BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Anatomi dan Fisiologi

Hati adalah organ yang terbesar yang terletak di sebelah kanan atas

rongga perut di bawah diafragma. Beratnya 1.500 gr atau 2,5 % dari berat

badan orang dewasa normal. Pada kondisi hidup berwarna merah tua

karena kaya akan persediaan darah. Hati terbagi menjadi lobus kiri dan

lobus kanan yang dipisahkan oleh ligamentum falciforme. Lobus kanan hati

lebih besar dari lobus kirinya dan mempunyai 3 bagian utama yaitu : lobus

kanan atas, lobus caudatus, dan lobus quadrates (Price & Wilson, 2005;

472)

Hati disuplai oleh dua pembuluh darah yaitu :

1. Vena porta hepatica yang berasal dari lambung dan usus, yang kaya

akan nutrien seperti asam amino, monosakarida, vitamin yang larut

dalam air, dan mineral.

2. Arteri hepatica, cabang dari arteri kuliaka yang kaya akan oksigen.

Cabang-cabang pembuluh darah vena porta hepatica dan arteri

hepatica mengalirkan darahnya ke sinusoid. Hematosit menyerap

nutrien, oksigen, dan zat racun dari darah sinusoid. Di dalam hematosit

zat racun akan dinetralkan sedangkan nutrien akan ditimbun atau

dibentuk zat baru, dimana zat tersebut akan disekresikan ke peredaran

darah tubuh.

6
 7

Hati merupakan organ patemkim yang paling besar, hati juga

menduduki urutan pertama dalam hal jumlah, kerumitan dan ragam

fungsi.

Fungsi utama hati yaitu :

1. Untuk metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat. Bergantung

kepada kebutuhan tubuh, ketiganya dapat saling dibentuk.

2. Untuk tempat penyimpanan berbagai zat seperti mineral (Cu, Fe)

serta vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A, D, E, dan K),

glikogen dan berbagai racun yang tidak dapat dikeluarkan dari

tubuh (contohnya : pestisida DDT).

3. Untuk detoksifikasi dimana hati melakukan inaktivasi hormon dan

detoksifikasi toksin dan obat.

4. Untuk fagositosis mikroorganisme, eritrosit, dan leukosit yang

sudah tua atau rusak.

5. Untuk sekresi, dimana hati memproduksi empedu yang berperan

dalam emulsifikasi dan absorbsi lemak.

B. Pengertian

Menurut Slusher (2013) Hiperbilirubin merupakan suatu kondisi di

mana produksi bilirurin yang berlebihan di dalam darah. Menurut Lubis

(2013), Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis tersering

ditemukan pada bayi baru lahir, dapat disebabkan oleh proses fisiologis,

atau patologis, atau kombinasi keduanya.

 8

Ikterus neonatorum adalah suatu keadaan pada bayi baru lahir

dimana kadar bilirubin serum total lebih dari 10 mg% pada minggu pertama

dengan ditandai adanya ikterus yang bersifat patologis (Alimun, 2005). Jadi,

dari beberapa pengertian di atas dapat di simpulkan bahwa hiperbilirubin

merupakan suatu kondisi di mana kadar bilirubin yang berlebihan dalam

darah yang biasa terjadi pada neonatus baik secara fisologis, patologis

maupun keduanya.

Derajat Hiperbilirubin Menurut Kramer

RATA-RATA SERUM
ZONA BAGIAN TUBUH
INDIREK (Umol/L)

1 Kepala sampai leher 100

2 Kepala, leher, sampai umbilikus 150

3 Kepala, leher, pusar sampai paha 200

4 Lengan + tungkai 250

5 Kepala sampai ke tumit kaki >250

(Sumber : Pengantar Ilmu Kesehatan Anak I, 2005)

C. Klasifikasi

1. Ikterus Fisiologis.

Ikterus fisiologik adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan

ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati

kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi menjadi

“kernicterus” dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.

Ikterus patologik adalah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau

kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubin.

 9

Ikterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus

fisiologis adalah ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut

(Schwats, 2005):

a. Timbul pada hari kedua - ketiga.

b. Kadar bilirubin indirek setelah 2x24 jam tidak melewati 15 mg%

pada neonatus cukup bulan dan 10 mg% pada kurang bulan.

c. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg%

perhari.

d. Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg%.

e. Ikterus hilang pada 10 hari pertama.

f. Tidak mempunyai dasar patologis; tidak terbukti mempunyai

hubungan dengan keadaan patologis tertentu.

