SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NIK :

ALAMAT :

NO HP :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA HANYA AKAN MELAKUKAN PENCAIRAN JHT BPJS
KETENAGAKERJAAN UNTUK NO KPJ ................................................................................ DARI
PERUSAHAAN ..........................................................................DAN UNTUK NO KARTU PESERTA LAIN
BELUM AKAN DILAKUKAN KLAIM DIKARENAKAN BELUM LENGKAP SYARAT PENCAIRAN.

JIKA DIKEMUDIAN HARI SAYA MELAKUKAN PENGEKLAIMAN DANA JHT UANG TERDAPAT PADA KARTU
LAIN DAN AKUMULASI SALDO KESELURUHAN MEMENUHI KETENTUAN PPH21 MAKA SAYA BERSEDIA
UNTUK PEMBAYARAN PAJAKNYA DIPERHITUNGKAN DENGAN DANA YANG AKAN SAYA TERIMA NANTI.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA ATAS KESADARAN DIRI
SENDIRI DAN DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN HUKUM YANG
BERLAKU.

......................., ............................. 2022

MATERAI 10.000

(………………………………………………….)