ESPINA BIFIDA: -Ecografía

ESPINA BIFIDA El defecto queda Sin alteración de medula

Es una malformación congénita por falla en el cierre del tubo
OCULTA cubierto por piel, con espinal y nervios
neural durante el periodo embrionario que genera defectos acumulación de Sin signos ni síntomas
estructurales que afectan la medula espinal, tronco encefálico vellosidad localizada neurológicos
y cerebro, dentro de las 4 primeras semanas. o mancha oscura o Suele diagnosticarse incluso
El defecto del tubo neural probablemente ocurre entre los días una protuberancia en la etapa juvenil o adulta
Falla en la fusión de
22 y 28 de gestación (periodo de neurulacion) en el cual los
uno o de varios arcos
pliegues del ectodermo sobre la medula espinal primitiva
vertebrales
forman un tubo. El cierre del neuroporo anterior se da en el
ESPINA BIFIDA Mielomeningocele Afecta LCR, medula y raíces
día 26 y del neuroporo posterior el día 28. QUISTICA O raquídeas
Etiología: Desconocida ABIERTA Trastornos neurológicos
Según el Afecta la función urinaria y
-Aunque puede ser por factores genéticos y ambientales contenido de rectal
esta cavidad: Meningocele LCR, y meninges
Diagnóstico Prenatal:
Alteraciones neurológicas
-Niveles altos de alfa fetoproteina en sangre mínimas
Lipomeningocele Cavidad llena de tejido
-Amniocentesis lipomatoso lo cual se penetra
Tipos: en el conducto medular
produciendo compresión de la
Espina bífida oculta medula espinal
Espina bífida abierta o quística
Complicaciones:
-Meningocele
Siringomielia-Trastorno en el cual se forma un quiste tubular
-Mielomeningocele
lleno de LCR dentro del conducto central de la medula espinal
que genera debilidad y perdida de la sensibilidad en los -L5: Mejor actividad muscular ,no suele presentarse luxación
extremos distales mayormente. de cadera ,pie tendencia al palo.

Hidrocefalia-
Malformación de Arnold Chiari Tipo 2-Defecto en la formación
del tronco cerebral asociado a hidrocefalia por bloqueo de los
orificios de salida del IV ventrículo.
Niveles de Lesión:
Nivel alto: D11, D12-L1 Parálisis total de los MMII
Nivel medio: L2-L3 Parálisis de MMII excepto psoas y
aductores de caderas. cuádriceps parcial. Tienden a luxarse
más las caderas
Nivel bajo: L4-L5-sacro
-L4: cuádriceps parcial, pueden realizar flx/add de caderas, se
Pueden presentar también problemas de percepción visual lo
presenta luxación de caderas, IQT inactivos, pies talos
cual dificulta en la organización visuomotriz.
(dorsiflexores buena actividad)
Suele posees un
vocabulario correcto pero
puede tener dificultades
para usar el lenguaje con
un significado
apropiado(habla mucho
pero sin sentido)
Problemas genitourinarios:
Para la incontinencia se usa una sonda permanente o
derivación urinaria
En la retención urinaria se emplea sondaje intermitente
Problemas de sensibilidad profunda o propioceptiva como la
no percibir los cambios posicionales de sus miembros
paralizados ,ni los patrones de presion sobre sus miembros en
carga
Medula anclada es cuando parte de la medula se queda
descednida en su extremo caudal ,medula arrastra hacia abajo
la poricion inferior del cerebelo y del bulbo .Corresponde a un
síndrome neurológico que se caracteriza por perdida de la
función motriz en los MMII y aveces en los MMSS ,problemas
de coordinación ,desarrollo de espasticiadad ,dolor de
espalda .No depende del nivel de lesión
LIBRO FISIOTERAPIA EN PEDIATRIA
L.MACIAS MERLO ,FAGOAGA MATA
 Cerca del 90% de los pacientes con MMC tendrá algún
tipo de disfunción vesical y 30-40% desarrolla
enfermedad renal.
 El nivel de la lesión no se correlaciona tanto de los
descubrimientos urodinamicos y la severidad de la
disfunción del tracto urinario
 Lesiones infrapontinas –suprasacrales :Hiperactividad
del detrusor (vejiga reflexica) –incontinencia
 Lesiones sacrales infrasacrales :detrusor acontractil
Afectacion parasimpática –retencion urinaria
 La urodinamia es una herramienta útil que provee
información diagnostica objetiva que nos permite
conocer la causa especifica de la incontinencia.