Ikterus yang kemungkinan menjadi patologis atau

hiperbilirubinemia dengan karakteristik sebagai berikut Menurut (Surasmi,

2003) bila:

a. Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran.

b. Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg% atau > setiap 24 jam.

c. Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg% pada neonatus <

bulan dan 12,5 mg% pada neonatus cukup bulan.

d. Ikterus disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi

enzim G6PD dan sepsis).

 10

e. Ikterus disertai berat lahir < 2000 gr, masa gestasi < 36 minggu,

asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi,

hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah.

2. Ikterus Patologis/Hiperbilirubinemia.

Menurut (Tarigan, 2003) adalah suatu keadaan dimana kadar

konsentrasi bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai

potensi untuk menimbulkan kern ikterus kalau tidak ditanggulangi

dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang

patologis. Brown menetapkan hiperbilirubinemia bila kadar bilirubin

mencapai 12 mg% pada cukup bulan, dan 15 mg% pada bayi kurang

bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%.

3. Kern Ikterus.

Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek

pada otak terutama pada korpus striatum, talamus, nucleus subtalamus,

hipokampus, nukleus merah, dan nukleus pada dasar ventrikulus IV.

Kern ikterus ialah ensefalopati bilirubin yang biasanya ditemukan

pada neonatus cukup bulan dengan ikterus berat (bilirubin lebih dari 20

mg%) dan disertai penyakit hemolitik berat dan pada autopsy ditemukan

bercak bilirubin pada otak. Kern ikterus secara klinis berbentuk kelainan

syaraf simpatis yang terjadi secara kronik.(Sumber: Pengantar Ilmu

Keperawatan Anak I, 2005)

D. Etiologi

Peningkatan kadar bilirubin dalam darah tersebut dapat terjadi

karena keadaan sebagai berikut:

 11

1. Polychetemia (Peningkatan jumlah sel darah merah)

2. Isoimmun Hemolytic Disease

3. Kelainan struktur dan enzim sel darah merah

4. Keracunan obat (hemolisis kimia; salisilat, kortikosteroid, kloramfenikol)

5. Hemolisis ekstravaskuler

6. Cephalhematoma

7. Ecchymosis

8. Gangguan fungsi hati; defisiensi glukoronil transferase, obstruksi

empedu (atresia biliari), infeksi, masalah metabolik galaktosemia,

hipotiroid jaundice ASI

9. Adanya komplikasi; asfiksia, hipotermi, hipoglikemi. Menurunnya ikatan

albumin; lahir prematur, asidosis.

(Sumber: IDAI, 2011)

E. Patofisiologi

Bilirubin adalah produk pemecahan hemoglobin yang berasal dari

pengrusakan sel darah merah/RBCs. Ketika RBCs rusak maka produknya

kan masuk sirkulasi, diimana hemoglobin pecah menjadi heme dan globin.

Gloobin {protein} digunakan kembali oleh tubuh sedangkan heme akan

diruah menjadi bilirubin unkonjugata dan berikatan dengan albumin.

Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat

penambahan bebab bilirubin pada streptucocus hepar yang terlalu

berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran

eritrosit, polisitemia, memendeknya umur eritrosit janin/bayi, meningkatnya

 12

bilirubin dari sumber lain, atau terdapatnya peningkatan sirkulasi

enterohepatik.

Gangguan ambilan bilirubin plasma terjadi apabila kadar protein-Z

dan protein-Y terikat oleh anion lain, misalnya pada bayi dengan asidosis

atau dengan anoksia/hipoksia, ditentukan gangguan konjugasi hepar

(defisiensi enzim glukuronii transferase) atau bayi menderita gangguan

ekskresi, misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan saluran

empedu intra/ekstra hepatika.

Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusakan

jaringan otak. Toksisitas ini terutama ditemukan pada bilirubin indirek. Sifat

indirek ini yang memungkinkan efek patologik pada sel otak apabila bilirubin

tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak ini

disebut kernikterus atau ensefalopati biliaris.

Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah otak ternyata tidak

hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi tergantung pula pada

keadaan neonatus sendiri. Bilirubin indirek akan mudah melalui sawar darah

otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas. Berat lahir rendah,

hipoksia, hiperkarbia, hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat yang

karena trauma atau infeksi.

Peningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa

keadaan. Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat

penambahan beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat

ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran Eritrosit, Polisitemia.

Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga dapat menimbulkan

 13

peningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein

Y dan Z berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis.

Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar Bilirubin

adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi Hepar atau neonatus yang

mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu. Pada

derajat tertentu Bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh.

Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin Indirek yang bersifat sukar larut

dalam air tapi mudah larut dalam lemak. sifat ini memungkinkan terjadinya

efek patologis pada sel otak apabila Bilirubin tadi dapat menembus sawar

darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut kernikterus.

Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut

mungkin akan timbul apabila kadar Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl.

Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak

hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin Indirek akan mudah

melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan BBLR , hipoksia,

dan hipoglikemia.

(Sumber: IDAI, 2011)

 14

F. Pathways

HEMOGLOBIN

GLOBIN HEME

Biliverdin Feco

Peningkatan destruksi eritrosit (gangguan konjugasi billirubin/

gangguan transport billirubin/ peningkatan sirkulasi enteropetik) Hb
dan eritrosit abnormal

Pemecahan billirubin berlebih

Suplai billirubin melebihi tampungan hepar

Hepar tidak mampu melakukan konjungasi

Sebagian masuk kembali ke siklus emerohepatik

Peningkatan billirubin unkonjugata dalam darah

Ikterus neonatus Ikterus pada sclera, leher dan badan ,

peningkatan billirubin
indirect>12mg/dl

Fototherapi
Resiko kekurangan volume cairan

Sinar dengan intensitas

Resiko gangguan suhu tubuh tinggi
 Resiko cidera
15

(Sumber : Duspt.b.ogspot.com)

G. Gejala Klinis

Gejala Klinis yang jelas pada anak yang menderita hiperbilirubin adalah;

1. Tampak ikterus pada sklera, kuku atau kulit dan membran mukosa.

2. Jaundice yang tampak dalam 24 jam pertama disebabkan oleh penyakit

hemolitik pada bayi baru lahir, sepsis, atau ibu dengan diabetik atau

infeksi.

3. Jaundice yang tampak pada hari ke dua atau hari ke tiga, dan mencapai

puncak pada hari ke tiga sampai hari ke empat dan menurun pada hari

ke lima sampai hari ke tujuh yang biasanya merupakan jaundice

fisiologis.

4. Ikterus adalah akibat pengendapan bilirubin indirek pada kulit yang

cenderung tampak kuning terang atau orange, ikterus pada tipe

obstruksi (bilirubin direk) kulit tampak berwarna kuning kehijauan atau

keruh. Perbedaan ini hanya dapat dilihat pada ikterus yang berat.

5. Muntah, anoksia, fatigue, warna urin gelap dan warna tinja pucat, seperti

dempul

6. Perut membuncit dan pembesaran pada hati

 16

7. Pada permulaan tidak jelas, yang tampak mata berputar-putar

8. Letargik (lemas), kejang, tidak mau menghisap

9. Dapat tuli, gangguan bicara dan retardasi mental

10. Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat disertai spasme otot,

epistotonus, kejang, stenosis yang disertai ketegangan otot.

(Sumber: Fundamental Keperawatan, 2005)

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium (Pemeriksan Darah)

a. Pemeriksaan billirubin serum. Pada bayi prematur kadar billirubin

lebih dari 14 mg/dl dan bayi cukup bulan kadar billirubin 10 mg/dl

merupakan keadaan yang tidak fisiologis.

b. Hb, HCT, Hitung Darah Lengkap.

c. Protein serum total.

2. USG, untuk mengevaluasi anatomi cabang kantong empedu.

3. Radioisotop Scan, dapat digunakan untuk membantu membedakan

hapatitis dan atresia billiari.

(Sumber: Fundamental Keperawatan, 2005)

I. Komplikasi

1. Bilirubin encephahalopathi
 17

2. Kernikterus ;kerusakan neurologis ; cerebral palis, retardasi mental,

hyperaktif, bicara lambat, tidak ada koordinat otot dan tangisan yang

melengking.

