Machine Translated by Google

Vea discusiones, estadísticas y perfiles de autor para esta publicación en: https://www.researchgate.net/publication/40784934

Reconocimiento de la sensibilización central en pacientes con dolor musculoesquelético:

Aplicación de la neurofisiología del dolor en la práctica de la terapia manual

Artículo en Terapia Manual · Abril 2010

DOI: 10.1016/j.math.2009.12.001 · Fuente: PubMed

CITAS LEE
388 8,506

3 autores, incluyendo:

Jo Nijs Rob AB Ostendorp

Universidad Vrije de Bruselas Centro Médico de la Universidad de Radboud (Radboudumc)

481 PUBLICACIONES 13.369 CITAS 1.216 PUBLICACIONES 12.965 CITAS

VER EL PERFIL VER EL PERFIL

Algunos de los autores de esta publicación también están trabajando en estos proyectos relacionados:

Congreso KNGF Ver proyecto

Pijn bij kinderen Ver proyecto

Todo el contenido que sigue a esta página fue subido por Rob AB Oostendorp el 24 de noviembre de 2017.

El usuario ha solicitado la mejora del archivo descargado.

Machine Translated by Google

Este artículo apareció en una revista publicada por Elsevier. La copia

adjunta se proporciona al autor para uso interno de investigación y
educación no comercial, incluida la instrucción en la institución del autor y
para compartir con colegas.
Se prohíben otros usos, incluida la reproducción y distribución, o la
venta o la concesión de licencias de copias, o la publicación en sitios
web personales, institucionales o de terceros.
En la mayoría de los casos, los autores pueden publicar su versión
del artículo (por ejemplo, en formato Word o Tex) en su sitio web
personal o repositorio institucional. Se recomienda a los autores
que necesiten más información sobre las políticas de archivo y
manuscritos de Elsevier que visiten:
http://www.elsevier.com/copyright
Machine Translated by Google
copia personal del autor

Terapia manual 15 (2010) 135–141

Listas de contenidos disponibles en ScienceDirect

Terapia manual
página de inicio de la revista: www.elsevier.com/math

Clase maestra

Reconocimiento de la sensibilización central en pacientes con dolor musculoesquelético:

Aplicación de la neurofisiología del dolor en la práctica de la terapia manual
d
Jo Nijs a,b,c,*, Boudewijn Van Houdenhove , Rob AB Ostendorp mi

aDepartamento de Fisiología Humana, Facultad de Educación Física y Fisioterapia, Vrije Universiteit Brussel, Bélgica bDivisión de Fisioterapia Musculoesquelética,
Departamento de Ciencias del Cuidado de la Salud, Artesis University College Antwerp, Bélgica cDepartamento de Medicina Física y Fisioterapia, Hospital Universitario de
Bruselas, Bélgica d
Facultad de Medicina, Katholieke Universiteit Leuven, Bélgica
mi
Centro de Investigación de Ciencias Aliadas de la Salud, Instituto Científico para la Calidad de la Atención Médica, Centro Médico Nijmegen de la Universidad Radboud, Países Bajos

información del artículo resumen

Historial del artículo: La sensibilización central juega un papel importante en la fisiopatología de numerosos trastornos de dolor musculoesquelético, pero aún no
Recibido el 8 de junio de 2009
está claro cómo los terapeutas manuales pueden reconocer esta condición. Por lo tanto, se proporcionan guías clínicas basadas en
Aceptado el 18 de octubre de 2009
mecanismos para el reconocimiento de la sensibilización central en pacientes con dolor musculoesquelético. Al utilizar nuestra comprensión
actual de la sensibilización central durante la evaluación clínica de pacientes con dolor musculoesquelético, los terapeutas manuales
Palabras clave:
pueden aplicar la ciencia de la neurofisiología nociceptiva y del procesamiento del dolor a la práctica de la terapia manual. El diagnóstico/
Dolor
Trastornos musculoesqueléticos evaluación de la sensibilización central en pacientes individuales con dolor musculoesquelético no es sencillo, sin embargo, los terapeutas
sensibilización central manuales pueden utilizar la información obtenida del diagnóstico médico, combinada con el historial médico del paciente, así como el
Razonamiento clínico examen clínico y el análisis del tratamiento. respuesta para reconocer la sensibilización central. El examen clínico utilizado para reconocer
Terapia manual la sensibilización central implica la distinción entre hiperalgesia primaria y secundaria.

2009 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

1. Introducción La sensibilización central se define como un aumento de la capacidad de respuesta

Incluso con dolor agudo, el sistema nervioso sufre algunos cambios. Cuando el
tejido está dañado y el dolor persiste durante unos días con la adaptación de los
nociceptores unimodales, la capacidad de respuesta de las terminaciones nociceptivas
polimodales aumenta por las sustancias liberadas de varias fuentes (es decir, la
serotonina liberada por las plaquetas) (Purves et al., 1997). Este proceso se denomina
hiperalgesia primaria o sensibilización periférica de los nociceptores, y representa una
acción protectora por parte del cuerpo humano para evitar un mayor uso de las
estructuras dañadas y el consiguiente daño adicional de los tejidos traumatizados y
circundantes. La hiperalgesia secundaria se refiere al aumento de la capacidad de
respuesta de las neuronas del asta dorsal localizadas en los segmentos espinales de la
fuente primaria de nocicepción. Mientras que la sensibilización periférica es un fenómeno
local, la sensibilización central es un proceso central del sistema nervioso.
de las neuronas centrales a las entradas de los receptores unimodales y polimodales
(Meyer et al., 1995). La sensibilización central abarca el procesamiento sensorial
alterado en el cerebro (Staud et al., 2007), el mal funcionamiento de los mecanismos
antinociceptivos descendentes (Meeus et al., 2008), el aumento de la actividad de las
vías facilitadoras del dolor, la suma temporal de un segundo dolor o viento . (Meeus y
Nijs, 2007; Staud et al., 2007), y la potenciación a largo plazo de las sinapsis neuronales
en la corteza cingulada anterior (Zhuo, 2007).
Además de los mecanismos de arriba hacia abajo incluidos en la fisiopatología de la
sensibilización central, es importante darse cuenta de que también existen mecanismos
de abajo hacia arriba (Fig. 1). Por ejemplo, la lesión periférica y otras formas de factores
estresantes desencadenan la liberación de citocinas proinflamatorias, con la consiguiente
activación de la glía de la médula espinal con la expresión de ciclooxigenasa-2 y
prostaglandina E2 en el sistema nervioso central (Maier y Watkins, 1998; Watkins y
Maier, 1999; Bazán, 2001; Samad et al., 2001). El resultado de los procesos involucrados
en la sensibilización central es una mayor capacidad de respuesta a una variedad de
estímulos periféricos que incluyen presión mecánica, sustancias químicas, luz, sonido,
frío, calor y estímulos eléctricos. El aumento de la sensibilidad a los estímulos variables

* Autor para correspondencia en: University College Antwerp, Van Aertselaerstraat 31,
da como resultado una gran disminución de la tolerancia a la carga de los sentidos y el
B-2170 Merksem, Bélgica. Tel.: þ32 3 6418265; fax: þ32 3 641827.
Dirección de correo electrónico: jo.nijs@vub.ac.be (J. Nijs).

