Oncolog-Hematolog.

ro este în evidenţa CNCSIS - categoria C

REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ Anul V • Nr. 15 • 2/2011

Oncolog-
TEMA
EDIŢIEI
Hematolog
Mielomul
multiplu ro
Preţ: 25 RON

ONCOLOGIE
Prelungirea
supravieţuirii globale
în cancerul colorectal
metastatic prin terapii
personalizate
pag. 6

HEMATOLOGIE
Căi de semnalizare
implicate
în interacţiunea
dintre celula
mielomatoasă
şi stroma medulară
pag. 20

Chimioterapia standard
în leucemia acută
mieloblastică
pag. 54

parte a
FOTO: FOTOLIA

www.pulsmedia.eu
 sumar
Anul V • Nr. 15 • 2/2011

Oncolog-
Hematolog
ONCOLOGIE www.pulsmedia.eu
ro
REDACTOR-ŞEF

6 Prelungirea supravieţuirii globale în cancerul colorectal Dr. Roxana PIOARU

roxana.pioaru@pulsmedia.ro
metastatic prin terapii personalizate COMITET EDITORIAL
Secţiunea Oncologie
Dana Stănculeanu, Daniela Zob, Andreea Lăzescu, Oana Toma, Coordonator dr. Dana STĂNCULEANU
Indira Ştefănescu Secţiunea Hematologie
Coordonator prof. dr. Anca LUPU

Prof. dr. Florinel BĂDULESCU

Prof. dr. E. BILD
Prof. dr. Margit ŞERBAN
Prof. dr. Dan COLIŢĂ

16 Abordarea terapeutică a cancerului de prostată avansat

Alexandru C. Grigorescu
Prof. dr. Constantin ARION
Prof. dr. Nicolae GHILEZAN
Prof. dr. Hortensia IONIŢĂ
Prof. dr. Galafteon OLTEAN
Prof. dr. Ljubomir PETROV
Prof. dr. Tudor CIULEANU
Prof. dr. Nicolae CONSTANTINESCU
Prof. dr. Delia MUT POPESCU
Prof. dr. Vasile SÂRBU
Conf. dr. Ecaterina HANGANU
HEMATOLOGIE Conf. dr. Monica DRAGOMIR
Conf. dr. Lucian MIRON
Cercet. şt. I Alexandru GRIGORESCU

20
Dr. Ana Maria BOERU
Căi de semnalizare implicate în interacţiunea Dr. Andrei COLIŢĂ
dintre celula mielomatoasă şi stroma medulară Dr. Ciprian ENĂCHESCU
Dr. Schenker MICHAEL
Mihaela Zlei
ART DIRECTOR
Petr HONZÁTKO
TEHNOREDACTOR
Ioana BACALU

34
CORECTURĂ
Analiza profilului clinico-biologic la debutul mielomului Alexandra PÂRVULESCU
multiplu - importanţa diagnosticului precoce PROCESARE FOTO
Cristian CONSTANTINESCU
Ioana Ioniţă, Hortensia Ioniţă

parte a

48 Sindromul hipereozinofil
Ecaterina Hanganu

CEO
Petr NĚMEC

54
MANAGER DIVIZIA PRODUSE
Chimioterapia standard în leucemia acută mieloblastică - Leila CURTAMET
opţiune terapeutică la pacientul vârstnic MANAGER EDITORIAL
A.M. Ivănescu, A. Coliţă, A.R. Lupu, S. Angelescu, D. Barbu, G. Ofiţeru, Alina NICOLEANU
A. Dicu MANAGER DIVIZIA VÂNZĂRI&MARKETING
George PAVEL
MANAGER DIVIZIA FINANCIAR&ADMINISTRATIV
Alexandra CHIRILESCU

Redacţia şi administraţia:
VERSA PULS MEDIA, S.R.L.
Electromagnetica Business Park,
Calea Rahovei nr. 266-268, Corp 1, Etaj 2,
axele A-D, Sector 5, Bucureşti
Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
E-mail: redactia@pulsmedia.ro
Reclamă OH15(2)1202 

abonamente@pulsmedia.ro
www.pulsmedia.eu

Copyright © 2011 VERSA PULS MEDIA, S.R.L.

Drepturile de autor pentru articolele şi fotografiile
publicate aparţin exclusiv VERSA PULS MEDIA, S.R.L.
Reproducerea, totală sau parţială, şi sub orice formă,
tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor
publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.
I.S.S.N. 2066-8716

Informaţii pentru autori Responsabilitatea asupra conţinutului original

al materialelor aparţine în întregime autorilor.
Persoanele intervievate răspund de conţinutul
Potrivit art. 23, lit. c) al Deciziei nr. 2 din 23 ianuarie 2009 a Colegiului Medicilor din România, normele de creditare stabilite declaraţiilor lor, iar utilizatorii spaţiului publicitar,
pentru articole ştiinţifice publicate în reviste de specialitate clasificate CNCSIS categoria “C “prevăd 25 de credite/articol. de informaţiile incluse în machete.

Revistă de educaţie medicală continuă
Nu mai sunt bani
pentru medicamente oncologice
Nu mai sunt bani pentru funcționarea
programului național de sănătate de
oncologie. Potrivit reprezentanților
Colegiului Farmaciștilor din România,
fondurile s-au epuizat încă de la sfârșitul
lunii aprilie, în sistem existând arierate
în valoare de 535 milioane de lei către
farmacii pentru eliberarea medicamentelor
oncologice și pentru diabet de anul trecut.
Aşadar, nu trebuie să mai mire pe
nimeni faptul că în farmacii nu se găsesc
medicamente indispensabile pacienților cu
afecțiuni oncologice. Deși unii farmaciști
încă le mai eliberează, nu se știe cât
timp va mai fi posibil, având în vedere că
rețetele de la sfârșitul anului trecut nu sunt
recunoscute, nici plătite.
Nu este prima dată când constatăm cât
de ilogic sunt cheltuiți banii sistemului
de sănătate românesc, pe vaccinuri
nepracticate nici în țările bogate ale Europei,
pe intervenții plătite în alte părți ale lumii
de pacienți, pe programe de sănătate
ineficiente... În țara noastră, dacă vrei să
fii sigur că beneficiezi de banii pe care îi
Oncolog-
Hematolog
ro
editorial
plătești la sănătate lună de lună, mai bine îți
planifici o fertilizare in vitro sau o operație
de schimbare de sex. În aceste situații, cu
adevărat „critice”, vei beneficia de mai mult
sprijin din partea statului decât dacă vei
face gafa să te îmbolnăvești de diabet sau de
cancer.
Ce să facă însă medicul, în fața unui
asemenea pacient, pentru care tratamentul
prescris și inaccesibil nu satisface un moft,
ci este o chestiune de viață și de moarte?
Cum să-i spună că rețeta care îi poate salva
viața, dar pe care nu-și permite s-o plătească
din buzunar, nu mai este decontată? Din
păcate, cei care tebuie să se uite în ochii
bolnavului nu sunt nici ministrul sănătății,
nici președintele CNAS, ci același, blamat,
desconsiderat, acuzat pentru toate lacunele
sistemului, medic.
Dr. Roxana Pioaru
Redactor-şef
 oncologie
Prelungirea supravieţuirii globale
în cancerul colorectal metastatic
prin terapii personalizate
Dana Abstract
Stănculeanu,
Colorectal cancer experience an increasing incidence
Daniela Zob, in the last few years. The target of oncological
Andreea treatments in metastatic colorectal cancer is
Lăzescu, represented by diminishing symptomatology,
Oana Toma, down staging of metastatic sites, improving
quality of life and increasing overall survival.
Indira Adding monoclonal antibodies (Bevacizumab,
Ştefănescu Cetuximab si Panitunumab) now approved in
Institutul Oncologic treatment of metastatic colorectal cancer at
Bucureşti standard chemotherapy (fluoropirimidine based)
obtained an improvement in response rate,
disease free survival and overall survival. Tailoring
the treatment in metastatic colorectal cancer is
realized based on prognostic and predictive factors.
Results of different clinical studies permitted
elaboration of therapeutically strategies based
on clinical situation, tumor profile and previous
treatments. Treatment based on testing KRAS offers
a supplementary improving in overall survival.
Keywords: colorectal cancer, personalised therapy,
chemotherapy, monoclonal antibodies, KRAS testing
Cancerul colorectal prezintă o incidenţă în creştere în ulti-
mii ani. Astfel, sunt înregistrate 1.200.000 de cazuri noi de
cancer colorectal în fiecare an în lume, dintre care în Europa
370.000, în fiecare an înregistrându-se 200.000 de decese
prin cancer colorectal. 55% dintre pacienţi sunt în viaţă la 5
ani după diagnostic, 25% prezintă boală metastatică, iar rata
de supravieţuire la 5 ani pentru cancerul colorectal metastatic
este de aproximativ 5%. Apariţia unor molecule noi “terapii
ţintite“ utilizate concomitent cu tratamentele policitostatice
au dus la o prelungire a supravieţuirii.
În cancerul colorectal metastatic, scopul final al tratamente-
lor oncologice este reprezentat de scăderea simptomatologiei,
scăderea dimensiunilor metastazelor hepatice sau pulmonare
în cazul bolii potenţial rezecabile, îmbunătăţirea calităţii vieţii
şi, nu în ultimul rând, creşterea supravieţuirii.
Fără tratament, supravieţuirea medie în cancerul colorectal
metastatic este de 4-6 luni, dar poate fi crescută la 12-14 luni
prin chimioterapie cu 5Flourouracil (5FU) în monoterapie şi la
20-22 de luni prin asocierea Oxaliplatin sau Irinotecan(1,2). O
altă creştere a supravieţuirii, a ratei de răspuns şi a intervalului
liber de boală a fost observată prin asocierea de 3 citostatice:
Oxaliplatin, Irinotecan şi 5FU, după cum au arătat investigatorii
greci şi italieni, dar cu toxicităţi superioare regimurilor de două
citostatice(3,4). Preferenţial, pacienţii preferă chimioterapia orală:
capecitabina în locul infuziei continue. Toleranţa la capecitabină
6 Anul V • Nr. 15 • 2/2011
Rezumat
Cancerul colorectal prezintă o incidenţă în creştere în ultimii
ani. Scopul final al tratamentelor oncologice în stadiul
metastatic al acestei neoplazii este reprezentat de scăderea
simptomatologiei, scăderea dimensiunilor metastazelor
hepatice sau pulmonare în cazul bolii potenţial rezecabile,
îmbunătăţirea calităţii vieţii şi, nu în ultimul rând, creşterea
supravieţuirii. Prin adăugarea terapiilor țintite (anticorpi
monoclonali aprobaţi în tratamentul bolii metastatice
Bevacizumab, Cetuximab şi Panitunumab) la chimioterapia
standard s-a observat o îmbunătăţire a supravieţuirii globale,
a intervalului liber de boală şi a ratei de răspuns în cancerele
colorectale metastatice conform sudiilor clinice publicate.
Individualizarea tratamentului în cancerul colorectal metastatic
se realizează în funcţie de factorii de prognostic şi predicţie
ai răspunsului la tratament. Rezultatele studiilor clinice
publicate au permis elaborarea de strategii terapeutice în
funcţie de situaţia clinică a pacientului, de profilul tumoral şi de
tratamentul urmat. Tratamentul personalizat via utilizării testării
KRAS oferă un plus de supravieţuire în cazul mCRC KRASwt.
Cuvinte-cheie: cancer colorectal, tratament personalizat,
chimioterapie, anticorpi monoclonali, testare KRAS
poate varia în funcţie de etnie, de clearance-ul la creatinină şi
medicaţia concomitentă, precum fenitoina şi warfarina. Com-
binaţiile cu alţi agenţi, precum Oxaliplatin sau Irinotecan, pot fi
luate în consideraţie, dar pot apărea toxicităţi notabile, precum
diaree severă observată în studiile TREE1 (Three Regimens
of Eloxatin Evaluation) şi COIN (COntinuous chemotherapy
plus cetuximab or INtermittent chemotherapy with standard
continuous palliative combination therapy with oxaliplatin and
fluoropyrimidine in first line treatment of metastatic colorectal
cancer). Studiul COIN a confirmat datele obţinute în studiul
TREE1 cu privire la doza optimă de capecitabină de 850 mg/
m2/zi 1-14, în combinaţie cu Oxaliplatinul (130 mg/m2/zi 1, la
21 de zile. De aceea, pacienţii trebuie monitorizaţi îndeaproape
din punct de vedere al toxicităţilor.
Majoritatea agenţilor citostatici îşi exercită efectul asupra
celulelor în diviziune şi deci asupra creşterii tumorale, având
însă efect şi asupra celulelor normale aflate în diviziune (de
exemplu, măduva hematogenă, celulele mucoaselor etc.).
Agenţii citostatici, cu excepţia imunoterapicelor şi a agenților
biologici care modifică răspunsul imun, acţionează atât la
nivelul sintezei, cât şi al funcţionării macromoleculelor,
intervenind deci în sinteza a ADN-ului, ARN-ului, a sintezei
de proteine produse de acestea cu modificarea funcţionării
lor. Cunoaşterea principalelor mecanisme de acţiune la ni-
vel molecular, dar şi a acelor modificări genetice care induc

rezistenţa la drog au permis stabilirea unor noi strategii
terapeutice în care terapia moleculară, genetică şi biologică
pot acţiona împreună pentru a creşte chemosenzitivitatea
celulelor neoplazice şi pentru protejarea celor normale. În
CRC sunt în aprobare şi în curs de investigare câteva terapii
ţintite - anticorpi monoclonali - care, asociaţi chimioterapiei
standard, duc la creşterea supravieţuirii în final.
Individualizarea tratamentului în cancerul colorectal
metastatic se realizează în funcţie de factorii de prognostic
şi predicţie ai răspunsului la tratament.
Distincţia între markerii prognostici şi cei predictivi
este importantă.
Prognostic - oferă informaţii despre rezoluţia bolii
independent de terapia utilizată şi este asociat cu supra-
vieţuirea.
Predictiv - oferă informaţii despre evoluţia bolii legată
de beneficiul obţinut prin tratamentul specific.
Factori de prognostic de linia a II-a sunt utili pentru
aprecierea agresivităţii tumorale. Principalii factori bio-
logici de prognostic, dar şi de predicţie utilizaţi în CCR
sunt: markerii tumorali, indici de proliferare, enzime,
oncogene, antioncogene, produşii acestora.
Markerii moleculari pot fi prognostici sau predictivi:
n statusul mutaţiei KRAS este predictiv pentru lipsa de
răspuns la tratamentele ţintite EGFR (valoarea predictivă
a mutaţiei KRAS a fost confirmată în metaanaliza studiilor
CRISTAL şi OPUS) - 40% dintre pacienţii cu CRC metas-
tatic prezintă mutaţii somatice activatoare KRAS;
Figura 1
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
oncolog-hematolog
ro
n factori adiţionali: amphiregulin, epiregulin, mutaţia
BRAF sau NRAS sau activarea PIK3CA pot contribui la
rezistenţa la anticorpii monoclonali cu ţintă EGFR;
n BRAF este cel mai important efector downstream al
KRAS (apare în 8-10% din CRC);
n biomarkeri, precum KRAS, B-RAF şi p53 nu influen-
ţează outcome-ul pacienţilor trataţi cu scheme ce asociază
Bevacizumab;
n supraexpresia EGFR este corelata cu prognostic ne-
favorabil, evoluție de boala şi sensibilitate scăzută la
chimioterapie;
n liganzii EGFR, epiregulina şi amphiregulina pot ca-
racteriza tumorile dependente EGFR, ce pot prezenta o
sensibilitate superioară la Cetuximab (figura 1).
În ultimii ani, s-a observat o îmbunătăţire a supravie-
ţuirii globale în cancerele colorectale metastatice prin
adăugarea terapiilor ţintite la chimioterapia standard
conform sudiilor clinice publicate (figura 2).
Principalii anticorpi monoclonali aprobaţi în trata-
mentul bolii metastatice (Bevacizumab, Cetuximab şi
Panitunumab), alături de tratamentul policitostatic cu
pivot - fluoropirimidină - au permis îmbunătăţirea con-
sistentă a celor trei parametri esenţiali: supravieţuirea
globală, intervalul liber de boală şi rata de răspuns.
Cronologic, studiile clinice au demonstrat că administrarea
de bevacizumab, anticorp monoclonal anti-VEGF-A, la pacienţii
cu neoplasm de colon stadiul metastatic trebuie luată în con-
sideraţie, deoarece în prima linie de tratament, în asociere cu
7
oncologie

Figura 2

5-FU/LV şi irinotecan şi în combinaţie cu 5-FU/LV (Hurwitz H.,
Fehrenbacher L., Novotny W. et al. Bevacizumab plus irinotecan,
fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N
Engl J Med 2004; 350: 2335-2342) creşte atât supravieţuirea
globală, cât şi supravieţuirea fără semne de boală. Bevacizumab
poate îmbunătăţi OS şi PFS în combinaţie cu regimul IFL (AVF
2107), precum şi cu FOLFOX - Eastern Cooperative Oncology
Group [ECOG] 3200 - (Giantonio B.J., Catalano P.J., Meropol N.J.
et al. Bevacizumab in combination with oxaliplatin, fluorouracil,
and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic

Tabelul 1 Principalii anticorpi monoclonali aprobaţi în tratamentul bolii metastatice

Agent biologic Studiu Regimen OS PFS RR

Bevacizumab Hurwitz IFL √ √ √

Bevacizumab Stathopulos Iri-CT X* NR X

Bevacizumab MAX Capecitabine X √* X

Bevacizumab Kabbinavar 5-FU X* √ X

Bevacizumab NO16966 Ox-CT X √* X

Panitumumab PRIME FOLFOX X √* X

ERBITUX CRYSTAL FOLFIRI √ √* √

ERBITUX OPUS FOLFOX X √ √*

ERBITUX COIN Ox-CT X* X √

*primary endpoint, NR - not reported

8 Anul V • Nr. 15 • 2/2011


colorectal cancer: results from the Eastern Cooperative Onco-
logy Group Study E3200. J Clin Oncol. 2007;25:1539-1544).
În linia a doua de tratament, Bevacizumabul în combinaţie cu
FOLFOX creşte atât supravieţuirea globală, cât şi supravieţuirea
fără semne de boală (DFS). În combinaţie cu o fluoropirimidină
şi oxaliplatin în prima linie de tratament, Bevacizumab creş-
te intervalul liber de boală (Saltz L.B., Clarke S., Di’az-Rubio
E. et al. Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based
chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal
cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol 2008; 26:
2013-2019). Nu există markeri moleculari validaţi, predictivi
pentru răspunsul la tratamentul cu bevacizumab. Tratamentul
cu bevacizumab este grefat de câteva efecte adverse specifice, şi
anume hipertensiune, proteinurie, tromboze arteriale, sângerări
ale mucoasei, perforaţii ale mucoasei şi scăderea capacităţii de
vindecare a rănilor.
Cele două molecule cu ţinta EGFR, Cetuximab şi Panitu-
mumab, sunt eficiente în monoterapie în cancerul colorectal
metastatic, refractar la chimioterapie. În plus, Cetuximab
creşte supravieţuirea pacienţilor chemorezistenţi, în compa-
raţie cu tratamentul suportiv (BSC). Combinaţia Cetuximab-
irinotecan este mai activă decât monoterapia cu cetuximab
la pacienţii chimiorezistenţi. Eficacitatea cetuximabului şi
panitumumabului este confirmată numai la pacienţii fără
mutaţii KRAS. Anticorpii anti-EGFR nu trebuie utilizaţi la
pacienţii cu tumori care prezintă mutaţii KRAS. Combinaţia
cetuximab-irinotecan a devenit tratamentul de referinţă la
Figura 3
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
oncolog-hematolog
ro
pacienţii cu tumori chimiorezistente, fără mutaţii KRAS, ce
pot tolera acest tratament.
Eficacitatea combinaţiei FOLFIRI este crescută în prima
linie de tratament atunci când cetuximab se asociază cu
FOLFIRI sau FOLFOX la pacienţii fără mutaţii KRAS.
Anticorpii anti-EGFR induc la majoritatea pacienţilor
trataţi un rash acneiform. Hipomagnesiemia este un alt
efect advers al acestei clase. Cetuximabul este un anticorp
chimeric ce produce mai frecvent reacţii alergice decât
anticorpul monoclonal umanizat panitumumab.
Selectarea pacienţilor care beneficiază de terapiile ţintite
este foarte importantă, răspunsul la tratament fiind net
influenţat de caracteristicile biologice ale tumorii. De
exemplu, supravieţuirea în cazul adăugării Cetuximab la
FOLFIRI în cazul cohortei de pacienţi cu KRAS wt este
net superioară celei din populaţia neselectată, după cum
s-a observat în studiul CRISTAL (figurile 3 şi 4).
Analiza eficacităţii clinice a Cetuximab în cazul paci-
enţilor cu CRC- KRAS wt în studiile CRISTAL şi OPUS a
arătat un beneficiu net al supravieţuirii globale, supravie-
ţuirii fără semne de boală şi a ratei de răspuns în favoarea
asocierii Cetuximab chimioterapie.
Toate cele trei studii CRYSTAL, OPUS şi COIN au de-
monstrat un beneficiu net al supravieţuirii globale (OS)
în favoarea asocierii Cetuximab la terapia standard în
cazul pacienţilor cu tumori KRAS-wt. Această analiză a
fost prezentată la ASCO în 2010 (figura 5).
9
oncologie

în COIN a fost de 50% pentru CT, de 59% pentru

Figura 4
Unele efecte adverse, precum prezenţa toxicităţii cutana-
te la Cetuximab se pot corela cu supravieţuirea globală.
Un alt scop al tratamentului oncologic este obţinerea
regresiei tumorale, ce creşte şansa de rezecţie a metasta-
zelor şi duce la ameliorarea simptomatologiei.
Studiul CRYSTAL a arătat o rată de răspuns (RR) superi-
oară în cazul asocierii Cetuximab la FOLFIRI în boala metas-
tatică limitată la ficat: RR 40% - FOLFIRI, 57% - FOLFIRI +
Cetuximab, 77% - FOLFIRI + Cetuximab conform publicaţiei
lui Van Cutsen în J. Clin. Oncol. 2010.
La ASCO 2010 au fost prezentate comparativ ratele
de răspuns pentru asocierea Cetuximab la chimiote-
rapie versus chimioterapie pentru studiile CRYSTAL,
OPUS, COIN, confirmând superioritatea asocierii cu
Cetuximab. Astfel în studiul CRYSTAL, rata de răs-
puns CT - 40%, CT + Cetuximab 57%, în studiul OPUS
rata de Raspuns CT 34%, CT+Cetuximab- 57%, iar
CT+Cetuximab.
Rezultate echivalente s-au obţinut şi în studiul CELIM cu
o RR superioară în cazul populației selectate: RR FOLFOX6
+ Cetuximab- 68%, FOLFIRI+ Cetuximab- 57%- în toată
populația, FOLFOX/FOLFIRI+ Cetuximab- 70% - pentru
populația cu tumori KRAS wt.
Combinațiile de triplete asociate Cetuximab duc la un plus
de 10% în cazul RR, precum apare în studiul POCHER: crono
IFLO + Cetuximab 79% și studiul ERBIRINOX/ FOLFIRINOX
+ Cetuximab 81% - în cazul populației neselectate.
Studiul OPUS a aratat un plus de regresie tumorală
radiologic confirmată, conform criteriilor WHO de 11,6%
în cazul asocierii Cetuximab la FOLFOX4 vs FOLFOX4
singur. În studiul CRYSTAL plusul de regresie tumorală
confirmată radiologic a fost de 13,9% pentru asocierea
FOLFIRI Cetuximab vs FOLFIRI singur.
Studiile AIO 104 și 604 au urmărit regresia tumorală
în cazul asocierii XELOX+ Bevacizumab/ XELIRI + Be-
vacizumab (AIO 604), XELOX+ Cetuximab/ XELIRI +
Cetuximab (AIO 104) (figura 6).
Deci Erbitux îmbunătățește rata de răspuns tumoral, crește
rata de rezecție R0 a metastazelor hepatice în toate studiile:
CRYSTAL, OPUS, CELIM, POCHER (figurile 7 și 8).
Rezultatele studiilor clinice publicate au permis elabora-
rea de strategii terapeutice în funcție de situația clinică a
pacientului, de profilul tumoral, de strategia terapeutică și
de tratamentul urmat.
În principiu, cel mai important element este definirea
capacității curative sau nu a intenției terapeutice și
individualizarea tratamentului în funcție de profilul
KRAS al tumorii. Acest element cheie este prezentat în
design-ul studiului Celim prin definirea rezecabilității
în funcție delocalizarea metastazelor intra- sau extra-
hepatice, de statusul KRAS și de tratamentul efectuat
(figura 9).

