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1 Poligrafia tipo III não supervisionada em crianças submetidas a adenotonsilectomia

COMUNICAÇÕES CURTAS

Poligrafia tipo III não supervisionada em crianças

submetidas a adenotonsilectomia: relato técnico e econôm

Iury Lima Velosol ABSTRATO

Camila de Castro Corrêa2,3
José Vicente Tagliarini 1
Objetivo: Avaliar a viabilidade econômica e técnica do estudo do sono (tipo III) em crianças com hipertrofia
Silke Anna Theresa Weber 1* adenotonsilar. Métodos: 141 crianças foram submetidas ao estudo do sono (tipo III), com idade entre três e 11 anos,
todas com sintomas de AOS. A frequência de exames reprovados e uma comparação da análise de custos entre
polissonografias completas foram descritas. Resultados: 41 exames perderam pelo menos um sensor. O sensor com
maior número de perdas foi a oximetria, observada em 14,28%. Os 100 estudos de sono válidos permitiram o
diagnóstico de AOS grave em 36 crianças.
1
Botucatu Medical School - State University São O estudo do sono responde por aproximadamente 63% do valor da PSG tipo I, assim, mostrou-se custo-efetiva mesmo
Paulo, UNESP, Department of Ophthalmology com a repetição da falha. Conclusão: O estudo do sono (tipo III) pode apresentar altas taxas de insucesso e foi um
and Otorhinolaryngology - Botucatu - Sao Paulo - exame confiável para a identificação de AOS grave. A análise de custos mostrou viabilidade econômica, mesmo com
Brazil. alto índice de falhas e necessidade de repetição.
2
University of Brasília, UnB - Brasília - Distrito
Federal - Brazil.
Palavras-chave: Adenóides; Amígdala palatina; Polissonografia; Apnéia do sono; Obstrutivo; Especialidade de
3 Medicina do Sono.
Plateau University Center of Distrito Federal,
UNIPLAN - Brasília - Distrito Federal - Brazil.

*Autor correspondente:
Silke Anna Theresa Weber
E-mail: silke.weber@unesp.br

Recebido: 1º de maio de
2020; Aceito: 1 de fevereiro de 2021.

