Gunungsitoli, 31 Januari 2020

Kepada :
Hal : Permohonan Cuti Hamil Yth. Direktur RSUD Gunungsitoli
Dan Bersalin di
Gunungsitoli

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FITRIA NINGSIH ZEBUA, AmK

NRPB : 29041987 201503 2 221
Jabatan : Perawat Ruang dr. M.G. THOMSEN

Datang kehadapan Bapak untuk mengajukan Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin
selama 2 (dua) bulan tehitung mulai tanggal 01 Februari 2020. Sesuai dengan Surat Keterangan
Dokter Nomor : 441/595/Med, tanggal 31 Januari 2020. Selama menjalankan cuti alamat saya di
Gunungsitoli.
Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, atas perkenaan Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Menyetujui : Hormat saya :

Kepala Ruangan M.G. THOMSEN Pemohon,

MASTINA TITI JAYASARI GIAWA, SST FITRIA NINGSIH ZEBUA, AmK

Penata Tingkat I NRPB : 29041987 201503 2 221
NIP. 19770728 200112 2 001

Mengetahui :
Kepala Bidang Pelayanan,

dr. HOTMAN PURBA

Penata Tingkat I
NIP. 19780410 200904 1 001