as GRAND! MEDICA ay IN PERSONAL DATA No. MCU 2 6312\GMI-MCUMK/2021 No. Badge Ac Nama : SAMUEL FEBRIAN KODOATI, Tn. Umur 24 tahun Perusahaan : CV. FORTUNA ABADI Jabatan : Tal Pemeriksaan4% GRAND MEDICA FORMULIR SKRINING PENCEGAHAN PENULARAN INFEKS! VIRUS COVID-19 © INDONESIA a Tel Skrining: 21/10/2021 ‘Bagian A. Identitas Pasien (disi dengan lengkap oleh pasien yang berkunjung) Nama Lengkap: Tel. Lair: Jenis Kelamin = ‘SAMUEL FEBRIAN KODOATI, Tn. 12/02/1997 tak-Laki Nama Perusahaan: ‘Alamat Rumah: Telp HP CV. FORTUNA ABADI Balikpapan, 0822 9363 5733, ‘Bagian B. Informasi Riwayat Kesehatan (dis oleh pasien) Berilahtanda centrang (V) pada setiap kolom pertanyaan sesual keadaan sebenarnya: Gejala: 1. Apakah anda mengatami Demam akut (238 C)/riwayat demam dan batuk? Terdapat 3 atau lebih gejala/tanda akut berikut: demam/riwayat demam, batuk, kelelahan, sakit 2. kepala, myalgia, nyer tenggorokan, plek/hidung tersumbat, sesak nafas, mual/muntah, dare, ppenurunan kesadaran. 3. Apakah anda mengalam gejalaISPA Berat ‘Apakah anda mengalami gejala anosmia akut(hilangnys kemampuan indra penciuman) atau ageusia (tilangnya kemampuan indra perasa) dengan tidak ada penyebab lainnya, Faletor Risiko = va oo OF Pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiki rwayat tinggal atau bepergian i ‘negars/wilayah indonesia yang melaporkan transmis! lokal. Pada 14 hari terakhir sebelum muncul gejala memilik riwayattinggal atau bekerja di tempat bersiko tinge! penularan(riwayat Kontak erat dengan kasus probable/konfirmasi) ada 14 harlterakhir sebelum muncul gejala bekerja di fasitas pelayanan kesehatan, bale 3, _melakukan pelayanan medis, dan non-medis sera petugas yang melaksanakan investigasi, pemantavan kasus dan kontak oO 68 8 8i8eas Be oO o0 ‘Bagian C. Pemeriksaan Tanda Vital dis! oleh petugas pemeriksa) Pengukuran Suu Tubuh (°C) {aj Pemapasan (x/menit) Saturas!Oksigen (%) 364 8 98 ‘agian D. Pemeriksaan Fisik (dis oleh dokter pemeriksa) ‘Suara Napas Ronchi Wheering Vesikuler +/+ + / Bogian E. Kategori Penn Kesimpulan ‘+ Kasus Suspek Gea Wo. 1 atau No. 2st No.3 DAM sats at ako ko o + Rasus Probable ep ht No.2 st No. 31084 Mo. ABA ah st tr tik o + Kasus Koniemast ‘sR PR Post aap Ang Post dan meen ker pret a «Bohan ermal Sol Stumps a ‘Saya menyatakan baa jaban dan peryatan ats adalsh bear dan tech ds sesal dengan headzon yg sesonanys Soy sets asl emerson say dumgan daar tent okuren els meupun deo an ha perianal mes yang berhubungan dengan eterna, pat Serkan ae eat a= GFN Suparian No. SP EP 3S0/BOEWASKD RERIAH/2017Lampiran 3 - TKO B7-004/KT1210/2019-S9 Permintaan Evaluasi Kelaikan Kerja Kontraktor F_OH_017 BAGIAN A. Kentitas Karyawan (dis dengan engkap ole karyawan) ‘Nama Lenghap [ranggal Lair g-bn-hn) [enis Ketan ‘SAMUEL FEBRIAN KODOATI, Tn. 120021997 tsiisd LC) perempuan eben (J Tite) [Nama Pensshaon frocasixeria = onshore a Area Floorman CV. FORTUNA ABADI Dotice ar ‘Namat Rurah INomor Telepone / HP [ranggat Pemerksaan (gn - thn) Balpepan 0822 