DOKUMEN KUALIFIKASI

Untuk Pengadaan

Jasa Konsultasi Penyusunan DED Jalan wilayah 4 tahun 2022

Tahun Anggaran 2022

Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

Pemerintah Kabupaten Banjarnegara
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RIZA NOR HUDAYAWAN
No. Indentitas (KTP) : 3402153005880001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Lotus Karya Benua

Sehubungan dengan Pengumuman e-seleksi dengan metode Prakualifikasi Jasa Konsultasi

Penyusunan DED Jalan wilayah 4 tahun 2022 di Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Pemerintah Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran 2022 dengan
ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP Dinas yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Yogyakarta, 25 Maret 2022

CV. Lotus Karya Benua

Riza Nor Hudayawan, S.Si

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama : RIZA NOR HUDAYAWAN

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk : CV. LOTUS KARYA BENUA

dan atas nama

Alamat : JL. VETERAN NO 148, YOGYAKARTA

Telepon/Fax : (0274) 2870429

Email : lotuskaryabenua@gmail.com
 
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
 
i. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Akta Pendirian Nomor 04 Tanggal 07 Februari 2017Notaris Siti Asmaul Khusnah, S.H.,
dan Akta Perubahan Nomor 06 Tanggal  28 Januari 2022 Notaris Ambar Puji
Novyaningsih, SH.,M.Kn.

ii. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

iii. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

iv. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

v. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

vi. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI

 1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. LOTUS KARYA BENUA

2. Status : V Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat :
Jl. Veteran No. 148, Yogyakarta

3. No. Telepon : (0274) 2870429

E-Mail : lotuskaryabenua@gmail.com
[

B. IZIN USAHA
i. NIB : No. 0220202103117

Masa berlaku izin : Selamanya

Instansi pemberi izin : Pemerintah Republik Indonesia
ii. SIUP-SIUJK : No. 0220202103117

Masa berlaku izin : Selamanya

Instansi pemberi izin : Pemerintah Republik Indonesia
iii. SBU Jasa Perencana Konstruksi
: No. 1-3471-02-086-1-12-077246
(RE)

Masa berlaku : 08 Maret 2023

Instansi Pemberi : PERKINDO DIY
Bidang Layanan : RE 102, RE 103, RE 104
iv. SBU Jasa Perencana Arsitektur : No. 1-3471-01-086-1-12-077246

Masa berlaku : 08 Maret 2020

Instansi Pemberi : PERKINDO DIY
Bidang Layanan : AR 102, AR 104
v. SBU Jasa Konsultan Lainnya (KL) : No. 4-3471-04-086-1-12-077246

Masa berlaku : 08 Maret 2023

Instansi Pemberi : PERKINDO DIY
Bidang Layanan : KL 401
vi. SBU Non Konstruksi
Bidang : Jasa Khusus, Jasa Konsultasi
Manajemen, Jasa Studi, penelitian
dan bantuan Teknik, Jasa Survey,
Kependudukan, Kesehatan,
Pendidikan, Keuangan,
 Pertambangan dan Energi,
Perindustrian dan perdagangan,
Kepariwisataan, Telematika,
Transportasi, Pengembangan
pertanian dan pedesaan.
Nomor : 3471-486112-000089
Instansi Penerbit : PERKINDO

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta :  04
b. Tanggal :  07 Februari 2017
c. Nama Notaris :  Siti Asmaul Khusnah, S.H.
 2. Akta Perubahan PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta :  06
b. Tanggal :  28 Januari 2022
c. Nama Notaris :  Ambar Puji Novyaningsih,SH.,M.Kn

D. PENGURUS
a. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

Jabatan dalam Badan

No.  Nama No. KTP
Usaha

b. Direksi/Pengurus Badan Usaha

 No.  Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha

1 Riza Nor Hudayawan  34021530058800 Direktur

01

2 Zaenab Fitria 33070955128800 Wakil Direktur

Permanawati 03 (Penanggungjawab
Program)

3 Natsir Azzam 34711315059900 Manajer Sumber Daya

01 Manusia

E. DATA KEUANGAN
a. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) Susunan Persero (untuk CV/Firma)

 No.  Nama No. KTP  Persentase

 1 Riza Nor 3402153005880001 60%
 Hudayawan
Zaenab Fitria
2 3307095512880003 40%
Permanawati

b. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 81.470.608.1-541.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun : 41081206544221814521
terakhir
tanggal 14 Februari 2022

F. DATA PERSONALIA (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

JENJANG PENGALAM
NO NAMA KEAHLIAN DOK
PEND AN

1 Bagus S2 Perencanaan 6 tahun CV, Ijazah,

Ramadhan, S.T., Wilayah SKA
M.Eng.

