*Psicopatología de la Infancia y la Adolescencia

2019-2020 1
Araceli del Pozo Armentia

Tema 5
Trastornos de la eliminación: enuresis-encopresis
En DSM V Trastornos de la excreción
1. Enuresis
ž Concepto
ž Subtipos
ž Etiología
ž Epidemiología
ž Criterios diagnósticos
ž Tratamiento
2. Encopresis
ž Concepto
ž Subtipos
ž Etiología
ž Epidemiología
ž Criterios diagnósticos
ž Tratamiento
3. Bibliografía

1. ENURESIS
Definición
La palabra enuresis procede del griego y significa “hacer agua” y hace referencia a la emisión de
orina, de día o de noche, en momentos y lugares que se consideran socialmente inadecuados,
cuando el sujeto cuenta con la edad suficiente para haber adquirido el control de esfínteres.
La incontinencia no suele diagnosticarse como enuresis antes de los cinco años de edad.
La frecuencia con que aparece la incontinencia para poder ser diagnosticada, varía en función de
la edad del niño. El criterio para niños entre 5 y 6 años es de al menos dos episodios por mes. En
niños mayores se requiere una frecuencia menor de incontinencia para diagnosticar enuresis.
La severidad de las alteraciones asociadas a la enuresis depende de la limitación ejercida sobre las
actividades sociales del niño: imposibilidad de dormir fuera de casa o del efecto sobre su propia
autoestima, el grado de aislamiento social a que le sometan sus compañeros y la cólera, el castigo
o el rechazo ejercido por los cuidadores. Puede aparecer asociado a terrores nocturnos,
sonambulismo y encopresis. Son frecuentes también las infecciones del tracto urinario.
Subtipos
ž Solo nocturna: es el subtipo más frecuente y se define como la emisión de orina sólo durante el
sueño nocturno. El episodio enurético ocurre típicamente durante el primer tercio de la noche.
ž Solo diurna: se define como la emisión de orina sólo durante las horas de vigilia. La enuresis
diurna es más frecuente en mujeres que en varones y es poco frecuente tras los 9 años de edad.
El episodio enurético suele sobrevenir en la mayor parte de los casos en las primeras horas de la
tarde en los días escolares. A veces de debe a una resistencia a utilizar el water por ansiedad
social o por una preocupación relacionada con la actividad lúdica o escolar.
ž Nocturna y diurna: se define como una combinación de los dos tipos anteriores.

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Etiología
Existen causas varias que generan la aparición de la alteración. Se ha comprobado que el
estreñimiento y la encopresis aparecen con frecuencia, asociados entre sí, lo que hace pensar que
ambos trastornos puedan tener una causa común
ž Factores biológicos: es el caso por ejemplo, de alteraciones neurológicas que provocan la
ausencia de control voluntario. En este caso se habla de incontinencia urinaria. El caso de la
espina bífida. Numerosos estudios sugieren que, al menos una parte de los niños con enuresis,
pueden tener una predisposición orgánica hacia la misma.
ž La disfunción vesical es otra de las hipótesis etiológicas de la enuresis. De hecho, sucede que la
capacidad vesical de los pacientes enuréticos es significativamente menor que en el resto.
ž El historial familiar con frecuencia revela la existencia de una serie de parientes con el mismo
problema. Las alteraciones genéticas pueden actuar como un factor causal en el caso de las
enuresis nocturnas. Varios estudios hablan de un 77% de niños con enuresis cuyos padres han
padecido el mismo problema. Es mayor el riesgo si la enuresis la ha padecido el padre que la
madre.
ž Las alteraciones del proceso madurativo del niño pueden también, ser causa de la aparición de
la enuresis, dato que queda confirmado por el hecho de que con frecuencia, la enuresis
aparece acompañada de torpeza motora, retrasos asociados a la lectura, talla, pubertad, etc.
En este sentido se puede concebir la enuresis como un trastorno de la maduración.
ž Los trastornos del sueño pueden constituir también una dificultad. Si bien es verdad que los
estudios llevados a cabo hasta el momento no aportan datos concluyentes que confirmen este
hecho. La micción puede producirse en cualquiera de las fases del sueño y no sólo durante la
fase del sueño profundo. Esta y otras pruebas hacen dudar respecto a la consideración de la
enuresis como un trastorno de la activación durante le sueño.
Las teorías conductuales con respecto a la enuresis sostienen que la micción involuntaria es el
resultado de un mal aprendizaje en el control de la micción refleja. Este fracaso puede resultar de
un aprendizaje defectuoso o de influencias ambientales que interfieren con el aprendizaje.
Epidemiología
A pesar de ser un trastorno común, los estudios epidemiológicos no son muy numerosos y en su
mayoría, no distinguen entre los tipos de enuresis. En un estudio del año 1992 llevado a cabo por
Toro se concluye que la enuresis nocturna se caracteriza por:
ž Tasa de incidencia que disminuye a medida que aumenta la edad.
ž En una misma edad existen diferencias en la prevalencias según los estudios o poblaciones.
ž En general el porcentaje de niñas y adolescentes con enuresis es inferior al de varones.
La enuresis diurna en general es:
ž Menos frecuente que la nocturna (1-2 por 7-8)
ž Casi inexistente en la adolescencia
ž Acompañada de la nocturna
ž Prevalencia mayor en el sexo femenino
Según el DSM IV a los 5 años de edad la prevalencia es del 7% en varones y del 3% en niñas, a los
10 años baja a 3% en varones y al 2% en las niñas. A los 15 años 1% Muy raro