3. Asfiksia

4. Hipotermi

5. Hipoglikemi

(Sumber: Fundamental Keperawatan, 2005)

J. Penatalaksanaan Medik

Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi,

Transfusi tukar, Infus Albumin dan Therapi Obat.

1. Fototherapi

Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan

Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus

pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light

bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin

dalam kulit.

2. Tranfusi tukar / Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :

a. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.

b. Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.

c. Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam

pertama.

d. Tes Coombs Positif

e. Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.

f. Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.

 18

g. Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.

h. Bayi dengan Hidrops saat lahir.

i. Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.

Transfusi Tukar digunakan untuk :

1. Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan)

terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.

2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi

(kepekaan)

3. Menghilangkan Serum Bilirubin

4. Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan

keterikatan dengan Bilirubin

Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O

segera (kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih

tidak mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8

jam kadar Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap

hari sampai stabil.

3. Therapi Obat

Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan

enzim yang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat

ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai

beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada

post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya

(letargi). Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan

mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus

Enterohepatika.
 19

K. Pencegahan

1. Pengawasan antenatal dengan baik dan pemberian makanan sejak dini

(pemberian ASI).

2. Menghindari obat yang meningkatakan ikterus pada masa kelahiran,

misalnya sulfa furokolin.

3. Pencegahan dan pengobatan hipoksin pada neonatus dan janin.

4. Memeriksa golongan darah ibu (Rh, ABO) pada waktu hamil, mencegah

taruma lahir, pemberian obat pada ibu hamil atau bayi baru lahir yang

dapat menimbulkan ikhterus, infeksi dan dehidrasi.

5. Pemberian makanan dini dengan jumlah cairan dan kalori yang sesuai

dengan kebutuhan bayi baru lahir.

6. Imunisasi yang cukup baik di tempat bayi dirawat.

L. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian pada anak dengan gangguan hiperbilirubin

adalah dilakukan sebagai berikut;

a. Pemeriksaan umum

1) Aktivitas/istirahat : letargi, malas

2) Sirkulasi : mungkin pucat, menandakan anemia

3) Eliminasi : Bising usus hipoaktif, vasase meconium mungkin

lambat, feces mungkin lunak atau coklat kehijauan selama

pengeluaran billirubin. Urine berwarna gelap.

4) Makanan cairan : Riwayat pelambatan (makanan oral buruk).

 20

5) Palpasi abdomen : dapat menunjukkan pembesaran limpa,

hepar.

6) Neurosensori;

a) Chepalohaematoma besar mungkin terlihat pada satu atau

kedua tulang parietal yang berhubungan dengan trauma

kelahiran.

b) Oedema umum, hepatosplenomegali atau hidrops fetalis,

mungkin ada dengan inkompathabilitas Rh.

c) Kehilanga refleks moro, mungkin terlihat.

d) Opistotonus, dengan kekakuan lengkung punggung,

menangis lirih, aktifitas kejang.

7) Pernafasan : krekels (oedema pleura), bercak merah muda.

8) Keamanan : Riwayat positif infeksi atau sepsis neonatus,

akimosis berlebihan, pteque, perdarahan intrakranial, dapat

tampak ikterik pada awalnya pada wajah dan berlanjut pada

bagian distal tubuh.

9) Seksualitas : mungkin praterm, bayi kecil usia untuk gestasi

(SGA), bayi dengan letardasio pertumbuhan intra uterus (IUGR),

bayi besar untuk usia gestasi (LGA) seperti bayi dengan ibu

diabetes. Terjadi lebih sering pada bayi pria daripada bayi wanita.

b. Pemeriksaan fokus

1. Pemeriksaan fisik, Inspeksi; warna sklera, konjungtiva, membran

mukosa mulut, kulit, urine dan tinja.

2. Pemeriksaan bilirubin menunjukkan adanya peningkatan

3. Tanyakan berapa lama jaundice muncul dan sejak kapan

 21

4. apakah bayi ada demam

5. Bagaimana kebutuhan pola minum

6. Tanyakan tentang riwayat keluarga

7. Apakah anak sudah mendapat imunisasi hepatitis B

(Suriadi, 2001).