Tabelul 2 Eficacitatea clinică a Cetuximab

CT Cetuximab + CT
(n = 447) (n = 398)

Median OS, months (95% CI) 19,5 23,5

(17,8-21,1) (20,7-25,7)

Hazard ratio (95% CI) 0.81

p-value (0,69-0,94)
0,0062

Median PFS, months (95% CI) 7.6 9,6

(7,4-8,4) (8,9-11,3)

Hazard ratio (95% CI) 0,66

p-value (0,55-0,80)
<0,0001

OR rate, % 38,5 57,3

Odds ratio (95% CI) 2,16

p-value (1,64-2,86)
<0,0001

10 Anul V • Nr. 15 • 2/2011

 oncolog-hematolog
ro

Figura 5

Figura 6

Anul V • Nr. 15 • 2/2011

11
oncologie

Figura 7

Figura 8

12 Anul V • Nr. 15 • 2/2011

 oncolog-hematolog
ro

Figura 9

Pornind de la criteriile de rezecabilitate prezentate de Stu-
diul Celim și încercând să grupăm acești pacienți în funcție de
intenția terapeutică, putem să individualizăm tratamentul.
Stabilirea conduitei terapeutice presupune încadrarea
pacienților în grupe de pacienți cu criterii de rezecabilitate
și potențial de vindecare sau cu simptomatologie datorată
metastazelor la care terapia ar trebui să fie agresivă sau în
grupul de pacienți cu metastaze mari și asimptomatice la
care tratamentul poate să fie mai puțin agresiv, conform
criteriilor definite de Schmoll și colab. în revista Lancet,
2007 (figura 10).
În 2009, la Congresul ICACT de la Paris, experții au su-
marizat criteriile de optimizare a tratamentului de linia I în
cancerul colorectal metastazat. Esențială este individualiza-
rea tratamentului fiecărui pacient în funcție de examinarea
atentă a fiecăruia și a testării KRAS, luând în considerație
potențialul de vindecare al fiecărui pacient (figura 11).
Concluzie
Tratamentul personalizat faţă de utilizarea testării KRAS
oferă un plus de supraviețuire în cazul mCRC KRASwt.
Regresia tumorală și răspunsul au un impact major în
cazul pacienților cu mCRC prin- scăderea simptomatologiei,
creșterea rezecției M1hep. Cetuximab ca tratament de linia 1,
în cazul pacienților cu tumori KRASwt, în combinație cu FOL-
FOX/FOLFIRI, duce la regresia tumorală și rata de răspuns,
superioare tratamentului cu chimioterapie singură, cu rată
de rezecție R0 superioară și creșterea supraviețuirii. n

Tabelul 3 Strategia de tratament

Situaţia clinică Strategie Terapie
M1hep ± pul Regresie tumorală maximă
Potenţial rezecabil
M1 multiple Scheme multidrog
Progresie rapidă Controlul bolii progresive
Simptomatologie legată de T
Risc de deteriorare

M1 nerezecabile Controlul progresiei

Fără opţiunea rezecţiei Toxicitate minimă Început cu agent singur sau dublet
Fără simptomatologie sau risc de deteriorare rapidă Regresia T mai puţin relevantă
Comorbidităţi

Anul V • Nr. 15 • 2/2011

13
oncologie
Bibliografie
1. Gothey A., Sargent D., Overall survival of patients with advanced colorectal
cancer correlates with availability of fluorouracil, irinotecan, and oxaliplatin
regardless of whether doublet or single-agent therapy is used first line. J Clin
Oncol. 2005 23: 9441-9442.
2. Goldberg R.M., Sargent D.J., Morton R.F. et al., A randomized controlled trial
of fluorouracil plus leucovorin, irinotecan, and oxaliplatin combinations in
patients with previously untreated metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol.
2004; 22:23-30.
3. Falcone A., Ricci S., Brunetti I. et al., Phase III trial of infusional fluorouracil,
leucovorin, oxaliplatin, and irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional
fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer: the Gruppo Oncologico Nord Ovest. J Clin Oncol.
2007; 25:1670-1676.
4. Souglakos J., Androulakis N., Syrigos K. et al., FOLFOXIRI (folinic acid,
14
Figura 10
Figura 11
5-fluorouracil, oxaliplatin and irinotecan) vs FOLFIRI (folinic acid, 5-fluorouracil
and irinotecan) as first-line treatment in metastatic colorectal cancer (MCC):
a multicentre randomised phase III trial from the Hellenic Oncology Research
Group (HORG). Br J Cancer. 2006; 94: 798-805.
5. Giantonio B.J., Catalano P.J., Meropol N.J. et al., Bevacizumab in combination
with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated
metastatic colorectal cancer: results from the Eastern Cooperative Oncology
Group Study E3200. J Clin Oncol. 2007; 25: 1539-1544.
Reclamă OH15(2)0104 
6. Hurwitz H., Fehrenbacher L., Novotny W. et al., Bevacizumab plus irinotecan,
fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med
2004; 350: 2335-2342.
7. Saltz L.B., Clarke S., Dı´az-Rubio E. et al., Bevacizumab in combination with
oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal
cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol 2008; 26: 2013-2019.
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
 oncologie
Abordarea terapeutică
a cancerului de prostată avansat
Alexandru C. Abstract
Grigorescu
Prostate cancer is one of the most common cancers
medic primar in men complete with the first position for incidence
oncologie medicală,
Institutul Oncologic with lung cancer. Prostate cancer mortality is also
Bucureşti high but does not reach the percent reported for lung
cancer. This article aims to highlight the main means
of existing prostate cancer treatments, especially those
aimed at advanced forms of disease. The benefits
of radical prostatectomy, followed by an adjuvant
treatment, other invasive therapeutic methods. It
emphasizes the role played by radiotherapy associated
to hormonotherapy. Conformational radiotherapy
remains a standard therapy today. “Watchful and
wait” attitude is presented with the benefits and
risks. It also discusses the hormonal treatment
emphasis on the optimal duration of this treatment
which currently seems to be 36 months. Finally it
is discussed the recently approved general therapy
for second-line patients with advanced disease is
making a detailed presentation on Abiraterone.
Keywords: prostate cancer, radical prostatectomy,
adjuvant treatment, radiotherapy, hormonotherapy
Incidenţa cancerului de prostată în Uniunea Europeană
este de 78,9 la 100.000 de bărbaţi, iar mortalitatea atinge
30,6 la 100.000. Incidenţa variază între diferitele state ale
Uniunii Europene, dar mortalitatea este similară.
Cancerul de prostată se întâlneşte frecvent între 55-59 de
ani şi de multe ori nu prezintă manifestări clinice. De aceea,
screening-ul, pe bază de dozare a PSA, efectuat la această
categorie de populaţie ar duce la o scădere a mortalităţii cu
20%. Un studiu european asupra valorii screening-ului a dus
la concluzia că acesta reduce mortalitatea cu 0,71 decese la
1.000 de bărbaţi. Mortalitatea globală nu a fost influenţată
şi, de aceea, pentru a generaliza acest screening, mai sunt ne-
cesare studii cost-beneficiu şi studii asupra calităţii vieţii.
Diagnosticul
Diagnosticul cancerului de prostată se pune prin biopsie de
prostată. Decizia pentru a face biopsia se ia pe baza creşterii
valorilor PSA şi a tuşeului rectal care relevă semnele clinice ale
unei tumori de prostată. Este importantă corelarea valorii globale
a PSA cu free PSA, velocităţii PSA şi densităţii PSA.
Cancerul de prostată poate fi stadializat după gradul de risc.
Pacienţii care au comorbidităţi importante sau nu se încadrea-
ză pentru un tratament cu intenţie de radicalitate nu trebuie
investigaţi complet în vederea stadializării. Stadializarea clinică
se face prin tuşeu rectal, ecografie, RMN şi prin analiza PSA.
Categoriile de risc sunt următoarele: risc scăzut la cei
cu T1-2a, Glisson mai mic decât 7 şi PSA mai mic decât
10, risc crescut când există T3-4, Glison mai mare ca 7 şi
PSA peste 20 şi riscul intermediar între cele două.
16
Rezumat
Cancerul de prostată este unul din cele mai răspândite
cancere la bărbat, disputându-şi locul întâi cu cancerul
bronhopulmonar. Mortalitatea prin cancer de prostată
este de asemenea ridicată, dar nu atinge cifrele raportate
pentru cancerul bronhopulmonar. Articolul prezent îşi
propune să evidenţieze principalele mijloace terapeutice
existente în cancerul de prostată, cu precădere cele adresate
formelor avansate de boală. Sunt prezentate avantajele
prostatectomiei radicale, urmate de un tratament adjuvant,
celelalte metode terapeutice invazive. Se accentuează
rolul jucat de radioterapie asociată hormonoterapiei,
radioterapia conformaţională rămânând o terapie
standard în prezent. Atitudinea de “Watchful and wait”
este prezentată cu avantajele şi riscurile ei. Se discută de
asemenea tratamentul hormonal, insistându-se pe durata
optimă a acestuia care pare a fi în prezent de 36 de luni.
În final este abordată terapia generală recent aprobată
pentru linia a II-a la pacienţii cu boală avansată, făcându-
se o prezentare mai detaliată asupra rabirateronului.
Cuvinte-cheie: cancerul de prostată, prostatectomia
radicală, tratament adjuvant, radioterapie, hormonoterapie
Stadializare - categorii de T (clinice)
Există 4 categorii pentru a descrie gradul local al tumorii
prostatei, variind de la T1 la T4. Cele mai multe dintre
acestea au subcategorii:
n T1: tumoarea nu poate fi palpată sau văzută imagistic
cum ar fi ecografia transrectală.;
n T1a: cancerul este depistat incidental în timpul unei
rezecţii transuretrale a prostatei (TUR), care a fost făcută
pentru hiperplazia benignă de prostată. Cancerul este
în prezent mai puţin de 5% din ţesutul eliminat;
n T1b: tumoarea este decelată la TUR, dar este prezentă
în mai mult de 5% din țesutul eliminat;
n T1c: tumoarea este decelată de biopsie cu ac, care a
fost decisă din cauza unui PSA crescut:
n T2: tumoare decelabilă la examen rectal digital (ERD)
limitată la prostată;
n T2a: tumoarea ocupă o jumătate sau mai puţin din
prostată;
n T2b: tumoarea este în mai mult de jumătate dintr-un
lob al prostatei;
n T2c: tumoarea ocupă ambii lobi ai prostatei;
n T3: tumoarea a depăşit prostata; poate infiltra vezi-
culele seminale;
n T3a: tumoarea se extinde în afara prostatei, dar nu
la veziculele seminale;
n T3b: tumoral a invadat veziculele seminale;
n T4: tumoarea a invadat ţesuturile periprostatice
(altele decât veziculele seminale), cum ar fi sfincterul
uretral rect, şi/sau peretele bazinului;
Anul V • Nr. 15 • 2/2011

n N (adenopatia);
n N0: fără extindere la ganglionii limfatici;
n N1: invadarea unuia sau mai multor ganglioni limfatici
regionali în pelvis;
n M (metastaze);
n M0: fără metastaze;
n M1: metastaze prezente;
n M1a: metastaze în ganglionii limfatici la distanţă
(din afara bazinului);
n M1b: metastaze osoase;
n M1c: metastaze în alte organe, cum ar fi plămânii,
ficatul sau creierul (cu sau fără metastaze osoase).
Stadii
Informaţiile legate de TNM se combină cu scorul Gleason şi
PSA. Dacă scorul Gleason sau rezultatele PSA nu sunt dispo-
nibile, stadializarea se poate baza pe T, N, şi categoriile M.
Stadiul I: T1, N0, M0, scor Gleason 6 sau mai puţin, PSA
mai puţin de 10 sau T2a, N0, M0, scor Gleason 6 sau mai
puţin, PSA mai puţin de 10.
Stadiul IIA: T1, N0, M0, scor Gleason 7, PSA mai
puţin de 20 sau T1, N0, M0, scor Gleason de 6 sau mai
puţin, PSA cel puţin 10, dar mai mică de 20, sau T2a sau
T2b, N0, M0, scor Gleason de 7 sau mai puţin, PSA mai
puţin de 20.
Stadiul IIB: T2c, N0, M0, orice scor Gleason, orice PSA
sau T1 sau T2, N0, M0, orice scor Gleason, PSA de 20 sau
mai mult, sau T1 sau T2, N0, M0, scor Gleason de 8 sau mai
mare, orice PSA.
Stadiul III: T3, N0, M0, orice scor Gleason, orice PSA.
Stadiul IV: T4, N0, M0, orice scor Gleason, orice PSA sau
orice T, N1, M0, orice scor Gleason, orice PSA, sau orice T,
orice N, M1, orice scor Gleason.
Ultima revizuită: 04/29/2011.
Tratament
În privinţa abordării terapeutice încă există controverse,
pacientul fiind informat asupra efectelor secundare ale terapiei
şi a beneficiului uneori reletiv al acesteia.
Crioterapia, HIFU sau terapia focală nu reprezindă actualmen-
te standarde terapeutice. Radioterapia conformaţională este însă
acceptată ca standard pentru unele grupe de pacienţi.
Pentru stadiile cu risc scăzut abordarea de aşteptare sub
supraveghere este una din opţiuni. Mai intră în discuţie
intervenţia chirurgicală, radioterapia, brahiterapia. Hor-
monoterapia, administrată imediat după diagnostic, nu
este recomandată.
În cazurile de risc intermediar, opţiunile terapeutice sunt
prostatectomia radicală, radioterapia externă, brahiterapia.
De asemenea, hormonoterapia aplicată de la debut nu este
indicată. Așteptarea sub supraveghere activă amintită anterior
reprezintă de asemenea o opţiune mai ales în cazul celor care
nu au indicaţie operatorie sau nu vor să se opereze.
În cazurile cu risc crescut chirurgia radicală sau radioterapia
este de primă indicaţie. Terapia neoadjuvantă are indicaţie,
dar hormonoterapia ca singur tratament nu este indicată. Ca
în cazurile cu risc scăzut sau intermediar, hormonoterapia în-
târziată după o perioadă de aşteptare sub supraveghere activă,
reprezintă o opţiune pentru situaţiile deja amintite.
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
oncolog-hematolog
ro
Tratamentul chrurgical, prostatectomia, actualmente tehnicile
robotizate, permiţând o scădere a riscului operator, rămân me-
todele adecvate pacienţilor tineri cu speranţă de supravieţuire
îndelungată. Pacienţii cu evoluţie extracapsulară a tumorii
beneficiază de tratament adjuvant local sau sistemic.
Atitudinea de aşteptare
şi supraveghere activă
Nick Mulcahy prezintă pe Medscape atitudinea terapeutică
în cancerul de prostată, punând în discuţie atitudinea de supra-
veghere activă. Astfel, la 21.04.2011 se publică prezentarea sa.
Supravegherea activă pentru pacienţi selectaţi mai în vârstă cu
cancer de prostată “pare a fi o alternativă sigură” la tratament
imediat, luând în consideraţie studiile de la Institutul de Uro-
logie Brady de la Universitatea Johns Hopkins din Baltimore,
Maryland. Nu au existat decese la cei cu un cunoscut-cancer
de prostată, în cazul celor 769 de bărbaţi care au fost înscrişi în
program continuu din 1995. Vârsta medie a participanţilor a
fost de 66 de ani şi cei mai mulţi au fost de rasă albă (90,4%).
Aproximativ o treime din pacienţi au fost supuşi unui tratament
la un moment dat, fie din cauza progresiei după biopsie, fie din
cauza apariţiei anxietăţii/disconfortului psihologic, în timpul
supravegherii. Aceste rezultate din studiu prospectiv au fost
publicate online la 4 aprilie, în Journal of Clinical Oncology.
“Acest studiu oferă dovada cea mai concludentă că supravegherea
activă ar putea fi opţiunea preferată pentru marea majoritate
de bărbaţi mai în vârstă diagnosticaţi cu o formă cu risc scăzut
sau cu volum mic al prostatei” (H. Ballentine Carter, investiga-
tor în cadrul studiului). Cei mai mulţi dintre bărbaţi (78,4%),
în cohorta Johns Hopkins au îndeplinit toate criteriile pentru
cancerul de prostată cu risc foarte scăzut, definit de National
Comprehensive Cancer Network: stadiul clinice al bolii T1c cu o
densitate a PSA mai mică de 0,15 ng/mL, scor Gleason de 6 sau
mai mic, mai puţin de 2 “core” biopsii sub 50% pozitive.
Problema este dacă putem detecta boala progresivă înainte
de a avea consecinţe neplăcute pentru pacient. Astfel, pentru
Adam Kibel, din Washington University School of Medicine din
St. Louis, Missouri, nu pare un risc prea mare în acest sens. Însă,
după autorii de la Johns Hopkins, supravegherea activă nu este
fără risc, pacienţii trebuie avertizaţi asupra faptului că o inter-
venţie întârziată poate compromite terapia în unele cazuri.
O problemă ridicată de studiul efectuat la John Hopkins, este
aceea că dinamica PSA este inferioară reclasificării cazului prin
biopsie efectuată anual în cursul supravegherii. Primul obiectiv al
studiului a fost de a stabili intervalul fără intervenţie terapeutică.
Acest interval a fost de 6,5 ani după diagnostic.
Tratamentul hormonal
Tratamentul hormonal a reprezentat cheia de boltă în
tratarea cancerului de prostată avansat. Prima şi cea mai
veche manipulare hormonală a fost reprezentată de castrarea
chirurgicală. Actualmente castrarea chimică a preluat în cea
mai mare parte rolul castrării chirurgicale, având mai multe
avantaje, atât psihologice, cât şi legate de comoditatea aplică-
rii. Se pune şi problema rezistenţei per primam sau dobândite
la deprivarea hormonală care face inutilă castrarea.
Dr. Gerald Chodak (Medscape 04.05.2011) discută un studiu
efectuat în Australia şi Noua Zeelandă, care compară tratamentul
hormonal de 3 luni sau de 6 luni concomitent cu radioterapia.
17
oncologie
Tabelul 1 Rezultatele studiului COU-AA-301
Răspuns Grup Abiraterone Acetate
Supravieţuirea mediană globală
Timpul de progresie al PSA (luni)
Supravieţuirea liberă de progresie radiologică (luni)
Răspuns al PSA (%)
Studiul a fost publicat în Lancet Oncology. Designul studiului
a implicat ca pacienţii să fie randomizaţi pentru a primi fie
radioterapie cu o doză de 66 gy, fie pentru a primi radioterapie
plus 3 luni de terapie hormonală, care a fost administrată cu
două luni înainte de începerea radioterapiei şi de 1 lună în tim-
pul radioterapie (RT). Al treilea grup a primit 5 luni de terapie
hormonală înainte de RT şi o lună suplimentară în timpul RT.
Acest studiu a încercat să evalueze beneficiul de a adăuga 3 sau
6 luni de tratament hormonal asociat la RT. Studiul a fost im-
portant prin faptul că a fost bine conceput, iar rezultatele arată
că bărbaţii care au primit 6 luni de tratament combinat au avut
o reducere semnificativă a mortalităţii prin cancer de prostată.
Cu alte cuvinte, o combinaţie de 6 luni de terapie hormonală,
plus radioterapie a îmbunătăţit semnificativ supravieţuirea
globală şi cea specifică. Concluzia este că această asociere ar fi
un tratament adecvat pentru pacienţii cu boală avansată local.
Studiul nu face comparaţia cu un alt studiu randomizat controlat
efectuat în Europa(2), în care 6 luni de terapie hormonală plus
RT au fost comparate cu 36 luni de tratament. Acest număr de
36 de luni a fost ales pe baza unui studiu anterior şi indică o
îmbunătăţire semnificativă în supravieţuire. Desigur, ne dăm
seama că morbiditatea adăugată terapiei hormonale pe termen
lung este un motiv pentru a căuta scurtarea duratei de tratament
hormonal, dar cu acelaşi beneficiu.
Studiul din Australia şi Noua Zeelandă, relevă că tratamentul
hormonal de 6 luni este mai eficient decât de 3 luni. Cu toate
acestea, pe baza studiului european, noi am mai presupune
că 6 luni sunt insuficiente pentru obţinerea celui mai bun re-
zultat.
Comparaţia este dificilă, deoarece în studiul European s-a
folosit o doză mai mare de radiaţii decât în studiul realizat în
Australia şi Noua Zeelandă, care ar fi putut avea un anumit im-
pact asupra rezultatelor. La ora actuală, nu sunt date suficiente
pentru a stabili durata optimă a tratamentului hormonal. Până
la noi date, trebuie să concluzionăm că cele mai bune informaţii
disponibile arată că 36 de luni de terapie hormonală, în plus
faţă de radioterapie, duc la un beneficiu mai important faţă de
terapia hormonală extinsă doar pe 6 luni.
Noi medicamente utilizate în tratamentul
cancerului de prostată avansat
Una din noile opţiuni terapeutice, rabirateronul asociat
cu prednison, a fost aprobată de FDA pentru tratamentul
cancerului de prostată metastatic rezistent la castrare, după
tratamentul cu docetaxel. Rabirateronul a fost aprobat în
urma rezultatelor obţinute în studiul COU-AA-301. În acest
studiu, pacienţii care au primit rabirateron plus prednison au
avut o supravieţuire mediană globală de 14,8 luni, comparati-
ve cu 10,8 luni cât au avut pacienţii care au primit prednison
plus placebo. Diferenţa a fost statistic semnificativă.
18
Grup placebo Valoare P
14,8 10,9 < ,0001
10,2 6,6 < ,0001
5,6 3,6 < ,0001
38 10 < ,0001
Şi alţi parametri studiaţi ca obiective secundare au fost in-
fluenţaţi pozitiv: timpul de progresie al PSA, intervalul liber
de boală, rata de progresie a PSA. Rabirateronul are ca “ţintă”
(mecanism de acţiune) citocromul P450 17A1 (CYP17A1), care
are un rol important în producerea de testosteron, hormon care
stimulează dezvoltarea celulelor prostatei.
Efecte adverse
Cele mai frecvente efecte adverse sunt: retenţia de fluide
(30,5% vs 22,3%), hipocaliemia (17,1% vs 8,4%), hipertensi-
unea arterială (1,3% vs 0,3%) a fost puţin frecventă. Funcţia
hepatică a fost afectată în 10,4% la pacienţii care au primit
rabirateron comparativ cu 8,1% în grupul placebo. Proble-
mele cardiace au fost fost mai frecvente la cei care au primit
rabirateron comparativ cu placebo (12,5-9,4%).
Alte tratamente noi aprobate pentru cancerul
de prostată avansat în linia a doua
În afară de Abiraterone, recent aprobat, doi agenţi noi au
fost aprobaţi în 2010 în linia a II-a pentru pacienţi cu cancer de
prostată în stadiu avansat. Sipuleucel-T (Provenge, Dendreon)
este un imunoterapic indicat pentru bărbaţi asimptomatici
sau minimum simptomatici cu cancer de prostată metastazat
rezistent la castrare. A sporit durata supravieţuirii globale cu o
medie de 4,1 luni, comparativ cu supravieţuirea într-un grup
de control. Candidaţii pentru acest vaccin ar trebui să aibă un
statut de performanţă bună, o speranţă de viaţă estimată de
mai mult de 6 luni şi să nu prezinte boli viscerale, în funcţie de
recomandările din 2011 ale National Comprehensive Cancer
Network.
O altă nouă opţiune de linia a doua în acest context este caba-
zitaxel (Jevtana, Sanofi-Aventis) - a fost de asemenea prezentat
într-un studiu de fază 3, în încercarea de a prelungi supravieţu-
irea globală; durata mediană de supravieţuire a fost 15,1 luni în
grupul cabazitaxel şi 12,7 luni în grupul mitoxantronă. n
Bibliografie
1. A. Horwich, C. Parker, C. Bangma, V. Kataja, Oxford Journals, Medicine, Annals of
Oncology, Volume 21, Issuesuppl 5, Pp. v129-v133.
2. http://bit.ly/fNUM5m.
3. Denham J.W., Steigler A., Lamb D.S. et al., Short-term neoadjuvant androgen
deprivation and radiotherapy for locally advanced prostate cancer: 10-year data
from the TROG 96.01 randomised trial. Lancet Oncology. 2011. Epub ahead of
print. Available at: http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-
2045%2811%2970063-8/fulltext Accessed March 31, 2011.
4. Bolla M., de Reijke T.M., Van Tienhoven G. et al., Duration of androgen suppression
in the treatment of prostate cancer. N Engl J Med. 2009;360:2516-2527.
5. J Clin Oncol. Published online Aprilie 4, 2011- www.medscape.
6. Anna Bill-Axelson, M.D., Ph.D., Lars Holmberg, M.D., Ph.D., Mirja Ruutu, M.D.,
Reclamă OH15(2)0601 
Ph.D., Hans Garmo, Ph.D., Jennifer R. Stark, Sc.D., Christer Busch, M.D., Ph.D., Stig
Nordling, M.D., Ph.D., Michael Häggman, M.D., Ph.D., Swen-Olof Andersson, M.D.,
Ph.D., Stefan Bratell, M.D., Ph.D., Anders Spångberg, M.D., Ph.D., Juni Palmgren,
Ph.D., Gunnar Steineck, M.D., Ph.D., Hans-Olov Adami, M.D., Ph.D., and Jan-Erik
Johansson, M.D., Ph.D. for the SPCG-4 Investigators N Engl J Med 2011; 364:1708-
1717 May 5, 2011.
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
 CANCERUL a mai pierdut un pas! P
Bio Bran/MGN-3 Arabinoxilan,
probabil cel mai puternic imunomodulator NATURAL şi GMO free (nemodificat genetic)
Ce este BioBran?
BioBran 1000/MGN-3 Arabinoxilan, supliment nutritiv natural şi
GMO free (nemodificat genetic), este brevetat de pr. dr. Hiroaki Maeda,
director de cercetare şi dezvoltare al Daiwa Pharmaceutical Co. Ltd,
din Tokyo/Japonia şi utilizat din 1990 în diverse ţări de pe glob (SUA,
Japonia, Germania, Anglia, Spania, Italia etc.). Dr. Mamdooh Gohoneum,
profesor de imunologie la Drew - Universitatea de Medicină şi Ştiinţe Medi-
cale din Los Angeles, a făcut o mare parte din cercetarea privind răspunsul
imunologic al organismului pentru suplimentul BioBran. Acesta afirmă
despre BioBran că este cel mai puternic imunomodulator cu care a lucrat
în ultimii 20 de ani.
Arabinoxylanul este o fibra activă dietetică, extrasă din tărâţele
de orez, prin hidroliză parţială enzimatică, ce a dus la fracţiuni
moleculare parţial solubile, care pot fi absorbite din intestine într-o
cantitate semnificativă ca modulator limfocitar. Hidroliza este efec-
tuată cu un extract din ciuperca Shitake, utilizată în Japonia la tratamentul
cancerului. Cu toate că enzimele ciupercii Shitake sunt utilizate în procesul
de fabricare pentru hidroliză, nu există nici un conţinut de ciuperci
măsurabil în produsul final şi astfel afecţiunile cu intoleranţa la
ciuperci nu au nici un fel de reacţie negativă la aceasta.
Efectul BioBran asupra organismului
Atunci când organismul este slăbit sau într-o stare de boală, sistemul
imunitar poate deveni suprasolicitat şi activitatea celulelor imune poate
deveni anevoioasă. Cercetările au dovedit că BioBran/MGN-3 Arabino-
xilan poate ajuta în mod considerabil la refacerea mecanismului natural
de distrugere a celulelor tumorale şi la o creştere puternică a sistemului
imunitar astfel:
n creşte semnificativ şi rapid activitatea limfocitelor, celulelor NK
(Natural Killer cells, celule care distrug celulele canceroase) cu aproape
300%, dar şi activitatea celulelor B (produc anticorpi) cu 200% şi
T (distrug celulele canceroase) cu 150%;
n stimulează creşterea producţiei de citokine naturale, precum inter-
feronii, interleukinele, factorii de necrozare a tumorilor (TNF);
n induce creşterea apoptozei şi a calităţii vieţii (QOL).
Indicaţii:
n adjuvant în terapia medicamentoasă a cancerului, indiferent de stadiu,
inclusiv leucemie (cancer de sân, prostată, plămân, colon, stomac,
pancreas, rectal, vezică etc.);
n recomandat înainte, în timpul şi după perioada curelor radio- şi chimio­
terapice (le creşte eficienţa şi le reduce efectele negative);
n hepatitele B şi C (ciroză, cancer hepatic);
n diabet (non-insulinodependent);
n infecţii cronice (bacteriene, virale, fungice);
n tabagism, etilism, persoane cu deficite imunitare, SIDA, reumatism
cronic etc.;
n persoane ce provin din familii cu antecedente neoplazice.
Beneficii:
n puternic imunomodulator;
n reduce în mod real efectele negative ale tratamentului chimioterapic
şi radioterapic;
n efect rapid (la câteva zile de la administrare);
n îmbunătăţeşte cu adevărat calitatea vieţii (QOL);
n efect antioxidant şi antiinflamator;
n uşor de administrat (pudră solubilă sau tablete);
n natural şi GMO free (nemodificat genetic), indicat şi vegetarienilor;
n fără efecte secundare, non-toxic, indicat şi pentru copii;
n nu interferează negativ cu alte tratamente medicamentoase sau fito-
terapice;
n nu necesită regim alimentar special;
n susţinut de studii efectuate şi publicate în Japonia, SUA şi Europa;
n calitate demonstrată în timp, utilizat cu succes de peste 20 de ani la
nivel mondial;
n înregistrat şi în România.
Marian Dima
Director general Chemomed Intertrading SRL -
importator exclusiv al BioBran în România
Formă prezentare: 
1. Plicuri: o cutie Bio Bran 1000 conţine 30 de plicuri cu pulbere solubilă.
Fiecare plic conţine 1.000 mg (1 g) Arabinoxilan şi 1 g aditivi de condiţionare
de origine vegetală.
2. Tablete: o cutie BioBran 250 conţine 50 de tablete, fiecare tabletă
conţinând 250 mg Arabinoxilan.
NOTĂ: un plic BioBran 1000 este echivalentul a 4 tablete BioBran 250.
Administrarea BioBran 1000 (250)/MGN-3 Arabinoxilan:
Se dizolvă conţinutul plicului în puţină apă plată sau ceai (la BioBran 1000)
şi se administrează după mese, după cum urmează:
A) Pentru creşterea imunităţii şi menţinerea sănătăţii generale
foarte bune (reducerea riscului la îmbolnăviri) se recomandă utilizarea a
minimum 0,5-1 g Arabinoxilan/zi, astfel:
n veţi administra între 1/2 şi 1 plic/zi (2-4 tablete BioBran 250), într-o
singură doză sau cel mult 2 doze;
n indiferent de forma de prezentare (BioBran 1000 sau BioBran 250),
utilizarea se face cât de mult timp posibil sau pe perioade de cel puţin 2
luni cu cel mult 1 lună pauză între ele.
B) Ca adjuvant în terapia antineoplazică (anticanceroasă) se re-
comandă utilizarea în două etape, astfel:
n etapa 1, în primele 2 luni: administrarea a minimum 2-3 g Arabino-
xilan/zi sau cel puţin 30 mg Arabinoxilan/kg corp/zi (2-3 plicuri/zi sau
8-12 tablete/zi), pe o perioadă de 2 luni;
n etapa 2, după primele 2 luni: se continuă utilizarea BioBran cu doza
de întreţinere de minimum 1 g Arabinoxilan/zi (minimum 1 plic/zi sau
4 tablete/zi) după 1-2 mese, a la long sau cât de mult timp posibil.
Notă:
n 30 mg Arabinoxilan/kg corp/zi la o persoană de 70 kg greutate înseamnă
2.100 mg Arabinoxilan/zi, adică minimum 2 plicuri/zi (8 tablete/zi);
n 30 mg Arabinoxilan/kg corp/zi la o persoană de 90 kg greutate înseamnă
2.700 mg Arabinoxilan/zi, adică minimum 3 plicuri/zi (12 tablete/zi).
Recomandare:
n pentru situaţii grave se recomandă, în ambele etape, suplimentarea
dozei de administrare cu 1 g (1 plic sau 4 tablete) Arabinoxilan pe zi,
respectiv 3 plicuri/zi în loc de 2 (pentru persoane cu greutate de apro-
ximativ 70 kg) şi 4 plicuri/zi în loc de 3 (pentru persoane cu greutate
de aproximativ şi peste 90 kg);
n dacă urmează să începeţi tratamentul chimioterapic/radiotera-
pic, se recomandă înainte cu 2-3 săptămâni de începerea tratamentului,
administrarea a 1-3 g Arabinoxilan/zi (1-3 plicuri/zi sau 4-12 tablete),
în 1-3 prize zilnice, după masă;
n dacă aţi început tratamentul chimioterapic/radioterapic, se
recomandă administrarea a 2-3 g Arabinoxilan/zi (2-3 plicuri/zi sau
8-12 tablete/zi), în două sau trei prize zilnice, după mese.
BioBran reduce efectele negative ale acestor tratamente şi totodată
creşte eficienţa lor.
BioBran se găseşte în farmacii, inclusiv farmaciile DONA sau con-
tactaţi importatorul!
Accesând site-ul www.chemomed.ro, vă recomandăm să citiţi cartea „Bi-
oBran şi lupta pentru creşterea sistemului imunitar. Imunomodulaţia şi
beneficiile sale bolnavilor de cancer” şi filmul „Arabinoxilan (BioBran) şi
imunitatea umană”, precum şi alte studii efectuate. n
CHEMOMED Intertrading SRL, ca unic importator în România
al BioBran, oferă pacienţilor săi sprijin în utilizarea corectă şi
obţinerea celor mai bune rezultate, oferindu-le posibilitatea
de a achiziţiona 4 cutii BioBran plătind doar 3 cutii. Mai mult,
cardurile BioBran oferite de medici pacienţilor asigură acestora
o reducere suplimentară de 5% din valoarea de achiziţie. Pentru
mai multe informaţii despre utilizarea BioBran, medicii şi pa-
cienţii lor sunt rugaţi să ne contacteze la tel.: 021-332.71.02,
021-332.71.64; mobil: 0723/646.710 sau e-mail: medici@che-
momed.ro. Vizitaţi: www.chemomed.ro.
 hematologie