93635733 2102021 ‘BGAN. _Alasan Evaluasi (sisi dengan benar oleh supersor/bagian Kesehatan perusahaan konraor) ‘Beri tanda pada Kotak yang sesual CA Pemeriksaan sebelum bekerja (Pre-placement), untuk kategori posisi : (0 Sectntary Worker — [] Non Sextentary Worker (C1 Onshore Oi & Gas Worker = [_] Offshore Oil & Gas Worker C1 Solar [iF Emergency Respontr Team —[C] Driver Motil Penumpang —_—_[_] Operator Alt Borat Cl Penyeom Diver] Kru Kapa! CO Pict D1 Food Handler Di Tenage Kesontan _[C) Petia Sampling’ Lateatarum [7] Awok Mobi Tangki [U1 Pemeriksaan berkale (Periodic), untuk kategori posisi: (11 Sedentary Worker] Non Sexentny Worker (C1 Onshore 07 & Gas Worker —_[y] Offshore Oi & Gas Worker 1 Soturt Fir Emergency Respontr Team] Diver Mobil Penumpang (Operator lat Borat (Co Penyetam/ over == (] Kru Kapa Pict (C1 Food Handler 1 Tenage Kesohton —[] Petigas Sampling Laboratorium —[_] Awak Mobil Tanghi Co Return to Work Tidak masukKrja'2 14 har kalender karen sai atau cedera, ala < 14 har ka kod meds nat seriv, atu trunkan saat masa on uty Oi For Cause C1 Pasca insiden C1 Supervisor menyangsikan kelakan kerja pekerja Ci Job Transter Diakutansebolum pemindahan tugaske poss ai ‘Komentar Supervisor (sebutkan tambahan pekerjaen lain atau fakor ris di tempat kerja ita ada) Tanggal (il bin-thn) aanorzaes 04.017 Pemirtan Eveuas Keloikan Kerja Karri (2019)iv Lampiran 4 - B7-004/KT1210/2019-S9 F_OH_018_Formulir Evaluasi Contractor Fitness To Work Prosedur CFTW: (_] Pre-Placement [Y{ Periodic [1] Refum to Work (_] For Cause (_} Job Transfer BAGIAN A_ Mdentitas | oleh Nama Lenakap sparc. FELL) A {/ Tanggal Lah (gl bin - thn) Kelamin KODOATI 472 /02779 Laki-taki (C1 Perempuan Pekerjaan (Job Title) Nama Perusahaan Lokasi Kerja] Flerman on Fersece fo Cloke Gotiion quase ‘BAGIANB. pie ne on aT [ Sejak Medical Check Up terakhir, aed oodeng neneteak T= Be, T= Ye Y vo TY Wiyy 1. | Mengalami geparolak tau | /T]] 13. | Rasaleah yang beetnan | F0}/(C)] 25. | Sab atau codara ter dan a _| entero ep ! targa alasan i a ang betta 2 | Gangguan mata tas HO] 16] Penyakt cow kes orang 3/1] 28. | Path etong, wre okasi | #7 | 7 perian hg percha Pabasiianng brat 9 Nyerasatenetan sa (ethakar pads dada | ( 3 nay aan 7 [Cs | tan [| 27 | ne ene roa {ti 4. | Gangguan pendengaran AO] 16. | Penyit maag ata gongguan | CO] 28. | Menggunakan tt bans a pancenaan |_| oars | Penurnan kesadran, FYE frets ety eyo] Masala oct dan ayer g/o |__| busing, pingsan, vertigo 6. | Gangguan atau HO] 18 | Penrunan brat badan yang TH] ] 30. | Mat rasa kesemutan, gomatar a hesometarlumoshan vata ‘ia pao anggota pera lengan ) | 7. | Pelt heey ani |] 10 | tarp pte pera goa [EDO] 3 cocci wan | | Saye, apa mergpinakan ang eer, tak dan ‘baryon desepan Sekar |__| ins pana pa) J ain ik | Sura srk menaap Ey [roo [op se | rm a gio «| ‘Asma garam pemafasn, CO] 21. | ag a bse warn Ci} 3. | Para operat o sy deghan {| 701| Tekan dr rag Eh |] 22 | Gangguan sysam poten: [ED|T] 34 | Manda ence, srg ayo Pengeoaar