DOI: 10.5935 / 1984-0063.20200094

Ciência do sono 2021; Diante da impressão

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INTRODUÇÃO
Os distúrbios respiratórios do sono e a apneia obstrutiva do sono
(AOS) têm alto impacto na morbidade infantil e podem levar a distúrbios
de aprendizagem, comportamento e desenvolvimento1,2.
Está relacionado principalmente ao aumento do tamanho das amígdalas,
sendo a remoção cirúrgica (adenotonsilectomia) o tratamento de escolha
para crianças3,4, embora os distúrbios craniofaciais e a obesidade sejam
importantes fatores de risco para AOS pediátrica. A polissonografia
completa (PSG) com supervisão técnica (tipo I) é o padrão-ouro para o
diagnóstico de AOS, enquanto o teste do sono fora do centro costuma ser
reservado para crianças e adultos sem comorbidades e com alta suspeita
clínica de AOS. Como estudo alternativo do sono, atualmente, são
considerados três níveis como válidos, todos sendo realizados sem a
supervisão de um técnico, sendo o tipo II um estudo do sono que monitora
minimamente EEG, ECG, EOG, fluxo e movimento respiratório, saturação
de oxigênio, e posição do corpo. O estudo do sono tipo III deve monitorar
pelo menos quatro parâmetros, incluindo fluxo e movimento respiratório,
frequência cardíaca, saturação de oxigênio, actigrafia, ronco, entre outros.
O estudo do sono tipo IV monitora de dois a quatro parâmetros, como
oximetria, fluxo respiratório, frequência cardíaca, entre outros, e não é
recomendado4-6.
Com o aumento do interesse pelos distúrbios do sono e a
crescente demanda por sua investigação e tratamento, a viabilização da
PSG tipo I, exame laboratorial supervisionado completo, para todos os
pacientes suspeitos, tem se mostrado inviável, devido ao alto custo ou
falta de disponibilidade de atendimento pediátrico. laboratórios
O estudo
do sono7
do .
sono tipo III é sugerido como alternativa e, em estudos recentes, tem
apresentado bons resultados em relação à PSG tipo I, mesmo sem o
impacto da pontuação dos eventos relacionados aos despertares8,9.
Na verdade, há um aumento constante da lista de espera para
PSG tipo I em laboratórios habilitados pediátricos, causando atraso no
diagnóstico e resultando em mais efeitos adversos10,11. Em crianças
com reconhecido alto risco de AOS, seja pelo exame físico ou achados
radiológicos, após a identificação de possíveis comorbidades e fatores de
risco para a persistência da AOS, preconiza-se a avaliação objetiva da
gravidade da doença antes da intervenção cirúrgica. Quando a PSG tipo I
não estiver disponível, um estudo alternativo do sono é recomendado3 .
O estudo do sono
tipo III tem sido proposto como a forma mais rápida e acessível de
investigar a apneia do sono, com possibilidade de redução de custos8,9,
mas apesar da crescente utilização do estudo do sono tipo III, ainda não
há dados suficientes para consolidar a recomendação do estudo do sono
tipo III em detrimento do estudo em laboratório10.
Neste estudo, levantamos a hipótese de que o estudo do sono
tipo III é tecnicamente viável e pode ser usado como ferramenta
diagnóstica em crianças com AOS. Assim, o objetivo do estudo foi avaliar
a viabilidade técnica (frequência de falhas) e econômica do estudo do
sono tipo III em crianças com ronco e hipertrofia adenotonsilar para auxiliar
na tomada de decisão do melhor tratamento e planejamento perioperatório.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi aprovado no comitê de ética em pesquisa local com
o número CAAE: 42976815.0.0000.5411, todos os pais/responsáveis
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Veloso IL, et ai. 2
Crianças entre três e 11 anos com sinais e sintomas clínicos de
AOS e indicação de adenotonsilectomia foram convidadas a participar
deste estudo. Todas as crianças com queixa de ronco, sono agitado,
respiração bucal e exame otorrinolaringológico mostraram tonsilas de
tamanho 3 ou 4 (escala de Brodsky) e/ou adenóides ocupando 70% ou
mais da rinofaringe. Foram excluídos pacientes com doenças neurológicas,
outras comorbidades e/ou síndromes genéticas. A realização de um
estudo do sono tipo III foi proposta no momento da cirurgia na enfermaria
cirúrgica na noite anterior. Como nossa unidade de sono dispunha de um
equipamento portátil, era realizado apenas um exame por noite, mesmo
tendo duas crianças programadas para cirurgia na maioria das noites. As
crianças foram convidadas por conveniência durante o período de janeiro
de 2014 a dezembro de 2016, acompanhando cerca de 50% das crianças
submetidas à adenotonsilectomia nesse período. Em seguida, as crianças
não acompanhadas foram semelhantes no exame otorrinolaringológico
quanto ao tamanho da amígdala e queixas clínicas, não havendo recusa
dos pais. 141 crianças foram submetidas ao estudo do sono tipo III,
utilizando o equipamento Philips StarDust II®. O equipamento foi colocado
por um residente de otorrinolaringologia ou fisioterapeuta treinado no final
da tarde, ao final de um turno normal.
A montagem e pontuação foram realizadas de acordo com as
normas dos critérios pediátricos da Academia Americana de Medicina do
Sono (AASM) por um médico especialista em medicina do sono do serviço
de Distúrbios Respiratórios do Sono12. Os dados do sensor foram
considerados válidos quando apresentavam pelo menos quatro horas de
gravação. Do exame foram obtidos os seguintes dados: tempo de registro
do sensor, índice de apneia-hipopneia (IAH), índice de apneia obstrutiva-
IAO, saturação média e mínima, para caracterizar a gravidade dos
distúrbios respiratórios obstrutivos.
Um evento IAH >1 por hora foi considerado positivo para AOS, um IAH
>10e/h como AOS grave13.
Como primeiro resultado, foi analisada a viabilidade técnica do
estudo do sono tipo III. Considerou-se falha o exame com menos de
quatro horas de gravação, perda de canais com menos de quatro horas
de gravação e sinal de saturação de oxigênio com menos de quatro horas
de duração. A frequência de exames reprovados, falhas por sensor e
perda de desempenho foram descritas. Como segundo desfecho, foi
realizada uma análise de custo da PSG completa e do estudo do sono
tipo III, comparando os custos diretos dos consumíveis.
Análise estatística
O tamanho da população foi determinado por conveniência, não
foi realizado cálculo prévio do tamanho da amostra. A análise estatística
considerou a significância de p<0,05. Os resultados foram apresentados
como média ± desvio padrão (DP).
Os dados foram tabulados para a frequência de perda de cada
sensor e a comparação entre as falhas de cada sensor foi realizada por
meio do teste exato de Fisher. A comparação por faixa etária e falha dos
sensores foi realizada pelo teste qui-quadrado.
O risco relativo de crianças mais novas (pré-escolares) perderem
um sensor foi estimado usando a fórmula (A/(A+B))/
(C/(C+D)), considerando A como o número de pré-escolares que perderam
um sensor, B como pré-escolares sem perda, C
Ciência do sono 2021; Diante da impressão
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3 Poligrafia tipo III não supervisionada em crianças submetidas a adenotonsilectomia

crianças em idade escolar que perderam um sensor e crianças em idade Tabela 2. Distribuição dos testes analisados (com e sem reprovação) por
escolar sem perda. grupo de idade.

