DAFTAR TILIK

SUPERVISI
PROGRAM IMMUNISASI
 DAFTAR TILIK SUPERVISI DAN TINDAK LANJUT MENGATASI MASALAH
PROGRAM IMUNISASI TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS UPT PUSKESMAS CIJAGRA LAMA

NAMA KEPALA PUSKESMAS Drg. Tavip Hariyadi,MM
KECAMATAN Lengkong
KAB/ KOTA Bandung
PROVINSI Jawa Barat

A. INPUT

1. FASILITAS FISIK AKTUAL

Ya Tidak
1.1 Spesifikasi ruangan (minimal 12 m2) 
1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang 
laba laba)
1.3 Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik) 
1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik) 
1.5 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan 
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir 
1.7 Lantai semen/keramik 
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 7
Tanggal: Nilai harapan 7
Nilai Aktual 7
Penilaian tingkat Kabupaten
7
Tanggal: Nilai harapan

2. PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN AKTUAL

Ya Tidak
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan) 
2.2 Kursi ( minimal 6 kursi di ruangan – berfungsi baik) 
2.3 Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci 
2.4 Meja pemeriksaan / pelayanan 
2.5 Tempat limbah-medis / safety box (1 tempat sampah di 
ruangan)
 2.6 Tempat sampah di ruangan 
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 6
Tanggal: Nilai harapan 6
Nilai Aktual 6
Penilaian tingkat Kabupaten
6
Tanggal: Nilai harapan

AKTUAL
3. PERALATAN
Ya Tidak
3.1 Box Pendingin (min. 1 box , tutup rapat , tidak retak dan 
bersih)
3.2 Vaccine Carrier (min. 1, tutup rapat, tidak retak dan bersih) 
3.3 Cool pack (kotak dingin cair) (minimal 12 cool pack yang 
dapat digunakan)
3.4 Lemari pendingin / refrigerator ( min. 1, pintu tertutup rapat, 
penyegel pintu dari karet utuh, bersih)
3.5 Thermometer lemari pendingin ( minimal 1, berfungsi baik) 

3.6 Permukaan lemari pendingin (lantai dasar lemari 

pendingin rata)
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 6
Tanggal: Nilai harapan 6
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual 6
Tanggal: Nilai harapan 6

AKTUAL
4. BAHAN – BAHAN
Ya Tidak
4.1 Vaksin Polio tetes (bOPV) 
4.2 Vaksin DPT-HB-Hib 
4.3 Vaksin MR & pelarut 
4.4 Vaksin BCG & pelarut 
4.5 Vaksin Hep B Uniject 
4.6 Vaksin Poilo suntik (IPV) 
4.7 Vaksin Td 
4.8 Auto disposible syringe (ADS) 0,05 mL & 0,5 mL 
4.9 Alat suntik (habis pakai) 5 mL 
4.9 Kapas steril & air hangat 
4.10 Kit Anafilaktik 
4.11 Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik) 
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 11
Tanggal: Nilai harapan 11
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual 11
Tanggal: Nilai harapan 11

B. PROSES
AKTUAL
1. COLD CHAIN (RANTAI VAKSIN)
Ya Tidak
1.1 Apakah suhu lemari es dicatat 2 x sehari pada kartu suhu 
setiap hari? (Lihat kartu suhu). Kartu suhu diletakkan di
atas/di dinding dekat lemari es yang bersangkutan. Kartu
suhu harus disimpan minimal 3 tahun
1.2 Apakah temperatur di lemari es memenuhi syarat 
penyimpanan vaksin (2 s/d 8 derajat celsius) pada
saat kunjungan? Suh 5ºC
1.3 Apakah tidak ada vaksin DT, Td, DPT-HB-Hib, IPV & HB 
yang beku/pernah beku?
1.4 Apakah tidak dijumpai vaksin sisa yang terbuka (pelayanan 
dari komponen statis) di dalam lemari es melebihi waktu yang
Ditentukan
1.5 Apakah di dalam lemari es tidak ada vaksin yang 
disusun/disimpan tidak sesuai ketentuan (Seharusnya: vaksin
(FS) Td, DPT-HB-Hib, IPV, DT dan HB jauh dari tempat
membuat es (evaporator); vaksin (HS) BCG, MR, Polio tetes
(bOPV) dekat dengan evaporator)?
1.6 Apakah tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria 
C dan/atau D ?
1.7 Apakah dalam lemari es ada termometer dan berfungsi baik. 
1.8 Apakah dalam lemari es tidak dijumpai bunga es dengan 
ketebalan > 0,5 cm ?
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 8
Tanggal: Nilai harapan 8
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual 8
 Tanggal: Nilai harapan 8

