PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

KARAWANG, 06 APRIL 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/381/III/2022 tanggal 29 Maret 2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD FARID HADI

Tempat/tanggal lahir : KARAWANG, 28 OKTOBER 2004
Agama : ISLAM Suku : SUNDA
Pendidikan : SMK / TFLM
Alamat/Kode Pos : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG / 41361
Pekerjaan : PELAJAR

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

…………………………….
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : TASAR
Tempat/tgl lahir : KARAWANG, 20 APRIL 1977
Pekerjaan : PNS
Alamat : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : MOHAMAD FARID HADI

Tempat/tgl lahir : KARAWANG, 28 OKTOBER 2004
Alamat : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui KARAWANG, 06 APRIL 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD FARID HADI

Tempat/tgl lahir : KARAWANG, 28 OKTOBER 2004
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Alamat : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai
ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui KARAWANG, 06 APRIL 2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MOHAMAD FARID Agama : ISLAM

HADI Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : BINTANG ALAM
Tempat Lahir : KARAWANG BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
Tanggal Lahir : 28 OKTOBER 2004 TELUKJAMBE KEC. TELUKJAMBE
Suku : SUNDA TIMUR KAB. KARAWANG
Tinggi Badan : 175 cm KECAKAPAN
Berat badan : 57 kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL HITAM INDONESIA LATIN
Mata : SIPIT HITAM ............................... ...............................
Ciri lain : TIDAK ADA ............................... ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN TIDAK ADA
WARUNGBAMBU 3
SMP : SMPN 1 TELUK ........................................................................
JAMBE TIMUR
SMA : SMKN 1 ........................................................................
KARAWANG
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi:
........................................................................ JUARA HARAPAN 1 LOMBA PERATURAN
........................................................................ . BARIS - BERBARIS
.......................................................................
Pengalaman kerja : TIDAK ADA
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : TASAR

Tempat/tanggal lahir : KARAWANG, 20 APRIL 1977
Pekerjaan : PNS
Alamat : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG

2. Nama ibu kandung : SITI HODIJAH

Tempat/tanggal lahir : PALEMBANG, 30 APRIL 1976
Pekerjaan : PNS
Alamat : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. FIRA DWI W 10 KANDUNG PELAJAR BINTANG
CAHYANINGSI THN ALAM BLOK
H N4/04 RT 044
RW 011 DESA
TELUK
JAMBE

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. DEDEH W 37 KANDUNG IBU RUMAH JL.
ROHMIATI THN TANGGA MANUNGGAL
IV DUSUN
KRAJAN RT
004 RW 001
DESA PASIR
KALIKI

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. MARLINA W 68 KANDUNG WIRASWASTA BINTANG
THN ALAM BLOK
D3/18 RT 034
RW 011 DESA
TELUKJAMBE

2. MURTINA W 66 KANDUNG WIRASWASTA JL.

THN ANGKATAN
66 LORONG
JAMBU NO.661
RT 002 RW 008

JL.
3. MUSTOPA P 58 KANDUNG WIRASWASTA ANGKATAN
THN 66 LORONG
JAMBU NO.661
RT 002 RW 008

JL. TANGSI
DALAM
4. ELLY W 50 KANDUNG WIRASWASTA NO.123 RT 002
HARTATI THN RW 001

PERUM BUMI
NUSA
5. THENDRY W 42 KANDUNG WIRASWASTA CENDANA RT
THN 010 RW 008

JL.
ANGKATAN
6. LENI MARINI W 38 KANDUNG WIRASWASTA 66 LORONG
THN JAMBU NO.661
RT 002 RW 008

JL. KAPTEN
ABDULLAH
NO.13 RT 022
7. MOHAMAD P 32 KANDUNG WIRASWASTA RW 011 KEC.
AMIR THN PLAJU
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PASKIBRA, ANGGOTA, 2019
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. LARI
b. FUTSAL
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. MUSIK
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................... (warna) ...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Kep/381/III/2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MOHAMAD FARID HADI
Tempat/Tanggal Lahir : KARAWANG, 28 OKTOBER 2004
Pendidikan : SMK
Alamat : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Bandung, pada hari RABU tanggal 6 APRIL sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT PIHAK PERTAMA
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

Drs. SOLICHIN, S.H. ...................................................................