As análises foram feitas no SAS for Windows®, versão 9.12. Testes sem falhas Os testes falharam

n (%) n (%)
Pré-escolar 50 (50) 26 (63)
RESULTADOS
Estudioso 50 (50) 15 (37)
Um total de 141 crianças, 76 do sexo masculino, com idade média Total 100 41
(100) (100)
de 6,38±2,46 foram incluídos. A distribuição da população do estudo para os
Notas: RR = Risco relativo (A/(A+B))/(C/(C+D)).
dados demográficos (idade e sexo) está exposta no Gráfico 1. A taxa geral
de reprovação nos exames foi de 29,08% (n=41), sem diferença entre os Tabela 3. Resultados da polissonografia válida.
sexos (ÿ2 =0,06; p=0,80). . O estudo do sono mostrou a distribuição da
Média±std dev Mediana Mínima Máxima
gravidade da AOS em 3% como normal, 15% como leve, 26% como moderada
ODI 16,7±14,9 11,9 0,1 76,4
e em 56% como grave.
SpO2 min 74,8±12,5 77 27 93

Notas: IAH = índice de apneia-hipopneia; ODI = Índice de dessaturação obstrutiva; SpO2

min = saturação mínima.

Listamos os custos estimados da PSG tipo I e do estudo do sono

tipo III, válidos para um serviço público de saúde no Brasil, levando em
consideração os valores pagos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Devido
às longas distâncias das residências familiares ao hospital, todos os exames
foram realizados no hospital, assim, para a PSG tipo I e para o estudo do
sono tipo III, os custos de internação, procedimento e roupa de cama foram
os mesmos, de acordo com o SUS.

Foram anotados os custos dos materiais de consumo de acordo

Gráfico 1. A distribuição da população do estudo, considerando as
características demográficas idade e sexo.
O sensor com maior número de perdas foi o da oximetria, observado
em 14,28%, mas sem diferença significativa quando comparado à perda da
cânula nasal. A perda de mais de um sensor foi significativamente menor que
a de um sensor isolado (p=0,011). A cinta toracoabdominal, monitorando o
movimento respiratório, apresentou resultados válidos em todos os exames
(Tabela 1).
com os valores obtidos na última licitação da instituição.
Os materiais que são reaproveitados em diversos exames, como o oxímetro
e a cinta toracoabdominal para estudos do sono tipo III, ou eletrodos, oxímetro
e cintas respiratórias para a PSG tipo I, tiveram seu valor dividido pelo número
de exames possíveis (Tabela 4).
Não foram considerados os custos de esterilização de equipamentos
reutilizados.
DISCUSSÃO

Neste estudo, avaliamos o risco de falha de um estudo não

Tabela 1. Frequência de falha para cada sensor. supervisionado do sono tipo III em crianças, com foco na frequência e tipo de

Sensor perdido N % do total de todos os exames % de exames reprovados sensor perdido, além da análise econômica da viabilidade de realização de

Nenhum 100 70,92 exames repetitivos. Em nosso estudo, o índice de falhas foi alto, sugerindo a

Oxímetro 21 14,28 50
necessidade de pessoas treinadas para a instalação do dispositivo. Apesar
da alta taxa de reprovação, a repetição do exame reprovado ainda era
Cânula nasal 15 10.20 35,72
economicamente mais viável do que a PSG tipo I.
Ambos (oximetria e
5 3,55 12.20
cânula nasal)
O estudo do sono tipo III é realizado por um dispositivo portátil, sem
Observações: n = Número de exames; % = Porcentagem.
qualquer intervenção direta. Para que seja válido, é necessário o
Considerando que a possibilidade de falha de um sensor pode ser monitoramento do sono de pelo menos seis horas13. O estudo do sono tipo
dependente da idade, separamos os indivíduos em duas faixas etárias III é um exame de baixo custo e de fácil execução, permitindo um maior
(crianças pré-escolares: três a seis anos, crianças do ensino fundamental: número de exames. É considerado um teste confiável para o diagnóstico de
sete a 11 anos). O risco relativo de reprovação em pré-escolares foi quase AOS em adultos, apresentando forte correlação em qualquer valor de IAH14.
1,5 vezes maior (Tabela 2). No entanto, ainda há falta de consenso de estudos envolvendo a população
pediátrica e adulta13,15-19.
Os resultados do estudo do sono tipo III mostraram uma ampla Em crianças, o distúrbio do sono mais frequente está relacionado à
distribuição de distúrbios respiratórios do sono, 36 crianças foram respiração obstrutiva, como ronco primário ou AOS. As crianças, especialmente
diagnosticadas com AOS grave, com planejamento de monitorização aquelas com AOS, têm um sono mais agitado. Além disso, eles mostram uma
colaboração menor para fixar todos os sensores e eletrodos do que
perioperatória. Os resultados médios dos estudos válidos do sono tipo III
estão expostos na Tabela 3. adultos. Assim, a população pediátrica certamente se beneficia

