় আকবদনপত্র গ্রহে ক া হকব না।
৬. ভুল থয প্রদানকারী টকিংো অনয মকাননা েৃ টি গ্রহেকারী (সরকাটর/নোডট েৃ টি েয ী ) এই েৃ টির েনয অনযাগয টেনেটচ হনেন। েৃটি সিংক্রান্ত মযনকাননা টেষনে টসনেডএম ক ৃ প
ট নক্ষর টসদ্ধান্তই
চূ োন্ত েনল গেয হনে। অসম্পূ েট ো ভুল থয-সম্বটল টকিংো টনধটাটর াটরনখর পনর সােটমটকৃ আনেদন ফমট মূ লযােননর েনয টেনেটচ হনে না।
৭. শুধু প্রাথটমকভানে োছাইকৃ আনেদনকারীনদরনক সাক্ষাৎকানরর েনয আনেদনকারীর মমাোইল নম্বনর এসএমএস-এর মাধযনম োনাননা হনে।
৮. টসনেডএম-এর টেটনোস েৃ টির আনেদনপ্রটক্রোে মকাননা প্রকার আটথটক মলননদন মনই। াই ক ৃ টপনক্ষর টনধটাটর মমাোইল নম্বর ও লযান্ড মফান নম্বর েয ী অনয মকাননা নম্বর হন মপ্রটর
এসএমএস/নযাগানযাগ দ্বারা প্র াটর না হওোর টেষনে সিংটিষ্ট সকলনক স কট করা হনলা।
৯. সােটমটকৃ আনেদন ফনমট সরেরাহকৃ যাে ীে থয ও ছটের সিংনেদনেীল ার টেষনে সিংটিষ্ট েযেহারকারীই দােী হনেন।
১০. আকবদনপত্র পাওয়া প ১৫ রেকক ৩০ প্রদন এ মাকে প্রসকজডএম কতৃ ক
ে এসএমএস এ মাধযকম জানাকনা হকব। তকব আকবদনপত্র রপাোঁোকলা প্রক না এই মকমে রকান িকা রফান-কল অেবা
এসএমএস না ক া জকনয অনু ক াধ ক া যাকচ্ছ।

১. আনেদনকারীর েযটিগ পটরচে

১.১ এই ছনক আপনার েযটিগ পটরচে উনিখ করুন। ে টমান টঠকানা-এর ঘনর আপটন এখন টেক্ষাপ্রট ষ্ঠাননর হল টকিংো এর টনকটে টী ময স্থান/নমস/োসাে
অেস্থান করনছন ার পূ েট টঠকানা টলখুন:
নাম বািংলায়: বেোটহক অেস্থা: হাাঁ/ না/ অনযানয মেন্ডার: পুরুষ / মটহলা / অনযানয
নাম (ইিংনরটে েে অক্ষনর): ধমট (টটক টদন): ইসলাম / সনা ন / টিি / মেৌদ্ধ / অনযানয ... ... ...
ো ীে পটরচেপে নম্বর: েন্ম াটরখ (টদন-মাস-েছর):....../......../.......... েন্মস্থান (নেলা):
রনির গ্রুপ (টটক টদন): এ+ / এ- / টে+ / টে- / ও+ / ও- / এটে+ / এটে- ইনমইল:
মযাগানযানগর েনয আনেদনকারীর মমাোইল নম্বর (ইিংনরটে) + 8 8 0 1
টেক্ষাপ্রট ষ্ঠান: টডপাটটনমন্ট/অধযয়কন প্রবষয়:
ে ম
ট ান টঠকানা (োটে নম্বর ও নাম): গ্রাম/মহিা/ওোডট/সেক নম্বর:
ইউটনেন/ডাকঘর: থানা/উপনেলা:
মেলা: েরুটর মযাগানযাগ নম্বর:
স্থােী টঠকানা (োটে নম্বর ও নাম): গ্রাম/মহিা/ওোডট/সেক নম্বর:
ইউটনেন/ডাকঘর: থানা/উপনেলা:
মেলা: েরুটর মযাগানযাগ নম্বর:

চলমান পৃ ষ্ঠা 1, মমাট পৃ ষ্ঠা 4

১.২ এই ছনক আপনার েযটিগ খরচ থা ভরে-নপাষে,আোটসক ভাো,মলখা-পো প্রভৃ ট োেদ মাটসক খরচ এেিং এসে খরচ মযাগাননর টেটভন্ন উৎস (নযমন-
টপ া/মা া/অটভভােক/ভাই/নোন/দু লাভাই/মামা/চাচা/আত্মীে/প্রট নেেী হন প্রাি অথো টটউেটন অথো অনয মকাননা েৃটি গ্রহে টকিংো অনয মযনকাননা উৎস-
ই মহাক না মকন) হন প্রদি পটরমাে দ্বারা ময আে হে া উনিখ করুন:
আনেদনকারীর েযটিগ খরনচর খা মাটসক খরচ (৳) এ খরচ মযাগাননর উৎস প্রাি পটরমাে (৳)
ভরে-নপাষে োেদ
আোটসক ভাো োেদ
মলখা-পো োেদ
অনযানয খরচ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
টেটভন্ন উৎস মথনক প্রাি আনেদনকারীর
আনেদনকারীর মমাট েযটিগ খরচ =
মমাট আে =

২. আনেদনকারীর পাটরোটরক পটরচে

এই আনেদন ফনমট পটরোর েলন একই ছানদর টননচ েসোসকারী এেিং একই হাাঁটের রান্নাে পানাহারকারী টপ া-মা া, ভাই-নোন, দাদা-দাটদ, সন্তান-সন্তট ,
নাট -না টন এেিং অনয আত্মীে-অনাত্মীে পর¯পর টনভটরেীল এক ো একাটধক েযটির সমটি সামাটেক এককনক মোঝাননা হনেনছ।
মপোর টেেরে-এর মক্ষনে সিংটিষ্ট মপোর ধরন ও বেটেষ্টয/নেটে টকিংো প্রোসী হনল মদনের নামসহ এমনভানে উনিখ করুন, যান সিংটিষ্ট মপোেীেী সম্পনকট
সমযক ধারো পাওো যাে।
২.১ এই ছনক আপনার পাটরোটরক আোসননর টেেরে টদন:
পাটরোটরক আোসননর ধরন (সটঠকটটন টটক টদন): টনেস্ব পাকা ভেন / টনেস্ব ইট-টটননর ঘর / টনেস্ব টটননর ঘর / টনেস্ব মাটট-খনের ঘর / ভাো পাকা
ভেন / ভাো ইট-টটননর ঘর / ভাো টটননর ঘর / ভাো মাটট-খনের ঘর / অনযানয ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
পাটরোটরক আোসননর অেস্থান (সটঠকটটন টটক টদন): টসটট কনপটানরেন / মপৌরসভা / েহর টল / গ্রাম / অনযানয ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
পটরোনরর সদসয-সিংখযা: উপােটনকারী সদসয-সিংখযা: টনভটরেীল সদসয-সিংখযা:
২.২ এই ছনক আপনার টপ ার পটরচে উনিখ করুন:
নাম: েেস: েীটে / মৃ / পটরোর মথনক টেটচ্ছন্ন
মমাোইল নম্বর: মপো:
পদটে ও মপোর টেেরে:
প্রট ষ্ঠাননর নাম ও টঠকানা:
সেটসাকুনলয গে মাটসক আে (৳): প্রট ষ্ঠাননর মযাগানযাগ নম্বর:
টেক্ষা ও সেটনেষ টেক্ষাপ্রট ষ্ঠাননর নাম:

২.৩ এই ছনক আপনার মা ার পটরচে উনিখ করুন:

নাম: েেস: েীটে / মৃ / পটরোর মথনক টেটচ্ছন্ন
মমাোইল নম্বর: মপো:
পদটে ও মপোর টেেরে:
প্রট ষ্ঠাননর নাম ও টঠকানা:
সেটসাকুনলয গে মাটসক আে (৳): প্রট ষ্ঠাননর মযাগানযাগ নম্বর:
টেক্ষা ও সেটনেষ টেক্ষাপ্রট ষ্ঠাননর নাম:

২.৪ এই ছনক আপনার অটভভােনকর পটরচে উনিখ করুন (টপ া/মা া েয ী অনয কানরা উপর টনভটরেীল হনল):
নাম: েেস: সম্পকট:
মমাোইল নম্বর: মপো:
মপো: পদটে:
প্রট ষ্ঠাননর নাম ও টঠকানা:
সেটসাকুনলয গে মাটসক আে (৳): প্রট ষ্ঠাননর মযাগানযাগ নম্বর:
টেক্ষা ও সেটনেষ টেক্ষাপ্রট ষ্ঠাননর নাম:

২.৫ এই ছনক আপটন েয ী আপনার পটরোনরর অধযেনর সদসযনদর েেনসর মেযষ্ঠ া অনু সরে কনর টেেরে টদন:
ক্রম নাম েেস (েছর) সম্পকট টেক্ষাপ্রট ষ্ঠাননর নাম ও মেলা মেটে বেোটহক অেস্থা
১.
২.
৩.
৪.
৫.