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Criterios diagnósticos en el DSM V

A. Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, ya sea de manera involuntaria o
voluntaria.
B. El comportamiento es clínicamente significativo cuando se manifiesta con una frecuencia
de al menos dos veces por semana durante un mínimo de tres meses consecutivos o por la
presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico
(laboral) u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o un grado de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
un diurético, un antipsicótico) u otra afección médica (p. ej., diabetes, espina bífida,
epilepsia).
Tratamiento
Puesto que la enuresis es un trastorno que tiende a remitir con la edad, cualquier tratamiento que
pretenda ser eficaz debe demostrar su supuesta eficacia en la coordenada tiempo. Los
tratamientos que se presentan a continuación han demostrado serlo y han sido aplicados al tipo
de enuresis nocturna.
ž Tratamientos farmacológicos: los antidepresivos han demostrado ser útiles. La desmopresina es
un polipéptido sintético análogo a la vasopresina que también ha sido utilizado con éxito
ž Tratamientos conductuales:
ž Alarma: se trata de un procedimiento divulgado por Mowrer y Mowrer (1938). En la
actualidad existen diversos tipos pero el denominador común a todos ellos consiste en el
timbre o zumbador que se activa al contactar la orina con algún tipo de sensor o receptor
colocado en la cama, el pijama o la ropa del niño. Este procedimiento consigue la supresión
de la enuresis nocturna en alrededor de un 70% de los casos
ž Entrenamiento en cama seca (ECS), se trata de un abordaje complejo constituido por la
conjunción de distintos procedimientos conductuales y psicofisiológicos.
ž Entrenamiento en retención voluntaria (ERV), pretende conseguir que el niño durante el
día vaya aplazando su micción durante períodos de tiempo progresivamente más dilatados.
Así se pretende incrementar la capacidad funcional de la vejiga. La eficacia es menor que
en otros procedimientos.

**Anexo complementario sobre tratamiento de la enuresis:

Dr. José Uberos Fernández. 2005. Enuresis nocturna. Pediátrica, V García Nieto, F Santos…, 2006.
sepeap.org
Tratamiento del área cognitiva.
• Los objetivos son informar a los padres y al niño sobre la enuresis y su tratamiento y ofrecerle
unos procedimientos generales para su manejo.
• Se les explica (p.e. con dibujos adaptados a la capacidad del niño/familia) los mecanismos del
control esfinteriano, el papel de los mecanismos de aprendizaje, la inadecuación del castigo y el
tratamiento general a seguir, basado en procedimientos de aprendizaje del control esfinteriano
y del aumento de la propia motivación del niño para su resolución.
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• Es frecuente utilizar guías-folletos de orientación dirigidos a padres/niño, por ejemplo :

o "Cuaderno de Educación para la Salud: Si nuestro hijo moja todavía la cama. "Madrid:
Concejalía de Salud y SS del ayuntamiento de Madrid (Costa y López, 1985)
o "Guía de orientación para padres sobre la enuresis”. ESMD-Ubeda, (Ruiz,1995)

Tratamiento del área afectiva.