1356-689X/$ – consulte el material preliminar 2009 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.math.2009.12.001
Machine Translated by Google
copia personal del autor
136 J. Nijs et al. / Terapia Manual 15 (2010) 135–141
periferia médula espinal
AB
Aÿ
yo
Yo
tercero
IV
Aÿ
V
VI
VII
viii
IX
Sistema
musculoesquelético
Fig. 1. Diagrama de bloques simplificado que muestra el procesamiento nociceptivo en el sistema nervioso. La entrada del sistema musculoesquelético se transfiere a través de fibras nociceptivas
Ad y C y fibras Ab de umbral bajo . Las líneas discontinuas representan vías inhibidoras (principalmente descendentes), cuyo efecto último es inhibidor en la lámina II de la médula espinal. Los
números I–IX representan las láminas correspondientes de la médula espinal. RF, formación reticular; PAG, sustancia gris periacueductal; VB, complejo nuclear ventrobasal del tálamo; SI,
corteza somatosensorial primaria; SII, corteza somatosensorial secundaria. Modificado de: Wells et al. (1996, figura 8.3).
sistema neuromusculoesquelético. Más detalles que abordan la fisiopatología de
la sensibilización central están más allá del alcance del presente manuscrito; se
remite a los lectores interesados a la Fig. 1 ya revisiones exhaustivas sobre el
tema (Vierck, 2006; Nielsen y Henriksson, 2007; Yunus, 2007a).
La sensibilización central está frecuentemente presente en varios trastornos
de dolor musculoesquelético crónico, incluidos los trastornos crónicos asociados
al latigazo cervical (Curatolo et al., 2001), los trastornos temporomandibulares
(Maixner et al., 1998), el dolor lumbar crónico (Giesecke et al., 2004). ), artritis
reumatoide (Yunus, 2007b), fibromialgia (Vierck, 2006), entre otras. La presencia
de sensibilización central en pacientes con dolor musculoesquelético implica una
mayor complejidad del cuadro clínico (es decir, un aumento de los síntomas no
relacionados y, por lo tanto, un proceso de razonamiento clínico más difícil) (Nijs
et al., 2009), así como una disminución de las probabilidades de un resultado de
rehabilitación favorable (Jull et al., 2007). Las pautas para la prevención y el
tratamiento de la sensibilización central en pacientes con dolor musculoesquelético
se han presentado en otro lugar (Nijs y Van Houdenhove, 2009; Nijs et al., 2009).
Estas pautas permiten a los médicos considerar tratamientos conservadores,
incluidas las habilidades de terapia manual, para el proceso de sensibilización
central en pacientes con trastornos crónicos asociados al latigazo cervical (Nijs
et al., 2009) y fibromialgia (Nijs y Van Hou denhove, 2009). Sin embargo, no está
claro cómo los terapeutas manuales pueden reconocer el proceso de
sensibilización central en pacientes individuales. Para algunos terapeutas, la
sensibilización central sigue siendo un concepto teórico que es poco probable
que ocurra en los pacientes que están tratando. Por lo tanto, aumentar la
conciencia sobre la posibilidad de que ocurra una sensibilización central en
pacientes con dolor musculoesquelético es útil en la práctica clínica diaria.
El presente manuscrito proporciona pautas clínicas para el reconocimiento y
evaluación de la sensibilización central en pacientes con dolor musculoesquelético.
Actualmente, se carece esencialmente de una definición de consenso
internacional o criterios clínicos para la sensibilización central.
Actualmente se encuentra disponible un cuerpo de literatura científica que
informa datos originales de signos y síntomas en relación con medidas
establecidas de sensibilización central en pacientes con dolor musculoesquelético (por más de cerca a algunos diagnósticos médicos que se ven con frecuencia en la
Curatolo et al., 2001; Desmeules et al., 2003; Banic et al., 2004; Meeus et al.,
2008), y se utiliza aquí para proporcionar pautas clínicas para el reconocimiento
y evaluación de la sensibilización central. Solicitud
tronco encefálico diencéfalo corteza
Núcleos
de la
columna dorsal
SI
VB
SII
PAG
relevo Toda la
hipotálamo
talámico corteza,
RF
especialmente
intralaminar la corteza
prefrontral
tálamo
de nuestra comprensión actual de la sensibilización central en la evaluación
clínica de pacientes con dolor musculoesquelético permitirá a los terapeutas
manuales aplicar la ciencia de la neurofisiología del dolor a la práctica de la
terapia manual.
2. Uso del diagnóstico médico para reconocer la sensibilización
central
Síndromes de sensibilidad central es un término utilizado por primera vez por
Yunus en 2000 para describir un grupo de condiciones superpuestas unidas por
un mecanismo fisiopatológico común de sensibilización central (Yunus, 2007a).
Muchos pacientes se presentan en la práctica clínica con un diagnóstico médico
establecido por un médico. En varios casos, el diagnóstico médico puede
proporcionar al médico información importante en relación con la sensibilización
central. De relevancia, hay un cuerpo de literatura disponible que vincula el
diagnóstico médico con la sensibilización central. Aquí, la literatura científica se
puede aplicar a las prácticas de terapia manual. En algunos casos, como la
fibromialgia (Nielsen y Henriksson, 2007; Meeus y Nijs, 2007; Yunus, 2007a) y el
síndrome de fatiga crónica (Meeus y Nijs, 2007; Meeus et al., 2008), el diagnóstico
médico suele implicar la presencia de sensibilización central. Si el cuadro clínico,
así como la presentación de los síntomas (ver más abajo), coincide con la
presencia de sensibilización central en pacientes con este tipo de diagnósticos,
entonces los terapeutas manuales pueden concluir que existe sensibilización
central. Por lo tanto, los terapeutas deben tener en cuenta los procesos
involucrados en la sensibilización central al aplicar la terapia.
Sin embargo, en muchos casos no se trata de una situación de todo o nada.
Muchos diagnósticos médicos (p. ej., lumbalgia inespecífica, trastornos asociados
al latigazo cervical) están asociados, pero no uniformemente caracterizados, por
la sensibilización central (Tabla 1). En estos casos, el médico debe ser consciente
de la posibilidad de que esté presente una sensibilización central. Sin embargo,
existe la posibilidad de que la sensibilización central no juegue un papel en el
complejo cuadro clínico del paciente.
Para ilustrar el razonamiento presentado anteriormente, echemos un vistazo
ejemplo,
práctica de la terapia manual. Si bien existe evidencia consistente de
procesamiento central alterado de la nocicepción y sensibilización central en
personas con trastornos crónicos asociados al latigazo cervical (Curatolo et al.,
Machine Translated by Google
copia personal del autor