 Evaluacion de urodinamicas –Evaluacion funcional
 Evaliuacion con un cistograma-Evaluacion estructural
 Videourodinamics es la Prueba Gold Standard debido a
que puede evaluar ambos parámetros
Realizando los tests urodinamicos ,el tipo de disfunción de
la vejiga debe ser evaluada y clasificada en 4 tipos de
acuerdo a la clasificación de Madersbacher:
Tipo 1: Alta presion vesical ,Alta presion del esfínter
Tipo 2:Alta presion vesical ,baja presion del esfínter
Tipo 3.Baja presion vesical ,Alta presion del esfínter
Tipo 4:Baja presion vsical ,baja presion del esfínter
The risk of upper urinary tract damage is higher when
Madersbacher type 1 and type 3 bladders are
encountered.
The morphology of the bladder and the presence of
vesicoureteral reflux (VUR) are assessed with a cystogram.
Adrián Gutiérrez-González, José Iván Robles-Torres and Daniel
García-Sánchez (November 24th 2020). Urologic Implications
and Management in Spina Bifida, Spina Bifida and
Craniosynostosis - New Perspectives and Clinical Applications,
Branislav Kolarovszki, Raffaella Messina and Valeria Blè,
IntechOpen, DOI: 10.5772/intechopen.94938. Available from:
https://www.intechopen.com/chapters/74187
La evaluación debe hacerse mediante estudios por imágenes y
funcionales:
a. Ecografía renal y de vías urinarias con planificación vesical:
Debe ser realizadas tan temprano como sea posible después
del nacimiento. Permitirá detectar hidronefrosis u otras
alteraciones del tracto urinario superior. 9 6
b. Cistouretrografía miccional (CUGM): Brinda información
sobre el tracto urinario inferior. 6 Proporcionará datos sobre la
anatomía y una aproximación a su funcionamiento. Informará
sobre la presencia o no de reflujo vésico-ureteral (RVU).
Estos estudios informarán sobre el estado de los tractos
urinarios superior e inferior, diagnosticarán hidronefrosis y/o
RVU. 6
c. Función renal con determinación de la creatinina: después
del 7mo. día de vida.
d. Urodinamia: brinda información sobre la capacidad de
almacenar y vaciar la orina. Se la
considera parte mandatoria de la evaluación, ya que los
tratamientos dependen de un diagnóstico correcto de las
alteraciones en estas capacidades.
Determina:
capacidad vesical
presión de llenado vesical
presión intravesical en el momento que comienza el goteo
uretral (PP)
presencia o ausencia de actividad refleja del detrusor
competencia de los mecanismos esfinterianos
grado de coordinación entre el detrusor y el mecanismo
esfinteriano
patrón de vaciado
volumen residual postmiccional 6
La evaluación urodinámica de la actividad vesical y del esfínter
resulta en una clasificación de la
VN en 4 subtipos de funcionamiento del tracto urinario
inferior: 13
Tipo A: disminución de la actividad del detrusor con aumento
de la actividad del esfínter
Tipo B: aumento de la actividad del detrusor con aumento de
la actividad del esfínter
Tipo C: disminución de la actividad del detrusor con
disminución de la actividad del esfínter
Tipo D: aumento de la actividad del detrusor con disminución
de la actividad del esfínter
Urodynamic studies (UDS)
help to identify the “at risk” kidneys and thus, early institution
of “renal protective” interventions
Ultrasonogradia .El volumen residual post vaciado es medido
por u ultrasonido o una caterizacion .Un elevado volumene
reisudal signififca que hay una disfunción del vaciamiento.,sin
Flujometría + EMG de superficie valorando cuidadosamente la
actividad del esfinter durante la micción, la morfología de la
curva
y el residuo postmiccional. Se observará el comportamiento
del
esfinter en la maniobra de la ‘lbs y Valsalva (si existe aumento
o
no de la actividad del mismo con esos reflejos, lo que indicaría
el
grado de lesión del sistema esfinteriano), con el estimulo anal
y
reflejo bulbo-cavernoso.