Căi de semnalizare implicate

dintre celula mielomatoasă
Mihaela Zlei
Laboratorul
de Imunologie şi Genetică,
Spitalul Clinic Judeţean
de Urgenţe “Sf. Spiridon”, Iaşi
în interacţiunea
şi stroma medulară
Abstract
Multiple myeloma remains an incurable
malignancy with medullary localization
and the documented occurrence of multi-
drug resistance phenotypes reoriented the
scientific interest toward the study of bone
marrow microenvironment. Bone marrow
stromal cells and hypoxia, together with other
normal components of the bone marrow
microenvironment, have a major role in
multiple myeloma pathogeny, mediating
anti-apoptotic and proliferative effects
on multiple myeloma cells. As the nature
of events related to disease progression
are still to be elucidated, we evaluated
the phosphorylation level of key proteins
belonging to intracellular signaling pathways
within myeloma cells exposed to in vitro
microenvironment-mimicking factors. Clinical
applications of such experimental models
can be extended for functional evaluation
of the immune system, pharmacodynamic
studiess or stratification of oncologic patients
for personalysed therapies. Clinical relevance
of such protocols is substantial, as an
increasing range of pathologies associates
with dysfunctional intracellular signalling
pathways and requires sensitive and precise
methodologies for an appropriate evaluation.
Keywords: multiple myeloma,
intracellular signaling, flow cytometry
Rezumat
Mielomul multiplu rămâne o neoplazie incurabilă, localizată la nivelul măduvei
osoase, iar apariţia fenotipurilor rezistente la chimioterapia convenţională
reorientează interesul cercetătorilor către micromediul medular. Un rol major
în patogenia acestei boli îl au celulele stromale medulare împreună cu alţi
constituenţi celulari normali ai acestui micromediu, care, prin interacţiuni
intercelulare mediate de moleculele de adeziune şi prin citokine, cresc abilitatea
celulelor mielomatoase de a-şi inhiba apoptoza şi, în acelaşi timp, de a
prolifera. Întrucât natura evenimentelor legate de progresia bolii rămâne de
descifrat, am evaluat nivelul de fosforilare al proteinelor aparţinând căilor
de semnalizare intracelulară la nivelul celulelor mielomatoase în condiţii
mimetice ale micromediului medular. Nivelul de fosforilare al diverselor
componente cheie implicate în semnalizarea celulară reflectă statusul
funcţional şi biologic celular ca răspuns la variaţi stimuli, prin intensificarea
activităţii enzimatice. Am urmărit, de asemenea, măsura în care hipoxia
şi stroma măduvei hematopoietice, factori de întreţinere ai neoplaziei
bine documentaţi, pot funcţional mima in vitro micromediul mielomatos.
Aplicaţiile clinice ale unui astfel de instrument pot fi extinse, incluzând
evaluarea funcţionalităţii sistemului imun, studii de farmacodinamică,
stratificarea pacienţilor oncologici în grupuri în funcţie de care se pot stabili
strategii terapeutice individualizate, personalizate. În concluzie, studiul
de faţă sugerează posibilitatea de utilizare a acestor markeri ca factori
prognostici, în condiţiile în care va fi posibilă demararea unui studiu pe un lot
şi mai extins de pacienţi. De asemenea, studiul oferă un instrument accesibil
pentru testarea efectului diferitelor droguri anti-mielomatoase, precum şi
pentru înţelegerea aprofundată a evenimentelor conexe progresiei bolii în
scopul definirii unor noi candidaţi terapeutici. Relevanţa clinică a unor astfel
de protocoale tehnice este substanţială, întrucât o gamă din ce în ce mai
largă de patologii se asociază cu disfuncţii în cadrul căilor de semnalizare
intracelulară, necesitând metodologii sensibile şi precise de investigare.
Cuvinte-cheie: mielom multiplu, semnalizare intra-celulară, citometrie în flux

Introducere În SUA se remarcă două mari grupuri. Primul grup,

Mielomul multiplu (MM) este o neoplazie a seriei limfoi-
de B caracterizată printr-un exces de plasmocite neoplazice
care se acumulează la nivelul măduvei hematopoietice şi
care adesea se asociază cu supraproducţia unei proteine
monoclonale, descreşterea nivelelor imunoglobulinelor
normale şi prezenţa bolii litice osoase. MM rămâne o
malignitate gravă, incurabilă prin chimioterapia conven-
ţională, reprezentând 2% din toate neoplaziile, 15% din
hemopatiile maligne, cu o rată de remisiune completă sub
5% şi o rată medie de supravieţuire de aproximativ trei
ani(1). MM constituie obiectul de studiu a numeroase gru-
puri de cercetători care îşi propun să descifreze patogenia
bolii şi să aprofundeze mecanismele patogene, în scopul
descoperirii unor noi şi eficiente ţinte terapeutice.
condus de Kenneth C. Anderson de la Harvard Me-
dical School, Boston a demonstrat că interacţiunile
dintre celulele MM şi micromediul medular sunt pe
de o parte responsabile de producerea complicaţiilor
clinice osteolitice şi pe de altă parte de scăderea efi-
cienţei terapiilor anti-mielomatoase convenţionale,
ca de exemplu dexametazona şi citostaticele(2). Ace-
laşi colectiv a iniţiat identificarea unor molecule ţintă
pentru strategii terapeutice de tipul inhibitorilor de
proteazom (Bortezomib) şi a derivaţilor de thalidomidă
(Lenalidomida)(3,4).
Al doilea grup de la University of South Florida Col-
lege of Medicine, Tampa, condus de William S. Dalton,
a iniţiat proiecte ce au permis identificarea unor ele-

20 Anul V • Nr. 15 • 2/2011


mente ale matricii extracelulare stromale ce intervin
în inducerea fenotipului de multi-rezistenţă la droguri
în MM, limfoame non-Hodgkin şi leucemia acută(5).
Membrii acestui grup au arătat că în protecţia mediată
de micromediu a celulelor neoplazice în limfoamele
non-Hodgkin(6,7) şi în leucemie(8) sunt implicate, prin
mecanisme distincte, atât interacţiunile intercelulare,
cât şi factorii solubili produşi în urma acestor inter-
acţiuni.
În Europa, există un grup de studiu important la
University of Torino, Division of Clinical Immunology
and Hematology, condus de Paolo Ghia, care a descris
pattern-uri caracteristice ale invaziei măduvei osoase în
diferite tipuri de boli hematologice maligne. Conform
acestor studii, la pacienţii cu MM, spre deosebire de cei
cu boli limfo-proliferative cronice, în maduva osoasă
există un număr remarcabil de celule stromale, majo-
ritatea dintre ele fiind puternic activate(9).
Cercetările tuturor acestor grupuri converg către
ideea că interacţiunea directă a celulelor mielomatoase
cu stroma medulară conduce atât la stimularea sinte-
zei de citokine autocrine/paracrine, cât şi la activarea
căilor de semnalizare proliferative/anti-apoptotice în
celulele MM.
Sunt descrise trei căi ce ocupă o poziţie centrală în
semnalizarea supravieţuirii (inhibării apoptozei): calea
fosfoinozitol kinazei 3 (PI3K)/Akt, calea protein-kinazei
Ras/mitogen-activate (Ras/MAP-K) şi calea JAK/STAT.
Aceste căi mediază semnale anti-apoptotice în variate
tipuri celulare şi diverse modele experimentale, conse-
cutiv acţiunii unei arii largi de factori de creştere(4,8,10,11).
Deşi punctele de pornire ale acestor cascade de sem-
nalizare în MM sunt distincte (molecule de adeziune
sau citokine), efectele lor funcţionale nu diferă şi, în
final, declanşează aceleaşi evenimente: sechestrarea
citoplasmatică a factorului de transcripţie pro-apoptotic
Forkhead(12), modificarea nivelului ciclinelor D(13), creş-
terea nivelelor intracelulare ale inhibitorilor caspazelor
(ex. FLIP, c IAP-2, survivina) şi ale membrilor familiei
Bcl-2 anti-apoptotici ( A1/Bfl-1, Mcl-1)(8,14). În plus,
activarea acestor căi determină o creştere a potenţia-
lului replicativ (activitate telomerazică), contribuie la
degradarea mediatorilor pro-apoptotici şi a factorilor
de reglare negativă ai ciclului celular şi cresc abilitatea
celulelor tumorale de a recruta noi vase în condiţii de
hipoxie(15).
Un alt grup din Europa, este cel condus de Monika
Engelhardt şi Roland Mertelsmann de la Departamentul
de Hematologie şi Oncologie, Universitatea din Frei-
burg, Germania. Preocupările acestui grup constau în
stabilirea unui model de studiu pentru MM in vitro,
identificarea celulelor responsabile de iniţierea şi men-
tenanţa MM şi stabilirea factorilor externi care stimu-
lează proliferarea celulelor MM. Pe baza unei experienţe
vaste în domeniul celulei stem hematopoietice(16,17,18,19),
leucemice(20) şi neuronale(21) Monika Engelhardt sprijină
importanţa micromediului atât în hematopoieza nor-
mală, cât şi în neoplaziile hematologice. Raţionamentul
pleacă de la ipoteza conform căreia atât factorii solubili,
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
oncolog-hematolog
ro
cât şi suportul stromal interferă cu supravieţuirea şi
proliferarea celulelor MM şi constituie un teren fertil
pentru identificarea potenţialelor ţinte terapeutice
alternative(22,23,24).
În ciuda tuturor acestor eforturi, la această dată încă
nu se cunosc elementele cheie de micromediu tumoral
implicate în supravieţuirea şi proliferarea celulelor MM
şi nici căile de semnalizare, induse de aceşti factori, care
contribuie la inhibarea apoptozei. De aceea, o cunoaşte-
re mai bună a mecanismelor patogenice responsabile de
producerea şi întreţinerea MM reprezintă o prioritate
pentru elaborarea unei conduite terapeutice eficiente.
Odata identificate aceste căi, utilizarea inhibitorilor
lor specifici ar putea furniza o nouă abordare a trata-
mentului oncologic.
Materiale şi metode
Celulele mielomatoase utilizate
A fost realizată o colecţie de celule mielomatoase
medulare de la şase pacienţi diagnosticaţi cu MM.
Celulele au fost recoltate cu acordul scris al pacienţi-
lor, înainte de începerea tratamentului, iar aspiratele
medulare au fost procesate pentru separarea celulelor
mononucleate prin centrifugare în gradient de densi-
tate (Ficoll- Histopaque, Sigma, 1:1 volume suspensie
celulară: Ficoll, centrifugare la 600xg, 25 de minute),
îngheţate sub formă de eşantioane de 2-5x10 6 celule
şi crioprezervate la -80 0C. În experimentele de co-
cultură au fost utilizate celule mielomatroase din
suspensii celulare conţinând o celularitate impor-
tantă: peste 30.000 celule/μL şi un infiltrat medular
cu celule mielomatoase mai mare de 20%. În plus,
a mai fost utilizată linia celulară umană de MM,
L363, donaţie din partea prof. Monika Engelhardt,
Departamentul de Hematologie şi Oncologie, Uni-
versitatea din Freiburg, Germania. Celulele au fost
cultivate în mediu RPMI 1.640 (Sigma), 10% FCS, 1%
antibiotic/antimicotic, 37 0C, 5% CO 2. Dezgheţarea
eşantioanelor pentru utilizarea celulelor în co-cul-
tură se face treptat, prin reacomodarea celulelor la
cantităţi crescânde de mediu cu 50% FCS, trei spălări
succesive în RPMI+50% FCS, urmată de o perioadă
de 24 de ore cultură la 37 0C în RPMI+10% FCS. Fi-
ecare eşantion de celule dezgheţate a fost examinat
microscopic (coloraţie Panoptic) şi imuno-fenotipic
prin citometrie în flux pentru evaluarea expresiei
markerilor specifici de plasmocit malign, stabilirea
particularităţilor morfologice, imunofenotipice şi
eventualei lor heterogenităţi. În acest scop, celu-
lele mielomatoase de la pacienţi au fost marcate la
suprafaţă cu anticorpi monoclonali BD Biosciences:
CD45-FITC, CD38-APC, CD138-PerCP-Cy5.5, CD19-
APC-Cy7 şi CD56-PE. Viabilitatea celulară la dezgheţ
a fost verificată cu 7-AAD (BD-Pharmingen).
Utilizarea sistemului de cultură a celulelor mielo-
matoase în condiţii hipoxice
Implementarea condiţiilor de cultură hipoxică in vitro
se bazează pe utilizarea unor combinaţii de senzori
şi regulatoare de presiune cu dublu control, prin care
21
hematologie
concentraţia dioxidului de carbon este cuantificată şi
ajustată la nivelul de 5% în mod obişnuit (prin injecta-
rea controlată a gazului în incubator dintr-o butelie de
CO2), în timp ce presiunea oxigenului este controlată
prin injectarea de azot. Azotul, provenit dintr-o butelie
prevăzută cu regulator de presiune controlat electro-
nic, înlocuieşte oxigenul din atmosfera incubatorului
de la valoarea obişnuită în aer (20%) până la valori
inferioare dorite (limita inferioară fiind de 1%). Un
astfel de regulator dublu a fost adaptat la un sistem
de butelii (una de N2 şi una de CO2) şi un incubator
dotat cu senzori pentru O2+CO2 şi reglaj electronic a
presiunii acestor gaze în incinta de cultură. Trecerea
în revistă a datelor din literatură ne-a permis formarea
unei imagini asupra dinamicii in vivo a presiunii O2 în
funcţie de tipul histologic şi de patologie. Plecând de
la aceste informaţii, într-o primă fază a fost evaluat
consumul de N2 în paralel cu impactul diverselor grade
de hipoxie (hipoxie extremă = 1,5% O2 şi hipoxie mo-
derată = 6,2% O2) asupra viabilităţii celulare în scopul
menţinerii unor culturi celulare la concentraţii variabile
de O2. Condiţiile de hipoxie accentuată (1,5% O2), fie
prelungită (70h), fie de scurtă durată (24h) au un efect
dramatic asupra viabilităţii celulelor unei linii celulare
de MM (L363).
Obţinerea plajelor confluente de celule stromale
medulare în vederea co-cultivării lor cu celulele
mielomatoase
Au fost colectate, cu acordul scris al donatorilor,
eşantioane de aspirat medular heparinat de la persoane
fără afecţiuni hematologice maligne. Celulele stromale
din măduvă (Bone Marrow Stromal Cells - BMSCs) au
fost separate de celulele hematopoietice pe baza capa-
cităţii lor particulare de a adera la suprafeţe de plastic.
Cultura probelor de aspirat medular heparinizat a fost
iniţiată în mediu RPMI 1.640 (Sigma), 10% ser fetal de
viţel (Foetal Calf Serum - FCS, Sigma), 1% antibiotic/
antimicotic (Sigma) în flaskuri de 25 cm2, la 370C, 5%
CO2. La intervale regulate celulele neaderente şi mediul
au fost îndepărtate şi înlocuite cu mediu proaspăt.
După obţinerea confluenţei (peste 80%, intervalul
variind între 5 şi 9 săptămâni, figura 1), celulele au
Figura 1. Evaluarea în dinamică, prin microscopie optică (microscop inversat Olympus, x400), a gradului de confluenţă a celulelor stromale (BMSCs) generate
din eşantioane de aspirat medular integral de la martori sănătoşi (cultura s-a efectuat în mediu RPMI, 10% FCS, 370C, 5% CO2)
22
fost desprinse prin digestie enzimatică (Tripsin-ED-
TA, Gibco, 0,5 g/ml) subcultivate în raport de 1/3, iar
cultura a fost continuată până la cel puţin trei pasaje.
Crioprezervarea stocurilor de celule stromale s-a făcut
în mediu RPMI 1640, 10% DMSO, 20% FCS, la -800C. La
desprinderea finală, confirmarea fenotipului celulelor
stromale s-a făcut prin citometrie în flux (Citometru
FACSCantoII, software achiziţie şi analiză FACSDiva,
software analiza Flow Jo), pe baza expresiei unui marker
definitoriu pentru această categorie celulară: CD105
(endoglina, Santa Cruz). Celulele desprinse cu tripsi-
na- EDTA au fost marcate de suprafaţă, spălate cu PBS
prin centrifugare la 300xg, resuspensionate în 200 μL
PBS, după care au fost marcate timp de 10 minute cu 2
μL 7-AAD (BD-Pharmingen). Stocurile crioprezervate
de BMSCs au fost utilizate pentru generarea plajelor
confluente de celule stromale în vederea co-cultivării
ulterioare cu celule mielomatoase. În acest scop, celulele
stromale au fost dezgheţate, spălate de 3x cu mediu
RPMI 1.640+15% FCS şi cultivate în plăci de 24 gode-
uri, 2x104 BMSCs/ 1 ml mediu RPMI 1.640+15% FCS,
1% antibiotic/antimicotic. Mediul a fost înlocuit după
primele 24 de ore cu mediu RPMI 1.640, 10% FCS şi
ulterior schimbat la fiecare 3 zile.
Co-cultivarea celulelor de MM cu celulele
stromale
Celulele mielomatoase (fie aparţinând liniei celulare
L363, fie celule mononucleate medulare de la pacienţi
cu MM, au fost co-cultivate în prezenţa sau absenţa
plajelor de BMSCs, în condiţii de normoxie (20% O2)
şi hipoxie (extremă: 1,5% O2 şi moderată: 6,2% O2).
Co-cultura s-a realizat în mediu RPMI cu 10% FCS+1%
antibiotic/antimicotic, 370C, 5% CO2. Co-cultura s-a
realizat fie în flaskuri de cultură T25 (1x107 celule
L363/flask) în cazul experimentelor iniţiale în care au
fost testate perioade prelungite: 70h şi valori extreme
de hipoxie (1,5% O2), fie în plăci de 24 godeuri (1-2x106
celule/godeu) în cazul experimentelor ulterioare în care
au fost testate perioade scurte şi valori moderate de
hipoxie (6,2% O2). În cazul co-cultivării celulelor mie-
lomatoase în plăci, celulele BMSCs au fost în prealabil
pre-cultivate timp de 24 de ore la 1,5% O2 pentru a
Anul V • Nr. 15 • 2/2011

