PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RSUD ASEMBAGUS
Jln. Raya Asembagus 68373 Telephone (0338) 451044 – Fax 452193
Email (rsudasembagus@gmail.com)

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 448 / 126 / 431.520.1 / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : FENDI HARMOKO

Tempat/Tanggal Lahir : SITUBONDO, 01 JANUARI 1991

Alamat : KP. TENGAH 001/003 CURAHKALAK KEC. JANGKAR KAB.

SITUBONDO

Data Fisik :

 Berat Badan : 65 Kg
 Tinggi Badan : 170 Cm
 Golongan Darah :-
 Tekanan Darah :120/80 mmHg
 RR : 20x/menit
 SPO2 : 99%
 Suhu : 36,5

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan : SEHAT

Dipergunakan Untuk : PERSYARATAN BEKERJA

Asembagus, 15 FEBRUARI 2022

Dokter RSUD Asembagus

dr. IRAWAN SETYA UTAMA

SIP. 503/003/SIPD:U/431.218/2019
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UOBK RSUD ASEMBAGUS
Jln. Raya Asembagus 68373 Telephone (0338) 451044 – Fax 452193
Email (rsudasembagus@gmail.com)

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 448 / 549 / 431.520.1 / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : IMAM SIDDIQI

Tempat/Tanggal Lahir : SUMENEP, 02 JUNI 1989

Alamat : KAMPUNG TIMUR RT001 RW002 DESA ASEMBAGUS

KEC. ASEMBAGUS KAB. SITUBONDO

Data Fisik :

 Berat Badan : 83 Kg
 Tinggi Badan : 165 Cm
 Golongan Darah :B
 Tekanan Darah :120/80 mmHg
 RR : 20x/menit
 SPO2 : 99%
 Suhu : 36,5

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan : SEHAT

Dipergunakan Untuk : PERPANJANGAN SIPP

Asembagus, 02 MARET 2022

Dokter RSUD Asembagus

dr. NOVITA DWI ANGGRAENI

NIP. 19811121 201001 2 017