HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 5885-02371
FECHA HORA 19:38:41
19 7 2021 CODIGO DEL ASEGURADO 2-80582681 NRO. HISTORIA CLÍNICA 27790

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

5885 SEÑOR DE LOS MILAGROS 5883 HOSPITAL DE HUAYCAN

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA-MEDICINA GENERAL / ATENCIÓN DEL ADULTO- DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
80582681 ALEJANDRA ORDOÑEZ ROJAS

FECHA NACIMIENTO 26/08/1948 EDAD 72 Año(s) 10 Mes(es) 23 día(s) SEXO FEMENINO

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

UCV 153C LOTE 34 ZONA K LIMA LIMA ATE

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE REFIERE CAIDA DE SUPROPIA ALTURA GOLPEANDOSE HOMBRO DERECHO Y ESPALDAAPP DM 15 AÑOS

ANAMNESIS

(T°) 36.70 (PA) 100/60 (FR) 16 (FC) 70

TRATAMIENTOIBUPROFENO 400 MG TAB C/8 HORAS X 3 DIAS

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 T140 - TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE REGIÓN NO ESPECIFICADA DEL CUERPO TIPO: PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES

POR NO CONTAR CON ESPECIALISTA REF 1035 / RX COLUMNA VERTEBRAL TOTAL + / RX DE HOMBRO
DETALLE DEL MOTIVO
DERECHOHC 27790

ESPECIALIDAD DEL DESTINO RADIODIAGNÓSTICO

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

OSCAR LEONEL AGUILAR JIRON OSCAR LEONEL AGUILAR JIRON EFRAIN TEOFILO AVELLANEDA VASQUEZ

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE