Parte Segunda Tema 1 Medida Del Nivel de Salud

Médicos Titulares del Estado
PARTE SEGUNDA
TEMA 1. LA MEDIDA DEL NIVEL DE SALUD. INDICADORES E ÍNDICES DE SALUD.

ENCUESTAS DE SALUD.
FACTORES CONDICIONANTES Y DETERMINANTES DE LA SALUD
El hombre nace con un potencial de salud que está condicionado por su genoma y también
con una capacidad de adaptación al entorno cambiante, pero los vertiginosos cambios sociales
impiden que este se adapte a su entorno físico psíquico y social, produciéndose grandes desajustes.
La historia de la humanidad ha conocido, a través de los tiempos, grandes pandemias que han
ocasionado graves estragos, pero gracias a los avances científicos, a la comercialización de los
antibióticos y a la intervención sanitaria, se han ido sofocando. En las últimas décadas, cuando se
había llegado a un gran optimismo respecto a la superación de las enfermedades transmisibles, el ser
humano se ve afectado por otros grandes males que debe remediar. Nos encontramos ante dos grandes
pandemias: las enfermedades transmisibles y las enfermedades degenerativas.
Una enfermedad transmisible de gran magnitud y de reciente descubrimiento que ha
desencadenado una gran inquietud y alarma social, el SIDA, Síndrome de Inmuno Deficiencia
Adquirida. Aunque esta enfermedad parece tener un origen remoto, no obstante, los cambios sociales
y los estilos de vida actuales han propiciado de forma alarmante su propagación. La pandemia del
SIDA sigue su evolución, a pesar de la reducción de nuevos casos en Estados Unidos y en Europa
gracias a los avances en el tratamiento de la enfermedad, persisten un número constante de infecciones
cada año, y existen índices de que las conductas de alto riesgo han aumentado en ciertos entornos, lo
cual indica un fracaso de la prevención primaria.
En los comienzos de la enfermedad, cuando se detectaron los primeros casos, se sabía muy
poco respecto de la infección por VIH, se observó que la enfermedad afectaba a determinados grupos
por lo que se identificaba con determinados grupos de riesgo. Se pensaba que pertenecer a uno de
estos grupos suponía un riesgo en si mismo, hoy se sabe que el peligro no radica en pertenecer a estos
grupos sino en la realización de determinadas prácticas. Aunque el virus está en la sociedad, éste
causa la enfermedad cuando la persona de forma voluntaria o involuntariamente, a través de un
determinado comportamiento, facilita su contagio o transmisión. A pesar de los avances científicos
realizados en los últimos años, que mejora la calidad de vida de las personas afectadas por esta
enfermedad, al no disponer de vacunas contra el virus ni fármacos para su curación, la prevención es
la única forma posible, por otra parte, entendemos que no es posible la prevención sin educación.
Otro problema de salud que afecta a grandes núcleos de población en los países desarrollados
son las enfermedades degenerativas. Se dispone de suficiente evidencia como para afirmar que gran
parte de la mortalidad y morbilidad asociadas a estos factores de riesgo se podrían prevenir
desarrollando desde la infancia estilos de vida saludables. Se conocen datos en los que se asocian
hábitos inadecuados de alimentación y enfermedades coronarias; la obesidad y las dietas ricas en
grasas y bajas en fibra favorecen el desarrollo de trastornos cardiovasculares y diversos tipos de
neoplasias (mama, útero, colon-recto, próstata). Mientras que, alimentos ricos en vitaminas A y C
pueden disminuir el riesgo de algunos tipos de cánceres (laringe, esófago, estómago y pulmón).
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Se ha estudiado también la influencia del estrés sobre la salud: las personas que padecen una
situación de estrés continuado desarrollan un mayor número de enfermedades, los estresadores
mayores, como puede ser la muerte de un cónyuge, debilitan el sistema inmunológico por un año.
La estabilidad emocional es otro factor ampliamente estudiado como determinante de la salud,
se está comprobando que algunas emociones negativas como la ira y la hostilidad reprimida tienen
un efecto directo sobre la contractilidad de la arteria coronaria y en consecuencia sobre la llegada de
oxigeno al músculo cardiaco. La hostilidad también está asociada con la reaparición del infarto por
encima de algunos factores clásicos como la hipertensión y el exceso de colesterol. Últimamente, el
factor emocional se viene considerando como una pieza clave en la prevención o desarrollo de
numerosas enfermedades ya que se ha comprobado que el control de los factores de riesgo
tradicionales es insuficiente en cuanto efecto preventivo si el organismo no se encuentra sereno,
sosegado y en paz, de aquí la necesidad de atender la salud emocional como parte integrante de la
EpS.
Los factores ambientales ocupan también un lugar importante en cuanto a determinantes de la
salud, pues en la práctica, la posibilidad de vivir en salud se va reduciendo para el, en la medida que
el ambiente de vida se hace más complejo, más dinámico y más recargado de elementos extraños a
nuestra biología ecología, (Hernán Martín, 1988).
Existen diversas clasificaciones sobre los determinantes de la salud, universalmente aceptada y
que ha pasado a ser clásica en Salud Pública es la formulada por Ladonde (1974), en su informe, A
New perspective on the Health of Canadians,establece los determinantes de la salud en cuatro grupos
de factores:
 Biología humana (envejecimiento, herencia genética)
 Medio ambiente físico y social (contaminación, pobreza...)
 Estilo de vida (alimentación, ejercicio físico, consumo de drogas, estrés...)
 Sistema de asistencia sanitaria (cobertura, calidad...)
Los porcentajes permiten establecer comparaciones. En la cuantificación (porcentajes) realizada
por Denver (1977) sobre dichas variables, partiendo de un análisis epidemiológico de la mortalidad
en EEUU, llegó, en cuanto a factores se refiere, a las siguientes conclusiones:
 Estilos de vida, 43% (conductas en relación con la salud)
 Biología humana (genética) 27%
 Medio ambiente, 19% (factor condicionante)
 Sistema de asistencia sanitaria, 11%
No obstante estas cifras, los gastos destinados a la asistencia sanitaria representaban un 90,6% de los
gastos destinados al sector de la salud.
Los factores que condicionan la salud de las personas son de diversa índole: económica,
educativa, política, ambiental, sanitaria, social, etc. Una gran parte de las diferencias de salud entre
los diferentes grupos sociales radica en la falta de distribución de los recursos, los países en vías de
desarrollo aún están muy afectados por las enfermedades transmisibles; Según (Jean Rochon, 1994)
la tasa de mortalidad infantil en los países poco desarrollados es ocho veces mayor que en los países
desarrollados.
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Conseguir la salud óptima supone cumplir primordiales objetivos: paz, alimentos, y agua
suficiente, educación sanitaria y justicia social pertinente, viviendas dignas, planificación y
programas de investigación comunitarios y organización de estructuras sanitarias a todos los niveles
(Schüller, A. 1997).
Los factores determinantes de la salud relacionados con el estilo de vida poseen múltiples
dimensiones y están ligados a varios problemas importantes para la salud. Además, algunos ámbitos
sanitarios comparten los mismos determinantes, como son el tabaco, el alcohol y la alimentación.
Los problemas de salud vinculados a determinantes de un estilo de vida pueden ser específicos
de una fase de la vida, por ejemplo, la niñez o la vejez, pero pueden también estar muy vinculados a
aspectos culturales. Además, los factores socioeconómicos constituyen un motivo importante de
variaciones en la salud. Todas las acciones encaminadas a tratar los factores determinantes de la salud
ligados al estilo de vida abordarán estos condicionantes.
Una promoción de la salud global en distintos entornos, por ejemplo, en las escuelas, las
empresas, las familias y los municipios, ha demostrado ser eficaz para tratar estos factores.
Todas estas dimensiones (factores determinantes, problemas de salud, ciclos vitales y
entornos) están vinculadas entre sí. Dependiendo de la situación, puede justificarse una acción
centrada en una enfermedad concreta o en un factor determinante específico.
Del mismo modo, las acciones dirigidas a un grupo de población o a un entorno concreto, que
aborden simultáneamente todos los determinantes de la salud pertinentes, pueden ser el enfoque más
eficaz en muchas situaciones.
Los factores que condicionan la salud de las personas son de diversa índole: económica,
educativa, política, ambiental, sanitaria, social, etc. Una gran parte de las diferencias de salud entre
los diferentes grupos sociales radica en la falta de distribución de los recursos, los países en vías de
desarrollo aún están muy afectados por las enfermedades transmisibles; la tasa de mortalidad infantil
en los países poco desarrollados es ocho veces mayor que en los países desarrollados.
Conseguir la salud óptima supone cumplir primordiales objetivos: paz, alimentos, y agua
suficiente, educación sanitaria y justicia social pertinente, viviendas dignas, planificación y
programas de investigación comunitarios y organización de estructuras sanitarias a todos los niveles.
LA PLANIFICACIÓN SANITARIA
Niveles
En función del escenario en que se realizare las tareas administrativas, es posible
diferenciar tres niveles:
A. Macrogestión
Las actividades que se realizan al más alto nivel, como las del Ministerio de
Sanidad y Consumo o de las diferentes Consejerías de salud.
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B. Mesogestión
Es la realizada en centros sanitarios como hospitales servicios de salud pública y
otros centros e instituciones, como aseguradoras privadas, organizaciones no
gubernamentales, etc.
C. Microgestión
Aquélla realizada en el ámbito de servicios y unidades clínicas.
Definición y conceptos
Existen múltiples definiciones, y ninguna suficientemente ajustada para
caracterizar totalmente la planificación. Son destacables, entre otras, las elaboradas
por autores como Knox, que la definió como el "proceso a partir del cual pueden
escogerse entre medios alternativos para la obtención de los fines deseados"; Spiegel,
para quien la planificación es el "proceso por el cual las decisiones son transformadas
en acciones" y Pineault y Daveluy, quienes la han definido eclécticamente como "un
proceso continuo de previsión de recursos y de servicios necesarios para conseguir los
objetivos determinados según de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las
soluciones óptimas entre muchas alternativas; esta se toma en consideración el
contexto de dificultades, internas y externas conocidas actualmente o previsibles en el
futuro".
En esencia, puede concluirse que la planificación es un proceso caracterizado por
lo siguiente:
- Estar dirigido a la preparación de un futuro deseable, relacionado con
una situación presente.
- Ser aplicable a cualquier actividad en que individuos se enfrentan con
la necesidad de toma de decisiones sobre cuestiones que pueden
resolverse de diversas formas (elección de técnicas) o de escoger
entre objetivos diferentes entre sí (selección de prioridades). Cuando
este proceso es realizado por un solo individuo, equivale a lo que suele
denominarse comportamiento racional; tal racionalidad es pretendida
por grupos o colectividades se habla de planificación social.
- Su carácter dinámico, dada la necesidad de ir adaptándose a
situaciones cambiantes y factores no previstos inicialmente.
- Estar notablemente influenciada por el contexto social y político en el
que se desarrolla.
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Finalidad de la planificación sanitaria
Existencia de diferentes factores condicionantes de individual y colectiva
llevaron a Knox a distinguir dos grandes categorías de planificación sanitaria, que
dependían de los aspectos que se pretendieramodificar: planificación de la salud y
planificación de la atención a la salud.
A. Planificación de la salud
La primera tiene por fin la modificación de todos o algunos de los llamados
determinantes de la salud (medio ambiente, estilo de vida, servicios de bienestar social).
Ejemplos de ella son la realización de proyectos de promoción de la salud, tales como de
ciudades saludables o de salud escolar, en los que se integran actividades de educación
para la salud, mejora del medio ambiente, normativas de regulación, etc.
B. Planificación de la atención a la salud