• Los objetivos en esta área son la resolución de las ansiedades/temores parentales sobre la
enuresis o las propias del niño respecto a ese problema.
• Para los padres puede estar indicada la terapia cognitiva-conductual (manejo de
preocupaciones subyacentes y medios de afrontamiento del problema) o la psicoterapia de
orientación dinámica (manejo de conflictos inconscientes).
• Para el niño puede estar indicada diversas modalidades de tratamiento de sus temores:
terapias conductuales de desensibilización de miedos, terapia de juego para la expresión y
manejo de conflictos, etc.
• El tratamiento de trastornos afectivos que puedan tener los padres (p.ej. depresión) también
constituye un objetivo de este área
Tratamiento del área somática.
• Se puede utilizar medicación para la reducción de la enuresis. Sin embargo, parece más efectiva
asociada a psicoterapia (sobretodo conductual en el caso de enuresis primaria sin otros
problemas relacionales). En otros casos habría que solucionar concomitante problemas
asociados que ya hemos comentado como estreñimiento o apnea obstructiva.
o Los medicamentos más utilizados son: La imipramina a dosis de 25 a 125 mg. por noche, sin
exceder los 5mg/kg. Se estima una tasa de éxito de un 15% y un alto índice de recaída al
retirar la medicación; y la desmopresina (un análogo de la hormona antidiurética
vasopresina). Por si sola parece bastante más efectiva (70% frente al 80% del pipi-stop). Si
se combina al pipi-stop parece ser el tratamiento más efectivo de todos.
Tratamiento del área interpersonal.
• Los objetivos de tratamiento en esta área se centran en la resolución o disminución de los
agentes estresantes que afectan a la familia y sus conflictos relacionales.
• La terapia familiar (con todos los miembros disponibles y que deseen comprometerse en la
terapia) o la terapia de pareja de los padres del niño, puede estar indicada.
Tratamiento del área conductual.
• El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la mantienen. A
menudo constituye "toda" la terapia; pero en los casos mas complicados deben de
explorarse/tratar las otras áreas mencionadas.
• Los métodos mas utilizados y eficaces son :

o El método de expansión vesical de Kimmel y Kimmel (1970: Más útil en la enuresis diurna.
Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina retenida cada vez
mayores en una cubeta con medidas.
o La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978): Tiene la tasa de éxito más alta de todos
los tratamientos existentes (75-80%). Consiste básicamente en un circuito que hace sonar

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un timbre cuando el niño comienza a orinarse. Se recomienda utilizarla junto al "sobre-

aprendizaje" haciendo consumir al niño 1/4 litro de agua antes de acostarse varias noches
y conectando la alarma de manera intermitente (días si y días no).
o Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974): Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de
acostarse-levantarse-ir al WC. Uso del refuerzo positivo contingente. Despertar escalonado
hasta una determinada hora, haciendo que el niño vaya al WC, refuerzo de control y aseo
de la cama si se ha mojado.
o Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre sí, el registro del
niño (según edad) de días secos y mojados (p, .e soles y nubes) y el uso de refuerzos (p.ej.
inmediatos o demorados por acumulación de "puntos o estrellas"); esto últimos para
aumentar la motivación del niño y no como técnica por si sola (inefectiva por si sola en la
enuresis nocturna primaria). Sin embargo, hay que destacar que la
motivación/participación del niño en el tratamiento es una de las principales claves de
pronóstico favorable.