permite activarea şi amplificarea în condiţii de hipo-
xie a producţiei de factori de creştere cu efect ulterior
paracrin asupra celulelor mielomatoase.
Evaluarea impactului elementelor de micro-
mediu asupra proliferării şi viabilităţii celulelor
mielomatoase
Viabilitatea celulară a fost apreciată fie în funcţie
de procentul celulelor marcate cu 7-AAD (consecutiv
marcării a 200 μL suspensie celulară, timp de 10 minute,
temperatura camerei, cu 2 μL 7-AAD (BD Pharmingen),
fie în funcţie de dispunerea celulelor apoptotice pe co-
ordonate de volum (FSC) şi granularitate (SSC). Pentru
evaluarea proliferării, celulele mielomatoase au fost
marcate anterior co-cultivării cu 1,25 μM CFSE (car-
boxi-fluoresceinsuccinimidil-ester, Molecular Probes)
şi evaluate pentru detecţia nivelului de fluorescenţă a
CFSE (invers proporţional cu rata proliferării celulare)
după finalizarea co-culturii.
Evaluarea impactului elementelor de micromediu
asupra nivelului proteinelor fosforilate în celulele
mielomatoase
După cultura celulelor mielomatoase în condiţii
standard (normoxie, fără BMSCs) şi în condiţii în care
sunt introduse succesiv elemente de micromediu me-
dular (hipoxie, BMSCs) acestea au fost plasate imediat
pe gheaţă, fixate (2% para-formaldehidă), marcate la
suprafaţă cu anticorpi monoclonali BD Biosciences
(CD45FITC, CD38APC), permeabilizate (90% metanol)
şi marcate cu anticorpi fosfo-specifici pentru pERK
(T202/Y204)-PE (612566, BD Phosflow), pp38MA-
PK (T180/Y182)- PE (612565, BD Phosflow), pAKT
(T308)-PE (558275, BD Phosflow), pSTAT3(S727)-PE
(558557, BD Phosflow), pSTAT1(Y701)-PE (612564,
BD Phosflow). Au fost înregistrate valorile mediene de
fluorescenţă pentru fiecare proteină fosforilată în parte
(MFI) şi a fost calculat raportul dintre aceste valori şi
valoarea MFI furnizată în tubul de control (MFIR=MFI
ratio). În cazul suspensiilor celulare mononucleate de
la pacienţii cu MM, analiza flow-citometrică a fost fo-
calizată (“gating”) în funcţie de pattern-ul de expresie
a markerilor CD45 şi CD38 (CD38+high CD45-), iar
în cazul celulelor L363, după pattern-ul de dispunere
pe coordonate de volum şi granularitate. Analiza prin
citometrie în flux s-a efectuat cu ajutorul unui citome-
tru FACSCantoII, BD, software de achiziţie FACSDiva,
software de analiza Flow Jo, Tree Star, Inc.
Rezultate şi discuţii
Impactul hipoxiei asupra efectelor mediate de
stroma medulară la nivelul supravieţuirii, prolife-
rării şi activării căilor cheie de semnalizare în celula
mielomatoasă
Nivelurile crescute de hipoxie au dus la o reducere
semnificativă a viabilităţii celulare în culturile de 72
de ore, în timp ce la 24 de ore, deşi efectul a fost,
de asemenea, sever, reducerea nu a fost semnificati-
vă statistic. Iniţial rezultatele acestea ne-au făcut să
ne îndoim serios în legătură cu valabilitatea acestor
condiţii de cultură ca elemente aşa-zise mimetice ale
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
oncolog-hematolog
ro
micromediului tumoral, contribuind la decizia de a
exclude culturile prelungite, de 72 de ore, din siste-
mul nostru experimental(25). Celulele L363 cultivate
în condiţii de hipoxie moderată timp de 24 de ore nu
au suferit modificări semnificative în ceea ce priveşte
viabilitatea celulară, în timp ce prezenţa doar a ce-
lulelor stromale a dus la reducerea sa semnificativă.
Totuşi, în mod surprinzător, la 24 de ore de cultură,
prezenţa celulelor medulare stromale în combinaţie cu
ambele grade de hipoxie a dus la redresarea completă
a viabilităţii celulare la nivele înregistrate în culturile
standard (figura 2 stânga).
În ceea ce priveşte proliferarea, deşi atât hipoxia
moderată, cât şi prezenţa celulelor stromale utilizate
independent au dus la reducerea sa în 24 de ore,
nici unul din aceşti factori nu au modificat semnifi-
cativ rata de proliferare celulară în mod individual.
Cu toate acestea, în prezenţa combinată a acestor
factori, celulele mielomatoase L363 au proliferat
semnificativ în decursul a 24 de ore de co-cultură
cu celule stromale, în prezenţa hipoxiei moderate
(figura 2 dreapta).
Deşi nivelul de fosfo-ERK (pERK) a fost uşor scăzut
în condiţii de hipoxie extremă sau moderată, în timp ce
în prezenţa celulelor stromale a rămas constant (figura
3), nici unul din aceşti factori utilizaţi independent nu
a indus modificări semnificative ale nivelului p-ERK
în celulele mielomatoase L363. Cele două condiţii de
cultură hipoxice (extremă şi moderată) utilizate în com-
binaţie cu celule stromale medulare (BMSCs) au avut
efecte diametral opuse asupra nivelului de fosforilare
al ERK în celulele mielomatoase L363. Astfel, hipoxia
moderată plus stroma au dus la o creştere semnifica-
tivă a p-ERK, în timp ce hipoxia extremă împreună cu
stroma medulară au dus la o reducere importantă, deşi
nesemnificativă a p-ERK.
În cazul utilizării celulelor mielomatoase de la paci-
enţi, în patru din cele cinci cazuri, viabilitatea celulară a
fost crescută în urma introducerii unui singur element
de micromediu (fie BMSCs: pt. 1, pt. 2, pt. 3, pt. 5, fie hi-
poxie: pt. 2, pt. 3, pt. 5), în timp ce prezenţa combinată
a hipoxiei şi BMSCs a constituit un element favorizant
supravieţuirii celulare în două din cele cinci cazuri
(pt. 2 şi pt. 3) (figura 4). În ceea ce priveşte evaluarea
nivelului de CFSE, în mod neaşteptat, introducerea
câte unui singur element de micromediu medular în
sistemul nostru de cultură (fie doar BMSCs, fie doar
hipoxie) a dus la o inhibare a proliferării celulare (figura
5). Efectul combinat al celor două elemente de micro-
mediu medular favorizează o proliferare mai intensă
a celulelor L363, fapt ilustrat prin valorile mai reduse
ale MFI pentru CFSE în aceste condiţii. Acelaşi pat-
tern se menţine indiferent care din fracţiunile celulare
(CD38+int sau CD38+high) este analizată. Fenomenul
nu se regăseşte în cazul celulelor mielomatoase de la
pacienţi (figura 6).
Această cinetică diferită sugerează un efect in-
direct al hipoxiei moderate asupra supravieţuirii
şi proliferării celulelor mielomatoase in vitro. Este
23
hematologie

Figura 2. Impactul hipoxiei şi stromei, ca factori individuali sau combinaţi de micromediu tumoral, asupra viabilităţii (stânga) şi proliferării (dreapta) celulelor
mielomatoase L363. Graficele listează diferenţe de viabilitate şi proliferare faţă de culturile standard în trei experimente independente. NS = nesemnificativ

Figura 3. Impactul hipoxiei şi stromei, ca factori individuali sau combinaţi de micromediu tumoral, asupra nivelului de fosforilare (activare) a ERK, component
cheie al semnalizării intracelulare în L363 Graficele listează diferenţe ale nivelului de fluorescenţă mediu a pERK înregistrat prin citometrie în flux faţă de
culturile standard în trei experimente independente. NS = nesemnificativ

posibil ca, în condiţii de hipoxie moderată, dar nu
şi hipoxie extremă, celulele stromale medulare să se
activeze şi, în felul acesta, să secrete factori de creş-
tere sau să exprime receptori funcţionali, devenind
astfel un suport eficient de creştere pentru celulele
de mielom.
Rezultatele noastre sunt susţinute de studii care
demonstrează că gradul de hipoxie în ţesutul me-
dular este diferit faţă de cel din ţesuturile solide.
Astfel, deşi studiile convenţionale utilizează con-
centraţii foarte joase de oxigen, aproape de anoxie,
este posibil ca ceea ce este valabil pentru tumorile
solide să nu fie aplicabil patologiilor maligne he-
matologice. În literatură există informaţii potrivit
cărora concentraţia globală a O 2 în compartimentul
medular normal la om este de circa 5% O 2 (Danet et
al., 2003; Scortegagna et al., 2003), că celulele stem
hematopoietice sunt distribuite în zonele medulare

24 Anul V • Nr. 15 • 2/2011

 oncolog-hematolog
ro

Figura 4. Evaluarea efectului hipoxiei asupra viabilităţii celulelor mielomatoase de la pacienţi cultivate. După 24 de ore de cultură în prezenţa sau absenţa ce-
lulelor stromale medulare (BMSCs) suspensiile celulare mononucleate medulare de la pacienţi au fost marcate timp de 10 minute cu 2 μL 7-AAD/ 200 μL. Datele
au fost obţinute în urma analizei prin citometrie în flux (citometru FACSCantoII, software de achiziţie şi analiză FACSDiva) şi a efectuării mediilor procentelor
de celule moarte (7-AAD pozitive). Analiza a fost focalizată (“gating”) la nivelul plasmocitelor identificate după pattern-ul de expresie a markerilor CD45 şi
CD38 (CD38+high CD45-). În imagine sunt reprezentate mediile valorilor procentelor de plasmocite 7-AAD pozitive obţinute în urma unui experiment în care
marcarea a fost efectuată în tuburi triplicat

Figura 5. Evaluarea efectului hipoxiei asupra nivelului CFSE în celulele L363. Înainte de cultură celulele L363 au fost marcate timp de 10 minute, la 370C, cu
1,25μM CFSE (Molecular Probes) apoi cultivate în prezenţa sau absenţa celulelor stromale (BMSCs) timp de 24 de ore, în condiţii de normoxie (20% O2) sau
hipoxie (6,2% O2). Valorile mediene ale fluorescenţei (MFI) pentru CFSE au fost înregistrate. În imagine sunt redate mediile valorilor MFI dintr-un experiment în
care s-au folosit tuburi în triplicat. Analiza a fost focalizată (“gating”) la nivelul celulelor L363 vii (L363 total), a fracţiunii de celule cu expresie intensă a CD38
(CD38+high) şi intermediară (CD38+int). Datele au fost obţinute în urma analizei prin citometrie în flux (citometru FACSCantoII, software de achiziţie şi analiză
FACSDiva)

aproape anoxice (1-3% O 2) (Parmar et al., 2007),
în timp ce în măduva mielomatoasă, într-un model
experimental de MM, nivelul hipoxiei scade o dată
cu progresia bolii (Asosingh et al., 2005, Asosingh
et al., 2004).
Ca urmare, găsim necesar ca gradul de hipoxie utilizat in
vitro pentru elaborarea unor sisteme de cultură mimetice
micromediului medular să fie reconsiderat. Un astfel de sis-
tem optimizat poate fi utilizat mai departe pentru testarea
in vitro a eficienţei diverşilor compuşi anti-tumorali.

Anul V • Nr. 15 • 2/2011

25
hematologie

Figura 6. Evaluarea efectului hipoxiei asupra nivelului CFSE în celulele mielomatoase de la pacienţi. Înainte de cultură suspensiile celulare mononucleate
medulare de la pacienţi au fost marcate timp de 10 min., 370C, cu 1,25μM CFSE (Molecular Probes) apoi cultivate +/- BMSCs timp de 24 de ore, în atmosferă de
20% O2 sau 6,2% O2. Valorile mediene ale fluorescenţei (MFI) obţinute pentru CFSE au fost înregistrate. În imagine sunt redate medii ale valorilor MFI obţinute
în triplicat. Datele au fost obţinute cu un citometru FACSCantoII, software de achiziţie şi analiză FACSDiva

Evaluarea efectului inhibitorilor specifici ai că-
ilor de semnalizare asupra impactului mediat de
stromă şi hipoxie la nivelul supravieţuirii celulelor
mielomatoase. Optimizarea metodei de inhibiţie a
efectului protectiv indus celulelor MM de stromă
şi hipoxie prin testarea inhibitorilor pe perioade
diferite de cultură
Au fost testaţi timpi diferiţi de cultură (2, 12 şi 24 de
ore) a celulelor mielomatoase L363 în prezenţa inhibi-
torilor specifici pentru pERK (10 µM U1026) şi pentru
pAKT (1 µM A6730). Inhibitorii pentru pERK (figura 7) şi
pentru pAKT (figura 8) au diminuat semnificativ statistic
viabilitatea celulelor L363 în 24 de ore de cultură, în ma-
joritatea cazurilor, indiferent de factorii de micromediu
utilizaţi independent. Prin urmare, am decis utilizarea
acestor concentraţii de inhibitori şi acestui timp de cul-
tură în experimentele implicând celule mielomatoase de
la pacienţi.
Co-cultivarea celor două categorii celulare (celule
de MM şi celule stromale) în condiţii de normoxie şi
hipoxie, în prezenţa şi absenţa inhibitorilor
Celulele mielomatoase (fie aparţinând liniei celulare
L363, fie celule mononucleate medulare de la şase pacienţi
cu MM au fost co-cultivate în prezenţa sau absenţa plajelor
de celule stromale medulare (BMSCs) (figura 9), în condiţii
de normoxie (20% O2) sau hipoxie moderată (6,2% O2).

Figura 7. Efectul U0126 (10 µM ), inhibitor specific al pERK, asupra impactului mediat de stroma medulară (BMSCs) şi hipoxie moderată, utilizaţi fie ca factori
independenţi de micromediu, fie combinaţi, la nivelul supravieţuirii celulelor mielomatoase L363. Graficele listează diferenţe de viabilitate faţă de culturile
standard. Viabilitatea celulară a fost interpretată prin citometrie în flux în trei experimente independente

26 Anul V • Nr. 15 • 2/2011

 oncolog-hematolog
ro

Figura 8. Efectul A6730 (1 µM ), inhibitor specific al pAKT, asupra impactului mediat de stromă (BMSCs) şi hipoxie moderată, utilizaţi fie ca factori independenţi
de micromediu, fie combinaţi, la nivelul supravieţuirii celulelor mielomatoase L363. Graficele listează diferenţe de viabilitate faţă de culturile standard. Viabili-
tatea celulară a fost interpretată prin citometrie în flux în trei experimente independente. NS = nesemnificativ

Co-cultura s-a realizat în mediu RPMI cu 10% ser fetal
de viţel (FCS) + 1%antibiotic/antimicotic, 370C, 5% CO2,
în plăci de 24 godeuri (1-2x106 celule/godeu), iar în cazul
utilizării inhibitorilor specifici s-a redus concentraţia FCS
la 1%, pentru evitarea interferenţei factorilor de creştere
prezenţi în FCS cu procesul inhibitor. În paralel au fost
realizate culturi de control, fără inhibitori, 1% FCS şi o
cantitate echivalentă de dimetil sulf-oxid (DMSO) (sol-
ventul pentru inhibitori).
Prelucrarea suspensiilor celulare din cultura în
vederea analizei prin citometrie în flux
U0126 a redus semnificativ nivelul de p-ERK în celulele
L363 după doar două ore de cultură, indiferent de con-
diţiile de cultură utilizate (figura 10), deşi efectul asupra
viabilităţii celulare devine semnificativ statistic relativ
tardiv (24 de ore) (figura 3). La 12 ore efectul se păstrea-
ză, cu excepţia culturilor în prezenţa hipoxiei moderate,
iar la 24 de ore, deşi încă măsurabilă, reducerea nivelului
devine nesemnificativă.
Deoarece am intenţionat să evaluăm modul în care
interacţionează diversele căi de semnalizare în prezenţa
inhibitorilor, am analizat, de asemenea, efectul U0126
asupra nivelului de pAKT. Surprinzător, relevând cel mai
probabil mecanisme parţial comune, U0126 reduce sem-
nificativ statistic nivelul de fosforilare al AKT, urmând ca
dinamica ulterioară a acestei molecule să fie similară celei
de mai sus (figura 11).
În mod similar, am testat efectul inhibitorului specific
pentru pAKT, A6730 (1 μM) asupra nivelului de fosforilare
a pAKT, pentru surprinderea momentului cheie în care
efectul acestui inhibitor este măsurabil. Ca şi în cazul
U0126, efectul A6730 asupra nivelului pAKT a fost precoce
(semnificativ la două ore, indiferent de condiţiile de cultură
utilizate) (figura 12), precedând efectele demonstrabile
asupra viabilităţii şi proliferării celulare. La 24 de ore
condiţiile mimetice de micromediu au reuşit să redreseze
şi, în combinaţie, chiar să amplifice nivelul de fosforilare
al pAKT, ceea ce sugerează rolul acestor doi factori în

Figura 9. Aspectul microscopic (microscop inversat Olympus, x400), al celulelor stromale medulare utilizate ca suport proliferativ pentru celulele mieloma-
toase (stânga) şi al co-culturilor dintre celulele stromale şi celulele mielomatoase L363 (dreapta)

Anul V • Nr. 15 • 2/2011

27
hematologie

Figura 10. Efectul U0126 (10 µM), inhibitor specific al pERK, asupra impactului mediat de stromă (BMSCs) şi hipoxie moderată la nivelul fosforilării ERK în
celulele mielomatoase L363. Graficele listează diferenţe ale nivelului de fluorescenţă mediu al pERK înregistrat prin citometrie în flux faţă de culturile standard
în trei experimente independente. NS = nesemnificativ

Figura 11. Efectul U0126 (10 µM), inhibitor specific al pERK, asupra impactului mediat de stromă (BMSCs) şi hipoxie moderată la nivelul fosforilării AKT în
celulele mielomatoase L363. Graficele listează diferenţe ale nivelului de fluorescenţă mediu al pAKT înregistrat prin citometrie în flux faţă de culturile standard
în trei experimente independente. NS = nesemnificativ

dobândirea rezistenţei celulelor mielomatoase la acţiunea
inhibitorilor specifici, prin intermediul căii pAKT.
La două ore de cultură, în toate condiţiile testate, A6730
a dus la o inhibare pronunţată, deşi nesemnificativă, a
pERK (figura 13). Spre deosebire de situaţia preceden-
tă, în mod surprinzător, începând cu intervalele de 12
ore de cultură, sub influenţa A6730 are loc o creştere a
nivelului pERK în prezenţa elementelor combinate de
micromediu medular, creştere ce devine semnificativă la
24 de ore. Această dinamică sugerează intervenţia unor
mecanisme de de-sensibilizare a celulelor mielomatoase
induse de elementele de micromediu medular la acţiunea
inhibitorilor specifici.
semnificativă atât a nivelului de pERK, căt şi a nivelului
de pAKT (figura 14).
De asemenea, hipoxia amplifică nivelul de pAKT la 24
de ore după expunerea celulelor mielomatoase la prezen-
ţa A6730, în timp ce, atât ca factor individual, cât şi în
combinaţie cu celulele stromale medulare, hipoxia duce
la o creştere semnificativă a pERK (figura 15).
Rezultatele prezentate aici au o implicaţie terapeutică
importantă. Frecvenţa activare a diverselor căi de trafic intra-
celular al semnalelor proliferative şi anti-apoptotice observată
în cancer este recent privită ca o oportunitate terapeutică,
inclusiv în mielomul multiplu(32-45). În plus, inhibitorii specifici
ai diverselor căi de semnalizare intracelulară, cum ar fi p38/
Reclamă OH15(2)0103 

Astfel de mecanisme au devenit şi mai evidente atunci MAPK(46-48) şi Pi3K/AKT(49-51), sunt în prezent testaţi pentru
când efectul inhibitorilor a fost testat pe celule mielo- capacitatea lor de a sensibiliza celulele tumorale la acţiunea
matoase de la pacienţi (MM pts), la 24 de ore. Astfel, terapiilor convenţionale. Prin urmare, considerăm că efectul
în prezenţa U0126, hipoxia moderată duce la o creştere inhibitorilor specifici ai căilor de semnalizare MAPK/ERK

28 Anul V • Nr. 15 • 2/2011

hematologie

Figura 12. Efectul A6730 (1 µM), inhibitor specific al pAKT, asupra impactului mediat de stromă (BMSCs) şi hipoxie moderată la nivelul fosforilării AKT în
celulele mielomatoase L363. Graficele listează diferenţe ale nivelului de fluorescenţă mediu al pAKT înregistrat prin citometrie în flux faţă de culturile standard
în trei experimente independente. NS = nesemnificativ

Figura 13. Efectul A6730 (1 µM ), inhibitor specific al pAKT, asupra impactului mediat de stromă (BMSCs) şi hipoxie moderată la nivelul fosforilării ERK în
celulele mielomatoase L363. Graficele listează diferenţe ale nivelului de fluorescenţă mediu al pERK înregistrat prin citometrie în flux faţă de culturile standard
în trei experimente independente. NS=nesemnificativ

şi Pi3K/AKT asupra impactului mediat de stromă la nivelul
supravieţuirii şi proliferării celulelor mielomatoase evalu-
at şi descris în cadrul studiului de faţă creează o fereastră
terapeutică în mielomul multiplu, sugerându-se utilizarea
lor combinată pentru amplificarea sensibilităţii celulelor
mielomatoase şi pentru creşterea eficienţei tratamentelor
convenţionale. Reproducerea in vitro a unui astfel de sistem
imitativ al micromediului medular oferă un instrument
accesibil pentru testarea efectului diferitelor droguri anti-
mielomatoase, precum şi pentru înţelegerea aprofundată
a evenimentelor conexe progresiei bolii în scopul definirii
unor noi candidaţi terapeutici.
Concluzii
1. Studiul de faţă demonstrează validitatea unui protocol
tehnic optimizat pentru detecţia fosfo-proteinelor în spe-
cimene tisulare heterogene. Acest protocol are relevanţă
clinică substanţială, întrucât într-o gamă extinsă de pato-
logii căile de semnalizare intracelulară sunt disfuncţionale
şi necesită metodologii de identificare corespunzătoare.
Aplicaţiile clinice ale unui astfel de instrument pot fi extinse,
incluzând evaluarea funcţio­nalităţii sistemului imun, studii
de farmacodinamică, stratificarea pacienţilor oncologici în
grupuri în funcţie de care se pot stabili strategii terapeutice
individualizate, personalizate.
2. Valoarea studiului este potenţată şi de identificarea
alterărilor constitutive, atât la nivelul liniilor celulare de
mielom, cât şi ale celulelor mielomatoase medulare de
la pacienţi, sugerând posibilitatea de utilizare a acestor
markeri ca factori prognostici, în condiţiile în care va fi
posibilă demararea unui studiu pe un lot şi mai extins
de pacienţi.
3. Componente ale micromediului medular (celulele
stromale şi hipoxie) induc modificări particulare impli-
cate în circuitul de semnalizare intracelulara în celula
mielomatoasă.

30 Anul V • Nr. 15 • 2/2011

 oncolog-hematolog
ro

Figura 14. Efectul U0126 (10 µM), inhibitor specific al pERK, asupra impactului mediat de stromă (BMSCs) şi hipoxie moderată la nivelul fosforilării ERK (stân-
ga) şi AKT (dreapta) în celulele mielomatoase de la pacienţi (n=6). Graficele listează diferenţe ale nivelului de fluorescenţă mediu al pERK şi pAKT înregistrat
prin citometrie în flux faţă de culturile standard. NS = nesemnificativ

Figura 15. Efectul A6730 (1 µM), inhibitor specific al pAKT, asupra impactului mediat de stromă (BMSCs) şi hipoxie moderată la nivelul fosforilării AKT (stânga)
şi ERK (dreapta) în celulele mielomatoase de la pacienţi (n=6). Graficele listează diferenţe ale nivelului de fluorescenţă mediu al pERK şi pAKT înregistrat prin
citometrie în flux faţă de culturile standard. NS=nesemnificativ

4. Rezultatele au aplicaţie potenţială în cazul altor tipuri
de cancer care metastazează în măduva osoasă.
5. Rezultatele cele mai relevante au fost furnizate de eva-
luarea efectului inhibitorilor căilor de semnalizare asupra
impactului mediat de stromă şi hipoxie la nivelul supravieţuirii
şi proliferării celulelor mielomatoase. Studiul de faţă demon-
strează că hipoxia şi stroma, elemente cheie ale micromediului
medular, în combinaţie, dar nu individual, conferă un avantaj
proliferativ substanţial celulelor mielomatoase. Elementele
de micromediu testate în combinaţie anulează parţial efectul
inhibitorilor specifici, iar acest fenomen este corelat cu alterări
particulare ale nivelului de fosforilare ERK şi AKT.
Reproducerea in vitro a unui astfel de de sistem imitativ
al micromediului medular oferă un instrument accesibil
pentru testarea efectului diferitelor droguri anti-mie-
lomatoase, precum şi pentru înţelegerea aprofundată a
evenimentelor conexe progresiei bolii în scopul definirii
unor noi candidaţi terapeutici.

