Kepada

Yth. Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Di –
SURABAYA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KK :

Dengan ini menyatakan pengunduran diri saya sebagai peserta PBI dan akan mendaftar sebagai
peserta BPJS Pekerja Penerima Upah. Adapun data peserta yang mundur adalah sebagai berikut :

No. Nama NIK Keterangan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari siapapun.

Surabaya,
Hormat Saya,

(…….............................)