it karan rt artrg kane ] ope as gongson raha Sopaan an [| sete gio | Homiafbondthsus tran TEL] 35, | Mengkonsums!akhot lo} 12 | Tora re [oT 26 Tas aie 36 | Wenagunston rartobe fo} lacanuntukeatappwabanYe ‘oda aro? fapaaiinanal aa beeen 7] ‘Ris fa anda” CT Rings | Mantanibekas (jhe besten’ marckok > 2 tahun, latapi < 10 tahun) | Sedang al merck > 10 an) Beat Hazard di tempat kerja: (J) Bising () Getaran [) Benzene () Radiasi (C) Bahan Kimia:. OD tannya: (bt batan yang donsumel sat in aes Agha cor nit scr ang angreiggebiomn | V0 | Ak han ler stip: ‘Riwayat Perawatan di RS: —_ enren h., “Tanggal (ig! bin = thay Ap weL> Ll (01k 21 ann sanit 08 Fomae Es is Raia as 18Lampiran 4 - B7-004/KT1210/2019-S9 [BAGIANC. _Pemeriksaan (disi oleh Petugas Kesehatan) '& TANDA-TANDA VITAL TINGGIBADAN | BERATBADAN| IMT LINGKARPERUT | TEKANANDARAH [DENYUTNADI 65 _x/me wm om | 56 tg | 192 em em | 100 / 60 mmHg |B} Teratur (] Tidak Teratur [PEMERIKSAAN EKG PEMERIKSAAN TREADMILL [Dilakukan pada usla> 40 thn ataus 40 dengan Skor HAS: Normal] Tidak Normat kardiovaskuler lakarta (SK!) kategort Risiko tinggi (2 5). ASL: Ci Negatit — 0) Positit lieiaskan: Sinus Rhythm D tainnya catatan : [PEMERIKSAAN VO2 MAX, Hanya untuk Fireman dan Sekuriti Fireman: Target Voz Max: 39-42 mis/kg/min Sekuriti: Target VO2 Max: 34 - 42 mis/ Normal LJ Tidak Normal, jelaskan [PEMERIKSAAN SPIROMETRE = Pemeriksaan dlakukan ketka dak sedang dalam Kondil Wu/pllek ‘+ Fitto Work Fireman jika hasilspirometri FEV dan FVC < 80% FeV We Rasio FEVI/FVE hharus dievaluasi dengan perhitungan LLN Pneumobile Indonesia Gi Tidak menderita 78 Kesimpulan D Normal) Tidak Normal: [catatan HasilEvaluasi LLN Nama Pemeriksa Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Pemeriksaan ‘© Minimal visus 20/40 untuk Driver dengan atau tanpa kaca koreksi untuk setiap mata ‘© Lapangan pandang horizontal minimal 70° pada masing-masing mata UNTUK Driver dan Crane Operator (© Dapat mengenal atau membedakan warnalampu pengatur lala lintas (Merah, Kung dan Hijau) ‘© Buta satu mata TIDAK qualified untuk mengemudi 12 Kaca mata untuk koreks agar disebutkan di dalam Medicol Clearance ‘Tanpa Koreksi ‘Dengan Korekst [res Buta Warna ‘apang Pandang edua Mata | Mata Kanan | Mata Kr] Kedua Mata | Mata Kanan | Mata Kiri] Normal Kanan: 85° jarekieuh | 20/30 | 20/30 | 20/30 IC surawornatorst kisi: 85° of of o 6 6/ 6/_|0 eta warna sebagian [Visual Dept Jarak dekat fiw 01 [iw bw o lw 5-1/50 kesimputan: GI Normat Cl PataiKacamata GJ Teak PataiKacamata Cl Tidak Normal Gelaskan) [catatan “Sei Handayoni, Amd. Rep. Nama Pemeriksa Tanda a Tanggal Pemeriisaan = 10/2021, Sri Handayani, A.M. Kep. am Halaman 2 daria mu F_OH_018,Formulir Evoluas MedisKeloikon Kerja Kontroktor (2020)Lampiran 4 - B7-004/KT1210/2019-59 |PEMERIKSAAN TELINGA (Audiometri/Tes berbisik) ‘seandar: ‘© Dapat mendengar suarabisikan dari jarak > 1.65 meter dengan atau tanpa alat bantu dengar (hearing aid) ATAU ‘* Rata-rata penurunan pendengaran pada telinga yang terbak-< 