La planificación de la atención a la salud se refiere en esencia a los servicios de
cuidados personales de salud y tiene por finalidad optimizar su rendimiento; a su vez se
divide en dos categorías no excluyentes, sino complementarias:
- La planificación institucional, que se ocupa fundamentalmente del
manejo de los recursos y su coordinación, buscando ante todo el mejor
aprovechamiento y la máxima eficacia de éstos.
- Actividades de tipo son, por ejemplo, las que se realizan en ámbitos
territoriales, como comunidades autónomas o las áreas de salud, con
el fin de ofrecer los servicios de atención a la salud.
- La planificación funcional se realiza en el marco de una estructura
sanitaria definida. Está dirigida a un fin concreto y busca
esencialmente la máxima eficacia, por ejemplo, la planificación de un
programa de atención al diabético realizado en un centro de atención
primaria con el fin de diagnosticar todos los casos existentes de
diabetes, instaurar el tratamiento adecuado y reducir las
complicaciones debidas a ésta.
Objetivos y niveles de la planificación

En función de los fines que se pretenden y del nivel organizativo en que se realiza,
la planificación sanitaria puede clasificarse en tres grandes categorías: planificación
normativa, estratégica y operativa
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A. Planificación normativa
La planificación normativa de la política sanitaria está dirigida al establecimiento
de grandes metas u objetivos políticos a largo y medio plazo. Habitualmente se realiza
desde los niveles más altos de la administración sanitaria y las metas están relacionadas
con el cumplimiento de la misión del sector sanitario: lograr el mejor nivel de salud en
la población. Este nivel también se conoce como planificación normativa, porque
establece, en buena lógica, las normas o reglas a que deben de ajustarse el resto de
niveles de la planificación. Constituye el marco de referencia de toda actividad
relacionada con la planificación y debe proporcionar coherencia entre los distintos
niveles e ésta.
Un ejemplo de estas metas, sería mejorar la calidad asistencial del sistema
sanitario, conseguir la universalidad de la asistencia o aumentar la accesibilidad. La
política sanitaria debe tener como resultado un plan de orientación general que sintetice
todas las metas u objetivos políticos y que sirva de base para la planificación del
programa sanitario global.
B. Planificación estratégica
La segunda categoría, la planificación estratégica, tiene como finalidad conseguir
unos objetivos estratégicos, fundamentales para alcanzar las metas de la política
sanitaria. Su resultado es un programa global que suele denominarse plan de salud.
La planificación estratégica implica la toma de las decisiones de mayor
trascendencia, así como la selección de las prioridades de acción, en función de las
metas indicadas por la política sanitaria. Como ejemplos de objetivos estratégicos
relacionados con la meta de la política sanitaria de aumentar la accesibilidad a los
servicios sanitarios y de salud pública, pueden citarse: conseguir que toda la población
de un país disponga de un equipo de atención primaria a menos de media hora de su
vivienda y de unhospital a menos de una hora, o lograr que toda la población disponga de
un sistema de abastecimiento de agua potable.
C. Planificación operativa
El tercer nivel de la planificación está constituido por la llamada planificación
operativa. Incluye la programación de actividades dirigidas a lograr objetivos
operacionales, o específicos e implica la toma de decisiones a corto plazo relativas a
tiempos, actividades que deben desarrollarse, etc. Podrían citarse, como ejemplos de
objetivos en este nivel, lograr que el 100% (de los embarazos de alto riesgo sean
controlados médicamente, u obtener una cobertura vacunal del 90% frente al
sarampión, la rubéola y la parotiditis en los niños de 15 meses.
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Concepto sociopolítico y planificación
El contexto sociopolítico de un país y la ideología de quien debe realizar la toma
de decisiones condicionan diversos estilos de planificación.
Un sistema político capitalista o estrictamente liberal tiende a que todo el
proceso de toma de decisiones esté basado en la ley de la oferta y la demanda. Surge
así el estilo de planificación denominado dejar hacer o "laissez fáire", caracterizado
por unta tendencia a planificar lo menos posible en todos los campos.
En el extremo opuesto, propio de sistemas con predominio de ideologías
igualitarias, la tendencia es el intervencionismo estatal y realizar una planificación
completa y sistemática en todos los campos del sistema social, a todos los niveles y a
corto, medio y largo plazo. Entre uno y otro extremo existen posiciones intermedias con
distintos niveles de intervencionismo.
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
Determinación de necesidades
El punto de partida de cualquier nivel de planificación y, por tanto, también de la
programación, es el análisis de la situación de salud de la población, la identificación de
los problemas existentes y la determinación de necesidades. Aunque no resulta fácil
definir la necesidad, podrá considerarse como la diferencia entre lo que existe y lo que
es deseable en términos de estado de salud, servicios o recursos.
Así pues, la necesidad es una carencia que debe ser satisfecha y se asimila a
carencias sanitarias que requieren medidas preventivas y/o curativas, y que deben ser
atendidas por el sistema sanitario o por otros niveles sociales. Cabe recordar que el
objeto de los servicios de, salud es responder positivamente, y de manera adaptada, a
las necesidades específicas de salud de la población referida.
Todas las personas tienen necesidades, y su análisis en la población no resulta
sencillo. A menudo puede, ser un criterio subjetivo que no es estable, sino que depende
y varía con el desarrollo socioeconómico y cultural de las poblaciones. En general, las
necesidades percibidas, o sentidas por las personas se relacionan con las expectativas
que estas tienen en relación al estado de salud, a la capacidad funcional o a la calidad
de vida, no sólo física, sino también mental y social. La dinámica del desarrollo social
acarrea el incremento de las expectativas de la población en todos los ámbitos y también
en el de la salud y, por tanto, un aumento de las necesidades percibidas y de la demanda
de servicios, que no siempre coinciden con la valoración de necesidad de los técnicos o
expertos.
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Necesidad, demanda y utilización de los servicios
Cuando se habla de necesidades de salud en planificación suelen utilizarse
diferentes criterios de necesidad:
A. Necesidad normativa
Es la definida como tal por expertos u profesionales. Clásicamente se consideraba
este tipo de necesidad como la necesidad objetiva o real.
B. Necesidad sentida
Hace referencia a carencias subjetivas de los individuos; se ha comentado que no
siempre se corresponde con la necesidad denominada real. A pesar de esta limitación,
cada día se considera más importante su inclusión en la planificación de los servicios
sanitarios.
C. Necesidad expresada
Se produce cuando los individuos manifiestan su necesidad demandando servicios.
D. Necesidad comparativa
Es la realizada por un observador exterior, mediante la comparación de los
recursos y las necesidades de salud existentes entre diferente, grupos de población o
comunidades. A menudo las necesidades de una población se determinaran a partir de
la "demanda" existente.
La demanda está determinada por variables como la concepción individual y social
de la salud y la enfermedad, los gustos y preferencias de los usuarios, los precios de los
servicios sanitarios y de otros bienes, el poder adquisitivo de los consumidores, la
oferta y la accesibilidad de los servicios o la satisfacción del usuario con los servicios.
No obstante, la demanda corresponde a la necesidad expresada y no existe una
correspondencia clara entre necesidades reales, demanda de servicio, la atención de
esta demanda mediante la oferta usos de servicios. Se considera que el grado de
convergencia entre necesidades, demanda, oferta y prestación de servicios de salud
depende en gran medida de la gravedad problema y del desarrollo social del país o
región, y especialmente del grado de participación de la comunidad.
Como plantea Ginestal, la demanda es de salud y no de cuidados médicos. Es decir,
las personas quieren conseguir niveles de salud, no los servicios sanitarios en sí, lo que
las opciones deberían ir encaminadas a recuperar la salud en la medida de lo posible,
dentro de las posibilidades técnicas existentes para un presupuesto dado.
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La "utilización" se corresponde con la demanda de servicios satisfecha, mientras
que la demanda no atendida refleja, al menos parcialmente, en las listas de espera d
diferentes servicios. La utilización de servicios sanitarios está relacionada con la
predisposición a utilizarlos, las condiciones que facilitan su uso y la necesidad de
utilizarlos. Puede hablarse de factores determinantes y factores facilitadores de
lautilización. Entre las variables determinantes se encuentran la edad, el sexo, la
estructura familiar, la raza, la clase social, el nivel estudios, puesto de trabajo o
categoría profesional, así como las creencias y los valores respecto a la enfermedad.
Principales características de los métodos de identificación de necesidades

de salud
Los métodos de estudio de necesidades son relativamente numerosos. Se
distinguen por el proceso de información que se sigue, el grado de experiencia que hace
falta, así como el tiempo y los recursos necesarios para llevar a cabo el estudio. La tabla
siguiente resume estos principales elementos para cada método descrito.
Cada uno de estos métodos cumple una o varias funciones en el acopio de
información. Algunos métodos se utilizan para compilar la información ya disponible,
pero no registrada específicamente para el área en estudio: se trata entonces de
"compilación" de datos. Otros métodos sirven para desarrollar o para recoger
informaciones nuevas en una comunidad determinada: se trata en este caso de
"desarrollo" de la información. Y por último, la utilización de dos o más fuentes de
información sirve para integrar diversas informaciones pertinentes para el área
estudio: se habla en este caso de "integración" de información. Es la combinación de
estos tipos de tratamiento de la información, la compilación, el desarrollo y la
integración lo que permite llegar a un análisis denominado convergente de las
necesidades identificadas.
Criterios para la elección de los métodos de medida de necesidades

Tanto si trata de recoger datos objetivos como subjetivos, los diferentes
métodos deben poseer algunas cualidades para ser considerados como buenos
instrumentos de medida. En efecto, deben representar lo más fielmente posible la
realidad sanitaria de la comunidad estudiada. Para ser así, deben responder a diferentes
criterios: sensibilidad, especificidad, validez y fiabilidad. Cada uno de estos criterios
se describe brevemente a continuación.
La sensibilidad es la capacidad de un método para identificar la presencia de la
característica que se quiere identificaren una población. La especificidad es análoga a
la capacidad de un método para diferenciar a una población que presenta una
característica de aquella población que no la presenta. La validez es la capacidad de un
método para medir la característica (de la población) que pretendemos medir.
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Mientras que la fiabilidad es la capacidad de un método para dar los mismos
resultados cuando se repiten las mediciones. Por último, queremos señalar que los
métodos utilizados deben ser aceptables tanto por los individuos investigados como por
los profesionales.
El enfoque por encuesta

Comparativamente al sistema por indicadores, que consiste en agrupar los datos
existentes, el sistema por encuesta trata de producir nuevas estadísticas sobre la
población en estudio. La encuesta es un medio muy utilizado. El censo de la población
cada diez años y los diversos sondeos de opinión son dos ejemplos de ello. En el caso del
estudio de las necesidades de salud, la encuesta es ventajosa porque permite reunir a
los que no utilizan los servicios de salud. Además, es la mejor fuente de información
sobre la morbilidad sentida; se pregunta a las personas sobre la percepción que tienen
sobre su estado de salud y sobre sus necesidades.
Este aspecto puede ser considerado, evidentemente, como una laguna, si de lo
que se trata es de obtener una imagen "objetiva" de la morbilidad. Esta deficiencia
puede solucionarse completando los datos perceptuales con la ayuda de diferentes tipos
de análisis hechos directamente sobre la persona.
La encuesta de salud, tanto si se realiza a nivel de todo el país o de toda la
comunidad, trata habitualmente sobre una muestra representativa de la población.
El enfoque por búsqueda de consenso