2. Diagnosa Keperawatan

a. Ikterus neonatus b/d bilirubin tidak terkonjugasi didalam sirkulasi

b. Resiko kekurangan volume cairan b/d tidak adekuat intake cairan

c. Resiko cidera b/d efek fototherapy

d. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b/d pemajanan suhu

ekstreme

(Sumber: NANDA 2012-2014)


3. Intervensi keperarawatan
a. Ikterus neonatus
Diagnosa Keperawatan
Ikterik neonatus
Definisi : Kulit dan membran mukosa
neonatus berwarna kuning yang terjadi
setelah 24 jam kehidupan sebagai akibat
bilirubin tak terkonjugasi ada didalam
sirkulasi
Batasan Karakteristik
 Profil darah abnormal (hemolis;
bilirubin serum total >2 mg/dl; bilirubin
serum total pada rentang
 resiko tinggi menurut usia pada
nomogram spesifik-waktu)
 Memar kulit abnormal
 Membran mukosa kuning
 Kulit kuning sampai orange
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Breasfeeding lnefektif
 Breasfeeding Interupted
 Liver Function, Risk of Impaired
 Blood Glucose, Risk for Unstable
Kriteria Hasil :
 Menyusui secara mandiri
 Tetap mempertahankan laktasi
 Pertumbuhan dan perkembangan
bayi dalam batas normal
 Mengetahui tanda-tanda
penurunan suplai ASI
 Ibu mampu mengumpulkan dan
menyimpan ASI secara aman
 Penyapihan pemberian ASI
diskontinuitas progresif pemberian
22
Intervensi
NIC
Phothoterapy : Neonate
 Meninjau sejarah ibu dan bayi untuk faktor
risiko untuk hiperbilirubinemia (misalnya,
ketidakcocokan Rh atau ABO, polisitemia,
sepsis, prematuritas, mal presentasi)
 Amati tanda-tanda ikterus
 Agar serum billirubin tingkat sebagai protokol
per yang sesuai atau permintaan praktisi
primer
 Melaporkan nilai laboratorium untuk praktisi
primer
 Tempat bayi di Isolette
 lnstruksikan keluarga pada prosedur
fototerapi dan perawatan
 Terapkan tambalan untuk menutup kedua

 Sclera kuning
Faktor Yang Berhubungan
 Penurunan berat badan abnormal
(>7-8% pada bayi baru lahir yang
menyusui ASI; 15% pada bayi cukup
bulan)
 Pola makan tidak ditetapkan dengan
baik
 Bayi menunjukkan kesulitan dalam
transisi ke kehidupan ekstrauterin
 Usia neonatus 1-7 hari
 Feses (mekonium) terlambat keluar
 Kemampuan penyedia perawatan
untuk mencairkan,
menghangatkan, dan menyimpan
ASI secara aman
 Menunjukkan teknik dalam
memompa ASI
 Berat badan bayi = masa tubuh
 Tidak ada respon alergi sistemik
 Respirasi status : jalan nafas,
pertukaran gas, dan ventilasi
nafas bayi adekuat
 Tanda-tanda vital bayi dalam
batas normal
 Penerimaan : kondisi kesehatan
 Dapat mengontrol kadar glukosa
darah
 Dapat memanajemen, dan
mencegah penyakit semakin
parah,
 Tingkat pemahaman untuk dan
23
mata, menghindari tekanan yang berlebihan
 Hapus tambalan mata setiap 4 jam atau
ketika lampu mati untuk kontak orangtua dan
makan
 Memantau mata untuk edema, drainase, dan
warna
 Tempat fototerapi lampu di atas bayi pada
ketinggian yang sesuai
 Periksa intensitas lampu sehari-hari
 Memonitor tanda-tanda vital per protokol atau
sesuai kebutuhan
 Ubah posisi bayi setiap 4 jam atau per
protokol
 Memantau tingkat biIirubin serum per protokol
atau permintaan praktisi
 MengevaIuasi status neurologis setiap 4 jam
atau per protokol
 Amati tanda-tanda dehidrasi (misalnya,
depresi fontanel, turgor kulit mengerut,
kehilangan berat badan)

b. Resiko kekurangan volume cairan
Diagnosa Keperawatan
Resiko kekurangan volume cairan
Definisi : Berisiko mengalami dehidrasi
vaskular, selular, atau intraselular.
Faktor Risiko :
 Kehilangan volume cairan aktif
 Kurang pengetahuan
 Penyimpangan yang mempengaruhi
absorbs cairan
pencegahan komplikasi
 Dapat meningkatkan istirahat
 Status nutrisi adekuat
 Control resiko proses infeksi
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status: Food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
24
 Timbang setiap hari
 Mendorong delapan kali menyusui perhari
 Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam
terapi cahaya
 Instruksikan keluarga pada fototerapi di
rumah yang sesuai
Intervensi
NIC
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
 Monitor status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor vital sign

