Formulario de Inscripción

A – Mi compromiso:

Deseo formar parte del CLUB DE CONQUISTADORES de , de la Iglesia de

Nombre del club
. Prometo asistir a todas las reuniones, participar de sus salidas,
Nombre de la iglesia
campamentos y excursiones, aventuras misioneras y otras actividades organizadas por el club. Acepto los
reglamentos e ideales y prometo ceñirme a ellos.
Fecha: / / Firma del conquistador:

B – Mis datos:

Nombres y Apellidos:

DNI: Fecha de nacimiento: Edad:

Nacionalidad: Dirección:

Localidad: Partido: Código Postal:

Teléfono casa:

Bautizado: SI NO
Religión Iglesia:
(marcar con un círculo)

Nombre de mi papá: DNI:

Celular: email:

Nombre de mi mamá: DNI:

Celular: email:
Tamaño de camiseta: 6 8 10 12 14 16 (marcar lo que corresponde)

Favor de completar con letra clara, especialmente los celulares y los e- mails.
FORMULARIO N°2
Inscripción para progenitores o tutor/es responsable/s
-Consentimiento informado-

1. En mi condición de progenitor/a o tutor/a, declaro expresamente que estoy en pleno conocimiento del tipo
de actividades que se realizan en la agrupación “ ” de la Iglesia Adventista del
Séptimo Día de , localidad de , provincia de_ _
_, -grupo de escoutismo perteneciente a la Iglesia Adventista del Séptimo Día (IASD)- por
lo cual doy mi más completo consentimiento para que el niño, niña o adolescente ,
D.N.I. N° , participe de las actividades propias que se programen y realicen mientras él/ella
sea miembro de dicha agrupación.

2. Comprendo y he sido debidamente informado, que dicha participación implica necesariamente mi

compromiso y contribución como progenitor o tutor responsable en lo que así se me solicite. Explícitamente,
dejo constancia de mi decisión de apoyar las actividades de la agrupación, el ideario institucional y religioso, y
a los directivos y consejeros; colaborando en la disciplina necesaria para el normal desarrollo de los fines
propuestos y aportando mi esfuerzo personal y económico en cuanto así se lo requiera. Asimismo, declaro que
he sido informado de mis responsabilidades y obligaciones parentales o tutoriales en relación a la participación
del niño, niña o adolescente en las actividades de la agrupación; aceptando que las autoridades actúen en
consecuencia y conforme a los protocolos previstos en caso de incumplimiento de mí parte o de indisciplina
del niño, niña o adolescente.

3. En particular, me comprometo a cumplir con la presentación de toda la documentación requerida como

condición de admisibilidad a las actividades y de los pagos correspondientes a inscripción, cuota y costos por
actividades determinadas, en las formas y plazos que la agrupación determine.

4. Entiendo que la permanencia y participación regular del niño, niña o adolescente en las actividades de la
agrupación, dependerá del buen comportamiento del mismo, de la realización en tiempo y forma de los
requisitos exigidos por la reglamentación de la IASD para las agrupaciones de escoutismo y del cumplimiento
de las obligaciones que me corresponden como progenitor/a o tutor/a en relación a dichas actividades.

5. En consecuencia, dada la particularidad de las actividades y que algunas de ellas pueden entrañar algún tipo
de riesgo, doy mi consentimiento para que los directivos y/o responsables a cargo tomen las medidas urgentes
en caso de accidente o de peligrar la salud o el bienestar del niño, niña o adolescente, notificándoseme
inmediatamente a fin de interesarme, asistir y colaborar en cuanto sea necesario para solucionar lo antes
 posible la situación. Declaro saber que cualquier gasto ocasionado con motivo de la salud del niño, niña o
adolescente correrá por mi exclusiva cuenta y cargo, no generando derecho a reclamo o indemnización de
ningún tipo contra los directivos, responsables, la IASD o la Asociación Argentina de los Adventistas del
Séptimo Día (AAASD). Asimismo, en cuanto sea el actuar responsable y diligente, renuncio a toda acción civil
o penal por daños o perjuicios sufridos, provenientes de caso fortuito o fuerza mayor, hechos de terceros y/o
cualquier otra causa no imputable en forma directa contra los dirigentes y/o representantes legales de la
agrupación, de la IASD o de la AAASD.

6. Doy mi consentimiento para que el niño, niña o adolescente sea fotografiado únicamente por los
organizadores o responsables de la agrupación y su imagen publicada exclusivamente en el sitio web o redes
sociales oficiales perteneciente a la agrupación y/o a la IASD y con fines puramente informativos y/o
pedagógicos; comprendiendo que una vez publicada la imagen; la agrupación, la IASD, la AAASD o sus
representantes, no serán responsables por su divulgación, copia o uso indebido. Asimismo, renuncio
expresamente a todo derecho o reclamo por el uso de estas imágenes, en particular, a reclamar
contraprestación pecuniaria alguna, derechos de autoría y/o intelectuales.

……………………………………

……………………………………

……………………………………
*Firma, aclaración y DNI de uno o dos de los progenitores o tutor legal (art.641º y cc. del CCC)
Ficha de Información Médica
A – Identificación del Conquistador

Nombres y Apellidos:

Tel. Particular: Celular:

Tel. Trabajo: Tel. de un familiar:

Obra social: Plan: Nº Afiliado:

En caso de que el Conquistador tome alguna medicación regular deberá ser comunicado al Consejero/a y provista
la misma para salidas y campamentos. Se deberá dar por escrito la dosificación de los remedios y los
horarios. En ningún caso el Conquistador podrá tomar la medicación por su cuenta. Si durante el
transcurso del año se produce alguna modificación del estado de salud, deberá ser notificando con el
certificado médico a los directivos del Club.

Grupo Sanguíneo y Factor: Fecha de vacuna antitetánica:

Alergías: SI NO Cuál y tratamiento:

Broncoespasmos: SI NO Tratamiento:

El siguiente cuestionario servirá para orientar al médico en caso de tener que brindar asistencia:
Marca lo que corresponda:

Varicela: SI NO Meningitis: SI NO
Hepatitis: SI NO Dengue: SI NO
Neumonía: SI NO Malaria: SI NO
Fiebre amarilla: SI NO Paperas: SI NO
Transfusión de sangre: SI NO Diabético: (*) SI NO
Problemas cardíacos: (*) SI NO Problemas psicológicos: (*) SI NO
Problemas renales: (*) SI NO Cólera: SI NO
H1N1: SI NO Sarampión: SI NO
Rubeola: SI NO Viruela: SI NO
Tétanos: SI NO Difteria: SI NO
Tos Ferina: SI NO Bronquitis: SI NO
Rinitis: SI NO Otros problemas: (*) SI NO
Discapacidad física (silla de SI NO Discapacidad del habla: SI NO
ruedas):
Discapacidad auditiva: SI NO Discapacidad visual: SI NO
Lesiones graves recientes: SI NO Pasó por cirujías: SI NO
Fracturas recientes: SI NO Tiempo inmovilizado (si corresponde)
Hospitalización: SI NO Motivo de hospitalización:
Si alguno es positivo detallar:

(*) Detallar medicamentos de corresponder:

Otras observaciones (ej. Enfermedades y remedios recientes):

Profesional Médico Responsable

(Firma, Aclaración y Matrícula) Fecha: / / _