KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dwi Rahmanto, AMd. Kep

NIP : 199306152019021004

Tempat, Tanggal Lahir : Jepara, 15 Juni1993

Alamat : DS. Welahan RT08 RW 02 Kec. Welahan Kab. Jepara

Unit Kerja / Instansi : Puskesmas Welahan II

Dengan ini saya menyatakan sanggup menjadi Peserta Ujian Kompetensi Jabatan Fungsional
Perawat Terampil yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara secara
penuh dan mematuhi segala aturan yang diberikan dari awal sampai dengan akhir
pelaksanaan Ujian Kompetensi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

NIP. 1993062019021004
Mengetahui,
Yang membuat pernyataan Direktur/Kepala Instansi

(tanda tangan tanpa materai) (tanda tangan dan cap instansi)

Dwi Rahmanto,A.Md.Kep
NIP