SURAT PERNYATAAN SUDAH/BELUM PERNAH

MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN DOKTR SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bangun Azhari Yusuf

TTL : Tembilahan, 6 Agusuts 1991

Alamat : Jalan Merak Sakti, Gg Jannatul firdaus no 90

Dengan ini menyatakan sudah/belum* pernah mengikuti seleksi pendidikan dokter spesialis :

Bidang Ilmu : Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

FK : Universitas Riau

Bulan/Tahun :-

Hasil Seleksi :-

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Fakultas Kedokteran Universitas Riau apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang saya
buat dan tanda tangani ini tidak benar.

Pekanbaru, 7 April 2023

Yang membuat pernyataan,

Bangun Azhari Yusuf

NB :

*Coret yang tidak perlu