Además de los indicadores y la encuesta, hay un tercer procedimiento basado en
la búsqueda de consenso, que sirve para la identificación de problemas y de necesidades.
Este método está basado sobre la idea de que un consenso, obtenido entre un grupo de
personas que conozcan bien a la comunidad o los problemas en estudio, es suficiente
para que se puedan utilizar los resultados de forma ventajosa. Según este
procedimiento se trata primero de reunir personas que pueden ser tanto ciudadanos
y/o personas que están en contacto frecuente con un gran número de residentes en la
comunidad, como expertos sobre el tema en estudio. Se les pide que lleguen a un acuerdo
sobre las necesidades de una población.
La siguiente sección está dedicada a diferentes técnicas basadas en este método
de búsqueda de consenso. Algunos utilizan una forma de encuesta, otros la reflexión
individual, la interacción o la combinación de estos últimos.
Una de las técnicas cada vez más utilizadas es la del grupo nominal. Como la
técnica del brainwriting, sobre la cual volveremos posteriormente, utiliza un proceso de
reflexión silencioso que permite superar las dificultades asociadas a la participación en
grupo, favoreciendo la concentración sobre las tareas a llevar a cabo por el mismo.
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Durante esta fase de reflexión silenciosa, los miembros del grupo soportan una
cierta tensión que les impulsa a participar con buenas ideas. Esta utilización ayuda al
grupo a evitar los argumentos superficiales, los clichés y el "parloteo".
En cuanto a las técnicas que utilizan los grupos interactivos, tales como el fórum
comunitario y el brainstorming, se caracterizan por un intercambio libre y abierto entre
los participantes. Los grupos interactivos tienen muchas veces el inconveniente de
inhibir a los participantes para los que el entorno social del grupo es un obstáculo en el
desempeño de esta tarea. La organización de estos grupos debe tener en cuenta estos
factores interpersonales; por ejemplo, a fin de evitar tensiones inútiles, se intentará
crear grupos homogéneos en relación a la competencia, pero con puntos de vista
diferentes. El animador debe favorecer la participación insistiendo sobre el interés de
la contribución de cada uno y sobre la importancia de hacer críticas de forma
constructiva y respetando los puntos de vista ajenos.
El enfoque a través de informadores clave

Se consideran informadores-clave las personas que viven o trabajan en la unidad
y a las que se les reconoce por tener un buen conocimiento de ésta. Su "buen
conocimiento" del medio es función de la naturaleza del contacto con los residentes, por
una parte, y de la duración de su experiencia de vida y de trabajo en esta misma
comunidad, por otra. A causa de estas características, es interesante consultar a estas
personas en el marco de un estudio de necesidades, lo cual explica que haya muchas
técnicas que se dirijan a ellas. Tanto es así, que las técnicas del grupo nominal y del
grupo Delphi, aunque no se limiten a este tipo de participantes, los utilizan a menudo
para formar su grupo de trabajo o de estudio.
El método designado bajo el término "enfoque a través de informadores-clave"
recurre, sin embargo, a una entrevista individual con cada una de estas personas a fin
de conocer sus impresiones sobre el tema en cuestión. Advertimos que, contrariamente
a las técnicas del grupo nominal y el grupo Delphi, el método a través de informadores-
clave no pretende llegar a un consenso entre los participantes puesto que en el marco
de este tipo de estudio, no hay intercambio entre ellos. Si finalmente hay consenso es
que hay concordancia entre las ideas expresadas por diferentes participantes.
B. La técnica de Delphi
En el marco del estudio de necesidades, la técnica Delphi tiene por objeto
conocer la opinión de algunas personas sobre problemas prevalentes en la comunidad.
Puede dirigirse también a informadores- clave o expertos. Sin embargo, la técnica de
Delphi se distingue del método de los informadores clave en el sentido en que aquélla
consiste en un método de grupo. Incluso aunque no se comunican directamente entre
ellos, los miembros del grupo Delphi influyen sobre la información emitida por los otros
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participantes, de tal forma que llegan a un consenso sin que haya habido discusión entre
ellos.
En efecto, este método utiliza una serie de cuestionarios enviados por correo.
Cada uno de estos cuestionarios se formula a partir de las respuestas dadas al
cuestionario precedente. El proceso se termina cuando hay consenso o cuando la
información obtenida es suficiente.
La formación de un grupo Delphi también es interesante para la generación de
ideas y soluciones. Este método permite reunir a individuos que poseen una información
de primer orden, aún no disponible en la literatura, sin necesitar que se desplacen para
transmitirla.
C. La técnica del grupo nominal

Tal como se ha empleado en el marco de un estudio de necesidades, esta técnica
de grupo trata de identificar los problemas y las necesidades y clasificarlas por orden
de importancia. Señalamos que este método también es útil para la determinación de
prioridades, para el desarrollo del plan, así como para la evaluación de programas.El
principio de base de la técnica del grupo nominal elaborada por Delbecq y sus
colaboradores, se basa sobre el hecho de que deben utilizarse diferentes procesos de
grupo en las fases de generación de ideas y de evaluación.
Parece, en efecto, que la reflexión en silencio es mejor para generar ideas,
mientras que la interacción es más útil para la evaluación. Según los autores de la
técnica, un grupo nominal, es decir, un grupo formado por individuos que no se comunican
entre sí (sólo se conocen el nombre), produce más en lo que se refiere al estudio de las
dimensiones de un problema y a la calidad de las sugerencias de las soluciones,
comparativamente, que un grupo que interactúa durante esta fase de identificación de
hechos y de generación de ideas.
Siguiendo este principio, la técnica del grupo nominal se completa con una fase
de reflexión colectiva y por una votación personal sobre los elementos identificados por
el grupo. No obstante, es ante todo un proceso estructurado de intercambio de
información.
D. La técnica del brainwriting

La técnica del brainwriting recuerda a una sesión de reflexión silenciosa. Se
diferencia de la técnica del grupo nominal por el hecho de que las ideas de partida sobre
los problemas y las soluciones posibles, las escribe previamente el animador y las coloca
en el centro de la mesa. El procedimiento es el siguiente: primero, se pide a cada
participante (de seis a ocho miembros) que escriba sus propias ideasen silencio.
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Cuando no tiene más ideas, cambia su propia lista por una de las que están en el
centro de la mesa. Añade a ésta las nuevas ideas y así hasta agotar todas las ideas. A
continuación, se procede como en la técnica del grupo nominal, se discute de forma
ordenada y finalmente se ordenan los ítems.
E. La técnica brainstorming
El brainstorming es otra técnica utilizada para la identificación de problemas de
salud. Conocida desde hace 50 años, esta técnica es particularmente útil para generar
ideas. Se recomienda para el análisis de problemas y para explorar alternativas de
intervención.
En el momento del estudio de las necesidades, el brainstorming favorece la
identificación de los hechos a partir de los cuales se definen los problemas. Esta técnica
requiere la aplicación de los dos principios siguientes: debe evitarse toda forma de
valoración durante la sesión y la creencia de que la cantidad de ideas acarrea la calidad.
Como sea que los procesos mentales de valoración y de creatividad son incompatibles,
los miembros del grupo de brainstorming no deben tener en cuenta, en esta etapa, la
aceptabilidad o la importancia de las ideas emitidas. Además, el animador da la consigna
de emitir el mayor número posible de ideas, forzando así a los participantes a
sobrepasar el nivel de las ideas convencionales para llegar a las ideas originales y nuevas.
A estos dos principios se añade la necesidad de combinar y de refinar en lo posible
las ideas emitidas.
F. Forum comunitario
Por forum comunitario se entiende una asamblea abierta a todos los miembros de
una comunidad determinada. Podría utilizarse también el término "audiencia pública".
Sin embargo, el forum comunitario se distingue de los otros métodos por el hecho
de que no limita en ninguna forma la participación. Por consiguiente, cada miembro de la
comunidad es considerado como un recurso importante y se le anima a venir y
expresarse públicamente sobre un tema determinado, en este caso, sobre las
necesidades de salud de la población. El forum puede hacerse solo o en ombinación con
otros métodos. Cuando se emplea solo, sirve para identificar los problemas y las
necesidades de salud del mismo modo que los métodos del grupo nominal, del grupo
Delphi y de los informadores-clave. También puede convocarse tras la aplicación de uno
de estos métodos en la comunidad; sirve entonces para definir mejor la naturaleza de
las necesidades de algunos grupos identificados como de mayor riesgo.
Se hablará entonces del enfoque denominado "las impresiones de la comunidad".
Otra fórmula posible consiste en formar grupos, nominales u otros, con los participantes
en el forum. Tanto en un caso como en otro, el procedimiento del forum comunitario es
relativamente similar.
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G. Impresiones de la comunidad
Este método es una combinación de diferentes métodos. Permite integrar la
información obtenida de fuentes oficiales y la información obtenida de los miembros de
la comunidad. Probablemente es el método que permite ir más lejos en lo que se refiere
al conjunto de la problemática, es decir, para la identificación de problemas,
necesidades, grupos-objetivo, y para la exploración de la naturaleza, Causas y
consecuencias posibles de los problemas identificados. Este método consta de tres
etapas:
a) Entrevistas con informadores-clave
b) Recogida de datos a partir de indicadores y encuestas sobre la salud y sobre
la utilización de los servicios
c) Fórum comunitario con los subgrupos en los que se ha identificado mayor
necesidad. Iniciando el proceso de respuesta a las necesidades identificadas, este
procedimiento ayuda a completar el proceso de evaluación de las necesidades.
H. Conclusión sobre los enfoques y métodos de identificación de problemas y

necesidades
Esto pone fin a la descripción de las diferentes formas de identificación
problemas y de necesidades de salud. Hemos revisado muchas técnicas que permiten a
los individuos y a los grupos que representan a la comunidad llegar a un consenso sobre
los problemas y las necesidades de ésta.
INDICADORES DEMOGRÁFICOS, SOCIOECONÓMICOS, DEL NIVEL DE SALUD,

