FORMULIR KUESIONER PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

STIKES YARSI SUMBAR BUKITTINGGI

A. DATA INTI
1. Sejarah Jorong Durian
a. Latar belakang terbentuknya Jorong Durian
Jorong Durian merupakan salah satu jorong yang ada di Kecematan Kamang Magek.
Dikenal dengan sebutan Jorong Durian dikarenakan ada satu batang pohon durian
yang terletak di dusun Seberang Bandar. Dimana durian ini memiliki buah yang
manis, berawarna kuning dan tidak memiliki biji. Berdasarkan hasil wawancara
kepada salah satu warga jorong durian didapatkan hasil bahwa konon dulunya durian
ini sangat banyak diminati oleh masyarakat sekotarnya. Oleh karena itu dimanakan
dengan Jorong Durian.
2. Demografi
a. Demografi wilayah
Jorong Durian Kecamatan Kamang Magek terbagi menjadi 4 dusun dengan data yang
terkumpul (534) KK dengan total jumlah penduduk perempuan ddan laki-laki
sebanyak 1.724 jiwa. Hasil pengkajian data demografi masayarakat Jorong Durian
akan disajikan sebagai berikut
Batas Wilayah Sebelah Barat : Jorong Kunyit
Batas Wilayah Sebelah Timur : Pakan Sinayan
Batas Wilayah Sebelah Selatan : Jorong Aia Tabik
Batas Wilayah Sebelah Utara : Jorong Pauh
b. Mayoritas Usia
- Anak-Anak ( 0-11 Tahun) :( )
- Remaja ( 12-20 Tahun): ( )
- Dewasa ( 21-45 Tahun): ( )
- Lansia ( 46-65 Ke Atas): (
 c. Karakteristik Penduduk
-Jumlah Laki – Laki ( 856 )
-Jumlah Perempuan ( 868 )
d. Mayoritas Jenis Kelamin
( ) Laki – Laki ( √ ) Perempuan
Berdasarkan hasil wawancara didapatkan hasil bahwa mayoritas jenis kelamin di
jorong durian adalah berjenis kelamin perempuan sebanyak 868 jiwa.
e. Suku
( ) Melayu (√ ) Minang ( )Jawa ( )Batak
Berdasarkan hasil wawancara didapatkan hasil bahwa mayoritas suku penduduk di
jorong durian adalah suku minang dan terdpat beberapa penduduk yang memiliki
suku melayu, jawa dan batak.
3. Tipe Keluarga
( ) Tipe Keluarga Kecil( Bapak , Ibu Anak )
( √ ) Tipe Keluarga Besar (Bapak,Ibu,Anak,Nenek Kakek )
Berdasarkan hasil wawancara didapatkan hasil bahwa tipe keluarga di jorong durian
mayoritas tipe keluarga besar.
4. Mayoritas Status Perkawinan
( √ )Berkeluarga ( )Bercerai ( )Lajang
Berdasarkan hasil wawancara didapatkan hasil bahwa penduduk di jorong durian
mayoritas memiliki status perkawinan berkeluarga dan terdapat beberapa yang bercerai
mati dan cerai hidup.
5. Statistik Vital
a. Jumlah Usia Produktif ( )
b. Jumlah Lansia ( )
c. Jumlah Ibu Hamil ( )
d. Jumlah Anak – Anak ( )
e. Jumlah Kelahiran 2 Tahun Terakhir ( )
f. Jumlah Kematian 2 Tahun Terakhir ( )
 6. Nilai – Nilai Dan Keyakinan Agama
( √ ) Islam ( ) Kristen ( ) Budha ( ) Hindu
Berdasarkan hasil wawancara didapatkan hasil bahwa penduduk di jorong durian
semuanya beragama islam.
B. DATA SUBSISTEM
1. Lingkungan Fisik
a. Kepemilikan Rumah
( ) Menyewa (√ )Kepemilikan Sendiri ( )Menumpang
Berdasarkan hasil wawancara dan obeservasi mayoritas penduduk jorong durian
tinggal dirumah miliknya sendiri (kepemilikan sendiri).
 Jenis Lantai Rumah
( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tegel (√ )Semen
Berdasarkan hasil observasi didapatkan hasil bahwa mayoritas jenis lantai
rumah yang ditempati adalah jenis semen.
 System Ventilasi Rumah
( √ )Terang ( ) Remang-Remang ( ) Gelap
Berdasarkan hasil observasi didapatkan hasil bahwa ventilasi di setiap rumah
penduduk mayoritas memiliki ventilasi terang.
 Halaman Disekitar Rumah
( √ )Ada ( )Tidak Ada
Berdasarkan hasil observasi didapatkan hasil bahwa mayoritas setiap rumah