J. Nijs et al. / Terapia Manual 15 (2010) 135–141 137

Tabla 1 (Wolfe y Michaud, 2004), actualmente se carece de evidencia de investigación

Diagnóstico médico asociado con una mayor probabilidad de sensibilización central.a
Diagnostico medico
Dolor lumbar crónico
Trastornos asociados
al latigazo cervical crónico
Latigazo cervical (sub)agudo
trastornos asociados
Trastornos
temporomandibulares
Síndrome de dolor
miofascial
Osteoartritis
Artritis Reumatoide
fibromialgia
Síndrome de
fatiga crónica
dolor de cabeza crónico
Síndrome del
intestino irritable
un
que respalde la sensibilización central. Un estudio encontró evidencia que
La sensibilización La sensibilización central respalda los mecanismos centrales mejorados en la artritis reumatoide que, a
central es una está presente en un subgrupo su vez, contribuyeron a las características clínicas, incluida la sensibilidad de las
característica del trastorno. articulaciones periféricas (Morris et al., 1997). Sin embargo, sus datos apuntan
tu a una hiperalgesia secundaria más que a una sensibilización central.
tu
tu 3. Realización de la historia para reconocer la sensibilización central
tu
La simple escucha de la historia del paciente (Van Houdenhove, 2004)
tu proporcionará una serie de pistas que apuntan potencialmente hacia la presencia
de sensibilización del sistema nervioso central. La sensibilización central implica
tu mucho más que una hipersensibilidad generalizada al dolor: se caracteriza por
tu
una mayor capacidad de respuesta a una variedad de estímulos que incluyen
tu
presión mecánica (Desmeules et al., 2004), sustancias químicas (Morris et al.,
tu
1997), temperatura fría (Kasch et al., 2005), temperatura del calor (Meeus et al.,
tu 2008), estímulos eléctricos (Banic et al., 2004; Desmeules et al., 2004), estrés,
tu emociones y carga mental. El cuadro clínico sugiere una intolerancia general a
todo tipo de factores estresantes físicos y emocionales y, por lo tanto, una gran

Basado en evidencia de estudios científicos (Langemark et al., 1993; Morris et al., 1997; disminución de la tolerancia a la carga del cuerpo humano en general. Por lo
Maixner et al., 1998; Burnstein et al., 2000; Curatolo et al., 2001; Weissman Fogel et al., 2003; tanto, se recomienda interrogar a los pacientes con sospecha de sensibilización
Giesecke et al., 2004; Wolfe y Michaud, 2004; Pielsticker et al., 2005; Schmidt-Wilcke et al.,
central sobre su hipersensibilidad a la luz brillante, el sonido, el olfato, las
2006; Vierck, 2006; Yunus, 2007b; Meeus et al., 2008).
sensaciones de frío o calor, la presión, el tacto y la carga mecánica (Tabla 2).
Algunos pacientes mencionan espontáneamente que un abrazo de su pareja
puede ser doloroso.
2001; Sterling et al., 2003, 2006; Herren-Gerber et al., 2004), la sensibilización
central no está presente en todos los casos de latigazo cervical y no es una Otros usan anteojos de sol dentro de los edificios incluso durante el invierno,
característica del dolor de cuello idiopático crónico (Scott et al., 2005). mientras que otros bajan el volumen de la radio incluso cuando ya está bajo.
Típicamente, sólo una minoría de pacientes con latigazo cervical agudo Estos ejemplos facilitan el reconocimiento de la hipersensibilidad a la presión, la
desarrollan síntomas crónicos. El procesamiento nociceptivo anormal aparece luz y el sonido, respectivamente. La hiperreactividad a los estímulos mecánicos
muy pronto (<7 días) después del traumatismo por latigazo cervical inicial y, una implica respuestas exageradas al tacto y al movimiento activo y pasivo. Los dos
vez presente, tiene una capacidad predictiva importante para el desarrollo de últimos pueden evaluarse más durante el examen físico.
trastornos crónicos asociados al latigazo cervical (Sterling et al., 2003, 2006;
Kasch et al., 2005). ). Por lo tanto, no todos los pacientes (sub)agudos se Además, los síntomas menos obvios también pueden estar relacionados
caracterizan por una sensibilización central; sin embargo, los terapeutas con la sensibilización central. Aunque actualmente no hay pruebas convincentes
manuales deben ser conscientes de esta posibilidad. que respalden su asociación con la sensibilización central, los pacientes con
Otro ejemplo es el dolor lumbar crónico inespecífico. Algunos estudios sensibilización central experimentan con frecuencia síntomas "centrales" como
aportaron evidencia a favor de la presencia de sensibilización central en fatiga, dificultades de concentración, trastornos del sueño y sueño no reparador
pacientes con lumbalgia crónica inespecífica (Giesecke et al., 2004; Schmidt- (Wolfe et al. , 1990, Yunus, 2007b). Por lo tanto, podría estar justificado
Wilcke et al., 2006), mientras que otros refutan tal asociación (Hoffman et al. ., interrogar al paciente con dolor musculoesquelético sobre la presencia de estos
2005; Julien et al., 2005). síntomas cuando se busque una sensibilización central.
Se concluye que la sensibilización central está presente en algunos casos de
lumbalgia crónica inespecífica, posiblemente representando uno de los subgrupos Cuando se utiliza la Tabla 2 para el reconocimiento de la sensibilización
de este frecuente trastorno musculoesquelético (Wand y O'Connell, 2008). central en la práctica clínica, se debe tener cuidado al interpretar síntomas como
el aumento de la sensibilidad a la presión mecánica, el calor o el frío.
La variedad miofascial dentro del heterogéneo grupo de trastornos
temporomandibulares también se caracteriza por sensibilización central (Yunus,
Tabla 2
2007a). Del mismo modo, las condiciones de dolor crónico regional que se
Síntomas relacionados con la presencia de sensibilización central.
presentan con puntos sensibles y/o gatillo en ausencia de patología estructural
Síntoma Característica de CS Podría estar
(con frecuencia denominado síndrome de dolor miofascial) deben alertar al
relacionado con CS
terapeuta manual sobre la posibilidad de que la sensibilización central esté
Hipersensibilidad a la luz brillante tu
determinando el cuadro clínico (Yunus, 2007a). ). Sin embargo, hasta donde tu
Hipersensibilidad al tacto
sabemos, la evidencia disponible en apoyo de la sensibilización central en Hipersensibilidad al ruido tu
pacientes con síndrome de dolor miofascial se limita a trastornos crónicos Hipersensibilidad a los pesticidas tu
asociados al latigazo cervical, trastornos temporomandibulares y dolor lumbar Hipersensibilidad a la tu
presión mecánica
crónico no específico.
Hipersensibilidad a la medicación tu
Además, varios subgrupos de cefalea, cefalea tensional crónica (Langemark tu
Hipersensibilidad a la temperatura
et al., 1993; Pielsticker et al., 2005) y migraña (Burnstein et al., 2000; Weissman- (Alto y bajo)
Fogel et al., 2003) se pueden considerar centrales . síndromes de sensibilidad. Fatiga tu
Trastornos del sueño tu
Finalmente, la artritis reumatoide y la osteoartritis son ejemplos de trastornos
Sueño no reparador tu
musculoesqueléticos locales que posiblemente causen una activación continua Dificultades de concentración tu
de los nociceptores polimodales que inician o mantienen la sensibilización Sensación de hinchazón (p. ej., en las extremidades) tu
central (Yunus, 2007a). Aunque un subgrupo importante (20-35%) de pacientes hormigueo tu
con artritis reumatoide cumplen los criterios diagnósticos de fibromialgia entumecimiento tu

SC, sensibilización central.