Ciência do sono 2021; Diante da impressão

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Veloso IL, et ai. 4

o exame mais fácil de realizar, além de aumentar as facilidades para
realização em ambiente mais confortável, em casa.
Nosso grupo de estudo mostrou predominância da faixa etária
pré-escolar, de ambos os sexos, semelhante à população relatada
submetida à adenotonsilectomia por distúrbios respiratórios em vários
estudos de AOS pediátrica. Isso fortalece a representatividade do nosso
grupo de estudo para a necessidade real de PSG antes do tratamento
cirúrgico da AOS1,4.
A taxa de falha no presente estudo foi de 29,08%. Estudos
relatam falhas variando entre três e 33%13,16,18, porém, alguns desses
estudos incluem falha de equipamentos e não apenas perda de sensores
durante a noite. Ainda não há consenso sobre esse valor, mas observamos
uma melhora do índice de falhas no segundo ano do estudo, quando
nossa equipe estava mais bem treinada, reforçando a importância da
colocação do equipamento por pessoa treinada. Brockmann et ai. (2013)16
também relataram que a realização domiciliar do estudo do sono tipo III
em crianças, quando montado por profissional capacitado, apresenta
resultados semelhantes ao procedimento realizado em um hospital.
Inicialmente, esperávamos maior índice de testes inválidos nas
crianças menores de três a seis anos, por serem mais inquietas e mais
resistentes à instalação e fixação dos eletrodos e sensores, conforme
relatado por Scalzitti et al. (2017)18.
No entanto, nosso pequeno número de crianças matriculadas não permitiu
alcançar significância estatística quando a taxa de falha foi comparada
Existem poucos estudos comparando os aspectos financeiros e
o custo-efetividade do estudo portátil do sono15,17, e argumenta-se que
esse aspecto deve ser incluído em estudos futuros. Avaliamos os custos
estimados simplificados com base nos cronogramas de pagamento do
SUS para os dois tipos de exames.
Conforme observado na Tabela 4, o estudo do sono representa
aproximadamente 63% do valor do exame supervisionado. Com base
nesses valores, mesmo com uma taxa de reprovação de até 30% e
repetindo o exame reprovado, o estudo do sono ainda economizou
dinheiro em nosso estudo, o que é importante especialmente em países
de baixa e média renda. Bruyneel e Ninane (2014)20 relataram uma
economia de custos estimada variando de 25 a 50% para estudos de
sono não supervisionados. Outros autores também relatam economia de
custos, mas não levam em consideração uma infinidade de fatores que
interferem nos custos, como deslocamento de pacientes, manutenção de
equipamentos, custo relacionado ao pessoal técnico ou número de
exames que devem ser repetidos por falha16 ,17,21. A escassez de dados
na literatura e a diferente metodologia utilizada para a avaliação econômica
dos estudos do sono dificultam uma análise de comparação.
Tabela 4. Custo estimado envolvido na polissonografia tipo I e estudo
do sono tipo III.
Exame Custo do
Preço unitário
(R$) despesa exame (R$)

para diferentes faixas etárias18. Polissonografia tipo I

Em nosso estudo, avaliamos a frequência de perda por sensor, Cânula nasal 13h00 1 13h00

considerando o sensor de saturação de hemoglobina (oxímetro), a cinta Técnico 395,00 ÷3 131,66