AKTUAL
2. VAKSIN DAN LOGISTIK
Ya Tidak
2.1 Apakah tidak pernah terjadi kekosongan vaksin dalam 3 
bulan terakhir (lihat buku stok vaksin)?
2.2 Apakah jumlah pelarut sesuai vaksin peruntukannya (BCG 
dan MR)
2.3 Apakah tersedia ADS dan safety box dalam jumlah cukup? 
(bandingkan jumlah persediaan dengan sasaran yang akan
diimunisasi).
2.4 Apakah pemakaian vaksin dibawah ini sudah efisien? Catat 
indeks pemakaiannya (IP) bandingkan antara hasil cakupan
dengan jumlah vial yang digunakan:
IP Td BCG DPT-HB- MR POLIO
Hib tetes
(bOPV)
Standar 4 3-4 4 3-4 8
Hasil 4 3 4 4 6

2.5 Apakah tidak ada vaksin yang kadaluwarsa 

2.6 Apakah permintaan vaksin ke kabupaten/kota berdasarkan 
kebutuhan satu bulan ditambah cadangan satu minggu
dikurangi sisa vaksin bulan lalu (hitung stok minimal dan
maksimal)
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 5
Tanggal: Nilai harapan 6
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual 5
Tanggal: Nilai harapan 6

AKTUAL
3. PELAYANAN IMUNISASI
Ya Tidak
3.1 Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi di Posyandu? 
(Buktikan dengan melihat dokumen)
3.2 Apakah jadual kunjungan Posyandu ditepati? (Lihat hasil 
cakupan salah satu posyandu pada bulan ini)
3.3 Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin dibawa dan 
disimpan dengan menggunakan cool pack (kotak dingin cair)
3.4 Apakah setelah menyuntik tidak melakukan penutupan 
kembali jarum suntik (Recaping)?
3.5 Apakah alat suntik bekas pakai dimasukkan langsung ke 
dalam safety box?
3.6 Apakah ada penanganan limbah alat suntik yang aman? 
Buktikan dengan observasi dan sebutkan caranya Penanganan
oleh pihak ke 3 PT Jabar Laju Transindo
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 5
Tanggal: Nilai harapan 6
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual 5
Tanggal: Nilai harapan 6

AKTUAL
4. KEMITRAAN
Ya Tidak
4.1 Apakah pada setiap persalinan oleh nakes diberikan imunisasi 
HB-0 < 24 Jam? Lihat catatan persalinan nakes, bandingkan
dengan cakupan HB0 < 24 Jam. Jumlah persalinan oleh nakes
171
Jumlah cakupan HB0 < 24 Jam 212
4.2 Apakah cakupan HB0 < 24 Jam sama dengan cakupan KN1? 
Lihat cakupan KN1, bandingkan dengan cakupan HB0 < 24
Jam.
Jumlah KN1 235 jumlah HB0 < 24 Jam 212
4.3 Apakah sudah ada kerjasama/kemitraan dengan minimal 3 
dari mitra dibawah ini:
a. Program terkait (KIA, Promkes, Surveilans)
b. Instansi terkait (Diknas, Kemenag)
c. PKK
d. Kepala Desa
e. Tokoh Masyarakat
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 1
Tanggal: Nilai harapan 3
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual 3
Tanggal: Nilai harapan 3
 AKTUAL
5. PENYULUHAN
Ya Tidak
5.1 Apakah Poster imunisasi ditempel di ruang pelayanan 
5.2 Apakah Petugas sudah berkomunikasi dengan akrab 
dan menghargai pasien
5.3 Apakah Petugas sudah memberikan penjelasan kepada 
ibu tentang kemungkinan reaksi yang timbul setelah
Imunisasi
5.4 Apakah Petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu 
bila si anak harus kembali untuk mendapatkan imunisasi
Berikutnya
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 4
Tanggal: Nilai harapan 4
Nilai Aktual 4
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai harapan 4

AKTUAL
6. MANAJEMEN
Ya Tidak
6.1 Ada minimal 1 buku petunjuk praktek imunisasi tersedia di 
Ruangan
6.2. Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi 
6.3 Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat 
6.4 Ada bukti tercacat kegiatan penyeliaan dari Dinkes 
Kabupaten
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 4
Tanggal: Nilai harapan 4
Nilai Aktual 4
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai harapan 4
 7. PENGOLAHAN PWS DI PUSKESMAS
Adakah grafik PWS per desa/per wilayah kerja bulan lalu di AKTUAL
Puskesmas? Cakupan:
Ya Tidak

7.1 DPT-HB-Hib1 
7.2 Polio Tetes (bOPV) 4 
7.3 HB0 < 24 jam 
7.4 MR 1 
7.5 Drop out DPT-HB-Hib1 – MR 1 

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 5

Tanggal: Nilai harapan 5
Nilai Aktual 5
Penilaian tingkat Kabupaten
5
Tanggal: Nilai harapan