Machine Translated by Google
copia personal del autor

138 J. Nijs et al. / Terapia Manual 15 (2010) 135–141

'Hipersensibilidad' generalmente significa hipersensibilidad generalizada en
lugar de local o periférica a ciertos estímulos. Además, es importante darse
cuenta de que ninguno de los síntomas enumerados anteriormente tiene un
gran valor diagnóstico para la sensibilización central. Más bien, cada uno de
ellos representa pistas que apuntan potencialmente hacia la sensibilización central.4. Examen clínico para reconocer la sensibilización central
Cuando dos o tres de estos síntomas están presentes, se justifica la búsqueda
de pruebas adicionales de sensibilización central durante el examen clínico.
Incluso en ausencia de un diagnóstico médico que se sepa que está
relacionado con la sensibilización central, la presencia de síntomas
característicos de la sensibilización central debe alertar al terapeuta manual.
En la figura 2 se presenta un diagrama de flujo que representa el proceso de
razonamiento clínico diagnóstico en caso de sospecha de sensibilización
central .
Además de los síntomas relacionados con la sensibilización central
explicados anteriormente, otros tipos de información proporcionada por el
paciente pueden ser valiosos para reconocer la sensibilización central. En
primer lugar, la presencia de una condición de dolor local previa a la aparición
de un traumatismo o lesión aumenta la probabilidad de desarrollar
sensibilización periférica y central. Esto se evidencia en datos de investigación
en personas con trastornos asociados al latigazo cervical (Carstensen et al.,
2008). La condición de dolor premórbido se puede localizar en el mismo lugar
o en un sitio distinto de la condición actual. En segundo lugar, al menos en el
modelo de abajo hacia arriba (Nielsen y Henriksson, 2007), se requiere una
fuente continua de nocicepción periférica antes de que el proceso de
sensibilización periférica pueda establecer la sensibilización central (Nijs y
Van Houdenhove, 2009). La curación de la lesión tisular y la recuperación del
dolor focal deben ocurrir lo antes posible para evitar el desarrollo de
sensibilización central (Vierck, 2006). Los ejemplos que se ajustan a este
modelo son aquellos pacientes con dolor musculoesquelético prolongado
debido a la artritis reumatoide, una lesión grave por latigazo cervical y
pacientes que informaron varios intentos de tratamiento fallidos. Todos estos
casos se pueden categorizar bajo el epígrafe 'evolución anormal de la
enfermedad', a pesar de que la fuente primaria de nocicepción sigue siendo
la misma (o disminuye o incluso desaparece), el área de síntomas y la
gravedad de los síntomas aumentan. Así, interrogar al paciente sobre
el curso de la enfermedad, el curso de recuperación y las condiciones médicas
premórbidas pueden proporcionar al médico información importante en
relación con la sensibilización central.
Cuando se sospecha de sensibilización central con base en el diagnóstico
médico y la información recopilada durante la anamnesis del paciente, el
terapeuta manual puede querer examinar la respuesta del paciente a ciertos
estímulos (Fig. 2). Los objetivos del uso de pruebas clínicas que evalúan el
procesamiento sensorial pueden ser diversos. En primer lugar, pueden
utilizarse para establecer la presencia de sensibilización central (finalidad
diagnóstica). En segundo lugar, pueden utilizarse para evaluar la gravedad
de la sensibilización central. En tercer lugar, pueden controlar la progresión
de la sensibilización central antes y después del tratamiento. Finalmente,
pueden usarse para determinar los parámetros de tratamiento apropiados (p.
ej., intensidad, amplitud y frecuencia de varias técnicas de terapia manual).
Una de las principales características de la sensibilización central en
pacientes con dolor musculoesquelético es una disminución generalizada
más que localizada en su umbral de dolor a la presión. Aquí, 'generalizado'
implica más que una extensión segmentaria del área del síntoma, ya que
significa que el aumento de la sensibilidad se localiza en sitios
segmentariamente no relacionados con la fuente primaria de la nocicepción
(p. ej., las extremidades inferiores en caso de un traumatismo por latigazo cervical).
Los umbrales de dolor por presión más bajos en las áreas sintomáticas
representan con mayor frecuencia hiperalgesia primaria debido a nociceptores
polimodales sensibilizados dentro de las estructuras musculoesqueléticas
lesionadas. Al medir los umbrales de dolor a la presión fuera del área de la
nocicepción primaria, se puede detectar hiperalgesia generalizada o
hiperalgesia secundaria. En casos de hiperalgesia secundaria, se puede
detectar un umbral de dolor a la presión reducido en los diversos tejidos
inervados por el mismo segmento (o dos segmentos vecinos). Hallazgos de
numerosas áreas de hiperalgesia en sitios fuera y alejados del sitio
sintomático, junto con una disminución general no segmentaria de

Dolor musculoesquelético

¿El diagnóstico médico está relacionado con SC*? (ver tabla 1)

Sí, el SC es Sí, CS está presente en No

característico del trastorno. un subgrupo de la
trastorno
Escuche la historia del paciente.

