PROGRAM DIPLOMA

PEMBANTU PERUBATAN

KOLEJ SAINS KESIHATAN BERSEKUTU KUCHING

PENEMPATAN KLINIKAL TAHUN 3 SEMESTER 1

CASE STUDY

UNIT OBSTETRIK & GINEKOLOGI

MAOG 3111

TEMPOH PENEMPATAN: 2 MINGGU (11/9/2017 – 22/9/2017)

TAJUK KES: POST PARTUM HAEMORRHAGE

NAMA :RASCHELIE AK SAGAT

NO MATRIKS :BPP2015-5022

NO KAD PENGENALAN :930905-13-5921

PENEMPATAN : DEWAN BERSALIN, HOSPITAL

KAPIT

TARIKH HANTAR : 22 SEPTEMBER 2017

1
 ISI KANDUNGAN

BIL PERKARA MUKASURAT

1 PENGENALAN 3

2 PERNYATAAN MASALAH 4

3 PENCARIAN LITERATUR 6

4 PERBINCANGAN 8

5 RUMUSAN 12

6 RUJUKAN 13

2
PENGENALAN

Kematian ibu ketika proses melahirkan anak adalah suatu tragedi yang perlu
dielakkan dengan menggunakan semua pengetahuan dan teknologi yang boleh
dimanfaatkan. Setiap tahun sebanyak 200 kematian ibu mengandung di negara
malaysia telah direkodkan ketika mengandung atau melahirkan anak dan suku
daripada kematian ini adalah disebabkan oleh kehilangtan darah yang banyak.

Di negara malaysia terdapat 10-25% kematian adalah disebabkan oleh

kehilangan darah. Kehilangan darah ketika melahirkan anak adalah suatu perkara
yang normal, tetapi jika ia berlaku secara berlebihan dan melebihi 500ml, pesakit
akan kehilangan darah yang banyak dan mempunyai risiko kematian akibat renjatan.

Post Partum Haemorrhage didefinasikan sebagai pendarahan daripada trek

genitalia yang melebihi 500ml. Namun begitu, kajian yang terbaru telah menambah
bahawa post partum haemorrhage adalah pendarahan yang berlebihan daripada
500ml atau kehilangan sejumlah darah cukup untuk menyebabkan renjatan dan
hipotensi.

Di Malaysia, Post Partum Haemorrhage atau PPH merupakan penyebab

utama kematian ibu semasa bersalin.Sementara itu Mosby’s Medical Dictionary, 8 th
edition. Menerangkan PPH sebagai “to burst forth excessive bleeding (a loss of more
than 500ml of blood) after childbirth.’ Pengaliran darah yang berpunca dari salur
darah yang terpecah boleh berlaku secara luaran, dalaman atau di bawah tisu yang
lain. Pada kebiasaannya darah dari arteri berwarna cerah dan memancut manakala
vena berwarna merah gelap serta mengalir perlahan.

Rumusan yang didapati kematian ibu ketika bersalin di Malaysia adalah

disebabkan oleh PPH. Kejadian ini lebih kerap berlaku kepada ibu dengan
kandungan grandmultipara berbanding primipara.

3
PERNYATAAN MASALAH

Nama : Noraini bt Mohamed

Kumpulan etnik : Melayu

Warganegara : Malaysia

No. Daftar : 3023

Pekerjaan : Tukang bersih

THA (LMP) : 27/10/2010

TAL (EDP) : 4/8/2011

Gr : 05 Para : 04

Sejarah kelahiran lalu:

 Ini adalah kandungan yang kelima pesakit.

 Pesakit mempunyai empat anak perempuan sebelum ini
 Semua anaknya dilahirkan normal secara Spontaneous Vaginal Delivery.
(SVD) dan disambut oleh bidan terlatih.
 Ketika kandungan yang keempat, doktor mengesahkan pesakit mempunyai
fibroid tetapi tidak mengganggu kandungan dan kelahiran.