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65050774
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MOHAMAD FARID HADI

b. Tempat/tgl lahir : KARAWANG, 28 OKTOBER 2004
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : BINTANG ALAMBLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui KARAWANG, 06 APRIL 2022

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Camat

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TASAR
Tempat/tgl lahir : KARAWANG, 20 APRIL 1977
Pekerjaan : PNS
Alamat : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MOHAMAD FARID HADI
No Ujian : 311228/P/0002
Tempat/tgl lahir : KARAWANG, 28 OKTOBER 2004
Pendidikan : SMK
Alamat : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
KARAWANG, 06 APRIL 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MOHAMAD FARID HADI

Alamat: : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022
Nomor Peserta : 311228/P/0002

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat
merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui KARAWANG, 06 APRIL 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-

……………………………….. ……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MOHAMAD FARID HADI

Tempat/Tanggal lahir : KARAWANG, 28 OKTOBER 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMK

Alamat lengkap rumah : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG
Nomor telepon : 085156684624

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

KARAWANG, 06 APRIL 2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000,-
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MOHAMAD FARID HADI

Tempat/Tanggal lahir : KARAWANG, 28 OKTOBER 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMK

Alamat lengkap rumah : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE
KABUPATEN KARAWANG
Nomor telepon : 085156684624

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

KARAWANG, 06 APRIL 2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000,-
 Model : PP.A – 07 B

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MOHAMAD FARID HADI (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : 311228/P/0002
Tempat / Tanggal Lahir : KARAWANG, 28 OKTOBER 2004
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM.
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMK NEGERI 1 KARAWANG
b. Jurusan / Program Studi : TEKNIK FABRIKASI LOGAM DAN MANUFAKTUR
c. Tahun Kelulusan : 2022
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP : 84,64
Alamat / Kode Pos : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG / 41361 No. Telp / HP :
085156684624
Nama Orang Tua / Wali : TASAR
Pekerjaan Orang Tua / Wali : PNS

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.
3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di atas, maka
Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan bersedia
untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung jawab untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

mengetahui KARAWANG, 06 APRIL 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
Rp 10.000,-

…………………………………………. …………………………………………
 Model : PP.A – 07 B
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK
DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN
BINTARA POLRI T.A. 2022
PANDA POLDA JABAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MOHAMAD FARID HADI (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : 311228/P/0002
Tempat / Tanggal Lahir : KARAWANG, 28 OKTOBER 2004
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMK NEGERI 1 KARAWANG
b. Jurusan / Program Studi : TEKNIK FABRIKASI LOGAM DAN MANUFAKTUR
c. Tahun Kelulusan : 2022
d. IPK/NEM/HUAN//STK/RAPOR : 84,64
Alamat / Kode Pos : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA
TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG / 41361 No. Telp / HP 085156684624
Nama Orang Tua / Wali : TASAR
Pekerjaan Orang Tua / Wali : PNS
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan Bintara Polri
T.A. 2022 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022 di Panda Polda Jabar, saya tidak
akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik dengan memberikan
suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada siapapun juga yang ada
kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap
siapapun juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan Bintara
Polri maupun setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap mengundurkan diri ataupun
diberhentikan tidak dengan hormat sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan 3) di
atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan
bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta tanggung
jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, KARAWANG, 06 April 2022

Yang menyatakan,
1. ORANG TUA / WALI : __________________ Materai
Rp 10.000,-
2. KETUA RT : __________________
……………………………………
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA
POLRI TAHUN ANGGARAN 2022:
NAMA : MOHAMAD FARID HADI

UMUR : 17 TAHUN

TEMPAT / TGL LAHIR : KARAWANG, 28 OKTOBER 2004

NAMA ORANG TUA / WALI : TASAR

ALAMAT : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011

DESA TELUKJAMBE KECAMATAN
TELUKJAMBE TIMUR KABUPATEN KARAWANG

PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI TA. 2022

NOMOR PESERTA : 311228/P/0002

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH TAHAPAN

SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN :

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN NEPOTISME,
BAIK DALAM BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA YANG DAPAT
MERUSAK KEJUJURAN DAN OBYEKTIFITAS PROSES SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK
MANAPUN, BAIK SAUDARA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM
BENTUK SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI ATAUPUN BENTUK
PERTOLONGAN LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI
ATAUPUN PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA
DIUMUMKAN DI HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA
DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI
INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SEBENAR-BENARNYA, SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA
SAYA MAUPUN PIHAK-PIHAK LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.

MENGETAHUI, KARAWANG, 06 APRIL 2022

ORANG TUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN
Materai
Rp 10.000,-
………………………….. …………………………..
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELAHIRKAN *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................

Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................

Suku : ..........................................................................................

Agama : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah melahirkan atau mempunyai anak
sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

..........................., ....................... 2022

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

....................................... .......................................

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................

*) untuk peserta wanita

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD FARID HADI

Tempat/tgl lahir : KARAWANG, 28 OKTOBER 2004

Suku : SUNDA

Agama : ISLAM

Alamat : BINTANG ALAM BLOK N4/04 RT 044 RW 011 DESA

TELUKJAMBE KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung / biologis
sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

KARAWANG, 06 APRIL 2022

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

....................................... .......................................

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

....................................... ....................................... .......................................

*) untuk peserta pria