Format Frekuensi Makanan

Nama sampel : Tanggal :

Jenis kelamin : Nama enumerator :

Sumber zat gizi Perhari Perminggu Perbulan

Jenis Makanan
1 kali 2 kali 3 kali 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali
Karbohidrat Nasi
Mie
Bihun
Roti
….

Protein hewani Daging sapi

Daing ayam
Ikan segar
Telur ayam

….
Protein nabati Tempe
Tahu
Kacang tanah
 …..
Buah-buahan Jeruk
Nenas
Pisang
.....
Jajanan Kerupuk
Permen
Chiki
Mie bakso

..........
Sumber lemak Margarin
Kelapa
Santan
Goreng-gorengan

Susu dan hasilnya Susu kental manis

Susu tepung
Keju