Faktor risiko

 Multipariti – dengan setiap kandungan, terdapat peningkatan tisu fibrous yang

menggantikan miometrium normal. Tisu fibrous ini menghalang keberkesanan
kontraksi miometrium
 Fibroid – fibroid, terutamanya mioma intramiometrium yang besar boleh
menghalang otot di uterus untuk mengecut secara berkesan. Mioma ini
mungkin akan bertindak seperti bahan yang tertinggal di dalam uterus dan
menghalang kontraksi secara efektif.

Sejarah penyakit kini

4
  Pemeriksaan terakhir bersama doktor di klinik ibu dan anak menyatakan
bahawa pesakit mempunyai fibroid tetapi ianya kecil dan tidak mengganggu
kandungan.
 Jumlah kelahiran : 4
 Jumlah anak yang masih hidup: 4
 Jumlah keguguran: 0

Pesakit ini datang ke dewan bersalin Hospital Kapit pada 13/9/2017 pada jam
7.15 pagi dengan aduan sakit dan mengalami kontraksi yang kerap. Pada ketika itu,
pesakit berada pada minggu ke 36 dan 5 hari kehamilan. Setelah pemeriksaan
vagina dilakukan, kelihatan terdapat sedikit darah dan lendir (show) dan bukaan os
masih pada 1cm. Pemeriksaan kardiotokografi dilakukan dan pesakit dimasukkan ke
wad 4 materniti sebagai persediaan untuk bersalin. Pesakit juga diminta
memberitahu jika beliau terasa seperti mahu meneran atau apabila kontraksi yang
dirasakan meningkat dalam masa 10minit.

Pada jam 12.30 tengah hari pesakit mengadu sakit dan kontraksi yang
semakin kerap. Pesakit dibawa ke dewan bersalin dan disediakan untuk melalui
proses bersalin. Jururawat masyarakat yang melakukan pemeriksaan vagina
melaporkan bahawa bukaan os sudah ke tahap 8cm dan pesakit disuruh meneran
jika terasa seperti ingin meneran. Setelah setengah jam melalui proses tersebut,
pesakit melahirkan anak perempuan dengan selamat. Semasa dalam fasa kelahiran
yang ketiga, pesakit mengalami masalah dalam melahirkan plasenta. Uterus pesakit
mengecut dan kontraksi pesakit terhenti secara tiba-tiba. Pendarahan yang banyak
berlaku. Resusitasi telah dilakukan ke atas pesakit. Pesakit telah kehilangan darah
sebanyak 650ml ketika anggota kesihatan cuba menstabilkan pesakit

PENCARIAN LITERATUR

5
 Menurut laporan Confidential Enquiries into Maternal Deaths in Malaysia pada
tahun 1994, jumlah kematian ibu yang diakibatkan oleh PPH adalah 76 daripada 208
kadar kematian ibu. Hal ini sekaligus menjadikan jumlah kematian yang disebabkan
oleh PPH meningkat daripada 14.8 kes pada tahun 1993 kepada 15.2. Menurut
kajian persatuan yang sama juga, kebanyakan kes kematian ini terjadi dalam
kalangan pendatang asing yang melahirkan anak di Malaysia. Walaupun perkara ini
seperti melambangkan kegagalan pasukan kesihatan dalam merealisasikan
wawasan Kementerian Kesihatan Malaysia, iaitu untuk mengurangkan kadar
kematian ibu ketika bersalin, namun jika dilihat daripada sudut yang berbeza,
kamungkinan kejadian ini berlaku kerana kurangnya pengetahuan terutamanya
dalam kalangan pendatang asing tentang kepentingan pemeriksaan kandungan
yang kerap, dan kurangnya kadar lawatan mereka ke klinik.

Menurut buku Training Manual On Management of Post Partum Haemorrhage

yang diterbitkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia pada tahun 1999, antara
faktor risiko bagi kes PPH ialah kehadiran fibroid di dalam uterus. Fibroid ini
menghalang proses pengecutan uterus daripada berlaku, dan apabila pengecutan
uterus tidak berlaku, pendarahan yang berlebihan akan berlaku. Namun begitu,
terdapat juga keadaan di mana pesakit yang mempunyai fibroid tetapi kewujudan
fibroid ini tidak megganggu kandungan. Apabila kandungan membesar, fibroid ini
akan mengecil dan menghilang.