4. Cistomanometría + EMG de superficie, donde valoramos dos
parémetros fundamenteales: la acomodación vesical o
compliance y la
presencia de contracciones involuntarias del detrusor. La
acomodación vesical la medimos indirectamente como presión
del detrusor
al llenado, de manera que, en condiciones normales, no puede
ser
superior a 20-30 cm de agua con volumenes crecientes hasta
alcanzar una capacidad vesical teórica, de ser así hablaríamos
de
acomodación vesical disminuida. Así mismo evaluamos si el
reflejo de la tos produce una contracción involuntaria
(hiperreflexia de estrés), la presencia o no de incontinencia al
reflejo de la
tos (incontinencia urinaria de esfuerzo), la presión abdominal
de
incontinencia (PAL) medida como presión vesical (es el valor una capacidad vesical teórica de 240 ml y la velocidad de
infusión
máximo de la presión vesical en el momento que la tos
produce de líquido en su vejiga debe hacerse a razón de 24 mí/mm.
incontinencia urinaria)8 si hay escape urinario con la tos, y la Vejiga neurógena infantil 679
presión del detrusor de incontinencia (PDI: valor de la máxima
5. Test Presión detrusor/Flujo miccional + EMG de superficie,
presión del detrusor en la que se produce la pérdida urinaria
valorando el patrón de micción voluntaria con prensa
por el
abdominal, o la
meato uretral externo, sin incremento de la presión
micción involuntaria por contracción no inhibida del detrusor,
intraabdominal o sin contracción involuntaria del detrusor, en
así
condiciones normales dicho parámetro debe ser inferior a 30
cm de H como el patrón electromiográfico de la evacuación miccional.
201. La 6. Video-cistografla o CUMS (cisto-uretrografía miccional
seriada)
velocidad de llenado es un parámetro fundamental en la
realización en su defecto, que valorará la presencia de un cuello vesical
de la cistomanometria en la vejiga neurógena, a la hora del abierto en reposo. La videocistografía y el estudio urodinámico
diagnóstico de acomodación vesical disminuida con objeto de
acoplado permitirá el diagnóstico diferencial entre lesión del
evitar
Simpático D1O-L2 o contracción involuntaria del detrusor, ya
interpretaciones erróneas. Koff
que
0 indicó que la velocidad de llenado vesical se establece, por lo
las dos situaciones producen apertura del cuello vesical. Se
general, determinando la capacidad vesical potencial del niño
valorará la presencia de reflujo vesico-ureteral y la presión del
(mí): (edad en años+ 2) x 30 y dividiendo ese valor por 10. Así
detrusor a la que se produce, además del grado del mismo.
un paciente de seis años debería tener
También
se valorará la luz uretral, por si existiese un afilamiento de la
uretra distal en la niña o membranosa en el niño (zona del
esfinter
estriado) sugerente de disinergia vesico-esfinteriana.
El estudio urodinámico completo es posible realizarlo a partir
de los cuatro
años de edad. En niños por debajo del año el estudio
urodinámico se reduce a
una cistomanometría estandar + EMG de superficie y video-
cistografía.embargo ello no discierne si es debido a la baja
actividad del detrusor o de la obstrucción de la vejiga para lo
cual se requiere estudios urodinamicos.
Tests urodinamicos no invasivos: Uroflujometria ,provee de
una evaluación de las funciones de vaciamiento lo cual
deprende de la función del detrusor
Test urodinamicos invasivos:Cistometria compbinada con una
estudio de presion-flujo.con o sin monitorio fluorosocopico
simultaneao .Evlauan la presion del detruisor y la comliance
Urodynamic testing helps establish the pathophysiological
basis for LUT symptoms, but also serves as a tool to
assess risk for upper tract damage as discussed earlier
Panicker JN. Neurogenic Bladder: Epidemiology, Diagnosis, and
Management. Semin Neurol. 2020 Oct;40(5):569-579. doi:
10.1055/s-0040-1713876. Epub 2020 Oct 16. PMID: 33065745.
The bladder
holds between 400 and 600 mL
Evaluación urológica complementaria
Cualquiera que sea la etiología, la evaluación urológica tiene
como objetivo analizar el estado morfológico y
funcional inicial del sistema urinario y buscar posibles factores
de riesgo para el tracto urinario superior [21, 22]. Dado
que el paralelismo anatomoclínico es pobre, en particular
en el nino, ˜ la realización de pruebas complementarias
permitirá ante un solo síntoma (por ejemplo, fuga urinaria)
especificar la etiología mediante el estudio de las distintas
fases del llenado vesical y la micción.