memiliki halaman rumah.
 Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( √ )Kebun (√ )Kolam ( )Tidak Dimanfaatkan
( )Lainnya
Berdasarkan hasil wawancara dan obesrvasi didapatkan hasil bahwa mayoritas
pemanfaatan perkarangan rumah digunakan untuk kebun dan kolam.
b. Kualitas Udara
( )Bersih ( √ )Kotor ( √ )Polusi Pabrik
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi didapatkan hasil bahwa kualitas udara di
jorong durian ini kotor karena polusi pabrik.
c. Sumber Air Memasak Dan Minum
( ) Pdam ( √ )Sumur Gali ( )Pompa ( )Air Mineral
( )Air Hujan ( ) Air Sungai
Berdasarkan hasil dan wawancara kepada beberapa penduduk didapatkan hasil bahwa
mayoritas penduduk memiliki sumur bor di setiap rumah masing-masing.
 System Pengolahan Air Minum
(√ )Dimasak ( )Tidak Dimasak
Berdasarkan hasil dan wawancara kepada beberapa orang penduduk didapatkan hasil
bahwa sistem pengelolaan air minum penduduk di jorong durian yaitu dimasak dan
air galon
d. Sumber Air Untuk Mandi Dan Mencuci (Mck)
( )Pdam ( √ )Sumur Gali ( )Pompa ( )Air Mineral
( )Air Hujan ( )Air Sungai
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara didapatkan hasil bahwa sumber air yang
digunakan untuk mandi dan mencuci adalah dari sumur gali yang ada si ruamh masing-
masing.
 Kondisi Air
( )Berbau ( )Berasa ( )Berwarna ( )Endapan
( √ )Tidak Berbau Dan tidak Berasa
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi yang dilakukan didapatkan hasil bahwa
kondisi air di jorong durian adalah air tidak berbau dan tidak berasa.
 Tempat Penampungan Air Sementara
(√ )Bak (√)Ember ( )Gentong ( )Lainnya
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi didapatkan hasil bahwa tempat
penampungan sementara adalah bak dan ember.
 Kondisi Tempat Penampungan Air
( )Tertutup ( )Terbuka
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi yang dilakukan didapatkan hasil bahwa
kondidi tempat penampungan air mayoritas terbuka.
 Pengurasan
( √)Ya ( )Tidak Dilakukan
 Berdasarkan hasil wawancara dan observasi didapatkan hasil bahwa mayoritas
penduduk selalu melakukan pengurasan pada bak.
 Bila Iya Kapan Dilakukan
(√ ) <7 Hari Sekali ( ) <15 Hari Sekali ( ) <30 Hari Sekali
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi didapatkan hasil bahwa mayoritas
penduduk selalu melakukan pengurasan pada bak sebanyak <7hari sekali.
e. Pembuangan Sampah
 Cara Pembuangan Sampah
( ) Di Tpu ( )Di Sungai ( ) Ditimbun Atau Dikubur
( √ )Dibakar ( √ )Disembarang Tempat ( ) Diangkat Petugas
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi yang dilakukan didapatkan hasil bahwa
mayoritas pembuangan sampah dibakar dan dibuang disembarang tempat.
 Tempat Penampungan Sampah
( )Ada ( √)Tidak Ada
Berdasarkan hasil wawancara dan obeservasi didapatkan hasil bahwa tidak ada
penampuangan sampah di jorong durian.
 Jika Ada Kondisi Tempat Penampungan
( )Terbuka ( )Tertutup (√) Tidak ada
f. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
 Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar
(√ )Wc ( )Sungai ( )Kebun ( )Sembarang Tempat
Berdasarkan hasil wawancara didapatkan hasil bahwa kebiasaan penduduk buang air
besar di wc masing asing.
 Jenis Wc Yang Digunakan
( )Cemplung ( )Leher Angsa Atau Klosed ( )Lainnya
 Jarak Sumber Air Dengan Penampungan Kotoran(Septiktank)
( )<10m ( )>10m
 System Pembuangan Air Limbah
( )Resapan ( )Got ( )Sembarang Tempat
g. Flora
( )Kebun ( )Bertani
h. Fauna
( )Peliharaan ( )Jual Beli
2. Musim
()Hujan ()Kemarau