40 48 dengan atau tanpa menggunakan alat bantu dengar [Menggunakan ala bantu dengar? LI Ya SA tidak [Fes@erbis | Teinga Kanan meter TelingsKii___meter [audiomers (a Telinga Kiri Telinga Kanan Hz_| 500 | 1000] 2000] 3000 | 4000] 6000] 8000) Hz | $00 | 1000] 2000] 3000] 4000] 6000 #000 20 | 15 | 15 | a5 | 15 | 20 25 | 20 [as | as | a5 | as [Ambang dengar rata-rata Pretinga Kin’: 15,0 dB Telinga Kanan: 15,0 dB Kesimputan: [Normal] Tidak Normal, jelaskan = |catatan : ‘Nama Pemeriksa Tanda Tangan Pemeriksa ‘Tanggal Pemeriksaan aayto/2021 Eka Wanda, A.Md.Kep [PEMERIKSAAN LABORATORIUM [Pemeriksaan Pane tung Darah Lenton L J, ertros, Leukost, Htung ens, Mematoknt, |G} Normal {CJ Tidak Normal rrombose, 0, Red el Indices (MACY, HCH, Joc. nel Kia Darah ‘+ Profit Total Kolestera, HO, LOL dan Trelsenda + Fags Mat: Total Brin, Ovect &neet |) Normal |) Tidak Normal Birbin, S607 dan Ser + Fangs Gina: Asam Uat, Ureum dan Keatinin. + Guta Darah Psa & Gua Darah 2am setiah maton [Urine Analisa lengkap [Normal [C1 Tidak Normal Kultur Feses (khusus untuk Food Handler) | Normal |) Tidak Normal [BAGIAN D. Pemeriksa Pemeriksaan Dokter eE—_—_—S—_—_—_A_=——=———————yEeaEara—___| [Garis bawabisetap kelainan yang diternukan,Jelaskan setiap temuan tersebut pada tempat yang telah disediakan. (Y=¥a, T= Tidak) (No. _Bagian Tubuh/sistem Pemeriksaan *] ingen 1 [epata [as na tana? T [Rint tn norma eat ehodp cake toma eran mat Baloo Jpesantangan otto rata per kar groan etch, Maga v Jsomenamos Retna tata Alin, Gacoma Degrers Marka sin te Spe ja eran) pene caring) rbrone pan penarbatan Las sea 3 [Tetinga cnimerane teva yi [tinea dn me a Stal eres ro ate | 7 ‘aati aaha gs esnston bree ae Geng Gdn ju pRSPEEN Ba PODER, 5 |Padadan sistem “brequn ngs enapion, anc (Temuan yng sonra br Jpernapasan een peers turanan seperti ans par an Halaman 3 dai 4 aRIAN KODOAT) F_OH_018. Form Evaluas! MedisKelokan Kerja Kontroktor (2020)Lampiran 4 - B7-004/KT1210/2019-S9 ara sar Tambahon, pembearon arta, pePaTInn 6 fitemianune tn eps jot deritr plat, pds strarma sare |_| Pemba tru) area, dan vena verose 7 [tbsomen dan organ dt [Pembesaran has imps adanya masta, dan elenahan dndngl | eatamova abdomen yang bermakna 1 [Twsrebeatans nada iwoyt operat cade, elatanan beni Retrbaanan | | 7 ruskuoskeetl pereerakan (ROM), Keakttan anegotatubuh 3 [sistem pertemnan [emia v| [ehangan stu coat ungha Tal jrar Katanga, Jemactargan kelainan bent, atopy, elemahan, Rr etstremitas(tangan dan |kelumputan, clubbing, edems, hypotonic insufsienst | Reet rs Sa 30 foun |cerehraman. nsutiensi mobiltas dan weluatan tung awa [Mohon test kekuatan oto dan refick bagi Drive, Operator [aot Bert, Operator Crane, Awak Mobi Tank! [canaauon : Keseimbargan, Koordines icra refiek tendon [simets. Abnormal Fungs sensor/poetonal,atatla/reik | | / Romberg Test: Negative 11 |persyaratan ster fabinsky Takakan es Romberg untuk poked i Ketingzion, — contoh Ty [aie dee atenar eran |Oermats Scabies, Est, jerawat benjolan pada ler, FB ening