চলমান পৃ ষ্ঠা 2, মমাট পৃ ষ্ঠা 4

২.৬ এই ছনক আপনার টপ া-মা া েয ী আপনার পটরোনরর অধযেনর নে এমন সদসযনদর েেনসর মেযষ্ঠ া অনু সরে কনর টেেরে টদন:
ক্রম নাম েেস (েছর) সম্পকট টেক্ষা ও সেটনেষ টেক্ষাপ্রট ষ্ঠাননর নাম মপোর টেেরে বেোটহক অেস্থা
১.
২.
৩.
৪.
৫.
৬.

২.৭ এই ছনক আপনার পটরোনরর সদসযনদর মনধয মানটসক/োরীটরক অক্ষম া/প্রট েন্ধক া রনেনছ টকিংো দু রানরাগয েযাটধন আক্রান্ত এমন সদসয(নদর)
টেেরে টদন (যটদ থানক):
ক্রম নাম েেস (েছর) সম্পকট মানটসক / োরীটরক অক্ষম া / প্রট েন্ধক া / দু রানরাগয েযাটধর টেেরে
১.
২.
৩.
৪.

৩. পাটরোটরক সহাে-সম্পদ ও আে-উপােটননর টেেরে

৩.১ এই ছনক আপনার পাটরোটরক সহাে-সম্পনদর টেেরে টদন (েটমর পটরমাপ ে ক দ্বারা, অনযানয মক্ষনে যথাপ্রনযােয ও েহুল প্রচটল পটরমাপ/
পটরমানের একক উনিখ কনর প্রকাে করুন):
টেষেেস্তু ভূ টমর অেস্থান (সিংটক্ষি টঠকানা) / অনযানয সম্পনদর ধরন পটরমাপ / পটরমাে মাটলকানা ে ম
ট ান মূ লয (৳)

কৃটষ ভূ টম টসটট কনপটানরেন / মপৌরসভা / েহর টল / গ্রাম

গৃ হস্থ/োস্তুভূ টম/েস টভটা টসটট কনপটানরেন / মপৌরসভা / েহর টল / গ্রাম

অনাোটদ ভূ টম টসটট কনপটানরেন / মপৌরসভা / েহর টল / গ্রাম

মসানা
মূ লযোন অলঙ্কার রুপা
মূ লযোন ধা ু / েস্তু ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
গরু
গৃ হপাটল পশু-পাটখ ছাগল
অনযানয ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
মু টদ / চানের মদাকান ো মযনকাননা ক্ষুদ্র েযেসাে
েযেসাটেক/আনের পাম্প মমটেন / মসলাই-নমটেন / টরক্সা / ভযান/ োইক
উপকরে
ট্রাক্টর / মমাটর-োইক / অনটা-টরক্সা / গাটে
অনযানয স্থােী সম্পনদর
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
টেেরে
ে ম
ট ান োোর অনু যােী পাটরোটরক সহাে-সম্পনদর সেটনমাট মূ লয =
৩.২ এই ছনক পটরোনরর যাে ীে আে-উপােটন থা পটরোরভুি সদসযনদর সম্পূ েট আে এেিং অনযানয উৎস মথনক অটেট আনের ময অিংে/পটরমাে পটরোরভুি
সদসযনদর ভরে-নপাষে-নলখাপোর খরচ টনেটানহ মযাগ হে ার টেেরে টদন:
ক্রম আনের উৎস মাটসক গে আে (৳) সেটসাকুনলয োটষটক আে (৳)
১. টপ া (নে ন/নপনেন/েযেসাে/সঞ্চনের মুনাফা/অনযানয)
২. মা া (নে ন/নপনেন/েযেসাে/সঞ্চনের মুনাফা/অনযানয)
৪. কৃটষ ও গৃ হস্থাটল
৫. পটরোনরর অনয সদসয(েৃ ন্দ)
৬. আত্মীে-স্বেন-প্রট নেেীর সহাে া
৭. আনেদনকারী ক ৃ টক খণ্ডকালীন কাে / টটউেটন
৮. আনেদনকারী ক ৃ টক অনয মযনকাননা েৃ টি গ্রহে
৯. উপনর উটিটখ উৎস-েটহভূ ট অনয মযনকাননা উৎস
সেটসাকুনলয আনেদনকারীর পটরোনরর সেটনমাট আে-উপােটন =