Anul V • Nr. 15 • 2/2011

31
hematologie
Studiul de faţă contribuie substanţial la acumulararea
de date utile pentru elaborarea unei conduite terapeutice
eficiente care are în vedere ameliorarea managementului
pacienţilor cu mielom multiplu. Pe termen îndelungat, se
doreşte evaluarea unor noi terapii în mielomul multiplu,
Bibliografie
1. Alexander D.D., Mink P.J., Adami H.O., Cole P., Mandel J.S., Oken M.M., Trichopoulos
D. Multiple myeloma: a review of the epidemiologic literature. Int J Cancer.
2007;120 Suppl 12: 40-61.
2. Mitsiades C.S., Mitsiades N.S., Richardson P.G., Munshi N.C., Anderson K.C., Multiple
myeloma: A prototypic disease model for the characterization and therapeutic
targeting of interactions between tumor cells and their local microenvironment. J
Cell Biochem. 2007 Jun 1; 101(4): 950-968.
3. Anderson K.C., Targeted therapy of multiple myeloma based upon tumor-
microenvironmental interactions. Exp Hematol. 2007 Apr; 35(4 Suppl 1):155-62.
4. Tai Y.T., Fulciniti M., Hideshima T., Song W., Leiba M., Li X.F., Rumizen M., Burger P.,
Morrison A., Podar K., Chauhan D., Tassone P., Richardson P., Munshi N.C., Ghobrial
I., Anderson K.C., Targeting MEK induces myeloma cell cytotoxicity and inhibits
osteoclastogenesis. Blood. 2007 May 17.
5. Li Z.W., Dalton W.S., Tumor microenvironment and drug resistance în hematologic
malignancies. Blood Rev. 2006 Nov; 20(6): 333-42.
6. Lwin T., Hazlehurst L.A., Li Z., Dessureault S., Sotomayor E., Moscinski L.C., Dalton
W.S., Tao J., Bone marrow stromal cells prevent apoptosis of lymphoma cells by
upregulation of anti-apoptotic proteins associated with activation of NF-kappaB
(RelB/p52) in non-Hodgkin’s lymphoma cells. Leukemia. 2007 May 3.
7. Lwin T., Hazlehurst L.A., Dessureault S., Lai R., Bai W., Sotomayor E., Moscinski
L.C., Dalton W.S., Tao J., Cell adhesion induces p27Kip1-associated cell-cycle arrest
through down-regulation of the SCFSkp2 ubiquitin ligase pathway în mantle cell
and other non-Hodgkin’s B-cell lymphomas. Blood. 2007 May 14.
8. Hazlehurst L.A., Argilagos R.F., Dalton W.S., Beta1 integrin mediated adhesion
increases Bim protein degradation and contributes to drug resistance în leukaemia
cells. Br J Haematol. 2007 Jan;136(2):269-75.
9. Ghia P., Granziero L., Chilosi M., Caligaris-Cappio F., Chronic B cell malignancies and
bone marrow microenvironment, Semin Cancer Biol. 2002 Apr; 12(2): 149-55.
10. Yasui H., Hideshima T., Ikeda H., Jin J., Ocio E.M., Kiziltepe T., Okawa Y., Vallet S.,
Podar K., Ishitsuka K., Richardson P.G., Pargellis C., Moss N., Raje N., Anderson K.C.,
BIRB 796 enhances cytotoxicity triggered by bortezomib, heat shock protein (Hsp)
90 inhibitor, and dexamethasone via inhibition of p38 mitogen-activated protein
kinase/Hsp27 pathway în multiple myeloma cell lines and inhibits paracrine tumour
growth. Br J Haematol. 2007 Feb; 136(3): 414-23.
11. Karnauskas R., Niu Q., Talapatra S., Plas D.R., Greene M.E., Crispino J.D., Rudin C.M.,
Bcl-x(L) and Akt cooperate to promote leukemogenesis în vivo. Oncogene. 2003
Feb 6;22 (5):688-98.
12. Lentzsch S., Chatterjee M., Gries M., Bommert K., Gollasch H., Dorken B., Bargou
R.C., PI3-K/AKT/FKHR and MAPK signaling cascades are redundantly stimulated by
a variety of cytokines and contribute independently to proliferation and survival of
multiple myeloma cells. Leukemia. 2004 Nov;18(11):1883-90.
13. Maxwell C.A., Pilarski L.M., A potential role for centrosomal deregulation within IgH
translocation-positive myeloma. Med Hypotheses. 2005;65(5):915-21.
14. Trudel S., Stewart A.K., Li Z., Shu Y., Liang S.B., Trieu Y., Reece D., Paterson J.,
Wang D., Wen X.Y., The Bcl-2 family protein inhibitor, ABT-737, has substantial
antimyeloma activity and shows synergistic effect with dexamethasone and
melphalan. Clin Cancer Res. 2007 Jan 15;13(2 Pt 1):621-9.
15. Asosingh K., De Raeve H., de Ridder M., Storme G.A., Willems A., Van Riet I., Van
Camp B., Vanderkerken K., Role of the hypoxic bone marrow microenvironment
în 5T2MM murine myeloma tumor progression. Haematologica. 2005 Jun; 90(6):
810-7.
16. Guo Y., Engelhardt M., Wider D., Abdelkarim M., Lubbert M., Effects of 5-aza-2’-
deoxycytidine on proliferation, differentiation and p15/INK4b regulation of human
hematopoietic progenitor cells. Leukemia. 2006 Jan;20(1):115-21.
17. Guo Y., Follo M., Geiger K., Lubbert M., Engelhardt M., Side-population cells from
different precursor compartments. J Hematother Stem Cell Res. 2003 Feb;12(1):71-
82.
18. Guo Y., Lubbert M., Engelhardt M., CD34- hematopoietic stem cells: current
concepts and controversies. Stem Cells. 2003; 21(1):15-20.
19. Engelhardt M., Lubbert M., Guo Y., CD34(+) or CD34(-): which is the more
primitive? Leukemia. 2002 Sep; 16(9):1603-8.
20. Engelhardt M., Wasch R., Telomere length and hTERT expression în patients with
acute myeloid leukemia correlate with karyotypic instability. Haematologica. 2005
Mar; 90(3): 289B.
21. Engelhardt M., Bogdahn U., Aigner L., Adult retinal pigment epithelium cells
express neural progenitor properties and the neuronal precursor protein
doublecortin. Brain Res. 2005 Apr 8; 1040(1-2): 98-111.
22. Engelhardt M., Mertelsmann R., 160 years of multiple myeloma: progress and
challenges. Eur J Cancer. 2006 Jul;42(11):1507-9.
23. Denz U., Haas P.S., Wasch R., Einsele H., Engelhardt State of the art therapy in
multiple myeloma and future perspectives. Eur J Cancer. 2006 Jul; 42(11): 1591-600.
24. Zlei M., Egert S., Wider D., Ihorst G., Wäsch R., Engelhardt M., Characterization of
on vitro growth of multiple myeloma cells. Exp Hematol. 2007 Oct; 35(10): 1550-61.
25. Grigore G., Zlei M., Peptanariu D., Ivanov I., Ungureanu D., Carasevici E., in vitro
Hypoxic Preconditioning of Bone Marrow Stromal Cells Triggers ERK-Mediated
Signaling and Growth of L363 Myeloma Cells, Revista Română de Medicină de
Laborator Vol. 19, Nr. 1/4, Martie 2011, p7.
26. Danet G.H., Pan Y., Luongo J.L., Bonnet D.A., Simon M.C., Expansion of human
SCID-repopulating cells under hypoxic conditions. J Clin Invest. 2003 Jul; 112(1):
126-35.
27. Scortegagna M., Morris M.A., Oktay Y., Bennett M., Garcia J.A., The HIF family
member EPAS1/HIF-2alpha is required for normal hematopoiesis in mice. Blood.
2003 Sep 1; 102(5): 1634-40.
28. Parmar K., Mauch P., Vergilio J.A., Sackstein R., Down J.D., Distribution of
hematopoietic stem cells în the bone marrow according to regional hypoxia. Proc
Natl Acad Sci U S A. 2007 Mar 27; 104(13): 5431-6.
32
vizând cascadele comune de semnalizare a supravieţuirii şi
proliferării celulelor mielomatoase integrate în micromediului
medular, prin identificarea unor noi ţinte terapeutice.
Menţiune: Acest studiu a fost finanţat prin grant PNCDI-
no. 1181-395/2007-2010. n
29. Asosingh K., De Raeve H., Menu E., Van Riet I., Van Marck E., Van Camp
B., Vanderkerken K., Angiogenic switch during 5T2MM murine myeloma
tumorigenesis: role of CD45 heterogeneity. Blood. 2004 Apr 15; 103(8): 3131-7.
30. Asosingh K., De Raeve H., de Ridder M., Storme G.A., Willems A., Van Riet I., Van
Camp B., Vanderkerken K., Role of the hypoxic bone marrow microenvironment
in 5T2MM murine myeloma tumor progression. Haematologica. 2005 Jun; 90(6):
810-7.
31. Zlei M., Grigore G., Peptanariu D., Constantinescu D., Cianga C., Carasevici E.,
Engelhardt M., Alternative Fixation Method Improves Flow Cytometry -Assisted
Phospho-Detection Competence, Revista Română de Medicină de Laborator Vol.
18, Nr. 4/4, Decembrie 2010, p69.
32. Chauhan D., Kharbanda S., Ogata A., Urashima M., Teoh G, Robertson M., Kufe
D.W., Anderson K.C. (1997), Interleukin-6 inhibits Fas-induced apoptosis and stress-
activated protein kinase activation în multiple myeloma cells. Blood 89: 227-234.
33. Hu Y., Kirito K., Yoshida K., Mitsumori T., Nakajima K., Nozaki Y., Hamanaka S.,
Nagashima T., Kunitama M., Sakoe K., Komatsu N. (2009), Inhibition of hypoxia-
inducible factor-1 function enhances the sensitivity of multiple myeloma cells to
melphalan. Mol Cancer Ther 8: 2329-2338.
34. Corradini P., Ladetto M., Voena C., Palumbo A., Inghirami G., Knowles D.M.,
Boccadoro M., Pileri A. (1993), Mutational activation of N- and K-ras oncogenes în
plasma cell dyscrasias. Blood 81: 2708-2713.
35. Xu F.H., Sharma S., Gardner A., Tu Y., Raitano A., Sawyers C., Lichtenstein A.
(1998), Interleukin-6-induced inhibition of multiple myeloma cell apoptosis:
support for the hypothesis that protection is mediated via inhibition of the JNK/
SAPK pathway. Blood 92: 241-251.
36. Wan Y., Yang M., Kolattukudy S., Stark G.R., Lu T. (2010), Activation of cAMP-
Responsive-Element-Binding Protein by PI3 Kinase and p38 MAPK is Essential
for Elevated Expression of Transforming Growth Factor beta2 in Cancer Cells. J
Interferon Cytokine Res 30: 677-681.
37. Guo X., Ma N., Wang J., Song J., Bu X., Cheng Y., Sun K., Xiong H., Jiang G., Zhang
B., Wu M., Wei L. (2008), Increased p38-MAPK is responsible for chemotherapy
resistance în human gastric cancer cells. BMC Cancer 8:375-384.
38. Horie K., Ohashi M., Satoh Y., Sairenji T. (2007), The role of p38 mitogen-activated
protein kinase în regulating interleukin-10 gene expression în Burkitt’s lymphoma
cell lines. Microbiol Immunol 51: 149-161.
39. Ogata A., Chauhan D., Teoh G., Treon S.P., Urashima M., Schlossman R.L., Anderson
K.C. (1997), IL-6 triggers cell growth via the Ras-dependent mitogen-activated
protein kinase cascade. J Immunol. 159: 2212-2221.
40. Bhardwaj A., Sethi G., Vadhan-Raj S., Bueso-Ramos C., Takada Y., Gaur U., Nair
A.S., Shishodia S., Aggarwal B.B. (2007), Resveratrol inhibits proliferation, induces
apoptosis, and overcomes chemoresistance through down-regulation of STAT3 and
nuclear factor-kappaB-regulated antiapoptotic and cell survival gene products în
human multiple myeloma cells. Blood 109: 2293-2302.
41. Sung B., Kunnumakkara A.B., Sethi G., Anand P., Guha S., Aggarwal B.B. (2009),
Curcumin circumvents chemoresistance in vitro and potentiates the effect of
thalidomide and bortezomib against human multiple myeloma în nude mice model.
Mol Cancer Ther 8:959-970.
42. Chim C.S., Fung T.K., Cheung W.C., Liang R., Kwong Y.L. (2004), SOCS1 and SHP1
hypermethylation în multiple myeloma: implications for epigenetic activation of the
Jak/STAT pathway. Blood 103: 4630-4635.
43. Alas S., Bonavida B. (2003), Inhibition of constitutive STAT3 activity sensitizes
resistant non-Hodgkin’s lymphoma and multiple myeloma to chemotherapeutic
drug-mediated apoptosis. Clin Cancer Res 9: 316-326.
44. Catlett-Falcone R., Landowski T.H., Oshiro M.M., Turkson J., Levitzki A., Savino
R., Ciliberto G., Moscinski L., Fernández-Luna J.L., Nuñez G., Dalton W.S., Jove R.
(1999), Constitutive activation of Stat3 signaling confers resistance to apoptosis in
human U266 myeloma cells. Immunity 10: 105-115.
45. Kardosh A., Soriano N., Liu Y.T., Uddin J., Petasis N.A., Hofman F.M., Chen T.C.,
Schönthal A.H. (2005), Multitarget inhibition of drug-resistant multiple myeloma
cell lines by dimethyl-celecoxib (DMC), a non-COX-2 inhibitory analog of celecoxib.
Blood 106: 4330-4338.
46. Wen J., Feng Y., Huang W., Chen H., Liao B., Rice L., Preti H.A., Kamble R.T., Zu
Y., Ballon D.J., Chang C.C. (2010), Enhanced antimyeloma cytotoxicity by the
combination of arsenic trioxide and bortezomib is further potentiated by p38
MAPK inhibition. Leuk Res 34:85-92.
47. Medicherla S., Reddy M., Ying J., Navas T.A., Li L., Nguyen A.N., Kerr I., Hanjarappa
N., Protter A.A., Higgins L.S. (2008), p38alpha-selective MAP kinase inhibitor
reduces tumor growth in mouse xenograft models of multiple myeloma. Anticancer
Res 28:3827-3833.
48. Wen J., Cheng H.Y., Feng Y., Rice L., Liu S., Mo A., Huang J., Zu Y., Ballon D.J.,
Chang C.C. (2008), P38 MAPK inhibition enhancing ATO-induced cytotoxicity
against multiple myeloma cells. Br J Haematol 140:169-180.
49. Frost P., Shi Y., Hoang B., Gera J., Lichtenstein A. (2009), Regulation of D-cyclin
translation inhibition în myeloma cells treated with mammalian target of rapamycin
inhibitors: rationale for combined treatment with extracellular signal-regulated
kinase inhibitors and rapamycin. Mol Cancer Ther 8:83-93.
50. Kim K., Kong S.Y., Fulciniti M., Li X., Song W., Nahar S., Burger P., Rumizen M.J.,
Podar K., Chauhan D., Hideshima T., Munshi N.C., Richardson P., Clark A., Ogden J.,
Goutopoulos A., Rastelli L., Anderson K.C., Tai Y.T. (2010), Blockade of the MEK/
Reclamă OH15(2)0111 
ERK signalling cascade by AS703026, a novel selective MEK1/2 inhibitor, induces
pleiotropic anti-myeloma activity in vitro and in vivo. Br J Haematol 149:537-549.
51. Lu C.H., Lee R.K., Hwu Y.M., Chu S.L., Chen Y.J., Chang W.C., Lin S.P., Li S.H.,
SERPINE2, a Serine Protease Inhibitor Extensively Expressed în Adult Male Mouse
Reproductive Tissues, May Serve as a Murine Sperm Decapacitation Factor. Biol
Reprod. 2010 Nov 17.
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
 hematologie
Analiza profilului clinico-biologic
la debutul mielomului multiplu
- importanţa diagnosticului precoce -
Ioana Ioniţă, Abstract
Hortensia Ioniţă Classical Medicine in its current „variant” of molecular
Universitatea medicine or genomics, is prepared to give the long, expected
de Medicină şi Farmacie
„Victor Babeş”, Timişoara
answer, to many of the important chapters of pathology
which remained incomplete decoded, to provide new
methodologies for diagnosis, even presymptomatic, and
of course, new therapeutic strategies. If until now, the
diagnosis proces was based on a clinical and pathological
picture’s identification regarding the molecular medicine,
the information gathering with prognostic value, tends
to fall at the chromosome, gene and DNA macromolecule
level. Switching from phenotypic analysis to the one that
is offered by new diagnosis technologies, which targets
DNA cells, creates the increasing premise of medical
diagnosis act quality; transmittes at the same time, to
primary care network, a responsibility in supervising
health state, especially when a certain clinic context places
in care either the development of a malignant disease
potential or, in other cases, the existence of an increased
potential of chronic disease. The clinico-biological profile
analysis at the beginning of MM is important to specify an
early diagnosis. We studied and stadialised 125 patients
in the Hematology Clinic in a period of 5 years: I 2000
- XII 2004. We also examined the origin of patients and
found out that over 70% come from specialized clinics
rather than primary care network. The clinics profile in
which MM suspicion arised is very heterogeneous.
Keywords: multiple myeloma, molecular
medicine, chromosome, gene, DNA,
electrophoresis, imunoelectrophoresis
Introducere
Mielomul multiplu (MM) este o boală malignă
hematologică întâlnită destul de frecvent în prac-
tica medicală. MM este o limfoproliferare de tip B
celular cu grad avansat de maturare, caracterizat
prin acumularea plasmocitelor maligne în măduva
osoasă (MO). Prezintă un interes deosebit atât prin
frecvenţa în creştere, cât şi prin introducerea unor
metode terapeutice noi care au prelungit semnificativ
supravieţuirea pacienţilor. To­­tuşi, vârsta avansată,
statusul de per­for­­man­ţ ă deficitar, prezenţa unor
co­m or­b i­d ităţi şi complicaţiile în legătură cu boala
şi chimioterapia pot influenţa foarte mult supra-
vieţuirea.
Material şi metodă
Am analizat un număr de 125 de pacienţi cu MM
care au fost internaţi în I 2000 - XII 2004 în Clinica
34
Rezumat
Medicina clasică, în “varianta” ei actuală de medicină
moleculară sau genomică, este pregătită să dea
răspunsul multor capitole importante de patologie
rămase incomplet descifrate, să ofere noi metodologii
de diagnostic, noi strategii terapeutice. Dacă până
acum procesul diagnostic se baza pe identificarea
unui tablou clinic şi patologic, în vederea medicinei
moleculare, culegerea informaţiilor cu valoare
prognostică tinde să coboare la nivel de cromozom,
de genă, de macromoleculă, de ADN. Trecerea de la
analiza fenotipică la cea oferită de noile tehnologii
de diagnostic, care au drept ţintă ADN-ul celular,
creează premisa creşterii calităţii actului medical
diagnostic, transmite în acelaşi timp reţelei medicale
primare responsabilitate în supravegherea stării de
sănătate, atunci când un context clinic pune în atenţie
fie dezvoltarea unui proces malign, fie existenţa unui
potenţial mărit de cronicizare. Analiza profilului
clinico-biologic la debutul MM este importantă pentru
precizarea unui diagnostic precoce. Am studiat şi
analizat 125 de pacienţi din Clinica de Hematologie
într-o perioadă de 5 ani: I 2000 - XII 2004. Am analizat,
de asemenea, provenienţa pacienţilor şi am constatat că
peste 70% provin din clinicile de specialitate şi mai puţin
din reţeaua medicală primară. Profilul clinicilor în care
s-a ridicat suspiciunea de MM este foarte heterogen.
Cuvinte-cheie: mielom multiplu, medicină
moleculară, medicină genomică, cromozom,
genă, ADN, electroforeză, imunoelectroforeză
de He­m a­t o­l ogie Timişoara. Lotul a cuprins 54 de
pacienţi de sex masculin şi 46 de pacienţi de sex
feminin. Vârsta medie a fost de 64 de ani cu limite
(40-86 de ani). Orientarea diagnosticului s-a ba­z at
pe: prezentarea simptomatologiei clinice, evidenţi-
erea plasmocitozei me­d ulare ≥10%, determinarea
calitativă a imunoglobulinei monoclonale obiec­t ive
prin electroforeză şi imu­n o­e lec­t ro­foreză, determi-
narea cantitativă a imu­n oglobulinei serice, prezenţa
leziu­n ilor osteolitice.
Investigaţii de laborator: he­m o­l eu­c o­g rama, de-
terminarea calciului seric, determinarea VSH, uree,
creatinină, acid uric, fosfatază alcalină, glicemie,
ALAT, ASAT, beta-2 microglobulină serică, proteină
C reactivă, LDH, examen urinar şi electroforeză uri-
nară. Examenele ima­g istice au fost dictate de fiecare
caz în parte: radiografii ale scheletului, CT, RMN mai
ales cazurile cu determinare vertebrală.
Anul V • Nr. 15 • 2/2011

Rezultate
Analiza descriptivă a MM se rapor tează la câteva
variabile: vârstă, sex, mediu U/R, ereditatea neoplazică,
factorii de risc, comorbidităţi, teritoriu. Datele obţinute
sunt în măsură să demonstreze anumite modele de
distribuţie şi mai ales compararea lor cu cele ale po-
pulaţiei-ţintă consemnate în literatura de specialitate.
Datele obţinute sunt ilustrate în figurile 1-7.
Se remarcă o uşoară predominanţă a sexului mas-
culin, 74% dintre pacienţi au vârsta peste 60 de ani,
provenienţă majoritară din mediul urban. De asemenea,
pacienţii prezintă multiple comorbidităţi: boli cardiace,
infecţii repetate etc.
În grupul analizat, valoarea de semnal biologic al
unor analize a rămas timp îndelungat nevalorificată.
Din obser vaţiile consemnate în literatură, reţinem:
anemia a dominat tabloul clinic timp de 2 ani, prote-
Figura 1. Distribuţia pe grupe de vârstă
Figura 2. Distribuţia pe sexe
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
oncolog-hematolog
ro
inuria izolată (1-3 g/l) a precedat tabloul clinic 3-4 ani,
VSH-ul crescut a fost prezent ca prim semnal timp de
10 ani (figura 8).
Tabloul clinic al pacienţilor cu MM este dominat de
simptome nespecifice determinate de masa tumora-
lă, ex tinderea bolii şi de complicaţii. Structura ma-
nifestărilor clinice la debut este dominată de mani-
festări generale, anemie, dureri osoase şi fenomene
neurologice (figura 9).
Suferinţa osoasă exprimată prin liză şi durere este
prezentă la pacienţii cu MM în aproximativ 80% dintre
cazuri. Este afectat mai ales scheletul axial (calotă,
coloană, grilaj costal, bazin) şi extremităţile proximale
(figurile 10 şi 11).
Fracturile vertebrale se pot asocia cu tasarea ver-
tebrală, deformări ale coloanei, fracturi cu protruzie,
compresiune medulară de nervi spinali (figura 12).
Figura 3. Mediul de provenienţă
35
hematologie

Figura 4. Distribuţia pe judeţe

Figura 5. Factori de risc

36 Anul V • Nr. 15 • 2/2011

 oncolog-hematolog
ro

Figura 6. Comorbidităţi

Durerile osoase sunt cauzate în principal de procesul

tumoral şi de extinderea acestuia. Durerea este prezentă
atât în prezenţa osteolizelor, cât şi în absenţa acestora
(figurile 13, 14 şi 15).
Aproximativ 26% dintre pacienţi au dureri osoase
generalizate, la alţi pacienţi durerea este prezentă în
funcţie de localizarea osteolizelor (figura 16).
Durerile osoase pot să se întindă pe perioade mari de
timp (luni, ani), în concordanţă cu precizarea tardivă a
diagnosticului şi într-un stadiu avansat (figura 17).
Consecinţa leziunilor osteolitice este eliberarea cres-
cută de calciu în sânge, acesta fiind crescut la majori-
tatea pacienţilor (figura 18).
Anemia şi trombocitopenia sunt prezente în fazele
avansate ale bolii şi sunt cauzate în principal de dis-
locarea parenchimului medular normal de proliferare
tumorală mielomatoasă (figurile 19 şi 20).
Electroforeza şi imunoelectroforeza cantitativă şi
calitativă evidenţiază componentul monoclonal secre-
tat de plasmocitele mielomatoase. Hiper proteinemia,
secreţia de molecule de imuno globuline complete, cu
lanţuri grele şi lanţuri uşoare, fie lanţuri complete şi
un surplus de lanţuri uşoare, fie numai lanţuri uşoare
sunt constatări prezente la pacienţii cu MM (figurile
21, 22 şi 23).
Plasmocitoza medulară, un criteriu major de diagnos-
tic, a fost prezentă în proporţie de 40-80% la un procent Figura 7. Ereditate neoplazică