DE RECURSOS
El procedimiento por indicadores es el más utilizado probablemente porque
consiste en compilar los datos ya existentes. Este procedimiento no produce
información nueva; analiza la ya existente, la interpreta y se sirve de ella para deducir
las necesidades.
El principio de base de este procedimiento es que la estimación de necesidades
puede hacerse con ayuda de algunos descriptores que estén asociados a las necesidades.
Los indicadores sanitarios son medidas directas o indirectas del estado de salud. Los
otros indicadores, particularmente los indicadores sociodemográficos, se consideran
como predictores de las necesidades. En este sentido son particularmente útiles para
trazar la situación sanitaria de una población o de una comunidad. Sirven de elementos
de comparación entre el estado de salud actual y un estado de salud objetivo.
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En el marco de un estudio de necesidades, los indicadores son útiles sobre todo
para ayudar a determinar la importancia de los problemas, para determinar las
prioridades y para los grupos objetivo de las intervenciones." Sirven también de
medidas de evaluación de la eficacia de los servicios de salud.
Los datos o estadísticas que proporcionan las diferentes fuentes de información
son de muy diversa naturaleza, y en estado bruto no son muy expresivas. Deben
traducirse en términos más "indicativos", en indicadores expresados en términos de
porcentajes, tasas, ratios, para facilitar su comparación.
Los indicadores son medidas que pueden resumir un conjunto de estadísticas o,
según se precise, servir de medidas indirectas cuando no se dispone de información. Por
regla general, los indicadores representan una sola clase de datos, como la mortalidad
o la morbilidad, pero no los dos juntos."
En la perspectiva de la planificación de salud, los indicadores del sistema de salud
tratan los diferentes componentes del sistema; existen las siguientes categorías:
- los indicadores sociodemográficos
- los indicadores sanitario
- los indicadores de utilización de los servicios de salud
- los indicadores de recursos
Indicadores sociodemográficos
Los indicadores sociodemográficos son indicadores particularmente útiles para la
determinación de necesidades de salud y de servicios. Las características de la
población están en primer plano, particularmente la estructura de la población, así como
la dinámica y los proyectos de cambio (crecimiento o decrecimiento demográfico). El
nivel socioeconómico y los indicadores que están asociados sirven para Identificar a las
poblaciones más vulnerables.
Algunos ejemplos de estos indicadores son los siguientes que vamos a explicar:
A. Estructura de la población
La composición por edad y por sexo de una población es el carácter fundamental
de la estructura de una población. La importancia de este carácter es crucial para la
planificación, puesto que la edad y el sexo son variables que influyen a la vez los
indicadores de salud (mortalidad, morbilidad, factores de riesgo e incapacidad), los
indicadores demográficos propiamente dichos (tasa de natalidad y de fecundidad) y la
utilización de servicios de salud.
La estructura de edad de una población, en un momento determinado, puede
representarse por su pirámide de edad. Una población con un crecimiento rápido tendrá
15
un perfil demográfico parecido a una pirámide. En una población en que se produce un
crecimiento lento después de un crecimiento rápido, la estructura de edad tomará una
forma de rombo. Por último, el perfil de una población que no crece se parecerá a un
nido de abeja. La pirámide le edad es un reflejo de la historia de los diferentes
conjuntos que la componen.
Una medida que se puede calcular a partir de la composición por edad es la
relación de dependencia.
Esta última refleja el peso económico de una sociedad en términos de programas
sociales, sanitarios, educativos y económicos que hace o hará falta poner en marcha
para dar respuesta a las necesidadesde los más jóvenes y le los más viejos.
B. Cambio demográfico
Como acabamos de ver en la pirámide de edad, la composición por edad está
sometida a cambios en el curso de los años, en gran parte causa de las variaciones en la
fecundidad, pero también debido a otros fenómenos demográficos tales como la
mortalidad y las migraciones. Como la planificación consiste en prever, es pertinente
considerar este aspecto dinámico del cambio demográfico.
El movimiento de una población lo constituye el conjunto de elementos
demográficos que afectan a una población en el tiempo. Distinguimos entre el
movimiento natural y el movimiento migratorio. El movimiento natural está compuesto
por dos fenómenos: los nacimientos que se añaden en la base de la pirámide de edad y
las muertes que eliminan a individuos de todas las edades, sobre todo en la cima de la
pirámide, es decir, entre los de más edad. El movimiento migratorio también está
constituido por dos movimientos que van en direcciones opuestas: la inmigración y la
emigración. La inmigración menos la emigración constituye el excedente migratorio.
C. Estos dos índices son ejemplos de índices socioeconómicos pero no son los
únicos podemos medir otros muchos como
- Proyecciones demográficas
- Nivel socioeconómico
- Nivel socioeconómico y mortalidad
- Nivel socioeconómico y morbilidad
- Nivel socioeconómico y utilización de los servicios de salud
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Indicadores sanitarios
Los indicadores sanitarios son: la mortalidad, la morbilidad, los factores de riesgo
y la incapacidad.
Los indicadores sanitarios más utilizados en planificación sanitaria son:
- Tasa bruta de natalidad
- Tasa bruta de mortalidad
- Tasa de mortalidad especifica por causa
- Tasa de mortalidad especifica por edad
- Tasa de letalidad
- Mortalidad diferencial
- Tasa de mortalidad maternal
- Tasa de mortalidad infantil
- Tasa de mortalidad neonatal
- Esperanza de vida al nacer
- Esperanza de vida a una edad determinada
- Años de vida potencialmente perdidos
- Tasa de incidencia de una enfermedad
- Riesgo relativo
- Riesgo atribuible
- Tasa de restricción de actividades institucionales según edad y sexo
- Tasa de restricción permanente o temporal según la edad y el sexo
- Días de restricción de actividad institucional permanente o temporal según
la edad y el sexo
Indicadores de utilización de servicios de salud

El análisis de los indicadores de utilización de servicios de salud está basado
sobre la hipótesis de que la utilización de servicios se corresponde a las necesidades en
materias de servicios. Tanto es así, que sirve para medir la morbilidad a partir de las
estadísticas de admisión y de tratamiento hospitalario.
Por otra parte, la utilización no corresponde siempre perfectamente a la
morbilidad, porque intervienen muchos fenómenos en el proceso de un individuo que
utiliza los servicios de salud.
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Indicadores relativos a los recursos sanitarios
Los recursos sanitarios son de tres órdenes: los recursos humanos, los recursos
físicos y, finalmente, los recursos financieros que expresan a los dos primeros en
términos monetarios.
En general, se pueden clasificar los indicadores de recursos de la siguiente forma:
- Indicadores de la capacidad del recurso
- Indicadores de empleo del recurso
- La relación entre la capacidad del recurso y el empleo de éste
ESTIMACIÓN POR EXTRAPOLACIÓN

Los datos sobre la incidencia y la prevalencia de los problemas de salud están
raramente disponibles para las pequeñas poblaciones o las pequeñas unidades
geográficas. Entonces, es posible realizar una encuesta epidemiológica, pero ésta
requiere tiempo, dinero y competencia, elementos a menudo inaccesibles a nivel local.
Como hemos visto anteriormente, los datos sociodemográficos constituyen una primera
alternativa; pueden obtenerse de forma relativamente rápida y a bajo costo para casi
todas
las localidades pequeñas, puesto que se realizan en cada sector de
empadronamiento. Sin embargo, estos datos no miden directamente la salud, no dan más
que una aproximación de la incidencia y la prevalencia de los problemas en estudio, para
los que sólo está disponible información precisa a nivel de las grandes unidades
geográficas.
En este caso, es decir, cuando los datos no están disponibles para una unidad
geográfica específica, es posible utilizar un procedimiento que permita hacer una
estimación de las características de un subgrupo demográfico. Este procedimiento
consiste en la extrapolación de las tasas obtenidas a nivel de una gran unidad geográfica.
En otros términos, las tasas obtenidas en la población de referencia se aplican a la
población en estudio, por ejemplo, para conocer la tasa de prevalencia de la hipertensión
arterial en un territorio determinado. Sin embargo, esta extrapolación sólo puede
hacerse en la medida en que las dos unidades geográficas sean grupos demográficos
comparables.
Así, en el caso de la hipertensión arterial, las tasas de prevalencia varían en
función del sexo, la raza y la edad. Estos factores deben tomarse en consideración
necesariamente cuando se aplica las tasas de una población de referencia a la población
en estudio. Este procedimiento de estimación, que consiste habitualmente en aplicar las
tasas de una gran región a una más pequeña (estimación vertical), puede utilizarse
igualmente para estimar las tasas a partir de una unidad geográfica de dimensión
comparable (estimación horizontal).
18
PRIORIZACIÓN
Uno de los temas más delicados en la política sanitaria es el establecimiento de
prioridades, que suele ocasionar controversia social. Priorizar implica favorecer a
algunos individuos, o sectores de la población, frente a otros. Sin embargo, es obvio que
dada la limitación de recursos y la demanda sin límite por parte de la población, todos
los días se toman decisiones de este tipo, en cualquier nivel del sistema sanitario, de
forma explícita o implícita. Dada esta realidad, el problema radica en definir y decidir
cuáles son los criterios aplicados en la priorización.
Posibles criterios de priorización

En esta fase de la programación pueden utilizarse numerosos criterios, según el
tipo de programa, la disponibilidad de información o la importancia de la decisión. A
continuación se comentan algunos de los más utilizados y discutidos.
Eficacia y efectividad de los programas. A menudo se utilizan estos términos
como sinónimos, pero interesa aclarar las diferencias entre ambos. El término eficacia
hace referencia a los resultados, efectos o beneficios obtenidos por un programa o una
intervención en condiciones ideales, mientras que la efectividad se refiere a los
resultados conseguidos en condiciones reales. Por tanto, la efectividad de un programa
siempre es inferior a la eficacia y depende de variables como:
- Eficacia de los servicios, tecnologías o actividades desarrolladas.
- Precisión diagnóstica de los problemas de salud objeto del programa.
- Adecuación de los servicios o actividades frente al problema de salud
planteado y grado de acceso a éstos.
- Aceptación del programa por parte de los pacientes.
- Adhesión al tratamiento y cumplimiento del paciente de las
recomendaciones o pautas establecidas.
- Conocimientos y habilidades de médicos y pacientes.
- Cobertura del programa en cuanto a población y servicios.
Como se ha indicado, es fundamental conocer los resultados del programa en
condiciones ideales, es decir, su eficacia. Sin embargo una alta eficacia, aunque
necesaria, no es suficiente para asegurar la efectividad, ya que múltiples variables
pueden hacer que un programa eficaz sea poco efectivo. Por ejemplo, en un programa
de vacunación el primer paso es demostrar la eficacia de la vacuna para prevenir la
enfermedad, es decir, los resultados obtenidos en condiciones óptimas de conservación
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y administración, consiguiendo vacunar a toda la población objeto y suministrando todas
las dosis de recuerdo recomendadas. Suponiendo que la eficacia haya sido elevada, fallos
posteriores como alteraciones en la cadena del frío o la pérdida de pacientes, que no
reciben las correspondientes dosis de recuerdo, que harán que se reduzca de forma
importante la efectividad.
Asegurar la eficacia/efectividad de un programa antes de su ejecución es un reto
ineludible en la toma de decisiones y requiere proceder a la revisión de la evidencia
científica al respecto y evaluar los resultados de los diferentes programas, incluidos
los de prevención de enfermedades o promoción de salud.
No obstante, la efectividad de los programas en países de estructura social muy
diferente no es fácilmente extrapolable, debido a diferencias en variables, como
cambios de comportamiento de los individuos en aspectos relacionados con la salud;
grado de cumplimentación y cumplimiento, y diferencias en la prevalencia de
enfermedades que modifican, por ejemplo, la validez y la rentabilidad de las pruebas de
detección precoz.
La motivación y la aceptación del programa (por parte de los usuarios y de las
personas que deben llevarlo a la práctica) y la sensibilización social son
fundamentalmente para conseguir la cumplimentación del programa y para tener los
resultados esperados; por ejemplo, un programa de detección precoz de enfermedades,
basado en pruebas diagnósticas no aceptadas por los posibles usuarios, no conseguirá
un cobertura importante y su efectividad en detección precoz se verá seriamente
dañada.
Eficiencia
La eficiencia puede entenderse de diferentes maneras: el logro al menor coste
de aquello que la sociedad valora más; la producción al menor coste de bienes, o la
utilización de recursos escasos para la obtención del mayor beneficio social neto
posible. El incremento de los costes asistenciales, la existencia de d da sin límite y la
escasez de recursos ha hecho que en las últimas décadas este criterio haya sido uno de
los más utilizados, al menos en teoría, en la selección de prioridades.
La eficiencia no es sinónimo de recorte de gastos y no siempre la opción de menor
coste es la más eficiente. En este sentido tienden a confundirse los criterios de
racionalización y de racionamiento. La racionalización se refiere al uso eficiente de los
servicios sanitarios para obtener la máxima efectividad en el estado de salud de la
población con los recursos existentes. El racionamiento sin embargo, tiene lugar cuando
los servicios sanitarios que una sociedad puede ofrecer, en cuanto a tipo o cantidad no
son suficientes para atender a todos aquellos que podrían beneficiarse de ellos.
20
Entre los métodos utilizados en la evaluación de la eficiencia se encuentran los
estudios de coste efectividad, coste-utilidad. El análisis coste-efectividad valora los
resultados obtenidos con el programa en unidades como muertes evitadas o años de vida
ganados, y los costes de éste. El análisis coste-utilidad es un estudio de coste-
efectividad cuyos resultados se expresan en años vida ganados ajustados por su calidad
(AVAC). Los estudios de coste utilidad permiten valorar simultáneamente el incremento
cuantitativo de vida (reducción de la mortalidad, incremento de años vividos, etc.) y el
incremento en calidad de vida (reducción de la morbilidad). También permiten comparar
las utilidades de diferentes programas puesto que los resultados de éstos se expresan
en años se vida ganados ajustados por calidad.
Dichos métodos pretenden ayudar a ordenar las intervenciones sanitarias, en
función de su mayor o menor impacto en estado de salud poblacional.
Equidad
Podría definirse como recibir igual atención sanitaria para iguales necesidades de
salud, independientemente de factores socioeconómicos. Otras definiciones de equidad
son las que consideran igual tratamiento para igual necesidad; igualdad de acceso a los
servicios; igual acceso a servicios de igual calidad; igualdad en salud, o igualdad de
elección. Todas las definiciones objeto de debate y controversia.
Tales debates pueden obviarse, pero implícitamente se están tomando decisiones,
no siempre equitativas, sin que exista debate social al respecto o una definición clara
de las políticas adoptadas. Por ejemplo, las decisiones sobre cuantas unidades de
trasplantes se crean y quién tiene más acceso a éstos, cómo se intenta atender las listas
de espera u otras muchas cuestiones entran en esta discusión.
La equidad de los sistemas sanitarios se cuestiona permanentemente, a raíz de
las desigualdades en la atención sanitaria y en el acceso a los servicios. No obstante, se
acepta que la equidad sigue siendo el objetivo y el desafío más importante de los
sistemas sanitarios. Su análisis implica la medida de desigualdades en salud de la
población, el acceso a los servicios y utilización global o específica de los servicios. La
equidad, entendida como valoración social de lo que es justo, puede entrar en
contradicción con la eficiencia, lo que supone tomar decisiones que no siempre son
sencillas.
El análisis coste-efectividad utilizado tradicionalmente en las tareas de
priorización con el fin de conseguir una distribución óptima de los recursos, es decir,
conseguir la eficiencia del sistema, está siendo cuestionado a causa de sus
consecuencias sobre la equidad, tanto por la opinión pública como por los profesionales.
Parece necesario buscar decisiones equilibradas que consideren tanto eficiencia como
la equidad de las acciones con el fin de ofrecer una asistencia sanitaria eficiente, pero
que mantenga los criterios de justicia y equidad.
21
Adecuación
La adecuación de los programas para conseguir los objetivos planteados es otro
criterio importante en la priorización. Inapropiado es el término utilizado cuando se
habla de actividades o servicios inadecuados y se refiere a:
- innecesario: el objetivo que se pretende se puede obtener con medios más
sencillos
- inútil: el paciente no puede responder al tratamiento
- inseguro: los riesgos superan al beneficio
- inclemente: la calidad de vida ofrecida no justifica la intervención
- insensato: consume recursos a otras actividades que podrían ser más
beneficiosas.
Este concepto es dinámico y puede verse modificado por el avance del
conocimiento científico, con la mejora en Las pruebas diagnósticas o con la aparición de
nuevos tratamientos. Por ejemplo, en la actualidad un programa de diagnóstico precoz
de cáncer de pulmón se considerará inútil, pero esta situación sería distinta si se
consiguen tratamientos más eficaces y pruebas diagnósticas más sensibles para
estadios más precoces de la enfermedad.
Análisis estratégico
Finalmente, en la priorización de los problemas también debería considerarse el
análisis estratégico de sus posibilidades de implantación y de obtención de resultados,
mediante el estudio de las fuerzas y debilidades internas, así como de las amenazas y
oportunidades externas. A menudo la puesta en marcha y el desarrollo de un programa
depende de variables como la organización de los servicios, la disponibilidad de recursos
adecuados o la motivación de los profesionales. Igualmente intereses farmacéuticos,
políticos, sociales o de otra índole pueden favorecer o impedir la puesta en marcha de
un programa.
Proceso de selección de prioridades