Algunas pistas para No hay pistas para

CS (tabla 2) CS (tabla 2)

Más preguntas sobre CS (tabla 2)

sin CS
Al menos algunos Muy pocos e
signos consistentes inconsistentes signos

Exploración clínica (tabla

3)
sin CS

CS sin CS

* CS=sensibilización central

Figura 2. Proceso de razonamiento clínico diagnóstico para reconocer la sensibilización central. SC, sensibilización central.
Machine Translated by Google
copia personal del autor
J. Nijs et al. / Terapia Manual 15 (2010) 135–141
umbral del dolor a la presión, puede implicar una hiperexcitabilidad generalizada
de las vías nociceptivas centrales (Sterling et al., 2004).
Con base en este razonamiento, la investigación ha mostrado evidencia
que respalda la hipersensibilidad generalizada a la presión mecánica en
pacientes con trastornos crónicos asociados al latigazo cervical (Koelbaek
Johansen et al., 1999; Sterling et al., 2004), así como en un subgrupo de
pacientes crónicos . población con dolor lumbar (Giesbrecht y Battie, 2005).
Para aplicar esto a la práctica clínica, el umbral de dolor por presión se puede
evaluar utilizando algómetros de presión disponibles en el mercado. Se puede
utilizar un umbral de dolor por presión inferior a 4 kg/cm2 para identificar
puntos de mayor sensibilidad a la presión (Wolfe et al., 1990).
La algometría de presión proporciona una medida confiable y válida del umbral
de dolor por presión (Vanderweeen et al., 1996; Farasyn y Meeusen, 2003).
En ausencia de un algómetro de presión, se puede utilizar la palpación manual.
Incluso cuando un terapeuta manual no sospecha una sensibilización central,
el hallazgo de hipersensibilidad generalizada a la palpación manual durante el
examen clínico de rutina debe alertar al médico.
La hipersensibilidad a otros estímulos puede demostrarse clínicamente
utilizando un objeto frío o caliente y colocándolo durante un par de segundos
sobre la piel (p. ej., una compresa fría). Dependiendo de la temperatura, el
objeto frío o caliente debe percibirse como frío o caliente respectivamente, pero
no debe provocar dolor. Si desencadena dolor, entonces se establece una
hipersensibilidad localizada al frío o al calor. Nuevamente, los hallazgos de
numerosas áreas de hiperalgesia por frío o calor ubicadas en sitios fuera y
alejados del sitio sintomático son cruciales para diferenciar la hiperalgesia
primaria o secundaria de la hiperalgesia generalizada. Asimismo, las respuestas
aumentadas a pruebas sensoriales o estímulos mecánicos como vibraciones
en sitios alejados de la fuente principal de nocicepción (p. ej., el maléolo medial
en un paciente con dolor de hombro crónico) pueden generar información
importante sobre la sensibilización central. Las pruebas sensoriales cuantitativas
son adecuadas para evaluar la presencia y la gravedad de la sensibilización
central; sin embargo, el equipo es costoso y, por lo tanto, está limitado a
clínicas especializadas en dolor (crónico). Además, el objetivo de las presentes
directrices clínicas basadas en mecanismos es alertar a los terapeutas
manuales para que reconozcan la sensibilización central en casos individuales
con dolor musculoesquelético sin el uso de dicho equipo.
Las respuestas bilaterales aumentadas a las pruebas de provocación del
plexo braquial se han propuesto como un signo de sensibilización central en
pacientes con trastornos crónicos asociados al latigazo cervical (Sterling y
Kenardy, 2008). Como cualquier otro tejido del cuerpo humano, los nervios
periféricos y los tejidos nerviosos (incluido el tejido conectivo) pueden volverse
hipersensibles a los estímulos mecánicos, como la tensión y la presión. La
provocación del dolor durante las pruebas neurodinámicas es un fenómeno
estable y el rango de extensión del codo correspondiente al momento de
"aparición del dolor" y "dolor submáximo" se puede medir de forma fiable
(Coppieters et al., 2002). Una pérdida bilateral de la extensión del codo de 30,
que también se asocia con informes moderados de dolor cuando la prueba se
lleva al umbral del dolor, podría indicar hiperexcitabilidad central en pacientes
después del latigazo cervical (Sterling y Kenardy, 2008). Nuevamente, esto
debe interpretarse junto con los otros signos y síntomas de sensibilización
central. No debe verse como un signo único que indica sensibilización central.
Del mismo modo, el aumento de la sensibilidad del tejido muscular y articular
a la presión y la tensión se puede evaluar mediante pruebas de sensación en
los extremos de los músculos y las articulaciones.
Además de las pruebas pasivas enumeradas anteriormente (Tabla 3), se
puede demostrar un procesamiento sensorial alterado durante el ejercicio. Los
umbrales del dolor aumentan durante la actividad física en individuos sanos y
pueden permanecer aumentados hasta 30 minutos después del ejercicio. Este
es el resultado de la liberación de opioides endógenos (Koltyn y Arbogast,
1998) y la activación relacionada de varios mecanismos antinociceptivos
(supra)espinales, como las vías adrenérgica y serotoninérgica (Millan, 2002). En
139
Tabla 3
Resumen del examen clínico de pacientes con sospecha de sensibilización central.a
Pruebas clínicas
1. Evaluación de los umbrales de dolor por presión en sitios alejados de
el sitio sintomático 2.
Evaluación de la sensibilidad al tacto durante la palpación manual en los sitios
alejado del sitio sintomático
3. Evaluación de la sensibilidad a la vibración en sitios alejados de
el sitio sintomático 4.
Evaluación de la sensibilidad al calor en sitios alejados del sitio sintomático 5. Evaluación
de la sensibilidad al frío en sitios alejados del sitio sintomático 6. Evaluación de los
umbrales de dolor por presión durante y después del ejercicio 7. Evaluación de la
sensación del extremo articular 8 Prueba de provocación del plexo braquial
un
Para todas las pruebas utilizadas para la evaluación de la sensibilización central, es
necesario demostrar hipersensibilidad a un estímulo tanto en sitios sintomáticos como
distantes (Yunus, 2007a).
ciertas poblaciones de dolor crónico, estos mecanismos anti-nociceptivos
parecen incapaces de responder a una variedad de factores estresantes,
incluido el desencadenante del ejercicio (Whiteside et al., 2004; Staud et al.,
2005). En sujetos con dolor lumbar crónico, los umbrales del dolor aumentan
normalmente en respuesta al ejercicio (Hoffman et al., 2005), lo que indica la
incapacidad de generalizar el hallazgo de mecanismos antinociceptivos
desregulados durante el ejercicio a todas las poblaciones con dolor crónico.
El aumento de la percepción del dolor en respuesta al ejercicio podría ser
indicativo de un mecanismo antinociceptivo desregulado. El estrés
(particularmente cuando es crónico) bien puede desencadenar umbrales de
dolor más bajos. Así lo demostraron Suárez-Roca et al. (2008) quienes
informaron una reducción de la neurotransmisión GABA y la consiguiente
hiperalgesia en ratas después de estrés repetido por natación forzada.
La evaluación del umbral de dolor a la presión en respuesta al ejercicio
representa una prueba de fácil aplicación. El paciente debe andar en bicicleta
estacionaria a una velocidad constante (Whiteside et al., 2004). La resistencia
se incrementa gradualmente (20–50 kW/min) desde un punto inicial muy bajo
(10–50 kW). Los umbrales de dolor a la presión se miden cada 1 o 2 minutos
durante la prueba de ejercicio en una ubicación anatómicamente estandarizada
en un sitio distinto de la fuente primaria de nocicepción (p. ej., la red de piel
entre el pulgar y el índice en pacientes con dolor lumbar crónico). La prueba
finaliza tan pronto como el patrón de cambio del umbral del dolor (disminución,
aumento o ausencia de cambio) se hace evidente y antes del inicio del dolor
muscular en la parte inferior de la pierna o el punto en el que se puede
desencadenar el malestar postesfuerzo. En el caso del funcionamiento normal
de los mecanismos antinociceptivos centrales, se observa un aumento gradual
del umbral del dolor durante y después del ejercicio (Koltyn y Arbogast, 1998;
Whiteside et al., 2004). Un umbral de dolor constante o disminuido durante y
después del ejercicio sugiere un mal funcionamiento de estos mecanismos
antinociceptivos (Whiteside et al., 2004) y, por lo tanto, una sensibilización
central. Una respuesta anormal del umbral del dolor al ejercicio debe
considerarse como uno de los muchos posibles signos de sensibilización
central. Si está presente, significa que el paciente puede volverse cada vez
más susceptible a todo tipo de estímulos nociceptivos durante el ejercicio
(intervenciones), lo que en mayor medida puede ser indicativo de una
intolerancia general a la carga de estrés.
Se requiere precaución cuando se aplican intervenciones de ejercicio o
actividad a tales pacientes, especialmente cuando se aplican intervenciones
de ejercicio contingentes al tiempo, como suele ser el caso con los programas
de terapia de ejercicio gradual (Nijs et al., 2009).
5. Analizar la respuesta al tratamiento para reconocer la sensibilización
central
En algunos casos de dolor musculoesquelético, el proceso de sensibilización
central no está presente en el momento de iniciar el tratamiento, pero
Machine Translated by Google
copia personal del autor