Pruebas urodinámicas no invasivas
Diario miccional
Es una herramienta simple y muy informativa, que
completa la anamnesis y permite confirmar y cuantificar
la polaquiuria para evaluar la gravedad de una incontinencia Una forma simple de estimar la capacidad vesical (CV)
urinaria. El diario miccional incluye la hora y
es la fórmula CV = (edad en anos ˜ + 1) × 30 ml.
el volumen de cada micción (o el volumen durante los
Ecografía vesicorrenal con medición del residuo
sondeos) y los episodios de fugas. Lo ideal es asociar la
posmiccional
cantidad de orina y el horario de la ingesta de bebidas.
Esta exploración simple de primera línea proporciona
Se realiza clásicamente durante 48 horas para que tenga
información sobre la anatomía del tracto urinario superior.
una buena aceptabilidad [23]. En caso de trastorno de Permite cuantificar la dilatación ureteropielocalicial,
eliminación asociado, se recomienda evaluar la cantidad y
medir el grosor del parénquima renal y verificar la presencia
el aspecto de las heces con la escala de Bristol. de muescas corticales (estigmas de cicatrices renales
Flujometría urinaria postinfecciosas), evaluar el grado de repleción vesical y el
La flujometría permite el estudio objetivo y cuantitativo grosor de la pared vesical (Fig. 7). La medición del residuo
de la micción. Proporciona información sobre la velocidad posmiccional informa sobre la calidad de la micción.
máxima de flujo (Qmáx), el volumen de orina (en
Pruebas urodinámicas invasivas
mililitros) y la forma de la curva de flujo. El examen es
Cistografía retrógrada y miccional
significativo sólo para el volumen de orina superior al 50%
Permite apreciar la forma de la vejiga (aspecto típico
de la capacidad vesical apropiada para la edad [24].
de la vejiga « en abeto ») y buscar signos de vejiga de
Figura 7. Engrosamiento de la pared vesical con dilataciones
lucha (Fig. 8) o reflujo vesicoureteral. El cuello puede estar
ureterales bilaterales a favor de una vejiga de lucha.
abierto pasivamente con dilatación de la uretra posterior
Figura 8. Aspecto de vejiga de lucha (diverticular) en la
cistografía retrógrada y miccional. (aspecto típico de uretra en « trompo ») y muy a menudo
el esfínter externo es hipertónico (Fig. 9). Por último, la
cistografía permite medir la capacidad vesical (Fig. 10). En
caso de gran insuficiencia de las resistencias esfinterianas,
se puede hacer con un catéter oclusivo del cuello vesical
(sonda de Foley) para medir mejor la capacidad vesical.
Evaluación urodinámica
El examen urodinámico permite analizar la función de
la vejiga durante la fase de almacenamiento y vaciado. En
El examen comienza con la realización de una
cistomanometría de llenado que permite apreciarla
contractilidad
del detrusor y la medición de las presiones intravesicales.
La adaptabilidad de la vejiga al llenado debe evaluarse
en términos de sensibilidad de la vejiga, actividad del
detrusor, capacidad vesical (volumen de la vejiga al final
del llenado) y distensibilidad vesical (variación del volumen de
la vejiga en la variación de la presión vesical).

el marco de la pediatría, deben tenerse en cuenta algunas Una hiperpresión intravesical durante el llenado o un
adaptaciones específicas para su realización (personal
umbral de presión de fuga (presión intravesical registrada
competente, ambiente cálido, presencia de los padres,
durante la primera fuga de orina) superior a 40 cmH2O
etc.). El estudio comienza con una flujometría si es posible
durante el llenado (Fig. 11) asociado a una disminución
(dependiendo de la edad), considerando que la medición
de la distensibilidad vesical (Fig. 12) son factores de riesgo
del flujo después del llenado instrumental es siempre más
clásico de deterioro del tracto urinario superior. Esta
cuestionable. Se usa un catéter triple común de 6-8 F cistomanometría es el paso más importante de la evaluación

(sonda Bohler III). Si se prefiere la vía suprapúbica, algunos urodinámica y cualquiera que sea la edad del nino. ˜
autores establecen un plazo entre la colocación del catéter y la
El examen urodinámico puede completarse mediante
evaluación urodinámica [24], pero los autores
el estudio de la fase de micción asociando una medición de
de este artículo no lo recomiendan.