toracoabdominal medindo o movimento respiratório e a cânula nasal do Eletrodos para ECG 0,60 ×4 2,40
fluxo aéreo respiratório. Foi encontrada uma discreta predominância da 250,00 ÷ 96 2,60
Geleia para EEG
perda do oxímetro em números absolutos, mas não se mostrou significativa 100,00 - 100,00
Hospitalização (SUS)
quando comparada à cânula nasal. A falta de significância pode estar 170,00 - 170,00
Procedimento (SUS)
relacionada ao pequeno número amostral. O fluxo nasal apresentou a -
Roupa de cama
21h00 21h00
segunda maior taxa de falha. Conforme relatado por outros autores, o
Termistor nasal 645,00 ÷ 72 8,95
fluxo aéreo detectado pela cânula do termistor nasal já apresenta algumas
Eletrodos 1500,00 ÷ 72 20,80
limitações na detecção de hipopneia, e certamente foi agravado pelo
Capnografia 7.000,00 ÷ 144 48,6
padrão de respiração bucal da criança8,16-18. Ao analisar a perda
Total: 519.01
simultânea de fluxo nasal e oximetria durante o exame, foi significativamente
menor que a perda de sinal isolada. Ambos os sensores são mais difíceis Polissonografia tipo III

Cânula nasal 13h00 1 13h00

de serem posicionados e fixados em crianças, portanto, são mais
22h00 1 22h00
propensos a serem deslocados durante os movimentos do corpo. O Bateria 9V

100,00 - 100,00
investimento em sensores sem fio pode ajudar no futuro. internação (SUS)

170,00 - 170,00
Procedimento (SUS)

21h00 - 21h00
Roupa de cama

Curiosamente, o monitoramento do movimento respiratório pela Total 326,00

cinta toracoabdominal não foi perdido em nenhum exame.
A criança aceita a colocação do cinto com mais facilidade e, por ser fixado
ao corpo, não foi deslocado durante a noite.
Na literatura não há outro estudo que analise a perda diferenciada do
sensor, mas consideramos este um ponto importante na avaliação para
permitir a orientação de qualquer tipo de intervenção para melhorar a taxa
de sucesso do exame. A fácil perda de qualquer sensor durante a noite e
o exame não supervisionado tem sido destacado como a principal
limitação da realização e validação de um estudo do sono tipo III16-18.
Observações: SUS = Sistema Único de Saúde do Brasil.
Em nossa instituição, utilizamos o estudo do sono tipo III não
supervisionado para o diagnóstico de AOS em crianças com hipertrofia
de tonsilas e distúrbios respiratórios obstrutivos do sono, para avaliar o
risco de complicações pós-operatórias em pacientes com AOS
grave3,4,9,11,16. Devido a problemas de mobilidade da família, todos os
exames foram realizados na noite anterior à cirurgia, o que pode ter
influenciado nos resultados de sono mais inquieto e menor duração do
sono, devido à ansiedade antes da cirurgia. No entanto,

Ciência do sono 2021; Diante da impressão

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5 Poligrafia tipo III não supervisionada em crianças submetidas a adenotonsilectomia
em nossa série, foi identificada uma alta taxa de AOS grave. Esse grande
número certamente está relacionado às características do nosso serviço,
recebendo pacientes de uma grande área com longas filas de
encaminhamento e dando preferência aos pacientes clinicamente mais
graves. Embora a literatura sugira que o estudo não supervisionado do
sono subestime os valores reais do IAH9,11, em nosso serviço o exame
atingiu seu objetivo de identificar crianças com AOS grave. Essas
crianças foram mantidas monitoradas no hospital após a cirurgia,
reduzindo o risco de complicações respiratórias.
Nosso estudo tem várias limitações. Certamente, o pequeno
número de crianças matriculadas dificulta a significância estatística de
alguns resultados. Quase metade das crianças submetidas à cirurgia no
período estudado foram incluídas neste estudo, principalmente por
problemas técnicos, pois dispunhamos de apenas um equipamento
naquele momento, o que pode ter potencializado a inclusão de crianças
com queixas respiratórias mais graves. O estudo não relatou as
características clínicas das crianças. Embora saibamos que a maioria
das crianças e os obesos apresentam maior risco de complicações, esta
pesquisa se concentrou na viabilidade técnica e econômica dos estudos
do sono tipo III não supervisionados.
Apesar de todas essas limitações, consideramos o estudo do
sono tipo III como uma alternativa viável e econômica para o diagnóstico
de AOS pediátrica grave, possibilitando o acesso a mais crianças,
principalmente em ambientes carentes.
CONCLUSÃO
O estudo do sono tipo III não supervisionado mostrou altas taxas
de falha para oxímetro e cânula nasal. A colocação do equipamento
deve ser realizada por profissional capacitado, obedecendo a um
protocolo validado. A análise de custo mostrou viabilidade econômica,
mesmo com alto índice de reprovação e necessidade de um segundo
exame.
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