140 J. Nijs et al. / Terapia Manual 15 (2010) 135–141

se hace evidente durante el proceso de rehabilitación. Este suele ser el caso
cuando los factores estresantes físicos y emocionales se combinan, lo que da
como resultado una carga general que está más allá de la tolerancia de carga
del paciente individual. Se debe tener en cuenta que la terapia manual tiene
como objetivo aumentar la tolerancia a la carga del paciente, pero, por otro
lado, la terapia en sí misma también puede ser un factor estresante. Los signos
y síntomas enumerados anteriormente pueden proporcionar a los terapeutas
manuales pistas importantes sobre las alteraciones en el procesamiento
sensorial central que pueden tener lugar durante la transición del dolor agudo
al crónico. Además de la aparición de nuevos síntomas durante el curso del
tratamiento, los síntomas existentes pueden agravarse y expandirse, incluso a
sitios fuera y alejados del sitio sintomático. En el caso de este último, los
terapeutas manuales están bien capacitados para diferenciar las sensaciones
referidas de los síntomas de nueva aparición. Otros factores que se relacionan
con la respuesta al tratamiento (no respondedores, malestar posterior al
esfuerzo, disminución del umbral del dolor durante el tratamiento práctico)
pueden indicar un procesamiento central deficiente de la nocicepción, como se analiza a continuación.
Hay datos disponibles que sugieren que la presencia de hipersensibilidad
sensorial influye en el resultado de la rehabilitación física de los pacientes con
trastornos crónicos asociados al latigazo cervical (Jull et al., 2007). Aquellos
pacientes que tenían hiperalgesia mecánica y por frío generalizada mostraron
la menor mejoría. Ciertamente, no todos los casos de respuestas de tratamiento
fallidas caen dentro de la categoría de sensibilización central, pero algunos sí.
Se recomienda a los terapeutas manuales que consideren la posibilidad de una
sensibilización central en casos de mala evolución del tratamiento. El informe
de un fuerte aumento en la gravedad de los síntomas después del tratamiento
representa otro signo que posiblemente apunta hacia una sensibilización
central. Los terapeutas manuales pueden desencadenar un aumento de los
síntomas al aplicar ejercicios demasiado vigorosos o una terapia práctica
agresiva, como la manipulación de articulaciones de alta velocidad. Otras
formas agresivas de tratamiento miofascial, como la compresión isquémica,
podrían acelerar aún más el proceso de sensibilización central (Nijs y Van
Houdenhove, 2009; Nijs et al., 2009). Incluso durante el tratamiento, el paciente
con sensibilización central puede responder de manera diferente: si la
sensibilización central está presente, los umbrales del dolor pueden disminuir
aún más durante el uso de un tratamiento práctico de alta intensidad. Este es
un signo clínico de la incapacidad de las vías antinociceptivas descendentes
para suprimir la suma temporal o la liquidación en pacientes con sensibilización
central. Como se explicó anteriormente, el informe de fuertes aumentos en los
síntomas en respuesta a la terapia de ejercicio de baja a moderada (es decir,
en el contexto del malestar post-esfuerzo) puede apuntar a mecanismos anti-
nociceptivos deteriorados durante el ejercicio.
Tabla 4
Guía resumen para clínicos.
6. Conclusión
Al utilizar nuestra comprensión actual de la sensibilización central durante
la evaluación clínica de pacientes con dolor musculoesquelético, los terapeutas
manuales pueden aplicar la ciencia pura de la neurofisiología nociceptiva y del
dolor a la práctica de la terapia manual. El diagnóstico de sensibilización central
en pacientes individuales con dolor musculoesquelético no es sencillo; sin
embargo, los terapeutas manuales pueden usar la información obtenida del
diagnóstico médico, la historia clínica del paciente, el examen clínico y el
análisis de la respuesta al tratamiento para reconocer la sensibilización central
( una guía resumida se presenta en la Tabla 4). El resultado del proceso de
diagnóstico se puede utilizar para determinar los parámetros de tratamiento
apropiados (p. ej., intensidad y frecuencia de diversas técnicas de terapia
manual). Las pautas presentadas aquí requieren pruebas a gran escala en
poblaciones clínicas para generar árboles de decisión de diagnóstico claros
(en línea con el presentado en la Fig. 2).
Agradecimientos
La necesidad del presente manuscrito se inspiró en los talleres dirigidos
por el primer autor en el seminario anual de la Asociación Noruega de Terapia
Manual (Oslo, febrero de 2009). Los autores agradecen a la Dra. Karen
Wallman (Escuela de Ciencias del Deporte, Ejercicio y Salud, Universidad de
Australia Occidental, Crawley, Australia Occidental) por la edición del idioma
del manuscrito.
Referencias
Banic B, Petersen-Felix S, Andersen OK, Radanov BP, Villiger PM, Arendt-Nielsen L, Curatolo M. Evidencia de
hipersensibilidad de la médula espinal en el dolor crónico después de una lesión por latigazo cervical y
en la fibromialgia. Dolor 2004;107:7–15.
Bazán NG. COX-2 como modulador neuronal multifuncional. Medicina natural
2001;7:414–5.
Burnstein R, Yarnitsky D, Goor-Aryeh I, Ransil BJ, Bajwa ZH. Una asociación entre la migraña y la alodinia
cutánea. Anales de Neurología 2000;47:614–24.
Carstensen TBW, Frostholm L, Oernboel E, Kongsted A, Kasch H, Jensen TS, Fink P.
Las calificaciones postraumáticas del dolor previo a la colisión y la angustia psicológica predicen un mal
resultado después de un traumatismo por latigazo cervical agudo: un estudio de seguimiento de 12 meses.
Pain 2008;139(2):248–59 (doi:10.1016/j.pain.2008.04.008).
Coppieters M, Stappaerts K, Janssens K, Jull G. Fiabilidad de detectar el "inicio del dolor" y el "dolor
submáximo" durante la prueba de provocación neural del cuadrante superior.
Fisioterapia Research International 2002;7(3):146–56.
Curatolo M, Petersen-Felix S, Arendt-Nielsen L, Giani C, Zbinden AM, Radanov BP.
Hipersensibilidad central en el dolor crónico después de una lesión por latigazo cervical. Diario Clínico del
Dolor 2001;17:306–15.
Desmeules JA, Cedraschi C, Rapiti E, Baumgartner E, Finckh A, Cohen P, Dayer P, Vischer TL. Evidencia
neurofisiológica de una sensibilización central en pacientes con fibromialgia. Artritis y reumatismo
2003;48:1420–9.
Farasyn A, Meeusen R. Umbrales de dolor por presión en sujetos sanos: influencia de la actividad física,
antecedentes de factores de dolor lumbar y el uso de la endermología como tratamiento similar al placebo.
Revista de terapias corporales y de movimiento 2003; 7: 53–61.