3. Pelayanan Kesehatan
a. Tempat Pelayanan
( )Puskeskmas ( ) Rumah Sakit
 Jarak Pelayanan Kesehatan Dari Temppat Tinggal Masyarakat
( ) 1 Km ( ) 2 Km ( )5km
 Pemanfaatan Sarana Kesehatan
( )Ya ( )Tidak
 Bila Tidak Alasannya
( )Sulit Dijangkau ( )Biaya

 Tempat Berobat Keluarga

( )Puskesmas ( )Bidan/Perawat ( )Dokter Spesialis
( )Rs ( )Balai Pengobatan ( )Lainnya
 Kebiasaan Sebelum Berobat
( )Beli Obat Diwarung ( )Jamu ( )Tidak Ada
( )Lainnnya
 Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
( )Askes/Astek ( )Dana Sehat ( )Jps/Kartu Sehat ( )Umum
( )Lainnya
b. Masalah Kesakitan
 Apakah Ada Anggota Keluarga Yang Menderita Sakit (6bulan Terakhir)
( )Ya ( )Tidak
 Bila Iya,Berapa Orang……..
 Penyakit Yang Sering Diderita Keluarga Dalam 6 Bulan Terakhir
 ( )Batuk Pilek ( )Asma ( )Tbc ( )Typoid ( )Reumatik
( )Dm ( )Dbd ( )Diare ( )Hipertensi
( )Tidak Ada ( )Lainnya
c. Kematian
 Apakah Ada Anggota Keluarga Yang Meninggal Dunia Dalam 2 Tahun Terakhir
( )Ya ( )Tidak
 Bila Iya,Disebabkan Oleh
( )Sakit ( )Kecelakaan ( )Lainnya
d. Pasangan Usia Subur,Ibu Hamil,Dan Menyusui
1) Pus
 Apakah Ada Pasangan Usia Subur
( )Ya ( )Tidak
 Bila Iya,Apakah Pus Ikut Kb
( )Ya ( )Tidak
 Jika Iya,Jenis Kontrasepsi Yang Digunakan
( )Iud ( )Suntik ( )Pil ( )Susuk ( )Kondom
( )Tubektomi Atau Steril ( )Kalender
 Jika Tidak Ikut Kb Alasannya Kenapa
( )Dilarang Suami ( )Keyakinan Agama
( )Tidak Tau ()Takut ( )Lainnya
2) Ibu Hamil
( )Ya ( )Tidak
 Bila Iya,Umur Kehamilan Berapa
( ) 1-3bln ( ) 4-6bln ( ) 7-9bln
 Berapa Usia Ibu Hamil Sekarang
( ) <20th ( ) 20-30th ( ) >30th
 Apakah Ibu Memeriksakan Kehamilannya
( )Ya ( )Tidak
 Bila Iya,Kemana Ibu Memeriksakan Kehamilan
( )Dokter ( )Bidan ( )Rs( )Perawat ( )Puskesmas
 ( )Dukun ( )Lainnya
 Bila Tidak Alasannya
( )Dilarang Suami ( )Keyakinan Agama ( )Tidak Ada Biaya
( )Takut ( )Lainnya
 Berapa Kali Ibu Periksa Selama Hamil
( )1 ( )2 ( )4 ( ) >4
 Apakah Ibu Mendapatkan Imunisasi Tt
( )Ya ( )Tidak
 Apakah Ada Keluhan Atau Sakit Yang Dirasakan Selama Ibu Hamil
( )Badan Dan Kaki Bengkak ( )Td Tinggi
( )Mual Dan Muntah>3bln ( )Perdarahan Terus Menerus ( )Tidak
Ada Keluhan ( )Kurang Darah ( )Lainnya
3) Persalinan
 Yang Memberikan Persalinan Pada Anak Sebelumnya(Anak Terkecil)
( )Dokter ( )Bidan ( )Dukun
 Bila Kedukun Alasannya
( )Tidak Ada Tenaga Kesehatan ( )Biaya Lebih Murah ( )Jarak
Lebih Dekat ( )Lainnya
 Bagaimana Kondisi Bayi Pada Saat Melahirkan
( )Hidup ( )Mati
 Adakah Bayi Yang Dibawah 1th Yang Meninggal Dalam 2th Terakhir
( )Ya ( )Tidak
 Jika Ada Apa Penyebabnya
( )Kejang-Kejang ( )Panas ( )Batuk Atau Ispa ( )Diare
( )Lainnya
4) Ibu Menyusui
 Apakah Ada Ibu Menyusui
( )Ya ( )Tidak
 Bila Iya Apakah Ibu Menyusui Anaknya
( )Ya ( )Tidak
 Apabila Menuisui Usia Anak Berapa
( )1 Hari-6bulan ( )6bulan-2th ( )>2th
 Bila Tidak Alasannya
( )Dilarang Suami ( )Kecantikan ( )Penyakit ( )Pekerjaan
( )Tidak Tau ( )Lainnya
5) Balita
 Apakah Ada Anak Yang Berusia 0-1 Tahun
( )Ya ( )Tidak
 Bila Ada Apakah Anak Sudah Di Imunisasi
( )Ya ( )Tidak
 Apakah Imunisasi Sudah Lengkap
( )Lengkap ( )Tidak Lengkap ( )Tidak Di Imunisasi
 Bila Tidak Alasannya
( )Tidak Tau ( )Tidak Ada Manfaatnya ( )Anak Sakit
( )Lainnya
 Apakah Anak Memliki Kms
( )Ya ( )Tidak
 Apakah Setiap Bulan Anak Dibawa Ke Posyandu
( )Ya ( )Tidak
 Bila Iya Kondisi Berat Badan Anak
( )Naik ( )Turun ( )Tetap
 Bila Tidak Alasannya
( )Jauh Dari Posyandu ( )Sibuk ( )Tidak Ada Manfaatmnya
( )Lainnya
6) Remaja
 Kegiatan Remaja Diluar Sekolah
( )Karang Taruna ( )Keagamaan ( )Olahraga ( )Tidak Ada
( )Lainnya
 Kegiatan Waktu Luang Remaja
( )Music Atau Ninton Televise ( )Rekreasi ( )Olahraga ( )Lainnya
 Kebiasaan Remaja
( )Merokok ( )Alkohol ( )Tidak Ada
( )Lainnya
7) Lansia
 Apakah Ada Usia Lanjut
( )Ya ( )Tidak
 Bila Ada Berapa Umur Lansia Sekarang
( )55-65th ( )66-70th ( )>70th
 Apakah Lansia Mempunyai Keluhan Penyakit
( )Ya ( )Tidak
 Bila Iya Sebutkan
( )Sroke ( )Asma ( )Tbc ( )Rematik ( )Darah
Tinggi ( )Dm ( )Katarak ( )Osteoporosis ( )Penyakit
Kulit ( )Lainnya
 Upaya Yang Dilakukan Apabila Mempunya Keluhan
( )Kedokter ( )Kebidan ( )Kedukun ( )Kepuskesmas ( )Keperawat
( )Ke Rs ( )Dibiarkan Saja ( )Diobat Sendiri
( )Lainnya