Anul V • Nr. 15 • 2/2011

37
hematologie

Figura 8. Indici biologici cu valoare

de semnal în perioada asimptomatică
(prediagnostică)

Figura 9. Structura manifestărilor clinice

la data luării în evidenţă

Figura 10. Manifestări osoase - osteolize

Figura 11. Localizarea osteolizelor

Reclamă OH15(2)0110 

38 Anul V • Nr. 15 • 2/2011

hematologie

Figura 12. Distribuţia osteolizelor cu localizare unică sau multiplă

Figura 13. Manifestări neurologice: tipuri

de durere

Figura 14. Durerea în absenţa lizelor

Figura 15. Durerea în prezenţa lizelor

40 Anul V • Nr. 15 • 2/2011

 oncolog-hematolog
ro

Figura 16. Localizarea durerii

Figura 17. Durata durerilor

Figura 18. Valorile calciului seric

Anul V • Nr. 15 • 2/2011

41
hematologie
Figura 19. Valorile hemoglobinei
Figura 20. Valorile trombocitelor
de 50% dintre pacienţi, doar 13% pacienţi au prezentat
un procent de plasmocite mai mic de 20%, care sugerează
precizarea unui diagnostic precoce (figura 24).
Afectarea renală este frecventă şi se manifestă prin
diferite grade de insuficienţă renală. Este prezentă la
pacienţii cu valori ale calcemiei peste 11 mg% şi care pre-
zintă proteinuria Bence Jones (figurile 25, 26 şi 27).
Încadrarea stadială a bolii a avut în vedere următoa-
rele criterii, recomandate de Durie şi Salmon, în măsură
să exprime indirect masa tumorală: valoarea Hb, a Ig
monoclonală, a calciului şi creatininei serice, prezenţa
lizelor osoase (figura 28).
Suspiciunea de diagnostic a fost for­mulată la aproximativ
75% dintre pa­cienţii din clinicile universitare (figura 29).
Profilul clinicilor care au formulat suspiciunea a fost
foarte divers, dar a fost în concordanţă cu simptoma-
tologia pacientului cu MM (figurile 30 şi 31).
Supuse exigenţelor diagnosticului po­zitiv şi diferenţi-
al, încadrările diag­nos­tice amintite au condus la asimi-
42
larea lor ca manifestări clinice subsecvente procesului
de proliferare tumorală şi nu ca entităţi proprii.
Concluzii
Recunoaşterea precoce a bolii, chiar dacă nu este
urmată „automat” de instituirea medicaţiei specifice,
rămâne benefică prin faptul că oferă posibilitatea unei
supravegheri de specialitate, per­mite sesizarea trecerii
bolii spre forma ei activă, permite instituirea în timp
util a protocolului terapeutic adecvat.
În prezenţa unor simptome semnal sau numai a unor
acuze nespecifice cu evoluţie lent progresivă, se impune
efec­tuarea unor minime investigaţii bio­lo­gice: electrofo-
reza deţine un loc pri­oritar; o migrare de tip monoclonal
re­­pre­zintă primul pas obiectiv în con­firmarea suspiciunii
de MM; ade­vă­ra­ta delimitare diagnostică urmează a fi
efectuată în clinica de profil pe baza datelor aspiratului
medular şi a in­ves­tigaţiilor suplimentare dictate de par­
ti­cularităţile cazului. n
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
 oncolog-hematolog
ro

Figura 21. Electroforeza proteinelor serice

Figura 22. Imunofixarea proteinelor serice, imunograma

Figura 23. Clasificarea MM în raport cu clasele de Ig monoclonale

Anul V • Nr. 15 • 2/2011

43
hematologie

Figura 24. Plasmocitoza medulară

Figura 25. Manifestări renale

Figura 26. Relaţia IR - valoarea calciului seric

44 Anul V • Nr. 15 • 2/2011

 oncolog-hematolog
ro

Figura 27. Relaţia IR - prezenţa/absenţa PBJ

Figura 28. Stadializarea MM

Figura 29. Provenienţa formulării suspiciunii de MM

Anul V • Nr. 15 • 2/2011

45
hematologie
Figura 30. Profilul clinicilor care au formulat suspiciunea de MM
Figura 31. Structura diagnosticelor de “împrumut”
Bibliografie
1. Bergsagel P.L. Prognostic factors in multiple myeloma: it’s in the genes.
Clin Cancer Res 2003; 9:533-4.
2. Bataille R., Jego G., Robillard N. et al. The phenotype of normal, reactive
and malignant plasma cells. Identification of „many and multiple
myeloma” and of new targets for myeloma therapy. Haematologica 2006;
91: 1234-64.
3. Robillard N., Pellat-Deceunynck C., Bataille R. Phenotypic
characteriyation of the human myeloma cell growth fraction. Blood 2005;
105: 4845-8.
4. Kumar S., Rajkumar S.V., Kimlinger T. et al. CD45 expression by bone
marrow plasma cells in multiple myeloma: clinical and biological
correlations. Leukemia 2005; 19:1466-70.
5. Avet-Loiseau H., Attal M., Moureau P. et al. Genetic abnormalities in
myeloma: teh experience of the Intergroupe Francophone du Myélome.
Blood 2007; 109:3489-95.
6. Gutierrey N.C., Castellanos M.V., Moureau P. et al. Prognostic and
biological implications of genetic abnormalities in multiple myeloma
46
undergoing autologous stem cell transplantation: t(4;14) is the most
relevand adverse prognostic factor, whereas RB deletion as a unique
abnormality is not associated with adverse prognosis. Leukemia 2007;
21:143-50.
7. San Miguel J.F., Garcia-Sanz R. Prognostic features of multiple myeloma.
Best Pract Res Clin Haematol 2005; 18:569-83.
8. Blade J., Kyle R.A., Greipp P.R. Presenting features and prognosis in 72
patients with multiple myeloma who were younger than 40 years. Br J
Haematol 1996; 93:345-51.
9. Moulopoulos L.A., Gika D., Anagnostopoulos A. et al. Prognostic
significance of magnetic resonance imaging of bone marrow in previously
untreated patients with multiple myeloma. Ann Oncol 2005; 16:1824-8.
10. Knobel R.A., Therneau T.M., Rajkumar S.V. et al. A long-term study of
prognosis plasmacytoma of the bone: a multicenter rare cancer network
study. BMC Cancer 2006; 6:118.
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
 hematologie
Sindromul hipereozinofil
Ecaterina Abstract
Hanganu
Eosinophil is an enigmatic and fascinating cell (Wintrobe),
Universitatea de Medicină whose functions in health and disease are not yet completely
şi Farmacie “Gr.T. Popa”
Iaşi, understood. Eosinophilia is classified according to the number
Facultatea de Medicină, of circulating eosinophils and the etiology. Eosinophilia
Disciplina de Hematologie
Clinică may be secondary, i.e. reactive to a multitude of benign or
malignant conditions which include internal and external
factors namely infections: viral, bacterial and tissue-invasie
parasitoses; non-infectious phenomena: allergic conditions,
inflammatory syndromes, endocrinopathies, drugs, toxins,
chronic exposure to radiations, cirrhosis, peritoneal dialisis etc.
as well as malignant Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma,
CML, solid tumors especially secretory: lung, kidney, ovary,
stomach carcinoma or sarcoma. Primary eosinophilia may be
classified into two categories: familial and acquired. The familial
eosinophilia seems to be a benign condition. The acquired
eosinophilia is classified into a non-clonal or “idiopathic”
hypereosinophilic syndrome (it is an exclusion diagnosis) and a
clonal syndrome with two variants: the eosinophilic leukemia
and the lymphocytic variant with T-clonal lymphocytes.
Genetic molecular studies are necessary to reveal the mutations
involving the platelet-derived growth factor receptor genes
FIP1L1-PDGFRA which have been pathogenetically associated
with clonal eosinophilia, therapeutically imatinib-sensitive.
Other therapeutical lines involve, corticoids, Interferon-alpha,
anti-IL-5 monoclonal antibodies (mepolizumab, reslizumab),
anti-CD-52 monoclonal antibody(alemtuzumab) and some
“classical” cytostatics for refractory cases(hydroxicarbamide,
bendamustine etc.) as well as other tyrosine-kinase inhibitors
(some of them în clinical experiments: PKC412, EXEL-0862).
Keywords: hypereosinophilia, clonal and non-
clonal, fip1l1-pdgfra, tyrosine-kinase inhibitors,
monoclonal antibodies, interferon
1. Date generale
“Eozinofilul este o celulă enigmatică și fascinantă”,
iar datele din literatură susțin afirmația lui Wintrobe.
Controversele privind eozinofilul încep chiar de la
precizarea numărului normal de eozinofile în sângele
periferic, dar, oricum, se consideră că exprimarea în
valoare absolută este de preferat comparativ cu expri-
marea în procente. Manualul Oxford(6) menționează
la adult valori normale între 40-400/mmc. Williams(1)
consideră normală o valoare sub 400/mmc, deși studiul
efectuat în SUA pe subiecți tineri, sănătoși, a relevat
valori între 15-650/mm. Studiul, citat și de Wintrobe(3),
apreciază însă că valoarea normală eozinofilelor variază
între 0-500/mmc, în timp ce alte publicații din același
an consideră normale pentru adult valorile <350/mmc,
în acord cu datele prezentate în Enciclopedia Medicală
online (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/
article/003649.htm). Valoarea eozinofilelor variază în
raport de vârstă (este mai mare la NN și în copilărie),
de ritmul circadian (valorile cele mai scăzute se înregis-
trează dimineața, iar cele mai ridicate, în cursul nopții,
48
Rezumat
Eozinofilia se clasifică în funcție de numărul
eozinofilelor circulante și etiologie. Sindroamele
(hiper)eozinofile pot fi secundare sau primitive.
Sindroamele (hiper)eozinofile secundare apar în
contextul unor cauze benigne sau maligne, care
includ o serie de boli infecțioase virale, bacteriene,
parazitare sau neinfecțioase (alergice, inflamatorii,
endocrine), boli de colagen, ciroză hepatică, dializă
peritoneală, expunerea la substanțe toxice sau
radiații ionizante etc., precum și diverse neoplazii
(leucemia granulocitară cronică, unele limfoame
maligne, tumori solide în special secretorii etc.).
(Hiper)eozinofiliile primitive se clasifică în două
categorii: familiale și dobândite. Eozinofilia familială
este în majoritatea cazurilor o condiție benignă,
asimptomatică și care nu necesită tratament.
(Hiper)eozinofilia dobândită poate fi non-clonală,
considerată “idiopatică” (diagnostic de excludere) sau
clonală, cu două variante: leucemia cu eozinofile și
varianta cu limfocite T clonale. Diagnosticul impune
efectuarea studiilor de genetică moleculară pentru
decelarea mutației FIP1L1-PDGFRA care se asociază
patogenic cu hipereozinofilia clonală și terapeutic,
cu sensibilitate la imatinib. Alte posibilități
terapeutice implică administrare de corticoizi,
interferon-alfa, anticorpi monoclonali anti-IL-5
(mepolizumab și reslizumab), anticorpul monoclonal
anti-CD-52(alemtuzumab), chimioterapia “clasică”
(hydroxicarbamide, bendamustine etc.).
Cuvinte-cheie: hipereozinofilie, clonală și non-
clonală, fip1l1-pdgfra, inhibitori de tyrosine-
kinase, anticorpi monoclonali, interferon
fenomen explicat de secreția de cortisol, care este mai
ridicată în cursul dimineții), de stimulii externi (stres,
efort fizic), de expunerea la diverși factori din mediu
și de o serie de alți factori, în majoritate necunoscuți.
Numărul de eozinofile nu este influențat de sex și rasă,
dar poate fi în legătură cu locul de origine(5): există zone
cu eozinofilie endemică, (unde valorile “normale” ale
eozinofilelor depășesc de peste 40 de ori ceea ce este
considerat în mod obișnuit “valoare normală”), dar,
în aceste zone, infestarea parazitară este de asemenea
endemică, însă eozinofilia nu apare întotdeauna aso-
ciată gradului de infestare etc.
2. Memento fiziologic
Eozinofilele provin din măduva hematopoietică prin
multiplicare și diferențiere din celulele stem CD 34+ și
precursorii orientați mieloizi (CFC-GM) sub acțiunea
a trei citokine produse de un subset al limfocitelor T
activate (Th2) și anume: interleukina 3(IL-3), inter-
leukina 5 (IL-5) și factorul de stimulare a coloniilor
granulocito-macrofagice (CSF-GM), care au în același
Anul V • Nr. 15 • 2/2011

timp rol de inhibare a apoptozei. Dintre acestea, IL-3
reglează eozinofilopoieza precoce, în timp ce IL-5 de-
termină în special maturarea finală a eozinofilelor
(și a bazofilelor) la om. După maturație, eozinofilele
părăsesc măduva hematopoietică la aproximativ 2,5
zile de la ultima mitoză, circulă în sângele periferic
în mod normal aproximativ 26 de ore (dar durata de
circulație poate să crească în condiții patologice), după
care migrează în țesuturi. Eozinofilele tisulare își asigu-
ră supraviețuirea prin secreția autocrină a CSF-GM. Alți
factori care intervin în eozinofilopoieză sunt IL-4, IL-6,
IL-11, IL-12, SCF (“stem-cell factor”), chemokinele C-C
(numite astfel datorită cisteinei adăugate la radicalul
C-terminal), din care fac parte eotaxina 1 și 2 (CCL-11
și, respectiv, CCL-24), care reglează efluxul eozinofilelor
complet maturate din m.o. și acumularea acestora în
țesuturi, și CCL-5 (RANTES =“regulated upon activation
normal T-cell expressed and secreted”).
Eozinofilele sunt celule predominant tisulare, care se
localizează în mod normal la nivelul tubului digestiv, cu
excepția esofagului. Prezența eozinofilelor în alte se-
dii (esofag, piele, plămân, creier etc.) survine numai în
condiții patologice, iar acumularea la sediile inflamatorii
sau la sediile infestării parazitare se produce sub influența
chemokinelor menționate mai sus și a unor leukotriene
(B4 =LTB4 și MCP1/4), unde sunt apoi activate prin ci-
tokinele eliberate de subsetul specific de celule T helper
(Th2).
Funcțiile eozinofilelor, după activarea acestora, sunt
susținute de o serie de mediatori derivați lipidici (LTC4,
PAF, 15-HETE, PGE1 și 2, TXB2), enzime, specii oxi-
gen-reactive: superoxizi, peroxizi, hipobromit (produs
preferențial prin peroxidaza eozinofilelor); factori de
creștere inclusiv TGF beta, VEGF, PDGF; citokine și che-
mokine - IL-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13 și TNF
alfa (tabelul 4).
La om, genele pentru IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, GM-
CSF sunt localizate pe brațul lung al cr.5; expresia pro-
teinelor din granulele eozinofilelor este reglată de gena
numită EGOT (“Eosinophil Granule Ontogeny Transcript)
localizată la 3p26.1 și care codifică o moleculă de RNA
necodantă de proteine.
Eozinfilele sunt implicate într-o serie largă de procese
fiziologice și patologice: remodelarea nervilor periferici;
apărarea antihelmintică; apărarea antivirală (prin ribonu-
cleazele conținute în granule); îndepărtarea fibrinei din
inflamații. Eozinofilele intervin în unele procese endocri-
ne; în rejetul de alogrefă; în procesele neoplazice. Recent,
s-a demonstrat că eozinofilele prezintă anumite antigene
Tabelul 1 Clasificarea eozinofiliilor în raport de numărul de eozinofile în sângele periferic
Numărul de eozinofile în sângele periferic
Eozinofilie “blândă”
Eozinofilie “moderată”
Eozinofilie “severă”
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
oncolog-hematolog
ro
limfocitelor T, pot să inhibe proliferarea limfocitelor T și
să suprime producerea de anticorpi de limfocitele B, pot
să inducă degranularea mastocitelor, apoptoză celulară
și necroză tisulară.
3. Eozinofilia
Termenul de “eozinofilie” definește creșterea numă-
rului de eozinofile în sângele periferic peste 450/mmc.
Se folosește în general termenul de “hipereozinofilie”
(“sindrom hipereozinofil”) când valoarea eozinofilelor
depășește 1.500/mmc.
Clasificarea (hiper)eozinofiliilor (tabelele 1, 2 și 3) se
face în raport de:
1. numărul eozinofilelor în sângele periferic (cla-
sificare arbitrară și implicit variabilă în literatură: Win-
trobe nu precizează clasificarea în raport de număr, dar
apreciază existența sindromului hipereozinofil la valori
peste 1.500 eozinofile/mmc; Williams consideră că eozi-
nofilia este blândă dacă se situează sub 1.500/mmc, este
moderată între 1.500 și 5.000/mmc, iar peste 5.000/mm
este severă);
2. de etiologie.
4. Eozinofilia primitivă
Afirmarea aspectului primitv al eozinofiliei este posi-
bilă numai după excluderea unor eventuale cauze (i.e.,
a eozinofiliilor secundare) (tabelele 2 și 3). Eozinofiliile
secundare sunt reactive, se datorează activării IL-5, ex-
primă răspunsul organismului la o multitudine de factori
externi sau/și interni și survin în cursul unor afecțiuni
benigne sau maligne.
Eozinofilia primitivă poate fi familială sau dobândită.
Eozinofilia familială(4,7) este o afecțiune transmisă
autosomal dominant, caracterizată prin hipereozinofilie
(în sângele periferic), dar asimptomatică. Studiile privind
eozinofilia familială au două obiective: localizarea mar-
kerului genetic și determinarea consecințelor eozinofiliei
prelungite asupra organismului. Gena eozinofiliei familiale
se numește EOS, este situată pe brațul lung al cromozo-
mului 5 (în regiunea 5q31-33), regiune care conține, de
asemenea, genele pentru IL-3, IL-5 și GM-CSF, care sunt
mediatorii implicați în proliferarea și activarea eozinofi-
lelor. Screening-ul acestor gene pentru citokine, efectuat
pentru decelarea unor mutații specifice bolii a fost negativ,
astfel încât se presupune că defectul primitiv în eozinofilia
familială nu este determinat de apariția unei/unor mutații
în genele respective, ci, probabil, de apariția unei gene noi
în aceeași regiune. Un studiu efectuat la NIH, cuprinzând
24 de persoane din care 13 afectați de eozinofilie familială
Clasificare
450-<600/mmc
600-1.500/mmc
>1.500/mmc
49
hematologie

Tabelul 2 Clasificarea eozinofiliilor în raport de etiologie

Eozinofilia primitivă:
Eozinofiliile secundare unor afecțiuni: 1. eozinofilia familială
2. eozinofilia dobândită:
a. Benigne: b. Maligne: a. non-clonală: b. clonală:
n cauze infecțioase: n carcinoame și sarcoame (în special sindromul hipereozinofil 1. sindromul mieloproliferativ
� parazitoze; “secretorii”): pulmon, pancreas, stomac, idiopatic eozinofil:
� inf. bacteriene sau virale. ovar, col uterin, colon; n leucemia cu eozinofile;
n cauze neinfecțioase: n Boala Hodgkin; 2. varianta limfocitică
� toxice; n unele limfoame nehodgkiniene; (limfocite T clonale)
� medicamentoase; n LGC
� alergii;
� colagenoze;
� endocrinopatii;
� sindroame disimune;
� afecțiuni dermatologice;
� diverse.

Tabelul 3 Eozinofiliile secundare unor afecțiuni benigne - cauze mai frecvente

Cauză Exemple

Boli alergice sau atopice Astm, rinită alergică, dermatite, eczemă, urticarie, angioedemul episodic cu hipereozinofilie, reacții
medicamentoase alergice etc.
Infestări parazitare (în special Trichinoză, larva migrans visceralis, cisticercoză, filariază echinoccocoză, schistosomiază etc.
cu metazoare cu invazie tisulară)

Infecții Aspergiloză, bruceloză, “boala ghearelor de pisică”, limfocitoză infecțioasă, mononucleoză infecțioasă,
coccidioidomicoză acută etc.
Sindroame de infiltrare pulmonară Eozinofilia pulmonară simplă (sd. Löffler), pneumonie cronică cu eozinofile, eozinofilie pulmonară tropicală, sd.
cu eozinofile Churg-Strauss etc.

Colagenoze Periarterită nodoasă, artrită reumatoidă, lupusul, sclerodermie, fasciită difuză cu eozinofile (sd. Shulman), sd.
Dressler etc.

Endocrinopatii Insuficiență corticosuprarenală

Sindroame disimune Reacție de grefă contra gazdă, sindroame de deficit imun congenital (deficit de IgA, sindrom de hiper-IgE, sd.
Wiskott-Aldrich)

Afecțiuni dermatologice Dermatită exfolitaivă, dermatită herpetiformă, psoriazis, pemfigus etc.

Diverse Expunerea cronică la radiații; radioterapie; ciroză hepatică, dializă peritoneală, eozinofilie familială, utilizare de
L-triptofan etc.

și 11 sănătoși, relevă frecvența comparativ redusă a ast- (Hiper)eozinofilia dobândită

mului bronșic la membrii familiei cu eozinofilie familială
față de persoanele sănătoase. Morfologia eozinofilelor la
m.o. și m.e. a fost normală la ambele grupuri, dar s-a con-
statat la grupul cu eozinofilie familială creșterea nivelului
mediatorilor studiați (EDN=”eosinophil-derived neuroto-
xin” și MBP=”major basic protein”), precum și creșterea
expresiei a markerilor de activare pe eozinofile: CD69,
CD25, și HLA-DR, însă la valori semnificativ statistic
mai reduse comparativ cu sindromul de hipereozinofilie
idiopatică, ceea ce ar explica evoluția benigna (asimpto-
matică) a eozinofiliei familiale. Alți autori însă, pe loturi
comparative, au precizat existența fibrozei endocardice,
chiar dacă mult timp asimptomatice.
Se descriu două tipuri de entități nosologice, care
se diferențiază în funcție de clonalitatea eozinofilelor:
absența clonalității definește sindromul hipereozinofil
idiopatic, iar prezența clonalității eozinofilelor - leucemia
cu eozinofile. Trebuie menționat însă că, pe de o parte,
prezența unor mutații genetice la nivelul eozinofilelor se
constată uneori și în sindromul hipereozinofil idiopatic
(în special dacă se face apel la tehnici de citogenetică
moleculară în loc de determinarea uzuală a cariotipului),
iar pe de altă parte, acesta poate evolua spre leucemie
cu eozinofile, astfel încât granița în spațiu și timp între
cele două tipuri de entități nosologice nu este atât de
certă pe cât pare.