Los elementos que deben considerarse en la determinación de prioridades son
demasiado complejos para que sea factible encontrarlos a todos en una fórmula por
medio de la cual se obtuvieran los resultados. Algunos métodos se aproximan en a cierta
manera a esta fórmula. Sin embargo, la elección del procedimiento a seguir depende,
naturalmente, de quienes toman la decisión y son responsables de la identificación de
los aspectos que serán objeto de futuros programas y proyectos de investigación.
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Fases del proceso de selección de prioridades
A. Definición de los criterios de decisión
En este caso, cuando es difícil obtener un consenso sobre los criterios, podría
recurrirse a la técnica del grupo nominal para conseguirlo. De manera general, hay
acuerdo en los tres principales criterios, pero pueden existir desacuerdos sobre
criterios secundarios, como por ejemplo, el nivel prevención que debe privilegiarse, la
capacidad del organismo planificador para actuar directamente sobre el problema, etc.
B. Preselección de problemas
Si la lista de problemas es demasiado grande, de manera que contenga más
cuarenta (40) elementos, se procede a una selección inicial.
C. Estimación y comparación de problemas

Seguidamente, los problemas restantes se estudian de uno en uno, a la luz cada
uno de los criterios escogidos. Se comparan sus resultados y se produce así una lista de
problemas prioritarios. De esta forma, se puede preseleccionar ciertos problemas a
partir de un criterio y aplicar un segundo criterio a la lista ya depurada. Así, los
problemas identificados se evalúan en función de su importancia, se retienen ciertos
problemas, y otros se dejan de lado. El segundo criterio, la existencia de soluciones
eficaces, no se aplica más que a los problemas que han sido retenidos a causa de su
importancia, y así seguidamente para los otros criterios.
Al contrario, puede aplicarse el conjunto de criterios al grupo de elementos que
se estudian. Igualmente pueden retenerse problemas menos importantes, pero para los
cuales las intervenciones son eficaces y factibles, como el cáncer de cuello uterino,
relativamente poco frecuente, pero fácilmente detectable con la ayuda de un test
simple y poco costoso.
D. Análisis de la importancia del problema y de la capacidad del programa

Las prioridades de acción y de investigación (tabla siguiente) se definen aplicando
los criterios de "importancia del problema" y de "capacidad del programa" a esta lista
de problemas prioritarios. En la tabla se analizan la determinación de prioridades en los
programas de salud, según la importancia del problema y capacidad de los programas
para solucionar el problema. Subrayemos que las formas de proceder para determinar
las prioridades son múltiples. El lugar que ocupan la intuición y el razonamiento lógico
también es viable. Se puede recurrir a un individuo o a un grupo de individuos, para que
formen parte de un grupo interactivo, de un grupo nominal, de un grupo Delphi o sean
requeridos a título de expertos, siempre es posible obtener una lista problemas
prioritarios.
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Asimismo, es posible obtener prioridades sin que se formulen criterios
explícitamente y sin método preciso de clasificación ordenada, como, por ejemplo,
cuando se pregunta a unos expertos cuáles son, según ellos, los problemas prioritarios
de salud.
La elección del procedimiento a seguir se basa en gran parte en las afinidades de
los que toman las decisiones por un método y en su interés en seguir un procedimiento
más o menos riguroso. La sección que sigue presenta un conjunto de instrumentos, los
cuales los encargados de elegir podrán tomar las decisiones oportunas.
ELABORACIÓN DE PROGRAMAS DE SALUD Y SU EVALUACIÓN

Introducción
El trabajo por programas incluye cuatro etapas principales: la planificación, la
implementación, la monitorización o vigilancia y la evaluación. La formulación de
objetivos de resultado y de proceso claros y cuantificados, y el desarrollo de las
actividades que éstos determinan son las piedras angulares de esta estrategia. Esta
forma de trabajar es aplicable en la mayoría de las situaciones relacionadas con la
gestión de los servicios, pero donde es particularmente útil es en las actuaciones
orientadas a conseguir resultados de salud.
Elaboración de programas de salud

La concepción de un programa se debe contemplar de forma integral,
multidisciplinaria y participativa con la comunidad, teniendo en cuenta su posible
extensión a los referentes propios de la Atención Primaria de Salud: la escuela, las
empresas, los centros cívicos y las asociaciones de vecinos, entre otros.
A. Planificación
Antes de emprender la planificación deberá preguntarse si sobre el problema, en
algún momento, se desarrolló algún programa u otra actividad, ya sea por los servicios
sanitarios o por otra instancia dela comunidad. Asimismo, hay que conocer qué
resultados se produjeron como consecuencia de esta actividad. Elaborar la planificación
de un programa de salud comprende describir todas las fases y componentes de acuerdo
con los apartados de la siguiente lista:
- Objetivos generales y operativos
- Población a la que se dirige la intervención
- Mecanismos de acceso al programa
- Actividades a realizar
- Técnica a emplear y normas de utilización
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- Secuencia de las actividades y su cronograma
- Lugar donde se desarrollarán
- Personas integradas en el programa
- Número y función en cada una de las intervenciones
- Conocimientos y habilidades necesarias
- Formación continuada
- Niveles de responsabilidad
- Mecanismos de relación y coordinación entre los distintos estamentos
participantes y otros
niveles asistenciales
- Recursos necesarios, mecanismos para su consecución y utilización
- Información requerida, mecanismos para su recogida y registro
- Indicadores y responsables de la monitorización y evaluación de resultados
B. Formulación de objetivos
Clásicamente, los objetivos se dividen en objetivos de salud y de proceso. Entre
los objetivos de salud se distinguen los generales y los específicos. Los objetivos
generales de salud se definen como los cambios en el estado de salud que se pretenden
alcanzar en la población objeto del programa. Indican la orientación global del programa
(p. ej., disminuir la prevalencia del hábito tabáquico).
Los objetivos específicos expresan cuantitativamente el resultado que un
programa trata de alcanzar especificando el tiempo en que se quiere lograr y la
población diana. Por ejemplo, disminuir el 5% la prevalencia del hábito tabáquico en la
población diana durante los dos primeros años. Los objetivos de proceso se definen como
el grado de cumplimiento de las actividades previstas para conseguir los objetivos de
salud. Por ejemplo, realizar la detección del hábito tabáquico al 50% de la población
diana durante el primer año y al 80% en el segundo año.
Los objetivos deben ser formulados en función de una secuencia jerárquica que
vaya de objetivos de salud a objetivos de comportamientos o de estados deseables,
siguiendo este procedimiento:
a) Enunciar en primer lugar los objetivos de salud relacionados con
indicadores sanitarios; por ejemplo, conseguir la reducción de la
mortalidad o morbilidad.
b) Enunciar los objetivos de comportamiento o estados deseables, en
relación con los objetivos de salud; por ejemplo, conseguir la eliminación
de los factores de riesgo o condiciones asociadas.
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c) Enunciar los objetivos que favorecerán la predisposición, la facilitación
y el refuerzo de los comportamientos y estados deseables; por ejemplo,
adquirir conocimientos y habilidades, entre otros.
En relación con el enunciado del objetivo, se han de especificar los siguientes
aspectos:
a) La naturaleza de la situación deseada. Es el resultado a alcanzar por el
programa o por la intervención en la población diana.
b) Los criterios de éxito o de fracaso. El objetivo debe precisar las normas
y los criterios que permitirán estimar su grado de éxito.
c) La cronología para la obtención del objetivo. Precisa el momento en que
el objetivo debería ser alcanzado, pudiendo variar según se trate de un
objetivo general, específico o de proceso. El plazo de tiempo para el que
se fijará el objetivo dependerá de la historia natural de la enfermedad
o del problema de salud; será más prolongado en enfermedades crónicas
o en intervenciones en las que su efecto se espera a largo plazo.
d) La población diana. Esta población es la de interés para el programa. En
ocasiones, la población sobre la que se realizará la intervención no será
la que está afectada por el problema, sino otras personas que pueden
contribuir a modificarlo. Por ejemplo, para mejorar los hábitos
dietéticos de los niños se podrá centrar la intervención en las madres o
educadores, que serán una población intermedia a través de la que se
llegará a los beneficiarios del programa.
e) El ámbito de aplicación. Hace referencia a la zona geográfica (localidad,
barrio) y/o al medio en el que se desarrollará la actividad (centro de
salud, escuela, etc.)
El número de objetivos dependerá de la naturaleza del problema, la complejidad
de las actividades y ámbitos sobre los que se actuará y de la capacidad para su
desarrollo.
La fijación de los objetivos de un programa tiene un claro componente directivo.
En su formulación han de participar no sólo los miembros del equipo, sino también los
directivos del servicio de salud, los representantes de las instituciones que puedan
tener un estrecho contacto con el programa y los miembros o representantes de la
comunidad. La utilidad de los objetivos reside en estimar la cantidad de mejora que se
puede lograr en relación a una situación de salud y ser la base de la vigilancia y la
evaluación.
Los objetivos han de ser realistas en cuanto a su factibilidad, teniendo en cuenta
los recursos disponibles y su aceptabilidad por parte de la comunidad y del equipo que
lo desarrolla. No deben ser tan ambiciosos que sean imposibles de alcanzar ni tan
conformistas que su logro no entrañe un esfuerzo adicional. Una vez formulados hay que
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comprobar que sean mensurables, y decidir qué indicadores son los más adecuados para
evaluarlos. Debe existir un equilibrio entre los objetivos propuestos y la capacidad real
del equipo para ejecutarlos.
C. Actividades
En la siguiente fase del diseño se valoran las actividades a realizar y las
estrategias a seguir, para decidir cuáles son las más adecuadas con los recursos
disponibles.
Los objetivos específicos de salud determinan el conjunto de acciones a realizar
para alcanzarlos. La decisión sobre el tipo de actividad procede de la fase del
diagnóstico y pueden desarrollarse varias para alcanzar un objetivo o bien la realización
de una actividad puede servir a distintos objetivos. Un programa puede incluir
actividades de distintos tipos:
- De promoción de salud y prevención de la enfermedad, como son las
actividades de educación para la salud tanto individual como grupal, las de
vacunación y las de diagnóstico precoz.
- De curación y rehabilitación, como son las revisiones periódicas de
seguimiento de patologías crónicas o la educación para la salud de pacientes
destinada a reforzar el autocuidado.
- De participación comunitaria, entre las que se podría incluir la creación y
el seguimiento de grupos de autoayuda de pacientes con patologías crónicas.
- De formación, docencia e investigación.
La planificación de las actividades exige responder a las siguientes preguntas: ¿qué
se hará?, ¿quién lo hará?, ¿sobre qué población tendrá lugar la intervención?, ¿cómo se
harán las actividades?, ¿dónde se realizarán?, ¿con qué frecuencia se llevarán a cabo?.
La respuesta a las anteriores preguntas constituye el eje de la planificación de los
programas de salud y cada una exige un desarrollo específico.
D. Recursos
La decisión de realizar una determinada intervención para abordar un problema
de salud va a estar condicionada por los recursos disponibles. Con frecuencia el principal
recurso de un programa es el tiempo que los miembros del equipo han de aportar para
desarrollar las actividades. Pero además hay que contar con los recursos materiales,
económicos y la capacitación del personal para su desarrollo.
Debe evaluarse el tiempo que se tarda en realizar una actividad, que depende de
su complejidad y del número de veces que se repite en el programa. Todo ello está en
función de los objetivos de proceso que se hayan definido. A continuación debe
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evaluarse la disponibilidad de tiempo de personal. Este análisis puede poner de
manifiesto la imposibilidad de realizar el programa tal y como está diseñado.
En tal caso debe plantearse la posibilidad de reducir el número de actividades,
rebajar los objetivos o la cobertura del programa.
E. Sistemas de información
El programa debe incluir cuidadosamente la planificación de los registros que
nutren al sistema de información. Cada programa exige un sistema específico de
información con sus registros, específicos o no. Esto no significa que los programas
hayan de burocratizarse. La informatización de los sistemas de registro puede facilitar
enormemente el trabajo. Por otra parte, un sistema de información integrado permite
que la información pueda servir simultáneamente para las actividades habituales de la
Atención Primaria (asistenciales, preventivas, sociales) y para el programa de salud.
Los registros han de ser simples y sencillos, de fácil cumplimentación,
comprensión y lectura. El requerimiento más importante es que han de servir, de forma
pragmática, a áreas de interés del programa, de forma que no deberá registrarse
aquello que no tenga una utilidad definida. Han de permitir que la monitorización y la
evaluación del programa se realicen con el mínimo esfuerzo posible.
F. Ejecución del programa de salud