 Apakah Yang Dilakukan Lansia Ketika Waktu Luang

( )Senam ( )Jogging ( )Rekreasi ( )Lainnya
 Adakah Kelompok Usia
( )Ya ( )Tidak
 Bila Iya Jenis Kegiatan Apa Yang Dilaksanakan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Bila Tidak Ada Perkumpulan Kelompok Usia,Apakah Bersedia Ikut Serta Bila
Dibentuk Perkumpulan Usia
( )Ya ( )Tidak
4. Ekonomi
a. Penghasilan
( ) <.Rp.250.000,00 / bulan
( )Rp 250.000- 500.00 / bulan
( )Rp 500.00 – 1.000.000/ bulan
( ) Rp 100.000 – 1.200.000 / bulan
( ) > Rp 1.200.000 / bulan
b. Pekerjaan
( )PNS ( )Petani
c. Jumlah Pengangguran :
d. Jarak lokasi Pasar dari tempat tinggal :
( ) >5KM ( ) <5KM
5. Transportasi dan Keamanan
( )Sepeda ( )Motor ( )Mobil ( )Lainnya
6. Politik dan Pemerintahan
a. Kegiatan Politik Dalam Wilayah
( )Mengikuti Musyawarah
( )Mengikuti Pemilihan Kepala Desa

b. Peran Politik Dalam Kesehatan

( )Puskesdes ( )Imunisasi
7. Komunikasi
( )Telepon ( )Surat ( )Media Massa Lainnya
8. Pendidikan
a. Sekolah Yang Ada :
b. Tipe Sekolah :
c. Pelayanan Kesehatan Sekolah :
9. Rekreasi
a. Bermain
( )iya ( )Tidak
C. DATA PERSEPSI
1. Persepsi Masyarakat tentang kehidupan didaerahnya
……………………………………………………………………………………………..
2. Penyakit atau masalah Yang Dihadapi
()Hipertensi ()Gout ()Diabetes
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Bagaimana solusi masyarakat dalam menghadapi masalah yang dihadapi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Bagaimana persepsi perawat tentang masalah atau penyakit yang ada dimasyarakat

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

A. Hasil Pengkajian Data Inti

No. Aspek Yang Hasil Metode.