hei, pang pha. a ae dary berjtn yang ak carnal Klaman yore mereaan | Keaanasan lhe kepanasan 14 [Penampian Umum [Bersiviote,epiidak apt vy Ber, Rap 15 [lainnye jean [huss untuk Food Handler = earn ater, Kaa paare WTS jar, a erawat Personal Haine me v| [Komentar Dokter ;(elashan penemuansignifkanyang tertera datas). _& Memenuhi Syarat, masa beri} 6bulan GZ] 12h C1 & Memenuhi Syarat Dengan Catatan: Ti Haus menegunatan tacamata CI Wanus dene "Nama Dokter Pemeriksa Tanga “Tonaxal (g-bin-thn) dt. Mendra AZ, DonesiA 24/10/2021 Tama Rumah Saki 7 Rik ‘Alarnat Rumah Sokit 7 Idk {Marsa R.swahyudl No.1 RT 08, Gunung Bakaran Satkpapan KACTV. eee Tedp:0542-7214852, 0821 57213030, 0852 4998 3158 Fe: 0502-7214553 Halaman 4 dar 4 SAMUEL FEBRIAN KODOATI Tn OH 018 Form Evoluasi MedisKelikon Kena Kontroktor (2020)* Lampiran 7 - 87-004/KT1210/2019-S9 F_OH_021_Persetujuan Membuka Informasi Medis Saya yang bertanda tangan di bawa ii: Nama Atel FEBRIAN KoDOAT: _ Tanggal Lahir SLIF- Pekerjaan flrrcrman 7 OU Ab Ee Perusahaan cv Fortune Abe ‘Nomor Pegawai _ Alamat Batty ‘Nomar Telepon OG 2253 FF. 5593 Dengan akal yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun, maka dengan in saya memberikan kuasa kepada: Rumah SakitKiinik ~— :GRAND MEDICA CLINIC Alamat JI, Marsma R. Iswahyudi No. 19 RT 08 Gn. Bakaran, Balikpapan. ‘Nomar Telepon 0542-7214552_ Untuk membuka informasi medis saya, yang meliputlinformasi di bawah ini (bisa pilih lebih dari satu): C1 Catatan medis lengkap —-(_] Pemeriksaan laboratorum (] Pemeriksaan mata (CiPemerksaan Fisik DSpirometri D Intormasi penyakiticedera (7) Laporan X-Ray DAudiogram Qexc D..Lainnya (mohon dijetaskan Selanjutnya informasi tersebut dapat diberikan ke berikut: per a = sean ioe w& Abd ‘ ‘Alamat Nome Tetepon Fl Nama Perusahaaninstansi:_PHKT Alamat : ‘Nomor Telepon Untuk Kepertuan (mohon dijelaskan) : ‘Saya memahami kecuali saya menjelaskan secara spesifik informasi yang diungkapkan termasuk tapi tidak terbatas pada berhubungan dengan mentaVpsials dan alau ponyakl mena, lrmesuk Human Inmunodeftlony Vitus (1) dan Acquired immune Deficiency Syndrome (AIDS). ‘Saya mengajukan permintaan salinan dari lembar persetujuan ini: (_] Ya [-) Tidak ‘Tanda Tangan LF ZZ tanga 2 7 WO , 262 - ‘Karyawan atau wakil yang sah (al Bin— Thnj ‘Team Medical Check Up Tanggal 2 //9 7 Ww2y Tanda Tangan Saksi “Hubungan Dengan Pemberi Wewenang (To!= Bin - Thn) OH.021 Persian Meru Informasi Meds (2018)Lampiran 5 - B7-004/KT1210/2019-S9 F_OH_019_ Resume Evaluasi Kelaikan Kerja Kontraktor Nama Leogkap SAMUEL FEBRIAN KODOATI, Ta. Qusiss Creep [All Area PHT ‘Nama Perusahaan | [cFTW Procedure [Clotice [J orshore (CV. FORTUNA ABADI prevracement —[j] Putete — [_]Aeawmsomet — [_] Forcamme [] Job Transter |{/]Ortshore Posisi Utama: Floorman D Secentany Worker — (] Non Sedentany Worker C1 onshore 0 & Gas Workor BA onshore 01 & Gas Worker sous C1 Fee Emergency Responder Team = [_] Driver Mab Penumpang C1 operator aia Borat Co Penyeiem dir = C) Kru Kapat CO