La fase de ejecución es aquella en la que se realiza lo anteriormente planificado.
En esta fase, especialmente en los momentos iniciales, es muy importante crear y
mantener una estrecha comunicación entre los planificadores y las personas que
participan en la ejecución del programa. Se deben crear mecanismos que permitan
incorporar con facilidad las modificaciones en las actividades previstas. Las acciones de
vigilancia del programa ayudarán a facilitar estos aspectos.
Concepto y generalidades sobre la evaluación

El objetivo de la evaluación de cualquier servicio sanitario es proveer información;
a los médicos y a los pacientes sobre alternativas de atención sanitaria, y a los políticos
sobre estrategias alternativas.
Esta aportación de información tiene como objeto contribuir a mejorar la toma
de decisiones en la práctica médica y en la política sanitaria.
En el caso de los programas de salud, se trata de evaluar los resultados obtenidos
con las actividades realizas, valorar el programa y plantear su continuidad o sus
posibilidades de mejora. Así pues, los procesos de programación y evaluación deben
estar en fase de retroalimentación permanente. En las últimas décadas, razones éticas,
clínico-asistenciales, sociales y económicas han contribuido a dar más importancia a la
28
evaluación en el campo sanitario. De entre ellas cabe destacar las siguientes:
complejidad de la organización y las prestaciones sanitarias; rapidez en los avances
científicos y tecnológicos; dudas sobre la efectividad; repercusión en la salud; calidad
de algunos servicios prestados; conocimiento del uso de técnicas y servicios inefectivos;
escasez de evidencia científica de algunas de las decisiones tomadas en la práctica
asistencial; incremento del gasto sanitario superior al de la riqueza, en una situación de
recursos limitados, y finalmente, problemas éticos sobre equidad, ya que el acceso a los
servicios es a menudo desigual.
La evaluación, según la OMS, es "un proceso sistemático y permanente
encaminado a aumentar la congruencia, la eficiencia y la eficacia de las actividades de
salud. El objeto de la evaluación es mejorar los programas de salud y la infraestructura
sanitaria para su ejecución y orientar la distribución de los recursos entre las
actividades ya emprendidas o que pueden emprenderse en el futuro".
Suchman plantea que "la evaluación es el proceso por el que juzgamos el valor o
la utilidad de alguna cosa". Evaluar, pues, es emitir un juicio de valor sobre un recurso,
una actividad o un resultado. Este juicio se basa en criterios, es decir, en indicadores
que valoran diferentes aspectos de la salud, y en normas, que son los valores de
referencia que se asigna a los criterios. No obstante, aun basándose en indicadores
objetivos, siempre que se evalúa es necesario formar un juicio que está influido por
muchas variables internas (conocimientos, actitudes. valores, experiencia) y externas
(valores sociales, opiniones políticas) del evaluador. Esto significa que el proceso de
evaluación tiene matices subjetivos y que, por tanto, los resultados pueden estar
influidos por las personas que lo realicen.
Requisitos previos al proceso de evaluación

Una evaluación debe ser apropiada, de calidad, eficaz, eficiente, respetuosa
éticamente y debe estar disponible en el momento oportuno. Para ello necesita cumplir
una serie de requisitos que tienen que considerarse antes de iniciarla.
Es conveniente valorar si se debe realizar la evaluación y qué objetivo tiene,
intentado responder a las siguientes cuestiones:
- Factibilidad de la evaluación. ¿Es posible evaluar el programa? ¿Es
posible modificar el programa?
- Esta fase se denomina valoración de la evaluabilidad.
- Limitaciones previsibles de la evaluación que va a realizarse.
- Finalidad de la evaluación. ¿Cuál es el objeto?
- Nivel de decisión de a quién interesa la evaluación. ¿Quiénes van a ser
los usuarios de la evaluación? Planificadores, gestores, realizadores
del programa, pacientes-clientes, etc.
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La valoración de la evaluabilidad es la primera tarea que debe realizarse. Evaluar
un programa siempre es complicado, pero sobre todo cuando la evaluación no estaba
prevista en el diseño del programa, cuando la información es escasa o de mala calidad y
cuando existen intereses para que no se evalúe. Igualmente hay que definir cuáles son
los aspectos en que se va a centrar el proceso, dado que nunca es posible analizar todas
las cuestiones. Se puede evaluar la necesidad del programa; su adecuación para atender
las necesidades planteadas: la factibilidad de su puesta en marcha; la efectividad en
términos de resultados de salud obtenidos; el desarrollo de la implantación y
consecución de objetivos, o el impacto del programa, los resultados en la población
general no previstos o que no eran objetivos directos del programa.
En cuanto a decidir el tipo y el diseño de la evaluación no existe ningún enfoque
perfecto todos son complementarios. La decisión se hará según aspectos como: tipo de
preguntas; tipo de datos fiables disponibles, complejidad del programa; etapa de
desarrollo en que se encuentra el programa; posibilidad de asignación aleatoria, o estado
previo del conocimiento.
Fases de la evaluación
En general hay una secuencia lógica en la evaluación de programas e
intervenciones sanitarias que es la siguiente; primero debe garantizarse la seguridad
(que no ocasione daños); después debe valorarse la eficacia (resultados en condiciones
ideales); si el programa ha dado resultados en condiciones ideales, pasar a valorar la
efectividad (resultados en condiciones reales); en una fase posterior se valorará la
eficiencia (relación entre e beneficios), y posteriormente la adecuación para conseguir
los objetivos previstos y la accesibilidad, valor equidad en el acceso.
Siguiendo estos criterios, las fases del proceso de evaluación de un programa
serían las siguientes:
- Especificación del tema que se evaluará
- Obtención de la información
- Verificación de la pertinencia
- Evaluación de la suficiencia
- Examen de los progresos
- Evaluación de la eficacia
- Evaluación de la eficiencia
- Evaluación de los efectos (esperados e inesperados)
- Conclusiones y propuestas
30
En toda evaluación hay dos procesos, uno de observación y otro de comparación. En
el primero de observación y medida (cuantitativa o cualitativa) se analiza cómo funciona
un programa y los efectos que parece tener. En la se compara lo observado con criterios
o normas, definidos previamente, que se consideran como buenos resultados.
Clasificación de los procesos de evaluación

A. Según el aspecto del programa que se evalúa
- Evaluación de la estructura: recursos material humanos.
- Evaluación del proceso: funcionamiento, actividades, alcance.
- Evaluación de los resultados previstos: resultados en población objeto del
programa.
- Evaluación del impacto: resultados en población general
En La evaluación de resultados hay que valorar los que han tenido lugar en la
población objeto del estudio, pero también lo que se denomina impacto, o resultados de
salud en la población general. Igualmente hay que analizar los resultados directos y los
indirectos, así como los positivos o negativos.
Los resultados no siempre son fáciles de medir, pues a menudo los indicadores
disponibles no son suficientemente sensibles ni adecuados. Por ejemplo, no resulta fácil
analizar la influencia de los incrementos
en el gasto sanitario de un país sobre los cambios en las tasas mortalidad o en la
esperanza media de vida.
B. Según la etapa del programa que se evalúa

- Evaluación estratégica: identificación del problema, establecimiento
de prioridades, especificación de fines.
- Evaluación táctica: determinación de objetivos, determinación de
actividades, previsión de recursos.
- Evaluación operativa: determinación de objetivos operativos,
ejecución del programa
C. Según el tipo de información que se utiliza

- Cuantitativa: pretende responder a la pregunta ¿Cuánto?
- Cualitativa: pretende responder a la pregunta ¿Por qué?
La evaluación cuantitativa se considera que corresponde a un modelo más racional
que pretende cuantificar los resultados, mientras que la cualitativa sigue un modelo más
31
pragmático que intenta conocer los efectos no deseados y entender porque se
produjeron los efectos, tanto previstos como imprevistos, del programa. Actualmente
se considera que las técnicas cuantitativas y cualitativas son complementarias en el
campo de la salud.
D. Según el momento de realización y las funciones

- Evaluación antes: previo inicio del programa.
- Evaluación durante: a lo largo del desarrollo del programa.
- Evaluación post: una vez finalizado el programa.
La evaluación inicial aporta información sobre la pertinencia, la viabilidad y la
eficacia potencial del programa; la que se realiza durante la ejecución permite una
readaptación constante a lo largo del desarrollo de éste, y la realización al final del
proyecto proporciona información sobre la ejecución, el funcionamiento y los resultados
del programa.
E. Según la finalidad y el método utilizado

- Administrativa: su objetivo es verificar y mejorar el funcionamiento del
programa.
- Investigación evaluativa: su objetivo es adquirir nuevos conocimientos y
valorar la posibilidad de generalización de los resultados obtenidos.
F. Según la procedencia del evaluador