চলমান পৃ ষ্ঠা 3, মমাট পৃ ষ্ঠা 4

 ৪. আনেদনকারীর অযাকানডটমক পটরচে
৪.১ এই ছনক আপনার ে টমান অযাকানডটমক পটরচে উনিখ করুন:
টেক্ষাপ্রট ষ্ঠান: প্রডপা েকমন্ট/অধযয়কন প্রবষয়:
ভট টর মসেন: ভট ট পরীক্ষার ইউটনট: ভট ট পরীক্ষার মরাল #
ভট ট পরীক্ষার মমধাক্রম: ভট ট পরীক্ষার মকার: চলমান মসটমিার: চলমান েষট:
মরটেনেেন# ক্লাস-নরাল/আইটড# সিংযু ি হল:

৪.২ এই ছনক আপনার এইচএসটস/সমমান পরীক্ষার টেেরে টদন:

মোডট: মরটেনেেন # মরাল # পরীক্ষার সাল:
টেটপএ মকল (টটক টদন): ৪.০০ / ৫.০০ ৪থট টেষেসহ টেটপএ: ৪থট টেষে ছাো টেটপএ:
টেক্ষাপ্রট ষ্ঠাননর নাম ও টঠকানা:

৪.৩ এই ছনক আপনার এসএসটস/সমমান পরীক্ষার টেেরে টদন:

মোডট: মরটেনেেন # মরাল # পরীক্ষার সাল:
টেটপএ মকল (টটক টদন): ৪.০০ / ৫.০০ ৪থট টেষেসহ টেটপএ: ৪থট টেষে ছাো টেটপএ:
টেক্ষাপ্রট ষ্ঠাননর নাম ও টঠকানা:

৫. প্র যেন
৫.১ এই ছনক আপনার ইনটিটটউট/টেভাগীে প্রধান অথো মরফানরন্স টহনসনে একেন অযাকানডটমক সু পারভাইোর-এর পটরচে উনিখ করুন এেিং াাঁর
মন্তেয, স্বাক্ষর ও টসল সিংগ্রহ করুন:
ইনটিটটউট/টেভাগীে প্রধান/অযাকানডটমক সু পারভাইোর-এর নাম:
স্বাক্ষর, াটরখ ও টসল:

ই-নমইল: মমাোইল নম্বর:

কাযটালনের টঠকানা:

মন্তেয:

৫.২ এই ছনক আপনার পটরোর সম্পনকট ভানলাভানে োননন নে আপনানদর আত্মীে নন এমন একেন টেটেষ্ট েযটির পটরচে উনিখ করুন (সম্ভে হনল
সিংটিষ্ট টেটেষ্ট েযটির টভটেটটিং/টেেননস কাডট সিংযু ি করা মযন পানর):
সিংটিষ্ট টেটেষ্ট েযটির নাম: মটটলনফান:
ই-নমইল: মমাোইল নম্বর:
মপোর টেেরে: পদটে:
কাযটালনের নাম ও টঠকানা:

৫.৩ এই ছনক আপনার েৃটি পাওোর যথাথট ানক েটিোলী করার মন া মযনকাননা টেষে উনিখ করন পানরন (বািংলা / ইিংক প্রজ রয রকান ভাষায় রলখা যাকব)

৫.৪ এই ছনক আপটন উপনরর সকল ে ট-টনেম-টননদটেনার সানথ একম হনেনছন মনমট প্র যেন স্বরূপ াটরখসহ আপনার স্বাক্ষর করুন:
আটম এ মনমট প্র যেন করটছ ময, এই আনেদন ফনমট প্রদি সকল থয সম্পূ েটরূনপ সটঠক ও স য এেিং আমার সজ্ঞানন উটিটখ । এন মকাননা ভুল থয প্রমাটে হনল আমার
েৃ টি োট ল করার অটধকার টসনেডএম ক ৃ টপক্ষ সিংরক্ষে কনর এেিং আটম টসনেডএম-এর পক্ষ হন গৃ হী সমু দে অথট মফরৎ টদন োধয থাকে।

আনেদনকারীর স্বাক্ষর ও াটরখ:

চলমান পৃ ষ্ঠা 4, মমাট পৃ ষ্ঠা 4