50 Anul V • Nr. 15 • 2/2011


Tabelul 4 Mediatorii produși/vehiculați de eozinofile
Derivaţi de lipide (sintetizaţi în corpii grași) Proteine sintetizate în granule
LTC4 MBP, ECP, EDN, EPO
PAF Lipofosfolipază
15-HETE Fosfolipază D
PGE1 și 2 Arisulfatază
TXB2 Histaminază
Catalază
Fosfatază acidă
Esteraze nespecifice
Glicozaminoglicani
Hexozeaminidază
1. Sindromul hipereozinofil idiopatic
Prezența eozinofiliei în sângele periferic, asociată cu afec-
tarea organelor interne a fost descrisă încă de la începutul
secolului XX, dar cei care au individualizat-o ca sindrom
aparte au fost Hardy și Anderson în 1968, care au prezentat
trei pacienți cu hipereozinofilie periferică și afectare cardiacă.
În 1975, Chusid et al. au definit cele trei aspecte caracteristice
ale sindromului hipereozinofil: eozinofilie >1.500/mmc cu
durată de peste 6 luni, absența cauzei, prezența simp-
tomelor și semnelor de afectare a organelor interne.
Diagnosticul sindromului hipereozinofil idiopatic este dificil
fiindcă depinde de accesibilitatea și sensibilitatea tehnicilor
aplicate pentru decelarea unei eventuale cauze; de accesibili-
tatea tehnicilor de genetică moleculară care pot releva mutații
cromozomiale pe care examenul citogenetic nu le poate pune
în evidență; de conceptul clonalității, deoarece “monoclonal”
nu înseamnă întotdeauna proliferare malignă, după cum
și reciproc, “policlonal” nu înseamnă automat proliferare
benignă. În consecință, rafinarea tehnicilor de diagnostic a
permis următoarele modificări în clasificările recente:
1. înlocuirea termenului de sindrom hipereozinofil idiopa-
tic cu denumirea de “sindrom hipereozinofil complex”,
care se suprapune exact peste entitatea nosologică
descrisă de Chusid;
2. includerea, alături de HES complex, a sindromului
hipereozinofil benign în care nu se constată afectarea
organelor interne;
3. descrierea sindromului HES episodic, care asociază
angioedemul ciclic cu hipereozinofilia;
4. reunirea sub termenul de “sindrom hipereozinofil ne-
definit” (“cu semnificație necunoscută”) a primelor trei
entități de mai sus și necesitatea monitorizării în timp
pentru a surprinde apariția modificărilor citogenetice
și/sau a clonalității limfocitelor T;
2. Sindromul hipereozinofil clonal cuprinde două
categorii de entități nosologice: varianta mieloproliferativă
(“leucemia cu eozinofile”) și varianta limfocitică a sindromului
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
oncolog-hematolog
ro
Citokine și chemokine sintetizate în citoplasmă
și acumulate în granule
IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12
GM-CSF
TGF-alfa
TGF-beta
MIF
TNFa
RANTES
MIP1-alfa
hipereozinofil (cu limfocite T clonale). Importanța definirii
acestor entități nosologice constă în posibilitatea tratamen-
tului eficient cu imatinib și alți inhibitori de tirozin-kinaza în
leucemia cu eozinofile, iar pentru varianta limfoproliferativă:
tratamentul cu glucocorticoizi, interferon și cu mepolizumab
(anticorp monoclonal anti-IL-5).
a. Varianta mieloproliferativă: leucemia cu eo-
zinofile
Există o formă cronică și o formă acută a leucemiei cu
eozinofile. Afecțiunea este rară și se întâlnește aproape
exclusiv la bărbați. Ca particularitate evolutivă cu caracter
peiorativ, prognostic se remarcă afectarea cardiacă. Au fost
descrise trei stadii: acut necrotic, trombotic și fibrotic. Cri-
teriile simplificate de diagnostic sunt:
n eozinofilie >=1.500/mmc;
n blaști în sângele periferic >2%, iar în m.o. >5%, dar <19%
din celulele nucleate pentru formă cronică (forma acută
este definită de un procent de blaști în m.o. >20%);
n absența criteriilor care să permită diagnosticul de
leucemie mieloidă cronică tipică sau atipică, precum
și de leucemie mielo-monocitară cronică;
n demonstrarea clonalității celulelor mieloide.
Anomaliile citogenetice mai frecvent descrise în leu-
cemia cronică cu eozinofile sunt t(5:12) și t(8:13), iar
anomaliile moleculare genetice includ prezența genei de
fuziune FIP1L1-PDGFRA și ETV6-PDGFRβ.
Întrucât mastocitele pot să exprime gena mutantă FIP1L1-
PDGFRA care în mod obișnuit se asociază cu leucemia cu
eozinofile și reciproc, eozinofilele pot exprimă gena KIT D816V
care este asociată mastocitozei, iar simptomatologia poate fi
comună mastocitozei și leucemiei cu eozinofile, s-a convenit
utilizarea unui scor pentru diagnosticul diferențial între leu-
cemia cu eozinofile și mastocitoză sistemică (tabelul 5).
b. Varianta limfocitică a sindromului hipereozinofil
Identificarea acestei variante constă în relevarea subse-
turilor Th1 și Th2 de celule T helper și proliferarea clonală
a celulelor specifice care produc citokine (IL-5 este un
51
hematologie
mediator esențial implicat în proliferarea și diferențierea
eozinofilelor). Clona de limfocite T, asociata prevalent
cu sindromul hipereozinofil, este CD3-CD4+, produc
IL-5,IL-4 și IL-13 și se asociază cu creșterea semnifica-
tivă a IgE. Alte clone implicate în varianta limfocitică a
sindromului hipereozinofil, dar mai rar întâlnite sunt
CD3+CD4−CD8− (clona care produce IL-5, IL-3, IL-2 și,
posibil, CSF-GM) și CD3+CD4+CD7−.
Sub aspect clinic, varianta limfocitică a sindromului
hipereozinofil se caracterizează prin predominanța ma-
nifestărilor cutanate (prurit, eczemă, eritrodermie, urti-
carie, angioedem). În general, nu se constată manifestări
cardiace (spre deosebire de leucemia cu eozinofile) și sunt
afectați în mod egal atât bărbații, cât și femeile.
Diagnostic
Evaluarea pacienților care prezintă eozinofilie presupu-
ne următoarele: anamneză atentă; istoricul deplasărilor
(expunere la paraziți, toxice de mediu, toxice alimentare,
alergii alimentare); examen clinic atent și complet (leziuni
cutanate, adenopatii, mialgii, artralgii, semne pulmonare,
semne cardio-vasculare, sufluri supraadaugate, semne diges-
tive, hepato-splenomegalie, afectare uro-genitală, fenomene
neurologice); examene de laborator: hemoleucogramă
cu formulă leucocitară efectuată repetat; markeri me-
tabolici hepatici, renali, musculari (inclusiv CPK și aldolază),
examen citogenetic și genetic molecular; clonalita-
tea T și B-limfocitară; nivelul seric de IL-5; markeri de
inflamație și imunologici, inclusiv anticorpii anti-prote-
inază 3 și anti-mieloperoxidază (c-ANCA și p-ANCA), IgE,
electroforeză serică, imunodifuziune, imunofixare pentru
evidențierea preoteinelor monoclonale, examene parazi-
tologice (inclusiv Ac IgG anti-strongyloides); determinarea
vit. B12 în ser; triptaza mastocitară; troponina (înainte de
instituirea tratamentului cu Imatinib), factorii de coagulare;
investigații imagistice; investigații cito- și histologice:
medulograma cu imunofenotipare; biopsia medulo-osoasă
cu imunohistochimie și colorație pentru triptază și fibre de
reticulină; biopsie musculo-cutanată; biopsie ganglionară și
biopsie a altor organe accesibile (inclusiv biopsie endocar-
Tabelul 5 Diagnosticul diferențial între leucemia cu eozinofile și mastocitoza sistemică
Scor Eozinofilia FIP1L1/PDGFRA în leucemia cu eozinofile
+3 Nr. absolut de eozinofile/triptază >100
+3 Absența de agregate dense de mastocite în m.o.
+3 Eozinofile >10.000 în val. absolută
+2 Creșterea vit. B12 în ser
+1 Simptomatologie pulmonară
+1 Simptomatologie cardiacă
Un scor total pozitiv permite diagnosticul de sindrom hipereozinofil asociat cu FIL1L1/PDGFRA sau leucemie cronică cu eozinofile, în timp ce un scor
total negativ precizează diagnosticul de mastocitoză sistemică asociată cu ezinofilie KIT D816V pozitivă. Numărul absolut de eozinofile este exprimat pe
mmc, iar triptaza în ng/ml. (după J Allergy Clin Immunol, 120, Maric I., Robyn J., Metcalfe D.D., Fay M.P., Carter M., Wilson T., Fu W., Stoddard J., Scott L., Hartsell M.,
Kirshenbaum A., Akin C., Nutman T.B., Noel P., Klion A.D., cit. și modificat de Gleich G.J. și Kristin M. Leifermann, BJH, 2009)
52
dică) pentru evidențierea infiltrației cu eozinofile/colorații
speciale (tabelul 6).
Tratamentul sindromului hipereozinofil
Datele din literatura(7) precizează următoarele:
1. dacă sindromul hipereozinofil este complet asimp-
tomatic, nu este necesar tratament; se supraveghează
cardio-pulmonar imagistic și funcțional la fiecare 3-6
luni, inclusiv troponina serică;
2. dacă hipereozinofilia este secundară: tratamentul
cauzei;
3. dacă hipereozinofilia este primitivă, se procedează
astfel:
a. în hipereozinofilia familială nu este necesar tratament,
deoarece este asimptomatică; se supraveghează însă cardio-
pulmonar imagistic/funcțional la 3-6 luni, iar dacă apar
fenomene clinice, tratamentul se instituie cf. aspectului
clinic și de laborator, ca în hipereozinofilia dobândită;
b. în hipereozinofilia dobândită se procedează diferențiat,
în raport de clonalitate:
n în sindromul hipereozinofil clonal:
� în varianta mieloproliferativă cu mutație FIP1L1/PD-
GFRA, tratamentul de elecție constă în administrare de
imatinib. Dispariția simptomelor și normalizarea eozinofiliei
se constată în interval de 1-2 săptămâni, iar mielofibroza dis-
pare în 1-2 luni. Rata de răspuns este 100% și la doze relativ
reduse (=100 mg/zi) comparativ cu leucemia granulocitară
cronică. Răspunsul nesatisfăcător impune escaladarea dozelor
la 400-600 mg/zi. Anomaliile sistemului cardio-vascular și
deficitul neurologic odată instalate, nu răspund satisfăcător
la tratamentul cu imatinib, iar șocul cardiogen care poate
surveni în cursul tratamentului cu imatinib impune admi-
nistrare de glucocrticoizi. Totuși, administrarea de imatinib
poate stopa progresia fibrozei endomiocardice dacă terapia s-a
inițiat înainte de apariția anomaliilor structurale decelabile
(date incerte în literatură și afirmații ambigue);
� dacă pacienții sunt sau devin rezistenți la imatinib,
se poate proceda la administrarea altor inhibitori de
tirozin-kinază, cf. schemelor din leucemia granulocitară
cronică sau se procedează la asociere de glucocorticoizi,
la interferon sau la hydroxicarbamidă;
Scor Eozinofilia KIT D816V în mastocitoza sistemică
-3 Nr. absolut de eozinofile/triptază <=100
-3 Prezența de agregate dense de mastocite în m.o.
-2 Simptome digestive
-2 Urticaria pigmentosa
-1 Sex feminin
-1 Trombocitoză
Anul V • Nr. 15 • 2/2011

Tabelul 6 Algoritm de diagnostic în hipereozinofilii (OMS, 2008)
Biopsie medulo-osoasă, coloraţie pentru triptază, studiul clonalităţii pentru limfocitele T,
studii citogenetice și FISH sau RT-PCR pentru FIP1L1-PDGFRA
FIP1L1-PDGFRA pozitivă Translocaţie 5q33
↓ ↓
Neoplazie mieloidă Neoplazie mieloidă
cu eozinofilie și rearanjare cu eozinofilie și rearanjare
PDGFRA PDGFRB
↓ ↓
DA NU
=LE =HES
Prescurtări: LE=leucemie cu eozinofile; HES=sindrom hipereozinofil (după Gleich G.J., Kristin M. Leiferman)
� se poate recurge de asemenea la transplantul de
celule stem hematopoietice, însă experiența este
limitată în literatură, iar riscul complicațiilor severe
este major, astfel încât aceasta nu constituie o procedură
de rutină;
� în studiu sunt alți inhibitori de kinaze: Sorafenib,
care este utilizat în prezent pentru tratamentul tumori-
lor solide renale și hepatice, s-a demonstrat că inhibă de
asemenea proliferarea celulelor care exprimă FIP1L1-
PDGFRA; un derivat de staurosporină numit PKC412,
inhiba PDGFR și s-a demonstrat eficient în studiile pe
șoarecii care exprimă mutantul T6741 al genei FIP1L1-
PDGFRA și sunt rezistenți la imatinib; un alt inhibitor
de kinază în studiu este EXEL-0862, care induce apoptoza
celulelor FIP1L1-PDGFRA, pozitive printr-un mecanism
caspase-dependent;
� în varianta limfocitică: tratamentul de primă linie,
eficient în majoritatea cazurilor, sunt glucocorticoizii
(Prednison în doza inițială de 1 mg/kgc/zi timp de 5 zile;
simptomele clinice și eozinofilele scad în primele zile de
tratament, după care se reduce progresiv doza până la
doza minimă eficientă de intreținere); tratamentul de a
doua linie (pentru cazurile rezistente la glucorticoizi):
interferon-alfa care inhibă diferențierea, proliferarea
și degranularea eozinofilelor; în cazurile rezistente se
recurge la administrare de anticorpi monoclonali, și
anume: un anticorp anti-IL-5 (de ex., mepolizumab)
sau anti-CD52 (alemtuzumab). Studiile efectuate
au arătat obținerea unor remisiuni durabile cu alem-
tuzumab în (30 mg la trei săptămâni în tratament de
menținere) comparativ cu administrarea unei doze unice
de mepolizumab (1 mg/kgc). Un alt anticorp mono-
clonal anti-IL-5 (SCH55700= reslizumab) s-a dovedit
eficient în controlul sindromului hipereozinofil la un
pacient FIP1L1-PDGFRA - pozitiv (trial efectuat înainte
de obținerea rezultatului la determinarea moleculară
menționată), iar administrarea de infliximab a con-
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
oncolog-hematolog
ro
↓
M.o. nu prezintă M.o. prezintă ca aspect patologic
Translocaţie 8p11 eozinofilie esenţial eozinofilia,
dar fără limfocite T clonale
↓ ↓ ↓
Neoplazie mieloidă n se utilizează n blaști
cu eozinofilie alte proceduri n în sângele periferic >2%
și rearanjare pentru precizarea sau în m.o. >5%
FGFR1 diagnosticului sau anomalii citogenetice
trolat eficient eritrodermia la un pacient cu sindrom
hipereozinofil complex;
� în sindromul hipereozinofil fără mutația FI-
P1L1/PDGFRA se administrează ca tratament de pri-
mă intenție glucocorticoiza (dar 1/3 din pacienți sunt
refractari); tratamentul de a doua linie este reprezentat
de alfa-interferon și hydroxicarbamidă, iar la pacienții
care sunt refractari, se consideră ca tratament de elecție
administrarea de imatinib 400 mg/zi.
� în cazurile refractare se recurge la chimioterapia
citostatică “clasică” dar, în măsura posibilului, evitându-
se agenții alkilanți care sunt susceptibili să provoace
leucemii acute.
Prognosticul sindromului hipereozinofil rămâne
rezervat: cazurile la care se constată mutația FIP1L1/
PDGFRA și răspund la imatinib prezintă riscul dezvoltării
complicațiilor cardiace și tromboembolice, deși global du-
rata de supraviețuire și calitatea vieții crește, iar variantele
limfocitice prezintă risc major de dezvoltare a limfoamelor
T, cu durată de supraviețuire implicit redusă. Rafinarea
procedurilor de diagnostic pe de o parte, iar pe de altă parte
introducerea tratamentelor moleculare ca monoterapie
sau în tratament combinat sunt susceptibile să deschidă
perspective de ameliorare a prognosticului. n
Bibliografie
1. Beutler E., Lichtman M.A., Coller B.S. et al., Williams Hematology, VIth ed., McGraw-
Hill MPD, New-York,pp.788-90 et pass.
2. Gleich G.J, Kristin M. Leiferman, The hypereosinophilic syndromes: current
concepts and treatments. British Journal of Haematology, 2009,vol.145, 3, pp.
271–285.
3. Greer J.P., Foerster J., Rodgers G.M. et al., Wintrobe’s Clinical Hematology, XIIth ed.,
Wolters Kluwer /Lippincott Willims&Wilkins, Philadelphia, pp.1996-1997 et pass.
4. Klion A.D., Melissa A. Law, W. Riemenschneider et al., Familial eosinophilia: a
benign disorder ? Blood,2004,103,4050-4055.
5. Liss M., Eosinophilia. Medscape references. 2009, C:\Documents and Settings\XP\
My Documents\Eosinophilia Workup.mht.
6. Provan D., Siger Ch.R.J., Baglin T., Lilleyman J., Oxford Handbook of Clinical
Haematology, Oxford Univ.Press, 2007, p.238.
7. Venkata Samavedi, Emmanuel C. Besa et al., Hypereosinophilic Syndrome.
2009,Medscape references. http://emedicine.medscape.com/article/202030-
differential.
*** The Merck Manual, XVIIIth ed.,Merck Res.Lab., pp.1093-1096.
53
 hematologie
Chimioterapia standard
în leucemia acută mieloblastică
- opţiune terapeutică la pacientul vârstnic -
A.M. Ivănescu, Abstract
A. Coliţă, Evolution of an elderly patient with acute leukemia often involves
A.R. Lupu, the occurrence of multiple complications, and prognosis is
S. Angelescu, unfavorable in comparison to that of adults under 60 years of
D. Barbu, age. In the present work is presented the evolution of a case
of acute myeloid leukemia LAM2FAB in an elderly patient.
G. Ofiţeru, Most of the events related to the nature of the infectious case
A. Dicu are presented. A grate importance presents the choice of the
Spitalul Clinic Colțea, antibiotics and establishing the time of initiation of the the
București, România chemotherapy and the therapeutic regimen. Regarding the
treatment of fungal infections is often applied or pre-emprical
therapy in patients with prolonged severe neutropenia, persistent
fever (4-7 days) of undetermined origin, refractory to broad-
spectrum antibiotics, in cases where fungal infection may not
be excluded. Choice of standard chemotherapy require careful
tracking of changes and a prompt treatment of hematological
and infectious complications but a sustained effort and careful
evaluation of the prognostic factors and performance status
of patients can lead, as in this case, to a complete remission.
Keywords: acute myeloid leukemia, standard chemotherapy,
antibiotherapy, fungal infection, performance status
Cazul prezentat este al unui bărbat în vârstă de 70 de
ani, internat în Clinica Hematologie a Spitalului Clinic
Colțea la sfârșitul lunii decembrie, pentru investigarea
unui sindrom anemic persistent. Pacientul este cunoscut
cu hipertensiune arterială în tratament antihipertensiv
și este diagnosticat cu anevrism de aortă abdominală și
adenom de prostată.
În perioada octombrie - decembrie 2010, pacientul este
monitorizat hematologic în ambulator, unde se decelează
valori ale hemoglobinei de 10 g/dL, normocromă, nor-
mocitară, ce scad progresiv până la valoarea de 8 g/dL,
cu apariția pe frotiul de sânge periferic a unui procent de
3% celule blastice.
Pacientul se internează în clinică cu stare generală
bună, tegumente palide, dar fără sindrom hemoragipar
cutaneo-mucos, sistem ganglionar superficial nepalpabil,
fără organomegalie, compensat cardio-pulmonar.
Din investigațiile efectuate la internare se confirmă
sindromul anemic cu HG =7,3 g/dL, normocromă, nor-
mocitară, Fe =233 ug/dl, feritina =417 ng/mL, leucocitele
=5.000/mmc, trombocite =77.000/mmc, cu prezența unui
procent de 14% celule blastice pe frotiul de sânge peri-
feric. Biochimia și coagulograma sunt în limite normale
la evaluarea inițială. De asemenea, ecografia cardiacă
efectuată nu arată modificări patologice, fracția de ejecție
a ventricolului stâng fiind de 60%.
54
Rezumat
Evoluția unui pacient vârstnic cu leucemie acută implică adesea
apariția multiplelor complicații, iar prognosticul este nefavorabil
în comparație cu cel a adultului cu vârsta sub 60 de ani. În
lucrarea de față este prezentată evoluția unui caz de leucemie
acută mieloblaștică LAM2FAB la un pacient vârstnic. Mare
parte din evenimentele legate de cazul prezentat sunt de natura
infecțioasă. O mare importanță prezintă alegerea antibioticului,
momentul instituirii acestuia și stabilirea schemei terapeutice. În
ceea ce privește tratamentul infecțiilor fungice este des aplicată
terapia epirică sau pre-emprică la pacienți cu neutropenie severă
prelungită, febră persistentă (4-7 zile) de origine nedeterminată
și refractară la antibioterapia cu spectru larg, în cazuri în care
infecția fungică nu poate fi exclusă. Alegerea chimioterapiei
standard necesită o urmărire atentă a schimbărilor
hematologice și tratarea cât mai promptă a complicațiilor
infecțioase, dar efortul susținut și o atentă evaluarea a factorilor
de prognostic și a statusului de performanță a pacienților poate
duce, ca și în cazul de față, la obținerea unei remisiuni complete.
Cuvinte-cheie: leucemie mieloidă acută, chimioterapie
standard, antibioterapie, infecţii fungice, status de performanţă
Medulograma la diagnostic: celularitate medulară bo-
gată cu infiltrat ~40% mieloblaști de talie mare și medie,
rari blaști monocitoizi, inhibiție în maturație a seriei
granulocitare, cu mielocite agranulare, mari, neutrofile,
eozinofile mari agranulare și eozinofilie moderată. Rare
limfocite mici și plasmocite. Normoblaști și megaloblaști
intermediari rari. Megakariocite rare, mici trombocito-
gene.
După primele rezultate obținute, principalele afecțiuni
hematologice luate în calcul pentru un diagnostic diferențial
sunt anemia megaloblastică, sindromul mielodisplazic și
poate mai puțin probabil anemia aplastică. Dar rezultatul
medulogramei împreună cu rezultatul unei alte analize
esențiale în diagnostic - imunofenotiparea - ne îndreaptă
rapid către diagnosticul de leucemie acută.
Următorul pas în diagnostic îl reprezintă stabili-
rea tipului de leucemie acută. Elemente de diagnostic
suplimentare sunt aduse prin analiza unei probe de
aspirat medular prin metoda citometriei în flux. Din
totalitatea elementelor celulare achiziționate, se dece-
lează un procent de 70% în zona blaștilor ce exprimă
CD45 low și au complexitate internă scăzută. Din acest
procent de 70%, 12% exprima CD34 - marker al celulei
nediferențiate, al mieloblastului. 65% coexprimă CD13
și CD33 - ambii markeri panmieloizi. Tot un procent
de 12% sunt CD 117 pozitiv, CD117 fiind un marker
Anul V • Nr. 15 • 2/2011

Figura 1. Schema diagnosticului diferenţial
al mieloblastului până la faza de promielocit, iar un
gate pe regiunea blaștilor decelează un procent de 50%
HLA-DR pozitiv.
Imunofenotipare prin citometrie în flux
Astfel fenotipul obținut este caracteristic pentru o
leucemie acută mieloblastică tip LAM2 FAB.
S-a efectuat, de asemenea, și un examen de biologie
moleculară din proba de sânge periferic, unde nu au fost
identificate genele de fuziune prin metoda dată - RT-
PCR pentru E2A-PBX1, TEL-AML1, AML-ETO, PML-
RARα, MLL-AF4, CBFb-MYH11, BCR-ABL, SIL-TAL,
MLL-AF9.
După obținerea rezultatelor suplimentare diagnosti-
cul pozitiv este de leucemie acută mieloblastică LAM2
FAB, cu anemie și trombocitopenie secundare și dia-
gnosticele preexistente de anevrism de aortă abdomi-
nală și adenom de prostată.
Din luna ianuarie 2011, pacientul începe cura chi-
mioterapică de inducție a remisiunii complete tip
“3+7” (Doxorubicina+Cytarabina), primește profilaxie
antiinfecțioasă cu ciprofloxacină și posaconazol. Din
punct de vedere hematologic, aplazia post-chimioterapie
se instalează începând cu ziua 12 de la inițierea curei până
în ziua 23 cu minim de leucocite de 100/mmc. Având în
vedere prezența anemiei și a trombocitopeniei cu risc
hemoragipar pacientul necesită tratament substitutiv
cu masa eritrocitară aleasă și concentrat trombocitar,
tolerate bine și fără reacții adverse.
În ziua 10 de la inițierea curei de inducție pacientul
prezintă primul episod febril, peste 38 grade Celsius. Se
recoltează probe bacteriologice, hemoculturi în puseu
febril și având în vedere leucopenia cu neutropenie
severă se schimbă din schema terapeutică ciprofloxa-
cina cu piperacilina/tazobactam asociat cu profilaxia
antimicotică cu posaconazol. Evoluția pacientului nu
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
oncolog-hematolog
ro
este favorabilă, persistă febra, astfel încât, în ziua 15,
pacientul este cu stare generală alterată, prezintă scă-
derea saturației în oxigen, dispnee de repaus. Necesi-
tă oxigenoterapie continuă și monitorizare în cadrul
secției de terapie intensivă.
Radiologic, în ziua 15 - opacitate de intensitate sub-
mediastinală, ușor neomogenă, difuz conturată ce ocupă
segmentele postero-bazale ale LID cu aspect de proces
pneumonic incipient.
Se continuă antibioterapia cu o nouă schemă: imipenem
asociat cu gentamicină și posaconazol. Inițial, starea pa-
cientului se ameliorează, dar fără dispariția în totalitate a
episoadelor febrile, peste 38 grade Celsius, și a dependenței
de oxigenoterapie.
Pe o radiografie cord-pulmon antero-posterioară efec-
tuată în ziua 18 se decelează opacitate nodulară de inten-
sitate mare, relativ bine delimitată situată parahilar de
partea dreaptă, iar examenul CT de torace este sugestiv
pentru pahipleurita posterobazal bilateral. Câteva focare
de condensare alveolară la nivelul segmentelor postero-
bazale bilateral, segmentului posterior și apical al LSD.
Pleurezie închistată la nivelul scizurii oblice drepte și în
marile cavități pleurale bilateral.
Tot în ziua 18 apar primele rezultate pozitive ale
probelor bacteriologice recoltate periodic și în timpul
puseelor febrile. În urma rezultatului hemoculturii
pozitive, pentru E. Coli și în urma antibiogramei se
înlocuiește gentamicina din schema de antibioterapie
cu lynezolide. Examenele de spută succesive sunt pozi-
tive pentru Ent. Faecium, de asemenea, fiind prezente
și colonii de Candida spp. și colonizare cu Aspergillus
spp., motiv pentru care se consideră oportună inițierea
tratamentului cu voriconazol intravenos. Astfel încât,
schema terapeutică finală în cadrul primei cure de
inducție este imipenem asociat cu lynezolide și trata-
ment antimicotic cu voriconazol.
55
hematologie

