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Liquidación de Seguro de Salud

Stop Loss Corredor: Benefits Corredores De Seguros Ltda.

1. Identificación N° Remesa: 0000000000000000000

Contratante: CAJA DE ASIGNACION FAMILIAR LA ARAUCANA - MINERA FLORIDA LTDA. / N° Liquidación: 027013786
RUT: 70.016.160-9 Valor UF: 30.981,77
N° Poliza: 289853-4 / COLECTIVO SALUD STOP LOSS Fecha Recepción: 29/12/2021

Vigencia 01/02/2021 - 31/01/2022 Fecha Liquidación: 29/12/2021

Asegurado: RUT: 16.728.111-7 VALENZUELA LOPEZ CRISTIAN ANTONIO Vía Reembolso: Fisico
Email: cvalenzuelalopez@gmail.com (Uso Interno: WEB)

2. Detalle Reembolso

Agustina Ignacia Valenzuela Perez Seguro Complementario de Salud

Fecha Valor Bonif. Isap./ Diferencia Monto Bonificación Deducible Reembolso
Prestación % Plan
Prestación Prestación Fona./Seg. Reclamada BMI Seguro Aplicado Seguro
Ex.lab. Y Radiol?gico Imed 29/12/2021 8.784 6.149 2.635 - 95 2.503 0 2.503
Ex.lab. Y Radiol?gico Imed 29/12/2021 14.432 10.102 4.330 - 95 4.113 0 4.113
Ex.lab. Y Radiol?gico Imed 29/12/2021 1.760 1.050 710 - 95 674 0 674
Ex.lab. Y Radiol?gico Imed 29/12/2021 7.216 5.051 2.165 - 95 2.057 0 2.057
Ex.lab. Y Radiol?gico Imed 29/12/2021 1.840 1.190 650 - 95 617 0 617
Sub Total $ 0 9.964

Valor Bonif. Isap./ Diferencia Monto Bonificación Deducible Reembolso

Total General ($) Prestación Fona./Seg. Reclamada BMI Seguro Aplicado Seguro
34.032 23.542 10.490 - 9.964 0 9.964

3. Forma de Pago Reembolso

Vía de Pago: Pagado en Linea AL ASEGURADO - I-MED S.A. .

4. Finiquito
Cualquier diferencia respecto de esta liquidación deberá ser presentada en un plazo máximo de 60 días contados desde la fecha de liquidación.
Pasado ese plazo se entiende por aceptada la liquidación, otorgándose a la compañía el más amplio y completo finiquito sobre la misma.