Purwokerto, 11 April 2022

Kepada Yth :
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten / Kotamadya BANYUMAS
di PURWOKERTO
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir : Purwokerto, 26 Desember 1967
Pekerjaan : Notaris - PPAT
Nomor KTP : 3302246612670001
Alamat : Jalan Prajurit Sudarmo,
RT 001, RW 001, Kel. Karangklesem,
Kec. Purwokerto Selatan, Kab. Banyumas

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : DEDI ADNAN FAUZI
Tempat / Tgl Lahir : Lhokseumawe, 16 Maret 1990
Pekerjaan : Dokter
Nomor KTP : 3278021603900006
Alamat : Perum Permata Harmoni Blok F 2 No. 5,
RT 005 RW 012, Desa Ledug, Kec. Kembaran,
Kab. Banyumas

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : …………………. Tanggal : 11 April 2022

dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan

2. Konversi / Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan / Penggabungan Hak
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Penggantian
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pencatatan ……………………………..
15. Pemetaan Tematik untuk Pemecahan
16. Pemblokiran

Atas bidang tanah hak / tanah Negara :

Terletak di ………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : : Ledug
Kecamatan : Kembaran
Kabupaten / Kotamadya : Banyumas
Nomor Hak : Milik 274

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. F.C Ktp Pemohon
2. F.C Sertifikat
3. Surat Kuasa

Hormat kami