Figura 2. Imunofenotipare din aspiratul medular

56 Anul V • Nr. 15 • 2/2011


Figura 3. Radiografie din timpul aplaziei post-chimioterapie - ziua 15
Figura 4. Radiografie din timpul aplaziei post-chimioterapie - ziua 18
Decizia asupra schimbării tratamentului antimicotic a
fost luată și cunoscând faptul că la un pacient cu status
imunitar precar, evoluția unei aspergiloze pulmonare este
foarte rapidă și agresivă. Sunt necesare câteva ore de la
colonizarea căilor aeriene și a parenchimului pulmonar
până la dezorganizarea și distrugerea aproape în totalitate
a structurii normale a țesutului pulmonar.
Din momentul schimbării tratamentului evoluția pa-
cientului se ameliorează progresiv, iar în ziua 26 de la
începerea primei cure de inducție se externează cu stare
generală bună, fără sindrom febril, fără simptomatologie
respiratorie.
La 7 zile post-externare apare însă din nou febra, la
domiciliu, asociată cu tuse și erupție cutanată disemi-
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
oncolog-hematolog
ro
nată, leziunile fiind sugestive pentru infecție herpetică.
Se administrează tratament cu Augmentin 1 g la 12 ore
și Aciclovir 1 g pe zi, cu remiterea rapidă a sindromului
febril și dispariția lentă, dar în totalitate, a leziunilor
cutanate.
La o evaluare hematologică intermediară, hemoglobina
este de 10,6 g/dL, normocromă, normocitară, leucocite
- 3.500 /mmc și trombocite 200.000/mmc, fără blaști pe
frotiul de sânge periferic. Dar medulograma efectuată
decelează un procent semnificativ de celule leucemice
16% cu displazie multilineală.
Pacientul revine în clinică pentru a doua cură de inducție
a remisiunii complete, cu stare generală bună, dar prezen-
tând sindrom biologic inflamator, fibrinogen= 5,284 g/l,
57
hematologie

Figura 5. Prima cură de inducție - evoluție și tratament

Figura 6. Prima cură de inducție - evoluție și tratament

58 Anul V • Nr. 15 • 2/2011


VSH= 100 mm/h, CRP= 8 mg/Dl. Hemograma este în li-
mite normale Hg-12,3 g/dl, Leu-7.200/mmc, Tr- 176.000/
mmc, dar cu prezența de blaști mieloizi în procent de 9%
pe frotiul de sânge periferic. Biochimia și coagulograma
se mențin în limite normale.
Medulograma efectuată înainte de începerea celei
de-a doua cure de inducție arată creșterea infiltratului
leucemic, față de ultimul control medular fiind prezente
39% celule blastice cu aspect mieloid.
Se începe a doua cură de inducție “3+7” (Idarubicina
20 mgx3, Cytarabina 200 mgx7); administrat prin cate-
ter venos central. Având în vedere prezența cateterului
venos central, profilaxia antimicrobiană este aleasă să
acopere și sfera antistafilococică, se asociază ceftriaxona
cu oxacilina și se continuă tratamentul antimicotic cu
voriconazol 2 tb/zi.
Evoluția pacientului nu este marcată de evenimente
până în ziua 16 de la inițierea celei de-a doua cure de
inducție, când reapare sindromul febril peste 39 de grade
Celsius de data aceasta asociată cu frison. Se recoltea-
ză probe bacteriologice ce se pozitivează rapid pentru
Pseudomonas Aeruginosa. Se începe tratament cu tienam,
1 gram la 8 ore, asociat inițial cu colistin apoi cu cipro-
floxacina. Evoluția este favorabilă, cu dispariția febrei
în mai puțin de 24 de ore de la inițierea tratamentului
și fără a se mai repeta până la externare.
Radiologic se remarcă prezența cateterului venos suc-
lavio-cav superior cu extremitatea distală la aproximativ
2 cm deasupra atriului drept. Pulmonar și mediastinal
aspect normal. O dată cu prezența sindromului febril se
Figura 7. A doua cură de inducţie - evoluţie și tratament
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
oncolog-hematolog
ro
suprimă cateterul venos central, testele bacteriologice
efectuate din vârful de cateter fiind negative.
Din punct de vedere hematologic aplazia post-chi-
mioterapie se instalează în ziua 17 cu leucopenie cu
neutropenie severe, anemie medie 8,6 g/dL și trombo-
citopenie severă 19.000/mmc - valori ce au necesitat
corecție prin tratament substitutiv.
Ieșirea din aplazie a avut loc în ziua 23 de la începerea
curei cu o medulogramă de control ce arată 5% celule
blastice. În acest moment, pacientul poate fi considerat
în remisiune completă.
Pacientul se externează, dar la două zile post-externare
prezintă din nou sindrom febril peste 38 grade Celsius.
Se internează în serviciul de boli infecțioase, unde se
începe tratament cu meronem 1 fl la 6 ore și se continuă
tratamentul cu voriconazol 2 tb/zi. Probele bacteriologice
efectuate sunt negative. La exudatul nazal recoltat apar
colonii de candida, motiv pentru care se lucrează fun-
gigrama. Se efectuează determinarea antigen 1-3 ß - D
glucan prin metoda fungitell, rezultatul aflat după 7 zile
ca fiind pozitiv.
Între timp pacientul revine pe secția hematologie pentru
începerea curei de consolidare. Hemograma la internare
este cu ușoară anemie 11 g/dL și trombocitoză =506.000/
mmc, biochimia și coagulograma fără modificări patologi-
ce. Persistă sindromul biologic inflamator cu fibrinogen
=6.279 g/l, VSH =112 mm/h, CRP =2,3 mg/dL, pacientul
fiind la internare afebril.
Se începe cura de consolidare cu citarabina 400 mg la
12 ore timp de 5 zile în perfuzie continuă pe infuzomat.
59
hematologie
Pacientul primește și de data aceasta profilaxia antibacte-
riană cu meronem 1 flacon la 6 ore, tratamentul început
în serviciul de boli infecțioase, cu indicație de continuare
și tratamentul antimicotic cu voriconazol 2 tb/zi.
Din punct de vedere hematologic, aplazia severă post-
chimioterapie se instalează începând din ziua 8, cu un
minimum de leucocite de 230/mmc, anemie și trom-
bocitopenie secundare corectate cu substituție cu masa
eritrocitară și concentrat trombocitar.
Din ziua 6 de la începerea curei de consolidare, pacientul
începe să devină din nou febril cu temperaturi peste 38
grade Celsius. Se repetă testele bacteriologice, se recol-
tează hemoculturi în pusee febrile, dar rezultatele rămân
negative. Se efectuează și în clinica de hematologie un test
fungitell, dar și acesta este negativ. Se primesc rezultatele
testelor efectuate anterior în serviciul de boli infecțioase
cu pozitivarea testului fungitell și o fungigramă efectuată
pentru infecția micotică cu Candida glabrata. Rezultate
sunt oarecum în discordanță cu cele obținute în secția
hematologie, unde două exudate faringiene repetate
au decelat prezența coloniilor de Candida albicans. Din
ziua 8, pacientul urmează un tratament atât antibiotic,
cât și antimicotic combinat, prin asocierea de meronem
cu vancomicina în cazul antibioterapiei și asocierea de
voriconazol cu caspofungin în ceea ce privește terapia
antimicotică. Evoluția este progresiv favorabilă, până
la ieșirea din aplazie în ziua 18 de la începerea curei de
consolidare.
Analizele efectuate la externare arată o hemogramă cu
1.200 de leucocite/mmc, cu 90.000 de trombocite și cu
Figura 8. Cura de consolidare - evoluție și tratament
60
o hemoglobina de 10 g/dL fără blaști pe frotiul de sânge
periferic. Biochimia decelează o hipopotasemie ușoară.
Medulograma la externare: ~7% mieloblaști, hiper-
plazie eritroidă de tip megaloblastic, displazie a seriei
megakariocitare.
Pacientul se menține cu o stare generală bună, re-
venind la 14 zile post-externare, tabloul hematologic
periferic, dar și medular fiind caracterizat de prezența
unei eozinofilii importante 22%, dar cu menținerea
remisiunii complete, medulograma arătând un procent
scăzut de celule blastice 3%. Suspiciunea unei parazi-
toze este confirmată de testele parazitologice pozitive
pentru toxoplasmoză, pacientul primind tratament de
specialitate.
Mare parte din evenimentele legate de cazul prezentat
sunt de natură infecțioasă. O importanță deosebită
prezintă alegerea antibioticului, momentul instituirii
acestuia și stabilirea schemei terapeutice. În cazul de
față, antibioterapia a fost instituită atât în situații de
urgență pe baza criteriilor statistice și probabilisti-
ce, cât și în alte cazuri pe baza rezultatelor clinice și
bacteriologice certe. De asemenea, cunoaşterea florei
bacteriene normale şi a florei specifice dintr-un anumit
serviciu de spitalizare au o mare importanţă pentru tra-
tamentul prompt al infecţiilor, antibioterapia empirică
fiind la fel de necesară alături de tratamentul şocului,
al hipoventilaţiei sau al altor complicaţii care pot să
apară. Antibioterapia trebuie să fie în concordanţă cu
paternurile epidemiologice locale de susceptibilitate
microbiană.
Reclamă OH15(2)0107  Reclamă OH15(2)0108 
Anul V • Nr. 15 • 2/2011

În ceea ce privește tratamentul infecțiilor fungice,
este des aplicată terapia epirică sau pre-emprică la
pacienți cu neutropenie severă prelungită, febră persis-
tentă (4-7 zile) de origine nedeterminată și refractară la
antibioterapia cu spectru larg, în cazuri în care infecția
fungică nu poate fi exclus(1).
În concordanță cu datele citate în literatură și în
cazul prezentat, alegerea tratamentului hematologic
a luat în calcul statusul de performanță. Deși vâr-
sta pacientului este de peste 60 de ani, statusul de
performanță, factorii de prognostic hematologici și
lipsa comorbidităților majore a permis alegerea unor
scheme terapeutice complexe caracteristice pacienților
cu vârstă mai tânără(2).
Cu toate acestea, vârsta asociată cu prezența altor
comorbidități, ca diabetul, afecțiuni renale, hepatice,
pulmonare sau cardiace cresc ricul evenimentelor adver-
se legate de tratamentul chimioterapic și influențează
obținerea și menține în timp răspunsul favorabil la tra-
tamentul inițial. Poate influența rezultatele chimiotera-
piei, în anumite situații celulele leucemice ale pacienților
vârstnici pot avea rezistență față de agenții terapeutici
de tipul antraciclinelor, iar fiecare decadă succesivă de
vârstă determină o proporție mai mare de pacienți cu
forme rezistente de boală(3,4,5,9,10).
În cazul pacienților vârstnici, cu boală lent progre-
sivă, dar cu alte afecțiuni asociate, sau în cazurile cu
risc crescut și boală agresivă beneficiul tratamentu-
lui standard poate fi redus de potențialele reacțiile
secundare și disconfortul unei spitalizări de lungă
durată (6).
Într-o analiză retrospectivă a unui lot de 968 de adulți
diagnosticați cu leucemie acută mieloblastică, în cadrul a
5 studii recente efectuate de Southwest Oncology Group
(SWOG), rezistența la tratament a fost întâlnită în 33%
din cazuri la pacienții cu vârsta sub 56 de ani, comparativ
cu un procent de 57% la pacienții cu vârsta >75 de ani.
Pacienții cu factori de prognostic citogenetici favorabili
a scăzut de la 17% în cazul pacienților sub 56 de ani, la
4% în cazul pacienților ca vârsta peste 75 de ani, în con-
trast cu procentul de factori de prognostic nefavorabil ce
crește de la 35% în rândul adulților tineri la 51% în cazul
pacienților vârstnici(7).
În cadrul Registrului Suedez de leucemii acute, 98%
dintre pacienţii cu LMA (cu excepția leucemiei acute
Bibliografie
1. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults:
recommendations from an international expert panel, on behalf of the
European LeukemiaNet Hartmut Döhner, Elihu H. Estey, Sergio Amadori,
F.R. Appelbaum, et. al., Blood, Jan 2010; 115: 453-474.
2. The benefit of induction chemotherapy in patients age 75 years. Vey N.,
Coso D., Bardou V.J. et al., Cancer. 2004;101:325-331.
3. Comorbidity is an independent predictor of complete remission in elderly
patients receiving induction chemotherapy for acute myeloid leukemia.
Etienne A., Esterni B., Charbonnier A., Mozziconacci M.J., Arnoulet C.,
Coso D., Puig B., Gastaut J.A., Maraninchi D., Vey N., Cancer. 2007; 109(7):
1376.
4. Trends in the treatment of acute myeloid leukaemia in the elderly. Lang
K., Earle C.C., Foster T., Dixon D., Van Gool R., Menzin J., Drugs Aging.
2005; 22: 943-955.
5. Buchner T., Berdel W.E., Wormann B. et al., Treatment of older patients
with AML. Crit Rev Oncol Hematol. 2005; 56: 247-259.
6. Results of intensive chemotherapy in 998 patients age 65 years
Anul V • Nr. 15 • 2/2011
oncolog-hematolog
ro
Figura 9
promielocitare) diagnosticați în 1997-2005 (n =2.767),
cu o valoare mediană de urmărire de 5 ani, au fost
evaluați pentru eligibilitatea la terapia standard. A
fost luat în calcul statusul de performanţă, ratele de
remisie completă şi supravieţuire obținute. Rezultatele
au fost puternic dependente de vârstă şi de statusul de
performanță. Ratele de deces timpuriu, au fost întot-
deauna mai mici în cazurile tratate cu terapie standard
decât cu tratament paliativ, iar supravieţuirea pe termen
lung a fost întâlnită și printre vârstnicii tratați intensiv
în ciuda scorului prognostic inițial nefavorabil. De ase-
menea, s-a observat ca tratamentul intensiv standard
scade ratele de deces precoce şi crește supravieţuirea pe
termen lung, comparativ cu tratamentul paliativ(8).
Evoluția unui pacient vârstnic cu leucemie acută
implică adesea apariția multiplelor complicații, iar
prognosticul este nefavorabil în comparația cu cel a
adultului cu vârsta sub 60 de ani. Tratamentul nece-
sită o urmărire atentă a schimbărilor hematologice și
tratarea cât mai promptă a complicațiilor infecțioase,
dar efortul susținut și o atentă evaluate a pacienților
poate duce, ca și în cazul de față, la obținerea unei
remisiuni complete. n
or older with acute myeloid leukemia or high-risk myelodysplastic
syndrome:predictive prognostic models for outcome. Kantarjian H.,
O’Brien S., Cortes J. et al., Cancer. 2006; 106: 1090-1098.
7. Age and acute myeloid leukemia. Appelbaum F.R., Gundacker H., Head
D.R., Slovak M.L., Willman C.L., Godwin J.E., Anderson J.E., Petersdorf
S.H., Blood. 2006; 107(9): 3481.
8. Age and acute myeloid leukemia: real world data on decision to treat and
outcomes from the Swedish Acute Leukemia Registry; Juliusson Gunnar,
Antunovic Petar, Derolf Asa et al.
9. Prognostic significance of risk group stratification in elderly patients with
acute myeloid leukaemia. Wahlin A., Markevärn B., Golovleva I., Nilsson
M., Br J Haematol. 2001; 115(1): 25.
10. Comorbidity is an independent predictor of complete remission in
elderly patients receiving induction chemotherapy for acute myeloid
leukemia. Etienne A., Esterni B., Charbonnier A., Mozziconacci M.J.,
Arnoulet C., Coso D., Puig B., Gastaut J.A., Maraninchi D., Vey N., Cancer.
2007; 109(7): 1376.
63
 Program de educaţie
medicală continuă la distanţă
“Medic.ro”, 2011
Pentru a veni în întâmpinarea nevoilor pro-
fesioniştilor din sistemul sanitar de a avea
acces la informaţii ştiinţifice de calitate,
revista “Medic.ro” continuă PROGRAMUL
DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ LA
DISTANŢĂ “MEDIC.RO” dedicat medicilor.

Prezentarea programului După completarea talonului de abonare, acesta trebuie trimis

Revista “Medic.ro”, lider de piaţă pe segmentul de publicaţii
adresate medicilor, vă oferă acum posibilitatea de a participa la
programul de educaţie medicală continuă la distanţă “Medic.ro” acre-
ditat de Colegiul Medicilor din România şi care beneficiază de girul
profesional şi academic al Universităţii din Oradea, Facultatea de
Medicină şi Farmacie.
PROGRAMUL DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ LA DIS-
TANŢĂ “MEDIC.RO” 2011 este compus din module, câte unul în
fiecare număr al revistei. Suportul teoretic al modulelor este format
din articole ştiinţifice scrise de reputaţi specialişti în domeniu. Fiecare
modul se va finaliza cu un test de evaluare a cunoştinţelor care conţine
10 întrebări cu răspunsuri predefinite, prezent în revistă. Testul are
răspunsuri multiple care ajută la evaluarea orelor de studiu individual
prin parcurgerea articolelor ştiinţifice participante la programul EMCD
“Medic.ro”. Se acordă 20 de credite EMCD pentru 10 module consecu-
tive, prin completarea corectă a tuturor testelor de evaluare în proporţie
de minimum 80% şi prin eliberarea unui CERTIFICAT DE ABSOLVIRE
PROGRAM EMCD prin “Medic.ro”. Înscrierea în acest program se va
face o dată cu completarea şi trimiterea primului test de evaluare.
împreună cu dovada efectuării plăţii (în cazul abonamentelor cu
plată), prin fax la numărul 031-425 40 41, scanat prin e-mail la
adresa medic.emcd@pulsmedia.ro sau la adresa VERSA PULS ME-
DIA, S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj, 2, Sector 5,
Bucureşti, cod poştal 050912.
2. COMPLETAŢI ŞI EXPEDIAŢI FIECARE TEST DE EVALUA-
RE PENTRU CELE 10 MODULE CONSECUTIVE DIN REVISTA
“MEDIC.RO” în termen de maximum 60 de zile de la publicarea
fiecăruia în revista “Medic.ro”.
Testele de evaluare (chestionarele din revistă sau o copie a aces-
tora) se vor trimite pe coordonatele: VERSA PULS MEDIA, S.R.L.,
Calea Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj 2, Sector 5, Bucureşti, cod
poştal 050912, prin fax la numărul 031-425.40.41 ori scanat prin
e-mail la adresa medic.emcd@pulsmedia.ro, cu menţiunea “Pentru
Programul EMCD Medic.ro”. Înscrierea în acest program are loc
cu primirea primului test de evaluare şi a dovezii calităţii de abonat
al revistei “Medic.ro”. Ulterior primirii fiecărui test de evaluare,
veţi primi, prin e-mail sau prin fax, confirmarea primirii acestora
la sediul companiei.

Modalităţi de participare ACORDAREA CERTIFICATULUI DE ABSOLVIRE PROGRAM

Prin participarea la acest program, medicii pot obţine 20 de EMCD prin “MEDIC.RO” se face după ce aţi
credite EMCD pe an, jumătate din punctajul anual necesar pentru participat la 10 module consecutive şi aţi
reînnoirea autorizaţiei de liberă practică. completat CORECT minimum 80%
Pentru a participa la program şi pentru a beneficia de punctajul din totalul întrebărilor din cadrul
amintit, trebuie: tuturor testelor de evaluare. Prin
intermediul Certificatului de
1. SĂ VĂ ABONAŢI LA REVISTA “MEDIC.RO”, prin completa- Absolvire ob ţineţi 20 de CRE-
rea talonului de abonare aflat în revista “Medic.ro”, prin intermediul DITE EMCD anual.
căruia veţi primi 5 CREDITE EMC anual. Ne rezervăm dreptul de a refuza
Pentru abonamentele cu plată, plata se poate efectua prin man- certificarea participanţilor care nu
dat poştal sau prin ordin de plată pe coordonatele: VERSA PULS au respectat cerinţele acestui pro-
MEDIA, S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj 2, Sector 5, gram şi nu au întrunit punctajul ne-
Bucureşti, cod poştal 050912, J40/2001/2004, CUI 16136719, Cont cesar pentru acordarea creditelor EMCD.
RON IBAN: RO57RZBR0000060011993126, deschis la Raiffeisen, Pentru mai multe informaţii, puteţi să ne
Sucursala Magheru. contactaţi la medic.emcd@pulsmedia.ro. n
 Doresc să mă abonez:
TALON DE ABONAMENT
n Abonament pentru 1 an 4 numere ale „Oncolog-Hematolog.ro”*
90 RON (cu toate taxele incluse)
Oncolog-
n Abonament pentru 2 ani 8 de numere
Hematolog
ro
ale „Oncolog-Hematolog.ro”*
160 RON (cu toate taxele incluse)
Versiune electronică
n Abonament pentru 1 an
Acces la 15 publicaţii medicale
pe site-ul www.librariamedicala.ro
PREŢ PROMOŢIONAL!
90 RON (cu toate taxele incluse) După completare,
După completare,
n Abonament pentru 2 ani vă rugămvăsărugămtrimiteţisă trimiteţi
Acces la 15 publicaţii medicale talonul
talonul însoţit deînsoţit
dovadade dovada
pe site-ul www.librariamedicala.ro efectuăriiefectuării plăţii la adresa:
plăţii la adresa:
PREŢ PROMOŢIONAL! CP 67, OPCP42,67,Bucureşti,
OP 42, Bucureşti,
160 RON (cu toate taxele incluse)
prin fax
prin fax (031) (031) 425.40.41
425.40.41
n Abonament gratuit pentru 1 an 4 numere
ale „Oncolog-Hematolog.ro”* sau prin
sau scanate scanate prin
e-mail la e-mail la
(Veţi primi pe e-mail versiunea electronică a revistei!) abonamente@
abonamente@ pulsmedia.ro.
pulsmedia.ro.
n Studenţii beneficiază de 50% reducere Mulţumim! Mulţumim!

Revistă creditată cu 5 credite EMC anual pentru abonamentele plătite

Vă rugăm să completaţi întreg talonul cu MAJUSCULE; toate câmpurile sunt obligatorii!
Nume: Denumire instituţie: .......................................................
................................................................................... Domeniu de activitate: n Privat n Public
Prenume: Secţie: ........................................................................
................................................................................... Funcţie: ......................................................................
Nume înainte de căsătorie: ............................................. Specialitate: .................................................................
Dna n Dl n Dra n Adresă instituţie: ...........................................................
CNP: n n n n n n n n n n n n n ..................................................................................
Municipiu: ....................................................Sect.: .......
Adresă domiciliu: ............................................................. Judeţ:...................................... Oraş:............................
.................................................................................. Comună: ................................. Cod poştal: ...................
Municipiu: ....................................................Sect.: ....... Telefon: ............................. Mobil: .................................
Judeţ:...................................... Oraş:............................ E-mail: ........................................................................
Comună: ................................. Cod poştal: ................... Web: ..........................................................................
Telefon: ....................................................................... CUI instituţie: n n n n n n n n
Plătitor de TVA: n da n nu
Titlu universitar
................................................................................... Factură - vă rugăm să completaţi cu coordonatele necesare emiterii facturii:
Denumire persoană: ......................................................
Specialitate
................................................................................... Denumire instituţie: ......................................................
Adresa pentru primirea revistelor VERSA PULS MEDIA, S.R.L.:
n student n rezident n medic specialist n medic primar n Domiciliu
!

Competenţă n Instituţie
................................................................................... / /
Reclamă OH15(2)0109 

Data: n n n n n n Semnătură:…..………….….....…
* abonamentul se reînnoieşte automat în cazul în care nu solicitaţi încetarea acestuia până la data expirării
Doresc să primesc o copie a facturii abonamentului:Adeverinţa cu numărul de credite Plata abonamentului se va efectua prin mandat poştal
n Da, la adresa de e-mail: sau prin ordin de plată pe coordonatele:
............................................................. oferite de CMR la abonarea VERSA PULS MEDIA, S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268,
n Da, la fax: la revista „Oncolog-Hematolog.ro” corp 1, etaj 2, Sector 5, Bucureşti, cod poştal 050912,
CUI 16136719, J40/2001/2004 şi cod fiscal RO 16136719.
............................................................. se eliberează în maximum 5 zile Cont RON IBAN: RO57RZBR0000060011993126,
Reclamă OH15(2)0106 

n Nu lucrătoare de la exprimarea cererii. deschis la Raiffeisen, Sucursala Magheru.

parte a

Completând acest talon, declar că sunt de acord ca datele mele personale să intre în baza de date a companiei VERSA PULS MEDIA, S.R.L. pentru o perioadă nedeterminată. Aceasta îşi rezervă
dreptul de a prelucra, publica şi utiliza în scopuri statistice şi de marketing direct informaţiile mai sus menţionate, fără alte obligaţii şi plăţi ulterioare faţă de persoana mea. Pe baza unei cereri
scrise, datate şi semnate, expediate pe adresa VERSA PULS MEDIA, S.R.L. - Electromagnetica Business Park - Cal. Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj 2, Sect. 5, Bucureşti, cod poştal 050912 sau
CP 67, OP 42, îmi pot exercita, în mod gratuit, următoarele drepturi: să obţin, o dată pe an, confirmarea faptului că datele mele sunt sau nu prelucrate; să intervin asupra datelor furnizate; să mă
opun prelucrării datelor pentru motive întemeiate şi legitime legate de situaţia mea particulară. Prezenta acţiune este notificată şi înregistrată la ANSPDCP sub nr. 1766.
Reclamă OH15(2)0106  Reclamă OH15(2)0109 