Menurut buku Postpartum Haemorrhage and Abnormalities of the 3 rd Stage of

Labour in Obstetrics, yang ditulis oleh Shan S. Ratnam dan Mary Rauf pada

6
mukasurat 867-877 dan diterbitkan oleh Jurnbill and Chamberlan, menyatakan
bahawa suatu kaedah yang dinamakan Controlled Cord Traction (CCT) perlu
dilakukan selepas ibu bersalin bagi membantu mempercepatkan fasa ketiga
kelahiran iaitu kelahiran plasenta. Ia dilakukan selepas kelahiran bayi dengan cara
meletakkan tangan kiri di atas fundus ibu, manakala tangan kanan menarik tali pusat
dengan perlahan-lahan. Kaedah ini perlu dilakukan dengan cekap oleh anggota
yang terlatih supaya tiada komplikasi seperti tali pusat terputus di dalam uterus.
Kaedah CCT dapat mengurangkan risiko PPH terutamanya apabila fasa ketiga
dipendekkan.

PERBINCANGAN

7
KLASIFIKASI POST PARTUM HAEMORRHAGE

Post Partum Haemorrhage terbahagi kepada dua bahagian iaitu ‘primary

PPH’ dan ‘secondary PPH’. PPH primer adalah pendarahan yang berlaku 24 jam
selepas proses kelahiran berlaku manakala PPH sekunder berlaku 24 jam selepas
proses kelahiran sehingga 6 bulan selepas kelahiran termasuklah pengeluaran lokia
yang berlebihan.

PPH primer ini terjadi disebabkan oleh:

 Atoni uterus – keadaan di mana otot-otot di uterus gagal untuk bergerak dan
tidak melakukan proses kontraksi yang sepatutnya ketika fasa ketiga
kelahiran. Kejadian ini boleh menyebabkan plasenta gagal dikeluarkan dan
pendarahan kan berlaku.
 Retained products – keadaan di mana terdapat bendasing atau plesenta yang
tertinggal di dalam uterus.
 Masalah pemekuan darah (DIVC) – DIVC atau disseminated intravascular
coagulation adalah suatu keadaan dimana badan mnagalami masalah
pembekuan darah. PPH yang berlaku kepada ibu perlu dihentikan sebelum
DIVC berlaku.
 Inversi uterin.

PPH sekunder terjadi disebabkan oleh:

 Infeksi
 Bahan yang tertinggal di dalam uterus

FAKTOR RISIKO PPH

8
1) Distensi uterin yang berlebihan

- Sel-sel otot yang terlebih mengembang sukar untuk mengecut kembali dengan
cepat atau efisyen. Keadaan ini mungkin terjadi kepada pesakit yang megalami
polihydramnious, kandungan kembar, dan juga bayi yang besar (big baby).

2) Multipariti

- dengan setiap kandungan terdapat peningkatan jumlah tisu fibrous yang

menggantikan miometrium yang normal. Tisu-tisu ini menghalang keberkesanan
kontraksi uterus.

3) Anaemia

- Uterus yang kurang mendapat bekalan oksigen akan menyebabkan kegagalan

aktiviti intrinsik biokemikal yang diperlukan oleh badan untuk meransang proses
kontraksi dan relaksasi otot uterus.

4) Fibroid

- Fibroid, terutamanya mioma besar yang berada di dalam kawasan

intramiometrium boleh menghalang otot-otot uterus daripada mengecut dengan
sempurna. Mioma tersebut akan bertindak seolah-olah seperti suatu bahan yang
tertinggal di dalam uterus dan akan mengakibatkan pendarahan yang banyak.

5) Sejarah Obstetrik yang lalu.

- Jika pesakit tersebut pernah mengalami kejadian PPH pada kandungan yang
lepas, oleh yang demikian anggota kesihatan yang bertanggungjawab untuk
menyambut bayi tersebut perlulah menjangkakan terjadinya PPH. Menurut kajian,
kadar kejadian PPH pada pesakit yang pernah mengalaminya adalah dalam 15 –
30%.