Mensajes clínicos clave
1 CS está frecuentemente presente en varios trastornos de dolor musculoesquelético crónico
(enumerados en la Tabla 1)
2 El cuadro clínico de CS sugiere una intolerancia general a la carga a todo tipo de factores
estresantes físicos y emocionales y, por lo tanto, una gran disminución de la tolerancia a la
carga.
3 Para reconocer SC, pregunte al paciente por hipersensibilidad al tacto,
luz brillante, sonido, olor, sensaciones de frío o calor, carga mecánica de los tejidos
musculoesqueléticos y todo tipo de factores estresantes físicos, mentales y emocionales (Tabla
2)
4 En caso de SC, la hipersensibilidad es generalizada más que local (segmentaria)
5 Las pruebas clínicas que evalúan el procesamiento nociceptivo se pueden usar para reconocer la
cesárea, evaluar la gravedad de la cesárea, examinar la respuesta al tratamiento y determinar los
parámetros de tratamiento apropiados de las habilidades de terapia manual.
6 La aparición de nuevos síntomas durante el curso del tratamiento, el agravamiento de
los síntomas existentes, la falta de respuesta a los tratamientos establecidos, el
malestar posterior al esfuerzo o la disminución del umbral del dolor durante el tratamiento
práctico pueden indicar un SC en desarrollo o progresivo
SC, sensibilización central.
Giesbrecht RJ, Battie MC. Una comparación de los umbrales de detección del dolor por presión en personas
con dolor lumbar crónico y voluntarios sin dolor. Fisioterapia 2005;85:1085–92.
Giesecke T, Gracely RH, Grant MA, et al. Evidencia de procesamiento de dolor central aumentado en dolor
lumbar crónico idiopático. Artritis y reumatismo 2004;50:613–23.
Herren-Gerber R, Weiss S, Arendt-Nielsen L, Petersen-Felix S, Di Stefano G, Radanov BP, Curatolo M.
Modulación de la hipersensibilidad central por entrada nociceptiva en el dolor crónico después de una
lesión por latigazo cervical. Medicina del dolor 2004;5:366–76.
Hoffman MD, Shepanski MA, Mackenzie SP, Clifford PS. La percepción del dolor inducido experimentalmente
se reduce de forma aguda mediante el ejercicio aeróbico en personas con dolor lumbar crónico. Revista
de Investigación y Desarrollo de Rehabilitación 2005;42:183–90.
Julien N, Goffaux P, Arsenault P, Marchand S. El dolor generalizado en la fibromialgia está relacionado con un
déficit de inhibición endógena del dolor. Dolor 2005;114:295–302.
Jull G, Sterling M, Kenardy J, Beller E. ¿La presencia de hipersensibilidad sensorial influye en los resultados
de la rehabilitación física para el latigazo cervical crónico? Un ECA preliminar. Dolor 2007;129:28–34.
Kasch H, Querama E, Flemming WB, Jensen TS. Reducción de la tolerancia al dolor del presor en frío en
pacientes con latigazo cervical no recuperados: un estudio prospectivo de 1 año. Diario Europeo del Dolor
2005;9:561–9.
Machine Translated by Google
copia personal del autor
J. Nijs et al. / Terapia Manual 15 (2010) 135–141
Koelbaek Johansen M, Graven-Nielsen T, Schou Olesen A, Arendt-Nielsen L.
Hiperalgesia muscular generalizada en el síndrome de latigazo cervical crónico. Dolor 1999;83:229–
34.
Koltyn KF, Arbogast RW. Percepción del dolor después del ejercicio de resistencia. Revista británica de
medicina deportiva 1998; 32: 20–4.
Langemark M, Bach FW, Jensen TS, Olesen J. Disminución del umbral del reflejo de flexión nociceptiva
en la cefalea tensional crónica. Archivos de Neurología 1993; 50:1061–4.
Maier SF, Watkins LR. Citoquinas para psicólogos: implicaciones de la comunicación bidireccional
inmune-a-cerebro para comprender el comportamiento, el estado de ánimo y la cognición. Revisión
psicológica 1998; 105: 83–107.
Maixner W, Fillingim R, Sigurdsson A, Kincaid S, Silva S. Sensibilidad de pacientes con trastornos
temporomandibulares dolorosos al dolor evocado experimentalmente: evidencia de alteración de la
suma temporal del dolor. Dolor 1998;76:71–8.
Meeus M, Nijs J. Sensibilización central: una explicación biopsicosocial del dolor crónico generalizado
en pacientes con fibromialgia y síndrome de fatiga crónica.
Reumatología Clínica 2007;26:465–73.
Meeus M, Nijs J, Van de Wauwer N, Toeback L, Truijen S. El control inhibitorio nocivo difuso se retrasa
en el síndrome de fatiga crónica: un estudio experimental. Dolor 2008;139:439–48.
Meyer RA, Campbell JN, Raja SN. Mecanismos neurales periféricos de la nocicepción. En: Wall PD,
Melzack R, editores. Libro de texto del dolor. 3ra ed. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1995. pág.
13–44.
Millán MJ. Control descendente del dolor. Progreso en Neurobiología 2002;66:355–474.
Morris VH, Cruwys SC, Kidd BL. Caracterización de la hiperalgesia mecánica inducida por capsaicina
como marcador de procesamiento nociceptivo alterado en pacientes con artritis reumatoide. Dolor
1997;71:179–86.
Nielsen LA, Henriksson KG. Mecanismos fisiopatológicos en el dolor musculoesquelético crónico
(fibromialgia): el papel de la sensibilización central y periférica y la desinhibición del dolor. Best
Practice and Research Clinical Rheumatology 2007;21:465–80.
Nijs J, Van Houdenhove B. Del dolor musculoesquelético agudo al dolor crónico generalizado y la
fibromialgia: aplicación de la neurofisiología del dolor en la práctica de la terapia manual. Terapia
Manual 2009;14:3–12.
Nijs J, Van Oosterwijck J, De Hertogh W. Rehabilitación del latigazo cervical crónico: ¿tratamiento de