flujo con un registro de la presión de la vejiga
durante la micción, así como la perfilometría uretral si se Figura 11. Hiperactividad del detrusor en la evaluación
urodinámica.
quieren evaluarlas resistencias esfinterianas. Sin embargo,
Figura 12. Vejiga hipodistensible.
esta fase de la exploración es engorrosa, nada fácil de
“ Punto importante
implementar y a menudo no contributiva. Por lo tanto,
La distensibilidad vesical (variación del volumen de
se realiza poco en la práctica.
la vejiga V determinada por una variación de la
Si se dispone de un dispositivo radiológico adecuado,
presión intravesical P) es normalmente superior
la vejiga se puede llenar con medio de contraste para permitir
el estudio simultáneo de la vejiga y del resto del a 20 ml/cmH2O. Está relacionada con las propiedades
viscoelásticas de la pared vesical y su
tracto urinario durante el llenado y la micción (cistomaPdet
inervación autónoma. Un aumento progresivo de
(cmH20)
la presión del detrusor durante el llenado vesical
Pura
en general traduce una vejiga con baja distensibilidad.
(cmH20)
nometría con vídeo) (Fig. 13). Se realiza muy a menudo en
Pves
radiología, donde sólo se usa un manómetro, que permite
(cmH20)
el registro de presiones al mismo tiempo que el llenado
Pabdo
(gracias a un catéter de corriente doble).
(cmH20)
No hay consenso sobre la fecha de realización de la
Vinsuf
primera evaluación urodinámica en un nino˜ con
(ml)
mielomeningocele. Algunos médicos, a favor de una actitud
« proactiva » (hacer sondeos intermitentes casi en el
período neonatal) [23], recomiendan realizar una evaluación
urodinámica a los 3 meses de vida para identificar
a los pacientes de alto riesgo: baja distensibilidad vesical
con alta presión de fuga o disinergia vesicoesfinteriana
significativa. Otros, de conducta más expectante, realizarán
una evaluación urodinámica en promedio alrededor de los
18 meses (criterio que comparten los autores de este artículo),
incluso sólo si el vaciamiento vesical se consideraclínica o
bacteriológicamente incompleto (infecciones
urinarias incipientes) o si en la ecografía aparecen anomalías,
incluso discretas. Hasta ahora no se ha realizado
ningún estudio comparativo entre estos dos criterios.
En el contexto de un disrafismo cerrado, la sola presencia de
signos funcionales urinarios (a fortiori cuando
se asocian con un deterioro incipiente del tracto urinario
superior) debe conducir a la realización de una evaluación
urodinámica para participar en la decisión de un tratamiento
neuroquirúrgico y la evaluación de los resultados
postoperatorios.
Por último, como parte del seguimiento de una vejiga
neurógena comprobada, se recomienda la evaluación
urodinámica en caso de agravación de los trastornos
vesicoesfinterianos o deterioro de la función renal. Los autores
de este artículo la realizan de forma sistemática cada
18 meses al mismo tiempo que la evaluación cistográficaTipos
de derivaciones
El tipo más común de derivación es la
ventrículo-peritoneal, o VP, que drenan el
líquido desde el ventrículo hasta el abdomen.
También se usan otras derivaciones menos
comunes como las:
· Derivaciones ventrículo-atriales (VA) — las
que llevan el líquido hacia una vena,
usualmente en el cuello o debajo de la
clavícula)
· Derivaciones ventrículo-pleurales—las que
llevan el líquido hacia el tórax, alrededor de
los pulmones
· Derivaciones de la vesícula—las que mueven
el líquido a la vesícula
Hay varios tipos de válvulas de derivación.
Todas regulan la cantidad de líquido a drenar.
La mayoría funciona automáticamente cuando
aumenta demasiado la presión del líquido en la
cabeza. Algunas válvulas tienen un dispositivo
para evitar el exceso de drenaje.
Es importante saber que los estudios no han
demostrado de manera convincente una ventaja
clara entre una derivación y otra. La elección de
un sistema de derivación normalmente se deja
a criterio del neurocirujano. Las derivaciones se
pueden introducir en cualquiera de estos tres
lugares de la cabeza:
· En el borde de la fontanela
· Encima y detrás del oído
· Detrás de la cabeza
Los expertos no conocen si un lugar es mejor
que otro. Por eso, dónde ubicar la derivación
depende de lo que el cirujano prefiera.