- Externo: evaluadores no vinculados directamente o indirectamente a
la institución promotora o ejecutora del programa.
- Interno: evaluadores vinculados directamente o indirectamente a la
institución promotora o ejecutora del programa, pero no son
ejecutoras de este.
- Autoevaluación: evaluadores ejecutores del programa que se evalúa.
La evaluación interna tiene la ventaja del mayor conocimiento y la familiaridad de
los evaluadores con el programa y el inconveniente de la posible subjetividad. En
ocasiones tiende a realizarse una evaluación mixta, para obtener las ventajas de ambos
métodos. Hay que destacar que los procesos de autoevaluación se consideran cada vez
más importantes, como tarea formativa y de implicación de los profesionales en la
mejora de sus propios programas.
32
Aspectos de interés en la evaluación de programas de salud

A. Posibles resultados que deben evaluarse en un programa.
Los resultados evaluables en un programa son muy diversos y vienen definidos por
los objetivos de éste. A continuación se presentan algunos de los utilizados con mayor
frecuencia:
- Muertes a corto plazo
- Tiempo de supervivencia
- Resultados adversos: complicaciones, reintervenciones, reingresos.
- Cambios en variables fisiológicas.
- Cambio en síntomas.
- Cambios en la salud autopercibida.
- Cambios en la capacidad de funcionamiento.
- Cambios en el bienestar psíquico.
- Cambios en las relaciones sociales.
- Cambios en la calidad de vida.
- Satisfacción del paciente con la atención recibida.
B. Evaluación económica de los programas de salud

La mayoría de los sistemas sanitarios financiados con fondos públicos destacan
como objetivos del sistema la eficiencia y la equidad en la utilización de los recursos
sanitarios. Considerando el criterio de eficiencia, la evaluación económica ha intentado
ayudar a la toma de decisiones para conseguir una mejor distribución y utilización de
los recursos.
En general las evaluaciones económicas se basan en la identificación, la
cuantificación, la valoración y la comparación de costes y beneficios de los diferentes
programas o alternativas propuestas. Algunos métodos de evaluación económica son los
siguientes: estudios de costes, estudios de minimización decostes, análisis coste-
beneficio, análisis coste-efectividad y, dentro de este último, los estudios de
costeutilidad.
C. Coste de oportunidad y programas sanitarios

Un concepto de elevada relevancia es el de coste de oportunidad, es decir, el
valor de la mejor alternativa que se rechaza al decidir la realización de un programa o
servicio. Dado que los recursos son limitados, cuando se pone en marcha un programa se
33
dejan de prestar otros servicios aunque este hecho no esté expresado; por tanto, es
necesario valorar los resultados a que se está renunciando. Ortún plantea que "el
verdadero coste de la atención sanitaria no es el dinero, ni los recursos que el dinero
mide. Son los beneficios sanitarios, paliación de síntomas, recuperación funcional, mayor
esperanza de vida, que podrían haberse conseguido si ese dinero se hubieran utilizado
en la mejor alternativa"
D. Calidad de vida corno medida de resultado de salud

La evaluación de la calidad de vida como resultado de los programas e
intervenciones sanitarias es cada vez de mayor interés, dado que existe un consenso
bastante amplio en considerar que si es importante alargar la vida de las personas, tanto
o más importante lo es, también prolongar los años de vida con buena salud pero esto
cada vez se valora más, tanto por el envejecimiento de la población como por la mayor
prevalencia de enfermedades crónicas que deterioran de forma importante vida de
muchas personas.
A pesar del interés de valorar la mejora en calidad de vida conseguida por los
diferentes programas, no sencillo su incorporación en la práctica, aunque es un reto que
deberá afrontarse. Uno de los problemas planteados es decidir quién debe valorar un
estado de frente a otro. En este sentido es posible utilizar diferentes sistemas como
la valoración de los que padecen la enfermedad, la de sus familiares, la valoración de las
personas de población general que no sufren esa enfermedad de los profesionales de la
salud. Se considera que todas ellas presentan algunas limitaciones.
La opinión de la población general puede no estar bien informada, es decir, el
sujeto no comprende verdaderamente cuál es el estado de salud que se está valorando
es posible que refleje la opinión de la mayoría saludable, cuyas vivencias son muy
diferentes que las de los de población afectados por el problema en estudio. En cuanto
a la opinión de los pacientes, sus familiares o los profesionales de la salud, corresponde
a personas que entienden mejor el problema o la situación, pero la convivencia directa
con el problema también puede sesgar la valoración relacionada.
Igualmente ha sido descrito que en ocasiones los afectados sobrevaloran su
deterioro o exageran la incapacidad de su proceso. No obstante, puesto que la calidad
de vida es un concepto subjetivo y multidimensional, la opinión de los pacientes debe ser
la base de su valoración y un elemento relevante en la toma de decisiones. Esto supone
informar a los pacientes sobre el estado del conocimiento en cuanto a expectativas y
probabilidades, resultados positivos o adversos o diferentes intervenciones posibles,
para puedan tomar decisiones informadas.
34
E. Cuando no realizar una evaluación
Finalmente se quiere llamar la atención acerca de esta posibilidad, dado que si es
necesario conocer la importancia de la evaluación, también resulta imprescindible
ratificar aquellas situaciones en que ésta debe ser descartada. Tales situaciones son,
por ejemplo:
- Cuando la evaluación es tan costosa como el programa y éste parece
funcionar.
- Cuando por razones económicas, políticas, etc., se prevé que no es posible
modificarla. Por ejemplo, ¿es factible modificar el programa de detección precoz
de cáncer cuello de útero mediante citología anual o socialmente sería inaceptable?
- Cuando la información necesaria no está disponible.
Se define el proceso de planificación como un proceso continuo de previsión de
recursos y servicios necesarios para alcanzar unos objetivos, determinados según un
orden de prioridades, teniendo en cuenta el contexto actual y sus alteraciones
previsibles por la influencia de factores internos o externos. Dominar las etapas y los
instrumentos de la planificación es esencial para poner en práctica un programa de salud.
El proceso de planificación abarca en realidad una serie de etapas que van desde
el “¿En qué situación nos encontramos?” (evaluación inicial) al “¿Qué vamos a hacer?”,
pasando por determinar lo importante, lo que podemos y queremos hacer, cómo y con
quién. Todo el proceso debe incluir una estrategia, es decir, definir un orden entre las
prioridades y objetivos, así como en las actividades y la movilización de recursos.
La identificación de los problemas de salud de una población consiste en

determinar qué necesidades no se encuentran cubiertas mediante los recursos locales
disponibles. Así pues, la evaluación inicial incluye no sólo el estado de salud sino el de
los servicios existentes.
El estado de salud de una comunidad indica, y a la vez determina, el nivel de
desarrollo alcanzado, la cantidad y calidad de vida de sus miembros, el grado de
distribución de bienes y derechos sociales en su seno y, en fin, el grado de bienestar
social colectivo en el que se encuentra en un momento histórico dado.
Tanto en el proceso de descripción de la situación de salud como en la elaboración

de proyectos y programas, es importante la participación de la población; no sólo es más
democrático, sino que puede aumentar la eficiencia y eficacia de la intervención.
Existen numerosos cuestionarios que permiten diagnosticar una situación
determinada. Junto a los datos de población y contexto geográfico, las necesidades más
básicas comprenden la vivienda, protección frente al clima, alimentación, acceso al agua
potable y disposición de excretas, sin olvidar la situación global de seguridad.
35
Las necesidades sanitarias incluyen las principales causas de morbimortalidad, el
acceso a los servicios, estado inmunitario (vacunaciones) y gestión-distribución de
medicamentos esenciales.
Deben evaluarse las estructuras sanitarias y sus recursos materiales, financieros
y humanos.
Características del diagnóstico

· Objetividad es el análisis de la realidad, debe explicar los fenómenos de forma
cuantitativa definiendo criterios para identificar y medir la importancia relativa de
cada uno de los problemas de salud. La percepción que la comunidad tiene de los
problemas de salud indica la trascendencia social de éstos.
· Integralidad. El diagnóstico debe ser completo, es decir, capaz de describir,
explicar y evaluar la situación de salud de toda la comunidad en su conjunto.
· Temporalidad. El diagnóstico es un análisis de la situación de salud en un
momento determinado, desde el que se proponen metas a alcanzar y acciones a
implementar.
Fases del diagnóstico

a) Descripción de la situación de salud: Nivel y estructura de la salud,
mortalidad, morbilidad, indicadores de salud.
b) Factores condicionantes del nivel de salud: Educación, vivienda, acceso al
agua potable, eliminación de excretas y basuras, situación socioeconómica, distribución
de la renta, medios de comunicación y almacenamiento, creencias y costumbres.
c) Políticas de salud: en la mayoría de los casos existen unos planes establecidos,
posiblemente unos objetivos y unos recursos más o menos organizados.
d) Explicación de la situación de salud
e) Pronóstico de la situación de salud: evolución previsible de la realidad, con o
sin la participación de recursos externos, léase en nuestro caso de un programa de
cooperación en salud
f) Evaluación de la situación encontrada en comparación con otra que se juzga
satisfactoria.
Determinar prioridades significa establecer un orden jerárquico a los problemas

de salud identificados, para seleccionar aquellos a los que se atacará de forma
preferente. La importancia de un problema concreto de salud dependerá de su
frecuencia, gravedad y trascendencia de cara a la población (lo cual incluye a menudo
las urgencias).
36
Junto a dichos factores y al impacto previsible de una intervención o programa
de salud, es prioritario lo que es vulnerable (o posible), incluyendo las dificultades
políticas o logísticas, la seguridad, el coste, etc.
La determinación de objetivos es la fase más difícil del proceso de planificación,
de la concepción de un programa de salud. Consiste en transponer una idea, con
frecuencia muy general (“mejorar el estado de salud de una población...”) en actividades
específicas.
Características de un objetivo.
1. Debe enunciar una acción dirigida a un problema de salud (por ejemplo:
“Reducir la Tasa de malnutrición...).
2. Define la población (“diana”) a quien se dirige la intervención (...entre los niños
menores de 5 años...).
3. Cuantifica los resultados que se esperan con dicha intervención (... del 25 al
10%...).
4. Establece un lapso de tiempo para lograr el resultado previsto (... en 3
meses”).
La concatenación entre objetivos y acciones es lo que da coherencia al programa. Las

actividades, en la práctica, se descomponen en tareas. Por ejemplo, “abastecer los Centros de Salud
con medicamentos esenciales” puede subdividirse en elaborar la lista de medicamentos, definir los
dispensarios a cubrir, la compra, el transporte, distribución, formación del personal, normas de
dispensa, evaluar la utilización,...
Para realizar las tareas establecidas, es preciso movilizar una serie de recursos,
una vez valorados los que existen a nivel local, si la población tiene acceso a ellos y en
qué medida deben completarse. La falta de recursos puede conducir a la modificación
de los objetivos. Los recursos se dividen en cuatro categorías:
Tipos de recursos aplicables a un programa de salud.