 Penyimpangan yang mempengaruhi
akses cairan
 Penyimpangan yang mempengaruhi
asupan cairan
 Kehilangan bertebihan melalui rute
normal (mis, diare)
 Usia lanjut
 Berat badan ekstrem
 Faktor yang mempengaruhi
kebutuhan cairan (mis, status
hipermetabolik)
 Kegagalan fungsi regulator
 Kehilangan cairan melalul rute
abnormal (mis, slang menetap)
 Agens farmasutikal (mis., diuretik)
urine normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
25
 Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
 Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
 Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
 Kolaborasi dengan dokter
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake dan
ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 26

 Monitor respon pasien terhadap penambahan

cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan IV monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan volume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal

c. Resiko cidera

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko cidera NOC NIC

Definisi : Beresiko mengalami cedera Environment Management (Manajemen

sebagai akibat kondisi lingkungan yang
berinteraksi dengan sumber adaptif dan
sumber defensif individu
Faktor Resiko :
Eksternal
 Biologis (mis, tingkat imunisasi
komunitas, mikroorganisme)
 Zat kimia (mis, racun, polutan, obat,
agenens farmasi, alkohol, nikotin,
pengawet, kosmetik, pewarna)
 Manusia (mis, agens nosokomial,
pola ketegangan, atau faktor
kognitif, afektif, dan psikomotor)
 Cara pemindahan/transpor
 Nutrisi (mis, desain, struktur, dan
pengaturan komunitas, bangunan,
dan/atau peralatan)
Internal
 Profil darah yang abnormal (mis,
 Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
injury/cedera
 Klien mampu menjelaskan faktor
resiko dari lingkungan/perilaku
personal
 Mampu memodifikasi gaya hidup
untuk mencegah injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
 Mampu mengenali perubahan
status kesehatan
27
lingkungan)
 Sediakan Iingkungan yang aman untuk
pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan
 28

keluarga atau pengunjung adanya perubahan

leukositosis / leukopenia, gangguan status kesehatan dan penyebab penyakit
faktor Koagulasi, trombositopenia,
sel sabit, talasemia, penurunan
hemoglobin)
 Disfungsi biokimia
 Usia perkembangan (fisiologis,
psikososial)
 Disfungsi efektor
 Disfungsi imun-autoimun
 Disfungsi integratif
 Malnutrisi
 Fisik (mis, integritas kulit tidak utuh,
gangguan mobilitas)
 Psikologis (orientasi afektif)
 Disfungsi sensorik
 Hipoksia jaringan
 29

4. Evaluasi

Evaluasi dalam keperawtan merupakan kegiatan dalam menilai

tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui

pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari

proses keperawatan.

Jenis-jenis evaluasi sebagai berikut :

a. Evaluasi structural difokuskan pada kelengkapan tatacara atau

keadaan sekeliling tempat pelayananan keperawatan diberikan.

Aspek lingkungan secara langsung dan tidak langsung

mempengaruhi dalam pemberian pelayanan.

b. Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah

perawat dalam memberikan pelayanan kepearawatan merasa cocok,

tanpa tekanan dan sesuai wewenang. Area proses yang mencakup

jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan

fisik, validasi dari perumusan diagnose kepearwatan, dan

kemampuan teknikal perawat.

c. Evaluasi hasil berfokus pada respons prilaku klien merupakan

pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada

pencapaian tujuan dan kriteria hasil.

5. Dokumentasi

Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setelah tahap

proses keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.

Adapun manfaat dari pendokumentasian antara lain sebagai alat

komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai alat

 30

pertanggung jawabaan, dan pertanggung gugatan asuahan

kepearawatan yang diberikan kepada pasien. (Salam. 2001).