disfunciones cervicales o síndrome de dolor crónico? Reumatología clínica 2009;28:243–51.
Pielsticker A, Haag G, Zaudig M, Lautenbacher S. Deterioro de la inhibición del dolor en
Cefalea tensional crónica. Dolor 2005;118:215–23.
Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, Katz LC, LaMantia A-S. McNamara. Dolor. En: Purves D,
Augustine GJ, Fitzpatrick D, Katz LC, LaMantia AS, McNamara, editores.
Neurociencia. Sunderland: Asociaciones Sinauer, Inc; 1997. pág. p167.
Samad TA, Moore KA, Sapirstein A, Billet S, Allchorne A, Poole S, et al. La inducción de COX-2 mediada
por interleucina-1 beta en el SNC contribuye a la hipersensibilidad al dolor inflamatorio. Naturaleza
2001;410:471–5.
Schmidt-Wilcke T, Leinisch E, Ganssbauer S, et al. Los componentes afectivos y la intensidad del dolor
se correlacionan con las diferencias estructurales en la materia gris en pacientes con dolor de
espalda crónico. Dolor 2006;125:89–97.
Scott D, Jull G, Sterling M. La hipersensibilidad sensorial generalizada es una característica del trastorno
asociado al latigazo cervical crónico, pero no del dolor de cuello idiopático crónico.
Diario Clínico del Dolor 2005;21:175–81.
Staud R, Robinson ME, Price DD. El ejercicio isométrico tiene efectos opuestos sobre los mecanismos
centrales del dolor en pacientes con fibromialgia en comparación con los controles normales. Dolor
2005; 118: 176–84.
Ver estadísticas de publicación
141
Staud R, Craggs JG, Robinson ME, Perlstein WM, Price DD. Actividad cerebral relacionada con la suma
temporal del dolor provocado por las fibras C. Dolor 2007;129:130–42.
Sterling M, Kenardy J. Aspectos físicos y psicológicos del latigazo cervical: consideraciones importantes
para la evaluación de atención primaria. Terapia Manual 2008;13:93–102.
Sterling M, Jull G, Vicenzino B, Kenardy J. La hipersensibilidad sensorial ocurre poco después de una
lesión por latigazo cervical y se asocia con una mala recuperación. Dolor 2003;104:509–17.
Sterling M, Jull G, Vicenzino B, Kenardy J. Caracterización del latigazo cervical agudo
trastornos asociados. Columna 2004;29:182–8.
Sterling M, Jull G, Kenardy J. Los factores físicos y psicológicos mantienen la capacidad predictiva a
largo plazo después de la lesión por latigazo cervical. Dolor 2006;122:102–8.
Suarez-Roca H, Leal L, Silva JA, Pinerua-Shuhaibar L, Quintero L. La neurotransmisión GABA reducida
subyace a la hiperalgesia inducida por estrés repetido de natación forzada. Investigación del
comportamiento del cerebro 2008; 189: 159–69.
Vanderweeen L, Oostendorp RA, Vaes P, Duquet W. Algometría de presión en manual
terapia. Terapia Manual 1996;1:258–65.
Van Houdenhove B. Escuchando CFS. Por qué debemos prestar más atención a la historia del paciente.
Revista de Investigación Psicosomática 2004;57:391–8.
Vierck CJ. Mecanismos subyacentes al desarrollo del dolor crónico distribuido espacialmente
(fibromialgia). Dolor 2006;124:242–63.
Varita BM, O'Connell NE. Dolor lumbar crónico inespecífico: ¿subgrupos o un mecanismo único?
Trastornos musculoesqueléticos de BMC 2008;9:11 (doi10.1186/ 1471-2474-9-11).
Watkins LR, Maier SF. Implicaciones de la comunicación inmune-a-cerebro para la enfermedad y el
dolor. Actas de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos de América 1999;96:7710–
7713.
Weissman-Fogel I, Sprecher E, Granovsky Y, Yarnitsky D. La estimulación nociva repetida de la piel
mejora la percepción cutánea de los pacientes con migraña entre ataques: evidencia clínica del
aumento cutáneo por debajo del umbral en la excitabilidad de la membrana de las neuronas
trigeminovasculares centrales. Dolor 2003; 104:693–700.
Wells PE, Frampton V, Bowsher D. Pain. Manejo por fisioterapia. Manteca
Vale la pena Heinemann 1996.
Whiteside A, Hansen S, Chaudhuri A. El ejercicio reduce el umbral del dolor en pacientes crónicos
síndrome de fatiga Dolor 2004;109:497–9.
Wolfe F, Michaud K. La artritis reumatoide (AR) grave, los peores resultados, la enfermedad comórbida
y la desventaja sociodemográfica caracterizan a los pacientes con AR y fibromialgia. Revista de
Reumatología 2004;31:695–700.
Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RB, Bombardier C, Goldenberg DL, Tugwell P, Campbell SM,
Abeles M, Clark P, Fam AG, Farber SJ, Fiechtner JJ, Franklin CM, Gatter RA, Hamaty D, Lessard
J , Lichtbroun AS, Masi AT, McCain GA, Reynolds WJ, Romano TJ, Russell IJ, Sheon RP. Criterios
del American College of Rheumatology 1990 para la clasificación de la fibromialgia: informe del
comité de criterios multicéntrico. Artritis y reumatismo 1990;33:160–72.
Yunus MB. Síndromes de sensibilidad central: un concepto unificado para la fibromialgia y otras
enfermedades similares. Revista de la Asociación India de Reumatismo 2000; 8:27–33.
Yunus MB. Fibromialgia y trastornos superpuestos: el concepto unificador de los síndromes de
sensibilidad central. Seminarios en Artritis y Reumatología 2007a; 36:330–56.
Yunus MB. Papel de la sensibilización central en los síntomas más allá del dolor muscular y la evaluación
de un paciente con dolor generalizado. Mejores Prácticas e Investigación en Reumatología Clínica
2007b;21:481–97.
Zhuo M. Un modelo sináptico para el dolor: potenciación a largo plazo en la corteza cingulada anterior.
Moléculas y Células 2007;23:259–71.