LAWPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN, KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 06/ SE / 1963 TANGGA 26 APRIL 1983 Pamekasan,27 Januari 2022 Kepada: Yh. Kepata Kantor Regional B K N JL Leiend 8. Parman No.6 di SIDOARJO. LAPORAN PERKAWINAN PERT: 1. Yang bertanda tangan divawah in a Nama ‘SRIWAHYUNIINDAHYATI SP4:SD_ , NIPINomorindenitas + 19670510 202012 2003 © PangkalGolorgan rwang_:Penata Muda ia 4. Jabatanipekejaan Guru Kelas © Satuan Organisas! SD Negeri Campor 1 Ke. Proppo £Instansi PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN 9. Tempat dan tanggal ltr: Pamekasan 10 Me 1987 fh. enis Kelamin Petempuan Agama Isiam i Alamat/No.HP Raya Konang Desa Konang, Kec, Gals / 082301697952 ‘dengan ini membertahukan dengan hormat,bahwa saya Pada tanggal 23November 2011 b. Di KUAKecamatan Gas Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanitalpria sebagai tersebutdibawah i: @ Nama AREAL b. NIPNomo Indenttas © Pangkatgoiongan nang: - 4. e Jabatanpekeraan Wiraswasta Satuan organisasi 4. Tanggel hie 18 Oftober 1964 9. Jeniskelamin al -ak h Agama Islam Alamat “Raya Konang Desa Konang, 2. Sebagatanda but bersama ini saya lamptkan a. Sainan seh surat nikahvakta perkawinan dalam rangkap 2 (du) degli KUA setompat, 8. as photo tam put istfsuami saya vkuran3x3.om sebanyak 3 (ga mbar, ©. Salnan sah Foto Copy SK CPNS dan SK PNS dalam rangkap 2 (ua) dlegaksir Unt Kerja ._ Salnan san Foto Copy Ketu Keluarga dalam rangkap 2 (du) dlegalsi 1SPENDUK CAPIL, ‘3. Berhubung dengan tu maka saya mengharap agar ‘2 Dicatatperkawinan pertama tersebut dalam daft eluarga saya; '. Diselesaikan pomberian Karis/Karsu baglistisuami saya, Demian laporan ni saya buat dengan sesunggunnya uniuk dpergunakan sebagaimana mestnya. Hormat Saya, ‘NIP.19670510 202042 2 003 pin ean Cancer