2. ENCOPRESIS
Definición
Se refiere a la emisión repetida de heces en lugares inadecuados (ropa, suelo). En la mayor parte
de los casos esta emisión es involuntaria pero en ocasiones puede ser intencionada. El trastorno se
diagnostica cuando se produce al menos una vez al mes en un niño de 4 años de edad como
mínimo.
El niño con encopresis se siente avergonzado y puede desear evitar situaciones que pudieran
producirle embarazo. La importancia de la alteración depende de su efecto sobre la autoestima
del niño, el grado de ostracismo social determinado por los compañeros y la cólera, el castigo y el
rechazo manifestados por los cuidadores. El embadurnamiento con heces puede ser deliberado o
accidental, resultando del intento del niño por limpiar u ocultar las heces que expulsó
involuntariamente. Cuando la incontinencia es claramente deliberada, cabe observar
características del trastorno desafiante o de trastorno disocial. Muchos niños con encopresis
presentan también enuresis.
Subtipos
ž Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento. La exploración física pone de
manifiesto la existencia de estreñimiento. La incontinencia se resuelve tras el tratamiento
del estreñimiento.
ž Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento. Ni la exploración física ni la historia
clínica ponen de manifiesto la existencia de estreñimiento. Suele asociarse a un trastorno
negativista desafiante o a un trastorno disocial o bien es la consecuencia de la masturbación
anal.
Etiología
La encopresis no se diagnostica hasta que un niño ha alcanzado una edad cronológica de 4 años.
Como factores predisponentes o causales de la encopresis puede considerarse un inadecuado
adiestramiento en control de esfínteres y el estrés psicosocial.

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Otros factores que se apuntan como posibles causas del trastorno son aspectos relativos a la dieta,
la ingestión de fluidos, medicaciones, tensiones en el entorno
Epidemiología
Aproximadamente el 1% de los niños de 5 años presenta encopresis siendo más frecuente en
varones que en mujeres. El porcentaje de casos desciende con la edad y en la adolescencia es raro
que se produzca. La mayoría de los casos no presentan otra patología asociada aunque con
relativa frecuencia se detectan problemas psicológicos asociados que suelen ser más una
consecuencia que un antecedente de la encopresis o aparecer ambos relacionados con factores
ambientales.
Criterios diagnósticos en el DSM V
A. Excreción repetida de heces en lugares inapropiados (p. ej., en la ropa, en el suelo), ya sea
involuntaria o voluntaria.
B. Al menos uno de estos episodios se produce cada mes durante un mínimo de tres meses.
C. La edad cronológica es de por lo menos 4 años (o un grado de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
laxantes) u otra afección médica excepto por un mecanismo relacionado con el
estreñimiento.
Tratamiento
La mayoría de los tratamientos para la encopresis combinan un enfoque médico y conductual.
Después de instruir a los padres y al niño acerca de la encopresis, el primer paso consiste en el
empleo de enemas para eliminar la acumulación fecal. A continuación se pide a los padres que
programen un horario regular para ir al baño (reconstrucción del hábito evacuatorio: elemento
importante en los enfoques conductuales) y el uso de supositorios sino se produce la defecación.
Se tiende igualmente a introducir modificaciones en la dieta (reducción de la ingesta de lácteos e
introducción de alimentos con fibra) y se utilizan laxantes y suavizantes fecales. Se enseña a los
niños a limpiarse por si mismos. La investigación realizada indica que un tratamiento de este tipo
es eficaz en un alto porcentaje, cercano al 100% de los caso y con mínimos índices de recaída. El
éxito del programa está en relación al rigor con que los padres lleven adelante el proceso (Walker,
1989).

3. Bibliografía
M. Robson Lane, Alexander K. C. Leung, and Robert Van Howe. Primary and secondary nocturnal enuresis: Similarities
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Ramírez-Backhaus M, Martínez Agulló E, Arlándis Guzmán S, Gómez Pérez L, Delgado Oliva F, Martínez Garcia R et al.
Prevalencia de la enuresis nocturna en la Comunidad Valenciana. Sección infantil del estudio nacional de
incontinencia. Estudio EPICC. Actas Urol Esp. 2009; 33:1011-8.
Úbeda Sansano MI, Martínez García R, Díez Domingo J. Enuresis nocturna primaria monosintomática en Atención
Primaria. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005; 7(Suppl 3):s7-152.
Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev.
2005(2):CD002911.
Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev.
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