POLRI DAERAH JAWA TIMUR RESOR MALANG. SEKTOR PAKIS Jalan Raya 04, Pakis, Malang 65154 Nomer 13- 12257 * we & SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN, POLICE RECORD. Nomor» SKCKIVANMAS/ 1547 AKUINTELKAM 0 Diteranakan bersama in barwa, This s fo cartly tha Nome LATIFATUR ROSYIDAE Name Jens Kelamin PEREMPUAN Kebangsasn INDONESIA Nationality stam {dan Tanggal_iahie MALANG, 28 NOVEMBER 1995 Place ano aate of birth ‘Tempattinagal sekarena LL. KAPI SRABA X 10/42 SAW/OJAJAR II RT. 05 RW 15 Curent actos DESA MANGLIAWAN KEC. PAKIS KAR MALAN Pekeriaan PELAJAR/ MAHASISWA Occupation ‘Nomor Kartu Tanda Pendudule 350718691 Ciuzens card number Nomor Paspor/KITAS/KITAP* . PassporvKITASIKITAP numiber Rumus sik jer, . Fingerprints Formula Setelah dadakan peneitian hingga saat dkeluarken surat ketevarigen ini van didaserkan kevade As of screening thraugh the issue hereof by witue of 3 Catalan Kepoiisian vang ada Existing Police record b rat ks n dari Kepala Desa | Lurah Information rom focal Authorities Bahwo nama tersebut di atas tidak memilki catatan atau keteribatan dalam keqiatan kriminal apapun The bearer hereof proves not to be involved in any eriminal cases seloma ia berada di Indonesia dai 28 NOVEMBER 1995 ‘curing hisMer stay n Indonesia from sampai dengan 29 SEPTEMBER 2020 to ‘Ketorangan ini dberikan berhubungan dengan permaron This cerifcato 1s issued af the request to the apoicant luk keperuanvmenuiu PERSYARATAN ADMINISTRASI MELAMAR PEKER For the purpose Borlaku dari tanagal 29 SEPTEMBER 2020 Valid trom Samy a0 29 MARET 2021 Diketuarken Issueain Page tangoat To PAKIS 29 SEPTEMBER ees) MENGETAHUI SKEPALA KEPOLISIAN SEKTOR PAKIS SLAMET SUBAGYO, S.Sos INSPEKTUR POLIS! SATU NRP 75710725 "core yang tidak pers