PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut
Telp. (0511) 6748924
Email : gambut6303@gmail.com

No. : /TU/PKM-G/ /2020 Gambut, 30 Januari 20020

Perihal : Permintaan Vaksin Hepatitis B

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Banjar
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya pasien denga hasil pemeriksaanHBs Ag : Reaktif (+), de
Ngan ini kami memohon Vaksin Hepatitis B sebanyak 1(satu) vial untuk bayi :
Nama : By. Ny. Ernawati
Alamat : Jl. A.Yani Km 14.200 Gg Kasturi RT 017 / 006 Gambut Kec. Gambut
No Tlp : 08125196604
Demikian surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan teri
ma kasih.

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Gambut

Sugeng Riyanto,SKM, M.Ked. Trop

Nip. 196802211992031008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut

Telp. (0511) 6748924

Email : gambut6303@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Isna Riana

Nip : 197808181999032004
Alamat : Jln. Mistar Cokrokusumo Kelurahan Cempaka Kec. Cempaka Banjarbaru
No Hp : 08332155107

2. Nama : Ernawati
NIK : 6303035010810009
Alamat : Jl. A. Yani Km 14.200, Gg Kasturi RT 017 / 006 , Gambut Kec. Gambut
No Hp : 08125196604

Dengan ini menyampaikan bahwa vaksin HBig untuk bayi denganibu HBsAg reaktif (+)
Diberikan secara gratis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada unsur paksaan.

Gambut, 30 Januari 2020

Pengelola Program

Isna Riana
Pasien