Dikaji
1 Demografi Didapatkan jumlah kk warga desa kenali : 237 kk
-Batas Wilayah Sebelah Barat : Desa Bukit
Kauman
-Batas Wilayah Sebelah Timur : Desa Koto -
Lubuk Jambi
-Batas Wilayah Sebelah Selatan : Desa Aur
Duri
 -Batas Wilayah Sebelah Utara : Desa Pulau
Binjai

2. Mayoritas usia Anak-Anak ( 0-11 Tahun) :(35)

Remaja ( 12-20 Tahun): (167)
Dewasa ( 21-45 Tahun): (499)
Lansia ( 46-65 Ke Atas): ( 34)

3 Karakteristik Jumlah Laki – Laki (258)

Penduduk Jumlah Perempuan (477)

4 Mayoritas Jenis Jumlah perempuan lebih banyak dari pada jumlah

Kelamin laki – laki

5 Tipe keluarga Tipe keluaraga yang banyak yaitu tipe keluarga

besar dengan jumlah 127 KK
6 Statistik Vital Jumlah Usia Produktif (278 )
Jumlah Lansia ( 34)
Jumlah Ibu Hamil (5)
Jumlah Anak – Anak (68)
Jumlah Kelahiran 2 Tahun Terakhir (7)
Jumlah Kematian 2 Tahun Terakhir (2)

7 Nilai – Nilai Jumlah penduduk yang agama islam : 7 orang .

Dan Keyakinan Semua warga desa Kenali
Agama

B. Hasil Data Pengkajian Dari Data Subsistem

No Aspek yang Hasil Ket

. dikaji
1 Lingkungan Kualitas udara yang ada bersih
 Fisik
Kualitas air bersih berasal dari sumur
Flora : Bertani
Fauna : Memelihara hewan seperti sapi,kambing
dan kerbau
2 Pelayanan Tempat pelayanan yaitu puskesmas
Kesehatan Jarak tempat tinggal dari tempat tinggal
masyarakat yaitu 5 KM
3 Ekonomi Rata – rata penghasilan warga yaitu
>Rp 1.2000.000,00
Pekerjaan sebagia besar warga yaitu bertani
Jumlah pengangguran yaitu 80 orang
Lokasi pasar < 5 KM
4 Transportasi dan Sebagian besar warga memakai sepeda motor
keamanan
5 Politik dan Kegiatan politik yaitu bermusyawarah dan
pemerintahan melakukan pemilihan kepala daerah
Kegitan politik dalam kesehatan yaitu adanya
puskesmas dan imunisasi
6 Komunikasi Warga berkomunikasi menggunakan telepon
7 Pendidikan Sekolah yang ada yaitu TK,SD dan MDA
Tipe sekolah yaitu B
Pelayan kesehatan disekolah yaitu adanyan dokter
kecil
8 Rekreasi Tempat rekeasi warga desa kinali yaitu di padang
Kenali

C. Pengkajian Data Persepsi

No Askep yang Hasil Ket

. dikaji
1. Persepsi
Masyarakat
2 Penyakit Yang Warga desa Kenali mengali penyakit
Diderita hipertensi sebanyak 125 orang

TUGAS MATA KULIAH

KEPERAWATAN KOMUNITAS 1
“ KUESIONER PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS DI DESA
KENALI ”
 DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 2

1. Amelza Pramita (1710142010002)

2. Intan Permata Surya (1710142010011)
3. Ovilia Zulita (1710142010025)
4. Rakes (1710142010029)
5. Sandra Nopita (1710142010035)

PRODI S1 KEPERAWATAN

DOSEN PEMBIMBING : Ns.Pera Putra Bungsu,M.Kep,Sp.Kep.Kom

STIKES YARSI SUMBAR

BUKITTINGGI
TA 2018/2019