2 Muhammad Nur S1 Lingkungan 10 Tahun CV, Ijazah,

Sigit Wibawa, S.T SKA

3 Kunia Adhi S1 Sipil 5 tahun CV, Ijazah,

Putra, S.T. SKA

4 Zaidan S1 Lingkungan 5 tahun CV, Ijazah,

Prihantoro, S.T SKA

5 Arum S2 Planologi 10 Tahun CV, Ijazah,

Rusmartini, S.T. SKA
M.T

6 Tri Harjono, S.T. S2 Bangunan 5 tahun Ijazah, NPWP,

M.T Gedung KTP, SKA

7 Septi Maulidyah, S2 Arsitektur 5 Tahun CV, Ijazah,

ST, MT SKA

8 Wahid Hidayat, S1 Sipil 5 Tahun CV, Ijazah,

S.T. SKA

9 Hariadi Yulianto, S2 Sipil 5 tahun CV, Ijazah,

S.T. M.Eng SKA

10 Sri Atmaja, S.T. S2 Transportasi 10 Tahun CV, Ijazah,

M.Sc SKA

11 Fajri Mulya S2 Lingkungan 5 Tahun Ijazah, NPWP,

Iresha, S.T, M.T KTP, SKA

12 Dimas Ardi S1 Arsitektur 5 Tahun Ijazah, NPWP,

 Suganda, S.T KTP, SKA

13 Pebri Arif S2 Arsitektur 5 Tahun Ijazah, NPWP,

Laksono, M.Sc. KTP, SKA

14 Noermawati, S.T S1 Teknik Industri 5 Tahun Ijazah, NPWP,

KTP

15 Yuliana Puspita S1 Ilmu 4 tahun Ijazah, NPWP,

Sari, S.IP Pemerintahan KTP

16 Adiyudha, S.T.P S1 Teknologi 6 tahun Ijazah, NPWP,

Industri KTP
Pertanian

17 Luthfi Alfikri S1 Teknik Industri 2 tahun Ijazah, NPWP,

Kustiyo KTP

18 Setiawan, S.TP S1 Teknologi 6 tahun Ijazah, NPWP,

Industri KTP
Pertanian

19 Erlangga Winoto, S1 Arsitektur 16 tahun Ijazah, NPWP,

S.T. KTP, SKA

20 Asfar, ST S1 Teknik Fisika 5 tahun Ijazah, NPWP,

UGM KTP

21 Zaenab Fitria D4 Teknofisika 5 tahun Ijazah, NPWP,

Nuklir KTP

22 Fadmi Dwi S1 Ekonomi 4 tahun Ijazah, NPWP,

Rachmawati KTP

23 Azzam Ghozi S1 Geografi 4 tahun Ijazah, NPWP,

Ahmad KTP

24 Trias Sundara S1 Filsafat 4 tahun Ijazah, NPWP,

Julia KTP

25 Bayuadi Prasetyo D3 Ekonomi 3 tahun Ijazah, NPWP,

KTP

G. DATA FASILITAS/PERLENGKAPAN/PERLENGKAPAN

Jenis Fasilitas Kapasitas Merek Kondisi Status

Kantor 20 orang - Baik Sewa

Ruang Rapat 10 orang - Baik Sewa

Meja Kerja 12 orang Fortuna Baik Milik Sendiri

Computer 250 GB Monitor Acer P166hql Baik Milik Sendiri

CPU Intel Core 2 ram 2 gb
rom 500 gb Window 7
ultimate
 250 GB Monitor LG LED 16en33, Baik Milik Sendiri
CPU Intel Pentium CPU
G3220 ram 409mb, OS
Window 7 ultimate 64