8. ANALISIS & TINDAK LANJUT PWS AKTUAL

Ya Tidak
8.1 Apakah Puskesmas membuat analisis PWS 
8.2 Apakah hasil analisis PWS dibahas dalam setiap 
pertemuan bulanan Puskesmas?
8.3 Apakah analisa PWS dikaitkan dengan penyakit PD3I (lihat 
grafik atau spot map?)
8.4. Apakah ada tindak lanjut dari hasil pembahasan 
(Bandingkan hasil bulan lalu dengan bulan berikutnya atau
lihat hasil (sweeping)?
8.5 Apakah Kepala Puskesmas dalam 3 bulan terakhir 
menyampaikan rangkuman analisis PWS, dan bersama
Lurah/Camat membahas tindak lanjutnya dalam rapat
koordinasi Kelurahan/Kecamatan (Lihat undangan/Notulen)
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 5
Tanggal: Nilai harapan 5
Nilai Aktual 5
Penilaian tingkat Kabupaten
5
Tanggal: Nilai harapan
 AKTUAL
9. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI
Ya Tidak
9.1 Apakah dilakukan pemnatauan UCI desa? Bila ya, catat 
hasulnya: Desa UCI 80% (tahun terakhir)
9.2 Apakah dilakukan pemantauan Td-WUS 5 dosis? Bila ya, 
catat hasilnya:
Desa dengan cakupan WUS 5 dosis > 80%......% Desa.
9.3 Apakah ada data desa resiko/bukan resiko TN (Berdasarkan 
sistem skoring)
9.4 Apakah ada pemetaan desa resiko tinggi campak-rubela? 
Desa risti campak: desa dengan cakupan < 80% selama 3
tahun berturut-turut atau pernah KLB campak-rubela pada
tahun sebelumnya atau endemis campak-rubela.
9.5 Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan, dalam satu tahun 
terakhir, termasuk bila tidak ada kasus dilaporkan nihil (zero
report)? Lihat arsip laporan.
9.6 Apakah ada pemetaan daerah sulit? (Lihat dokumen). 
9.7 Apakah ada strategi untuk memberikan pelayanan imunisasi 
di daerah sulit? (Lihat dokumen perencanaan dan hasil
kegiatan)
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 5
Tanggal: Nilai harapan 7
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual 5
Tanggal: Nilai harapan 7

PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

10.
Y Tidak
A
10.1 Apakah informasi imunisasi di catat di kohort bayi 
10.2 Apakah buku register (pencatatan) imunisasi diisi dengan benar dan 
tersedia 1 cadangan buku register (pencatatan)
10.3 Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di Puskesmas
akurat?
Caranya: hitung kembali cakupan imunisasi MR 1 dan DPT-HB-Hib1
dari buku register dan dari cakupan pelayanan swasta dalam satu
desa yang dipilih secara acak, minimal dalam 3 bulan terakhir (A).
Bandingkan dengan laporan cakupan yang tercatat di buku
rekapitulasi Puskesmas ke kabupaten dalam periode yang sama (B).
Gunakan table 1. Bila akurasi sama dengan 100%, berarti
pencatatan dan pelaporan cakupan akurat

Tabel 1.
Periode Waktu : Bulan Januari s/d Oktober Tahun
2020
(A) (B) DPT– HB- MR 1
Desa Registerasi Rekap/ Hib1 (A:B) (A:B) x
Laporan x 100%
Puskesmas 100%
DPT- MR 1 DPT- MR 1
HB-Hib1 HB-
Hib1

Catatan: Jawaban tidak, bila akurasi data < atau > 100%.
temukan penyebabnya
10.4 Apakah jumlah vaksin dalam lemari es sama dengan yang tercatat
pada buku stok vaksin? Untuk menentukan Ya/Tidak, cek dua jenis
vaksin yang dipilih secara acak dengan menggunakan Tabel 2.
Tabel 2.
Vaksin Jumlah Vaksin (Vial)
Di lemari es Tercatat di buku
stok Vaksin

10.5 Apakah ada laporan bulanan bayi dan ibu yang dimunisasi dan 
dilaporkan tepat waktu?
 10.6 Apakah ada arsip laporan bulanan, laporan kegiatan suplemen 
tersimpan rapi dan lengkap?
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 6
Tanggal: Nilai harapan 6
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual 6
Tanggal: Nilai harapan 6

RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)
No. Masalah diambil dari jawaban Rencana Tindak Rencana Tindak
“Tidak” Lanjut Langsung Lanjut Tidak
Langsung
1  Ada beberapa bayi yang tidak Konfirmasi ke RS
diketahui status hb0 nya /Tempat bersalin

 Pemantauan Td – WUS tidak di

2 Kroscek data ke Klinik
lakukan, tidak semua WUS dan dan BPM
Bumil Periksa di PKM

Catatan Supervisor:

Mengetahui Bandung, 12 Desember 2020

Kepala Puskesmas Cibolerang Pelaksana Supervisi