PENGURUSAN

9
 Memandangkan PPH adalah suatu kondisi yang berbahaya, cara
pengurusannya perlulah dikendalikan dengan cepat dan cekap serta dilakukan oleh
perawat yang terlatih. Sebelum melakukan pengurusan dalam keadaan PPH,
kejadian itu sendiri perlulah dielakkan dari awal lagi dengan cara pengurusan aktif
fasa ketiga atau pengesanan awal intervensi. Namun begitu, jika keadaan ini telah
berlaku, pengurusan yang berkesan adalah diharapkan. Enam aspek penting yang
perlu dipastikan dalam kejadian PPH adalah:

 Panggil bantuan
 Nilai keadaan pesakit
 Cari punca pendarahan
 Hentikan pendarahan
 Stabilkan pesakit dan lakukan resusitasi kepada pesakit
 Elakkan pendarahan yang berterusan

Jika dirujuk kepada SOP (standard operating procedure) yang telah

ditetapkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia, pesakit yang mengalami PPH
perlulah dipasang 2 IV lines. Stabilkan pesakit dengan memberikan infuse samada
kristaloid atau koloid. Pengambilan darah FBC dan GXM juga adalah penting sama
seperti PTT. Pastikan saluran pernafasan pesakit terbuka dan berikan oksigen
kepada pesakit sebanyak 6-8L/min. Perhatikan keadaan pesakit secara umum,
tahap kesedaran dan pantau tekanan darah setiap 15 minit.

CARTA ALIR PENGURUSAN PPH DI DEWAN BERSALIN HOSPITAL SUNGAI

SIPUT

Minta bantuan (aktifkan kod biru)

10
 Nilaikan keadaan pesakit dan cari punca pendarahan

Set IVD sekurang-kurangnya 2 laluan IV. Alirkan IV Hartman/ Normal Saline

Baringkan rekumben dan berikan oksigen 6 – 8L/min

Ambil darah untuk GXM

Nilaikan pesakit dan sukan kehilangan darah

Perhatikan tanda vital setiap 15 minit.

Periksa jika ada sebarang kotiledon yang tertinggal

Beritahu pegawai perubatan yang bertugas dan rekodkan pemerhatian.

RUMUSAN

Berdasarkan kajian kes yang telah dilakukan, Post Partum

Haemorrhage bolehlah dikatakan antara keadaan yang boleh mengancam
nyawa. Kelewatan dalam pengurusan kes ini akan menyebabkan ibu
meninggal selepas mengalami kehilangan darah yang banyak. Peningkatan

11
kes PPH di Malaysia berada di tahap yang membimbangkan sekaligus
menuntut golongan penyelidik untuk mencari cara pengurusan yang lebih
berkesan serta mengurangkan risiko pada ibu. Walaupun PPH dapat dirawat
dan dihentikan, namun sebelum kejadian tersebut terjadi, ianya sepatutnya
dicegah daripada terjadi. Ibu-ibu yang berisiko untuk mengalami PPH
perlulah dipantau dengan kerap dan persediaan yang betul perlulah
dilakukan sebelum proses kelahiran mengambil tempat. Hal ini adalah
kerana, menurut polisi Kementerian Kesihatan Malaysia kini, kematian ibu
ketika melahirkan anak adalah tidak dapat diterima kerana teknologi di
negara kita sudah meningkat maju dan kesilapan seperti ini tidak sepatutnya
berlaku.

RUJUKAN

1) Training Manual on Management of Post Partum Haemorrhage. 1999.

Penerbitan Kementerian Kesihatan Malaysia.
2) Shan S. Ratnam., Mary Rauff., Post Partum Haemorrhage and
Abnormalities of the 3rd stage of Labour in obstetric., Jurnbill & Chamberlan
3) Report on the Confidential Enquiries Into Maternal Deaths in Malaysia
1995 – 1996., Penerbitan Kementerian Kesihatan Malaysia., 2000.

12