Printer 1 unit Canon ip2770 Baik Milik Sendiri

1 unit Canon mp258 Baik Milik Sendiri

1 unit Epson A3+ L1300 Baik Milik Sendiri

Scaner 1 unit Canon Pixma MP287 Baik Milik Sendiri

Laptop 1 unit Acer Aspire 4745G Baik Milik Sendiri

1 unit Lenovo Ideapad S20 Baik Milik Sendiri

1 unit Asus A45V Baik Milik Sendiri

1 unit Baik Milik Sendiri

1 unit Toshiba Portege R930 Baik Milik Sendiri

LCD 1 unit Acer X1173G DLP Baik Milik Sendiri

Projector

Kendaraan 1 unit Honda Supra Fit Baik Milik Sendiri

1 unit Toyota Rush Baik Milik Sendiri

GPS 5 unit Garmin GPS Map 60 Baik Sewa

Theodolith 1 Unit Baik Sewa

Kompas 1 Unit G 50 Baik Sewa

Kamera 1 Unit Canon SX400 IS Baik Baik

Walking 1 Unit Tokyo Rika Baik Sewa

Measure

Speed Gun 1 Unit Bushnell Baik Sewa

Drone 1 Unit Baby DJI Mavic E58 Wifi Baik Baik

Telepon 1 Unit Panasonic Baik Milik Sendiri

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR
 Tahun Kontr
No. Nama Pekerjaan Instansi No. SPK Nilai Kontrak
ak

1. Penyusunan Laporan Volume Dinas Lingkungan Hidup

1. 050/1663/11/2017 Rp 29.214.900 2017
Sampah Harian Kota Magelang

2. Penyusunan Grand Design Kebun Dinas Pertanian dan Pangan 02.00/SPK/GD

2. Rp 49.190.680 2017
Plasma Nutfah Pisang Kota Yogyakarta KPNP/DPP/X/2017

3. Jasa Konsultan Kajian Mutu Air Dinas Lingkungan Hidup

3. 050/1663/11/2017 Rp 24.390.000 2017
Kabupaten Magelang Kabupaten Magelang

Dinas Perhubungan
4. 4. Perencanaan – Studi DED Halte 07/PPK/SPK-DED Halte/I/2018 Rp 49.643.000 2018
Kabupaten Bantul

5. Penyusunan Dokumen
Lingkungan Hidup (UKL UPL) PDAM Perwita Sari Kab
5. 690/PAM/20/2018 Rp 26.620.000 2018
Sumur Bor Pelahan dan Purworejo
Tawangrejo Kab Purworejo

6. Perencanaan Konservasi Dan

6. Pengembangan Geowisata Gunung BAPPEDA Kab Bantul 04/PPK/GAP/Bappeda/2018 Rp 49.764.000 2018
Api Purba Giriloyo

7. Jasa Penyusunan Laporan

Pemantauan Lingkungan Hidup dan
Dokumen Lingkungan Hidup Depo
Kereta dan Lokomotif Kutoarjo, PT KAI Indonesia DaOp V
7. KL.705/V/16/DO.5-2018 Rp 177.100.000 2018
Depo Kereta dan Lokomotif Purwokerto
Purwokerto, Depo Gerbong Mas,
Depo Lokomotif Cilacap dan
Adendum PUS Kroya

Dinas PUPKP Kota

8. 8. Perencanaan Pemeliharaan Talud 050/0832 Rp 31.187.000 2017
Yogyakarta

Dinas Pertanian Pangan

9. Rencana Teknis Pembangunan 66/SPK/Sarpras/
9. Kelautan dan Perikanan Kab Rp 25.751.000 2018
Jalan Lingkar Mangunan JalanLingkar/V/2018
Bantul
10. Penyusunan Study Desain
I. PEKERJAAN SEDANG BERJALAN

Prosentase
No. Nama Pekerjaan Instansi Nilai Kontrak Tahun Kontrak Pengerjaan
J. Laporan Neraca Keuangan dan Sisa Kemampuan Nyata (SKN)
a. Neraca Keuangan per 31 Desember 2021

b. Sisa Kemampuan Nyata

Kekayaan Bersih = 804.411.922

Modal Kerja (MK) = 0.3 x 804.411.922
= 241.323.576,6
Kemampuan Keuangan = 6 x 241.323.576,6
(KK) = 1.447.941.459,6
Sisa Kemampuan = 1.447.941.459,6– 0
Keuangan (SKK) = 1.447.941.459,6
Sisa Kemampuan Paket = 5–0
(SKP) = 5

TABEL NILAI FAKTOR – FAKTOR UNTUK REKANAN

No KUALIFIKASI FAKTOR FL FAKTOR KP

FP
1 K1 0.3 6 5
2 K2 0.3 6 5
3 K3 0,3 6 5
4 M1 0,6 7 6
5 M2 0,8 8 6
6 B1 0,8 8 8

FP = Faktor Perputaran modal KP = Kemampuan menangani proyek

FL = Faktor Likuidasi KB = Kekayaan Bersih
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Yogyakarta, 25 Maret 2022

CV Lotus Karya Benua

Riza Nor Hudayawan, S.Si

Direktur