Alrededor del 80 por ciento de las personas con
espina bífida tiene hidrocefalia que requiere
tratamiento. Casi todas las derivaciones se
introducen en los primeros días o semanas
después del nacimiento del bebé. En ocasiones
la derivación se introduce en el momento del
cierre inicial de la espalda. Si a los 5 meses un
niño no ha necesitado una derivación,
probablemente nunca la necesite.
(cf supra).
Exploraciones electrofisiológicas
Las exploraciones se pueden completar con el estudio
de los potenciales provocados somestésicos, lo que permite un
análisis objetivo de las vías nerviosas periféricas
y centrales, sensitivas y motoras. Los potenciales provocados
perineales se obtienen fácilmente a partir de la
estimulación del nervio dorsal del pene o del clítoris. Son
interesantes si la exploración clínica de la sensibilidad es
difícil. En cuanto a los potenciales provocados motores,
en teoría permiten apreciarla integridad de las vías nerviosas
implicadas en el control vesicoesfinteriano. De hecho,
estas últimas técnicas se implementan sólo de una manera
muy especializada y en casos donde el origen neurológico
de los trastornos puede ponerse en duda [25
as derivaciones ventrículo-peritoneales1 son las
habitualmente utilizadas. Otras opciones son la derivación
ventrículo-auricular y la derivación ventrículo-pleural,
utilizadas cuando se presentan anormalidades abdominales;
como alternativa se encuentra la derivación ventrículo-
vesicular. Su uso ha sido justificado en situaciones en las que la
derivación ventrículo-peritoneal no es factible por alteración
del peritoneo, generalmente ocasionada por infección, y
cuando las derivaciones ventrículo-auricular y ventrículo-
pleural están contraindicadas
La indicación específica del uso de la derivación ventrículo-
vesicular es la insuficiente absorción de líquido
cefalorraquídeo por las cavidades peritoneal y pleural,
demostrada por la formación temprana de quistes
La vesícula biliar es una buena opción debido a su
capacidad de absorción, que le permite manejar
hasta 1,500 cc diarios de líquido (volumen de
líquido cefalorraquídeo producido normalmente en
forma diaria por un adulto, a razón de
0.35 ml/min), además de ser un excelente drenaje
a través de la vía biliar.
Vejiga arreflexica
a maniobra de Credé: consiste en una presión con la mano en la
región inferior del abdomen, encima del pubis, durante 15-30
segundos. Sólo debe realizarse cuando el especialista lo indique
ya que, como hemos comentado, en algunos casos puede ser
perjudicial, sobre todo si no se tiene la seguridad de que el
sistema esfinteriano se abre adecuadamente durante la
expresión vesical. La maniobra de Valsalva: consiste
simplemente en contraer los músculos del abdomen, ya que
generalmente los pacientes con este tipo de vejigas tienen los
músculos abdominales en perfecto estado y por tanto mantienen
indemne esa capacidad de utilizar la musculatura abdominal.
La estimulación suprapúbica. El mismo paciente tiene el poder de
desencadenar el reflejo de la micción, si se estimula con golpes
secos en la porción inferior del abdomen, que convenientemente
entrenados, provocan la salida refleja de orina, ejerciendo de esta
forma un cierto control sobre la micción, a veces bastante válido
para el adecuado mantenimiento de una vida social. A esta
maniobra se la denomina estimulación suprapúbica. Para llevarla
a cabo se coloca la mano de la misma forma que indica el dibujo,
bien con las yemas de los cinco dedos unidas, bien con los dedos
flexionados en semipuño, procediéndose a continuación a
golpear rítmicamente esa zona baja del abdomen situada justo
por encima del pubis, mediante leves y repetidas flexiones de la
muñeca teniendo siempre en cuenta que, habitualmente, la
eficacia de este estímulo aumenta con la duración y velocidad del
golpeteo, por lo que se deberá ejercitar el estímulo al menos
durante 5-10 minutos.

Se recomienda que todas las mujeresen edad fértil reciban

suplementación con ácido fólico periconcepcional(grado1A),
ya que disminuye la aparición y recurrencia de DTN hasta en
un 93% en mujeres que no tuvieron un embarazo previamente
afectado y en un 70% en mujeres con y sin un embarazo
previamente afectado.