Pie D1 Foon tanto D1 Tonega Kesonoton __[] Pots Samping/ Laboratorium [_] Awak Mati Tanghi Post Tanta 'REKOMENDASI CONTARCTOR FITNESS TO WORK ‘A Memenuhi Syarat, masa beraku: [| ]@bulan [yt tahun Tanggal MCU: 2t/ior2021 'B Memenuhi Syarat Dengan Catatan 1 2 3 J.C Mik amenun Syarat: []Pemanen _["] Sematar raan setaan ringgubulan. [Rekomendasi (ik diperikantndak lant): [Catatan: _[_] Hars menggunakan kaca mata []Harus menggunakan alat bantu dengar Nama Dekor Pemeritsa Tanda Tongan [___Tanpal groin |r. Hendra AZ. pew |e Sa = |vama Rumah Sekt Kink [Alama & NomorTelepon Rumah Saki Kink Jt Marsma Rlewahy No. 19 RT 08, Gunung Bakaran JBaikpapan, KALTIM. BEANO MEDICA CIE: Hotp. 0542-7214852, 0821 5721 3030, 0852 4098 3158. [Fax : 0542.72 Ema: grandmedica@gmscom ‘rus akan verfiasi CFTW oleh HEM PHT untuk + Pekesja dengan tateprpekerjan sito Sng yatu: Tenaya Sok, Freon, bekeya etngian (wring thigh), okra dang lrbalas (Confined Spe), ak Mb Ten (AT), Oprtr Alt Bert ver Mobi Peruang dan Penyelom /Teknk Bow A (TA) +__Perjanah kanan (Fond Hand dan Tenaga Meds Heath Cae Wor) Holoman 1 dart FOH_019_Recume Evauasi Contractor Fass To Work 2020)Cae / A HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHUN 2021 CCV. FORTUNA ABADI Balkpapan, 28072021 lama SAMUELFEBRIAN KODOATI Ta [ier a fea a novo eacancunt [a Tani Dar adah inguin ha perann medal checkup yng lh aheratan pata npg: pom TEMUAN * Berl Badan = 56 Ko (Norma). BM = 19,15 ; BB ideal = $2653 - 73.10 Ka, * Riayat Kesehatan = Tidak aa hehihan Kesehatan. MEROKOK: YA. Akitas Fisk SEDANG, * Hazard Tempat Kea = NA Rwayat Kesehatan Kear = Tiok ada rayal pena dalam ear * Fick = TO: {00160 mm (Norma). Gigi: Ras). Keluatan Oct Extemias (5 55), Rombers Test: Nagatve. * Fisk = Nata: VOD : 20090 (Norma), VOS : 2090 (Noma) Jagger Test: J, VD: 5-150, VE ODS : 85%}Norma), Test Buta Waa: Normal * Lab= Darah Lengkap (Hematology): Dla bats nomal. Urine: Dalam betas noma. * Lab= kina Darah : Dalam bates nora. * Reka Jantung (EKG) = Normal Sinus Rhy, Ronigen Cada (Thorax) = Data bats noma * Autom = Dalam bates noma * Stor Kactovestuo Jkarta = 1 + RISIKO RENOAH (CV10< 10 %). ‘STATUS KESEHATAN FitFor Duty (Ft untuk bekrja norma) Fit with Notes (Fit dengan Catatan) "Not Ft (Tidak dapat bekera area PHT) Failed to comply with requested evalstions (Karyawan tidak di inkan untuk baker di area PHKT sampal evaluaei Fit For Duty deelesaikan) = All Ara PHT Onshore & Ofshore SARAN - SARAN * Portshankan Bert Badan IDEAL, peatan btasan nomad Bert Badan, * Hentian SEGERA kebiasaan merotok. Pela EFEK BURUK merkok jana panang. * Kons ke doiter bia bul klunan Kesehatan. Banyak minum ai puth 2.3 estar Lakukan perawatan ii ke dkter GG * OLAHRAGA seca tera dan erdur untuk menjga Keschatan JANTUNG dan KEBUGARAN ubuh, Bila masih ada hal yang peru diperjela, mohon segera menghubungldokter pemeriksa di 05427214852, 0821 5721 330, 08524908 3158, “Tria kash atasharjosamanya, Catatan: "Status Medical Check Up ini bedaku sampai dengan tanggal