1. Humanos: locales y expatriados.
2. Materiales: medicamentos, instrumental, infraestructura, alimentos, etc.
Deben estar adaptados a las costumbres locales y fáciles de movilizar, almacenar y
distribuir.
3. Medios de transporte, aplicables tanto al personal, como a los materiales o a
los enfermos (referencia entre niveles de atención).
37
4. Financieros: exteriores, nacionales, a nivel comunitario. La distribución de la
población por grupos de edad, con vistas a la planificación de actividades en salud
(cálculo de raciones alimentarias o dosis de vacunas a prever, número de consultas
previstas o de personal necesario, por citar algunos ejemplos), suele respetar unas
proporciones bastante fijas en la mayoría de países en desarrollo, aunque existen
notables excepciones como China y la India, donde el estricto control de natalidad
modifica el índice de masculinidad a favor de los hombres.
El objeto de la evaluación es mejorar los programas y proyectos de salud para su

ejecución y orientar la distribución de los recursos entre las actividades ya
emprendidas o que puedan emprenderse en el futuro.
La evaluación debe permitir obtener una visión de conjunto de una situación
determinada que permita compararla con la situación de partida al inicio del programa.
A modo de síntesis, la evaluación debe realizarse a tres niveles, que se reflejan en el
resumen siguiente:
Niveles de evaluación.
1. Análisis de los recursos invertidos (input) :
a. Cuantitativamente.
b. Cualitativamente: si los medicamentos corresponden a las necesidades, los
suplementos alimentarios son culturalmente aceptables, el transporte
adecuado, la formación del personal suficiente, etc.
2. Análisis de los servicios dispensados (output): calidad de la atención, cantidad en
relación a las necesidades.
3. Análisis del impacto sobre el estado de salud de la población (outcome), que exige
comparar los resultados con los objetivos fijados al principio del programa.
La evaluación va íntimamente ligada al concepto de seguimiento, o mejor aún, de

información sanitaria o “vigilancia”, que consiste en el registro regular de informaciones
para obtener unos elementos objetivos (indicadores de salud) que definan la cobertura
sanitaria y la evolución del estado de salud, así como las tendencias, posibles epidemias
y la necesidad de reorientar o finalizar un programa.
38
EL DISEÑO DE LAS POLÍTICAS SANITARIAS
TOMA DE DECISIONES EN SANIDAD

La toma de decisiones y el diseño de las políticas sanitarias cuentan con unos
instrumentos analíticos a su alcance que se enmarcan dentro de la evaluación económica de
tecnologías sanitarias.
Dichos instrumentos son hoy especialmente relevantes dada la extensión de los
estudios de evaluación económica, si bien su utilización es aún relativamente escasa.
POLITICA SANITARIA Y EVALUACION ECONOMICA

La utilización de la evaluación económica tiene su aplicación paradigmática cuando
deben realizarse una elección entre un conjunto de programas sanitarios, tratados como
opciones alternativas, si bien pueden ser excluyentes o no.
A partir de la delimitación de las alternativas, se realizan los estudios de acuerdo
con la técnica más adecuada y se obtienen así unos resultados donde se establece cuáles
son los efectos y los costes de cada alternativa. Llegados a este punto, el decisor
sanitario desempeña un papel fundamental.
Una vez determinados los efectos de cada programa alternativo, debe
establecerse el criterio de elección entre programas de acuerdo con un criterio de
racionalidad económica, esto es, "menor coste por resultado".
Un primer elemento a considerar es si las opciones a evaluar son o no excluyentes,

de ser así, entonces el objetivo de todo análisis es elegir aquel programa cuyos
resultados otorguen un mayor resultado en relación a su coste (opciones dominantes) y
eliminar las opciones dominadas.
No obstante, es frecuente que las opciones a seleccionar no sean excluyentes, por lo que
entonces el objetivo de la evaluación económica se limita a realizar una ordenación de los diferentes
programas disponibles de acuerdo con los indicadores de eficiencia utilizados, es decir, indicadores
de coste/resultado (coste por unidad de efectividad, coste por año de vida ajustado por calidad
[AVAC], coste por unidad monetaria de beneficio o sencillamente de acuerdo con el coste si todas
las opciones a comparar obtienen el mismo resultado).
39
LOS PROGRAMAS DE SALUD Y SU EVALUACIÓN.
La evaluación es una herramienta fundamental para fundamentar la toma de
decisiones en las diferentes fases de ejecución de los programas e intervenciones,
desde su concepción y diseño hasta su posterior valoración en términos de logros e
impactos.
Evaluar implica establecer un juicio sobre el valor o mérito de algo, una conclusión
valorativa. Para ello se requiere siempre de la comparación con algún estándar o punto
de referencia, que ha sido establecido explícita o implícitamente. Determinar, por
ejemplo, que un cierto programa de inmunizaciones tiene un 82% de cobertura no es una
evaluación, sino solo una medición.
La evaluación se realiza cuando se compara este resultado contra el nivel
planeado, digamos 90% y se establece un juicio valorativo con base en esta comparación.
Para garantizar la validez de sus interpretaciones la evaluación debe regirse por
criterios de rigurosidad científica. De esta forma los evaluadores utilizan teorías,
métodos y técnicas de la ciencia,
especialmente de las ciencias sociales.
En evaluación, al igual que en una investigación científica, se debe recoger,
analizar e interpretar evidencia empírica para fundamentar las conclusiones. Cuanto más
sólida sea la evidencia más credibilidad tendrá el juicio evaluativo.
De esta forma, tradicionalmente se ha distinguido entre evaluación interna y
evaluación externa. En el caso de la evaluación interna son los mismos ejecutores y
responsables de los programas (y a veces hasta los mismos beneficiarios) los que llevan
a cabo la evaluación. Por esta razón también recibe el nombre de auto-evaluación.
Por el contrario, en la evaluación externa o independiente es un profesional o
grupo de profesionales traído expresamente para ese efecto el que está a cargo del
diseño y desarrollo del proceso evaluativo.
SALUD Y EQUIDAD
En el campo de la salud, históricamente, el concepto de calidad había sido

definido por los proveedores de los servicios. Sin embargo, a partir de los años 80 y
sobre todo en los 90 ha habido por parte de los clientes o beneficiarios un movimiento
para establecer ellos mismos su definición de calidad.
Según Aday et al. (1998) “calidad es un atributo del proceso de salud que tiene
que ver con estar haciendo lo apropiado, lo correcto y estarlo haciendo bien”. La Agency
for Healthcare Research and Quality de los Estados Unidos (2001) presenta una
definición muy similar de calidad de la atención pues afirma que significa hacer lo
40
correcto, en el momento correcto, en la forma correcta, por el personal correcto y
teniendo los mejores resultados posibles.
Según esta agencia hay dos tipos básicos de medidas de calidad: las que incluyen
la valoración de los consumidores (clientes o pacientes) y lasque involucran indicadores
del desempeño clínico, también llamado medidas de calidad técnica.
Ambos tipos de medidas están basadas en lo que se denomina “outcomes
research” (investigación de resultados). Las siguientes dimensiones deberían incluirse
en la valoración de la calidad del sistema de salud.
En Estructura:
1- Políticas de salud (nacional y local)
2- El sistema de atención y prestación de servicios (disponibilidad, organización
y financiación)
3- Poblaciones en riesgo (factores predisponentes)
4- Ambiente físico, social y económico de las comunidades
En Proceso:
1- Acceso real (utilización y satisfacción)
2- Los riesgos de salud (del ambiente y de comportamiento)
En resultados intermedios:
1- Eficiencia
2- Efectividad clínica y poblacional
3- Equidad
En resultados de impacto (finales):
Salud de los individuos y de las comunidades
Según Donabedian (1980), establece que deben considerarse tres grandes

dimensiones de calidad: la calidad médica o profesional que es vista como la atención
óptima en salud dados los conocimientos biomédicos actuales, la calidad desde el punto
de vista del cliente / usuario en la que se valora tanto la forma en que el servicio es
brindado como los resultados de esa atención y, la calidad gerencial que incorpora
factores como el uso más apropiado de los recursos tanto humanos como no humanos.
41
Equidad
El concepto de equidad, al igual que el de evaluación, despierta controversia. Aday
et al (1998) afirman que la equidad trata sobre las disparidades en salud y la justicia y
efectividad de los procedimientos para enfrentarlos.
Según Bambas y Casas (2001) equidad no es igualdad en la distribución, sino más
bien justicia en la distribución.
Sin embargo, para Aday et al (1998) la última prueba de la equidad en las políticas
de salud se da en la medida en la cual las disparidades o desigualdades en salud persistan
entre diferentes subgrupos de la población. Aday et al (1998), mencionan entre otras,
las siguientes dimensiones como punto de partida para generar indicadores de
equidad:
- Participación: La extensión en la cual aquellos que son afectados participan

en la toma de decisiones Una forma en que se puede expresar la
participación es la naturaleza y calidad de la comunicación entre los
prestadores del servicio y los clientes o beneficiarios. También los grados
de involucramiento o representación de la población.
- Libertad para escoger: Enfatiza la importancia de la autonomía personal
y tiene que ver con la distribución y disponibilidad de los recursos del
sistema de salud a los beneficiarios.
- Tratamiento similar versus tratamiento diferencial de individuos en
diferentes contextos: Aquí se usa la comunidad como unidad de análisis.
Lo que buscan las intervenciones es alterar las raíces de los problemas de
salud atacando los correlatos socio-estructurales de las desigualdades en
salud y atención y que están inmersos en los ambientes físicos y
económicos en que los individuos viven y trabajan.
- Necesidad: Se debe asegurar que hay una igualdad justa en las
oportunidades para vivir una vida normal y proveer los servicios de acuerdo
con las necesidades de los individuos y comunidades.
Los indicadores de equidad intentan valorar la magnitud de los riesgos y las

disparidades en salud de una población como son: Indicadores de mortalidad, morbilidad,
años de vida perdidos o años de calidad de vida ganados ayudan a establecer si las
necesidades de los diversos subgrupos de población han sido satisfechas.
42

Parte Segunda Tema 1 Medida Del Nivel de Salud

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Parte Segunda Tema 1 Medida Del Nivel de Salud

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Médicos Titulares del Estado

TEMA 1. LA MEDIDA DEL NIVEL DE SALUD. INDICADORES E ÍNDICES DE SALUD.

FACTORES CONDICIONANTES Y DETERMINANTES DE LA SALUD

B. Planificación de la atención a la salud

Objetivos y niveles de la planificación

Principales características de los métodos de identificación de necesidades

Criterios para la elección de los métodos de medida de necesidades

El enfoque por encuesta

El enfoque por búsqueda de consenso

El enfoque a través de informadores clave

C. La técnica del grupo nominal

D. La técnica del brainwriting

H. Conclusión sobre los enfoques y métodos de identificación de problemas y

INDICADORES DEMOGRÁFICOS, SOCIOECONÓMICOS, DEL NIVEL DE SALUD,

Indicadores de utilización de servicios de salud

ESTIMACIÓN POR EXTRAPOLACIÓN

Posibles criterios de priorización

Proceso de selección de prioridades

C. Estimación y comparación de problemas

D. Análisis de la importancia del problema y de la capacidad del programa

ELABORACIÓN DE PROGRAMAS DE SALUD Y SU EVALUACIÓN

Elaboración de programas de salud

F. Ejecución del programa de salud

Concepto y generalidades sobre la evaluación

Requisitos previos al proceso de evaluación

Clasificación de los procesos de evaluación

B. Según la etapa del programa que se evalúa

C. Según el tipo de información que se utiliza

D. Según el momento de realización y las funciones

E. Según la finalidad y el método utilizado

F. Según la procedencia del evaluador

Aspectos de interés en la evaluación de programas de salud

B. Evaluación económica de los programas de salud

C. Coste de oportunidad y programas sanitarios

D. Calidad de vida corno medida de resultado de salud

La identificación de los problemas de salud de una población consiste en

Tanto en el proceso de descripción de la situación de salud como en la elaboración

Características del diagnóstico

Fases del diagnóstico

Determinar prioridades significa establecer un orden jerárquico a los problemas

La concatenación entre objetivos y acciones es lo que da coherencia al programa. Las

Tipos de recursos aplicables a un programa de salud.

El objeto de la evaluación es mejorar los programas y proyectos de salud para su

La evaluación va íntimamente ligada al concepto de seguimiento, o mejor aún, de

TOMA DE DECISIONES EN SANIDAD

POLITICA SANITARIA Y EVALUACION ECONOMICA

Un primer elemento a considerar es si las opciones a evaluar son o no excluyentes,

En el campo de la salud, históricamente, el concepto de calidad había sido

Según Donabedian (1980), establece que deben considerarse tres grandes

- Participación: La extensión en la cual aquellos que son afectados participan

Los indicadores de equidad intentan valorar la magnitud de los riesgos y las

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