SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD PG.10.13.

CL-F03 Ed 04

INFORME INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE Pág.1 de 4

Centro de Trabajo: Empresa: Fecha:

Línea de Negocio: Corporativo

País:
Concesiones Infraestructuras Servicios

Lugar del Acc/Inc

☐ Accidentes con baja o “Lost Time” (LTI o DART-L)
Tipo de ☐ Accidente sin baja Restringido o “Restricted Work Case” (DART-R) en OHSA.
☐ En el centro de trabajo habitual
Suceso ☐ Accidentes sin baja o “Medical treatment” en OHSA
☐ In-misión
☐ Primeras Curas o “First Aid Cases “en OHSA
☐ In-itinere
☐ Incidentes o cuasi accidentes

☐ Además, marque si ha sido accidente de tráfico

Gravedad Sacyr: ☐ Mortal ☐ Muy Grave ☐ Grave ☐ Leve ☐ Ninguna
Gravedad Accidente según País:
Empresa:
Tipo de Empresa:
Datos del Lesionado
Nombre: Apellidos:
Edad: Categoría Profesional: Rut:
Fecha del Accidente: Hora del Accidente: Horas trabajadas:
Localización (Servicio, Área, Departamento, Edificio, P.K., etc.):
Trabajo que realizaba:
Supervisor Directo:
Tipo de Lesión: Parte del cuerpo lesionada:
Objeto/Equipo/Sustancia que causo la lesión:
Vehículos/Equipos/Herramientas implicados:

Descripción del Accidente/Incidente:

Causas que originaron el Accidente/Incidente:

Consecuencias, daños humanos o materiales ocasionados por el Accidente/Incidente:

Personas involucradas en el accidente además del accidentado:

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Personas entrevistadas:

MAGNITUD DEL RIESGO

Probabilidad de Rep. Insignificante Baja Medio Alto

Consecuencia Insignificante Baja Medio Alto

Magnitud de Riesgo Valor en evaluac. Riesgos Se actualiza ☐ SI ☐ NO

Genera No Conformidad ☐ SI ☐ NO Nº de No Conformidad

Descripción de la No
Conformidad
Genera Acción
☐ SI ☐ NO Nº de Acción Correctiva/Preventiva
Correctiva/Preventiva
Descripción de la Acción
Correctiva/Preventiva

MEDIDAS DE CONTROL A ADOPTAR

Medida 1

Responsable

Medida 2

Responsable

Medida 3

Responsable

Medida 4

Responsable

Fechas para la
Medida1 Medida 2 Medida 3 Medida 4
corrección

Fecha para el
Medida1 Medida 2 Medida 3 Medida 4
Seguimiento

Responsable de
Seguimiento
Subcontrato

Responsable del
Seguimiento de Sacyr

CONCLUSIONES (Evaluación de las medidas de control tomadas):

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DOCUMENTACIÓN ADJUNTA.
☐ Fotografías.
☐ Declaraciones.
☐ Peritajes.
☐ Informes Médicos.
☐ Parte de baja/alta.
☐ Parte de accidente.
☐ Formación del trabajador.
☐ Reconocimiento médico en vigor del trabajador.
☐ Recibí de equipos de protección individual del trabajador.
☐ Información en prevención de riesgos laborales del trabajador.
☐ Investigación del Servicio de Prevención de la Empresa Subcontratista.
☐ Documentación de los equipos de trabajo implicados.

Fdo: Fdo:

Prevencionista/ Responsable SST C.T Director/ Gerente Centro de Trabajo

En ______a_____ de ___ de _______ En _______a_____ de ____ de _____

Fdo:

Comité Paritario C.T

En ______a_____ de ___ de _______

SEGUIMIENTO DE ACCIONES PROPUESTAS

Fdo: Fdo:

Prevencionista/ Responsable SST C.T Director/ Gerente Centro de Trabajo

En ______a_____ de _____ de _____ En ______a_____ de _____ de _____

Fdo:

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Comité Paritario C.T

En ______a_____ de ___ de _______

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