angel: Vest Kan, L2H © i 1. Marsma R. lswahyul No.19 R08 ‘amugapan Romana Tr i Siren Be HEALTE 13-5655-3030 F:0542-721-4553 E:grandmedica@gmailcom4 %\ GRAND MEDICA INDONESIA ee Patient Data 'DNumber ; 6312/GMI-MCUNX/2021 Name : SAMUEL FEBRIAN KODOATI, Tn. Gender Male DoB/Age : 121021997 24 Yo. Height (cm): 174 Weight (ke): $6 Jakarta Cardiovascular Risk Table Risk Factor ‘Score Result ze Female ° ae Mate 1 2534 4 3539 3 044 2 Ae 4549 ° m 5054 1 5559 2 e064 3 Normat ° gh Normal ae Blood Pressure Grade 1 Hypertension 2 ‘Normal ‘Grade 2 Hypertension 3 Grode 3Hypertension 4 1379-2599 ° ‘BM (gm) 28,00-29,99 1 19:5 30,00 - 35,58 2 Never o ‘smoke ExSmoker 3 Smoker ‘Smoker 4 Diabetes Motitus = = No Yes 2 No. 2 Low 1 ewe aan oat ee Hyp 3 Total Point Advice Jakarta Cardiovascular Score Estimation of 10-year Cardiovascular Disease (CVD) Risk Occupation : Floorman Test Date: 21/0/2021 BMI 2 19,2 Poin Determine the 10-year CVD risk (%) Total Points 10-year CVD rick () ° 10 ” 2 4 2 ° a Estmated 10-year CVD Risk 9.0% ° Fisk Category Low Risk Patients wit HIGH RISK scores should be counseled aggressively about socal factors contributing fo ther rik (smoking, exercise, weigh, ‘et, ec) and also managed wi blood pressure and ip evaliaton, References ‘Kusmana. Dede. The Jekarte Cardiovascular Score, A Modified Framingham Score, Is A Simple Method For Cardiovascular Risk ‘Srtiicaton in Developing Countries. 21st Scientific Meeting of the Intemational Society of Hypertension, 2006; 201. Klinik Grand Medica IndonesiaResult of loboretorium Anois Mommie our pammcven tatnne) Data Pasion tae Ota) ‘em SAMUCLIEORIAN KTH fata BEE — for) 3 am TL tee Toro Pokaan alae at ‘oon ‘ De tenes AZ Pecesabann ex rommaancr abtemectamee onto = Beets bc PMERSAAN / eominton NASH Resut—MALATRUIUEAN/ Reerence Valve SATUAN venegbiet) » Pennetta) ronrgar ean060 “ eater Met) “wo one a a9 . pyescnoeg o Laat er 448 = romp res — none 00 “ oma ssn eer Co — a on . oegnte s on * sweet os 2 * lymetocre ms a0 . Moret s aa * wo s om ® a » poe me wore » nos wa somcv as 1 * rows eo 25.6 © osioeor ma v0 ee casa HaeoAB accra » sem wwe ume 200 seem <8 melee uel eke ™ ee rent 200 20-208 nea Toe 09 woes » soma <0 a 200-49 Seetire = s00 ~e Jk Marsma 8. iswahyyudi No-19 R08, ‘alkpapan. Kalimantan Timur P-0542.721-4552; 0873-6655-3030 F:0542-721-4583 €:grandmedica@gmailcomCoa /— re Result of loborotorium Anosis Me 2 pamwennyem on nombe) ‘ata Pasion Taint Dead + SAMUEL FEBRIAN.K, To, taka owe Tahun (nome) meme (aoe) earl Pekecinan . Dotter ener! se rester) looney ata, z Pensahase 5 oxfam nar TadPemectsa20 ay (conoorn) 2 (Berean) 72 ONober 2024 PEMERHSAAN / Excmination WASH / Mesut MILALRUILKAN Reference Value SATUAN es no Um cates! ” Oma <300 ta 190-158 rw ig 108 See 2180 as oe a a0 eK NOOO en umes ‘Seon Ast % ov ms sory mt o ow a ‘atin ect a oy ~~ ‘arbin ect ons on me eran tae om au ~ runes cnn. uncaad “ eset as 12 con Peep mi 26- 69 creme Py ona meme ew » we wwe wearna conre sera sont Py os ot moet ~ heme nw wa test eaere eee ttt tone Neat molt eo newt ~ ean ent mwa — meet ~ ‘oot Net mle 1. Marsma R.towatyud No.19 RT.08 ‘Salikpapan. Kalimantan Timur .0542.721-4552; 0823-6655-3030 " F:0542-721-4553 €: grandmedica@gmail com‘HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Result of Leborotonam Anois (an namo) <2 Fenmaacuninans ‘ata Pasion Patent Bra] — SAUCE FEBRINKTo. takin UE Tah Inert me D oe 2 peor ol omnes Bote oie Doe Poston) (oxo Fil Perusahaan ok roer sane TadPemertsaet 2, tater 221 (Canoomy) ites arsine te PUMERICSAAN / Esominction WASH nest NLALRUNWKAN / Reference Value SATUAN Fhe a wc 2 on et ort moet fasene get ters meet ees perpen get 21 Oboe 2024 Penang as A ®&Bboratorium ID Medica Sarin Ak SL. Marsma R.lswabyudi No:19 08 ‘Balikpapan. Kalimantan Timur 042-721-4552; 0823-6655-3030 F:0542-721-4553 €; randmedica@gmalcomJ) GRAND MEDICA Radiological Analysis ©p INDONESIA Chestxray Baminaton ‘omer Pasien Nomerfilm 549 (Patient Number) (Fim Number) Data Pasien (Patient Detail Pecusa Pak SAMUEL EBRN KODQATL To, Facesshaae CV, FORTUNA ABADI mur Teun Pekerian (Ase) 24 years old) (Occupation) ceed JenisKelamin TalBemeritsaan (Gender) Male SEGRE) «21 Oktober 2021 Rincian Pemerihsaan (Examination Detail) Jenis Pemeriksa20 Foto th (Type of Examination)‘ Foto thorax Posts Penyinaran (Exposure Postion) —° PA Kondisi Penyinaran . Exposure Condition) ae, | mas: 030 oCanfecton of ederoph {nterpratasi foto Thorak oleh Spesals Radiologi Penielasan Keadaan Abnormal (Chest X-ray Interpretation by the Radiologist) (Comment on Abnormalities) L (Skleton and/or Soft Tissue Abnormalities) (3 kd 2. Kelainan Bayengan Jantung? 7) marr arcs) No J] Yes 3. Kelainan Hilus dan/atau Kelenier Uma? {Abnormal hilar end/oriymphatic gland) woe |? . @) {Abnormal ioprogis and Cestphvenic onakes) sez) 5. Kolsinan Paru-paru? * (Abnormal tung Fields) Ne) te? ©. Gambaran Lainnya dari Lei TBC? we \ ve (Any evidence of tubercular lesions) eo)? ” (iraral eave Co of Other Abnormalities) Cc Kesimpulan Spesialis Radiologi (Radiologist Conclusion) Allengers Passe for excellenceHearing Function Test Result ‘Ale Conduction and Bone Conduton Graphic Patient Data Orurter on Gender Lakitokt Fst Name saMUEL ceuption Floorman Last rae FEBRIAN.K Company (cv. Fortuna Aba aoe ™ Test Date 2 Ontober 2021 ‘Occupational Nolse Exposure Present tonto Ne Previous 1) 2 Test Osta TestLocaton ——) Saund Boo [=] Other Hear hy om ine Techocan ha Wanda AMA Kep 2thews Peay Freeney 2) Seo 1000 2000 3000 42m0 Gand mn seo 1000 200)" 3000 4000 G00 8000 10 ° ° g* g * HI g OOOO g 3? 9? 0 $2 x xm gx» i. *. 30 zs” i= i * © © Pn 2 » £m i» %0 0 100 10 ‘ah a Oosertion and Test Rest Let Et Ooserton snd Test Resut —— a rn Nora fe Es: Orn noma Freueney a $20 | 1000 tna "9000400 | 6060 | so Ey ms ss sof ‘one auee Conclusion / Meal Report ‘wom: Fungi pendengaran dalam bats normal temtar + Fungsipendengaran dalam batas normal Signature ae cscs womens rman wed sundaes Sibel a az SIBEL SOUND 427 Osa ene