BUKU INSTRUMEN

PENDAMPINGAN KEGIATAN PENGUATAN

INTERVENSI SPESIFIK GIZI DALAM PERCEPATAN
PENURUNAN STUNTING
(Untuk Supervisor, Dosen, Mahasiswa dan Alumni Pendamping)

DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT

DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT KEMENKES RI
DAN
ASOSIASI INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI VOKASI GIZI INDONESIA (AIPVOGI)
2021
 DAFTAR INSTRUMEN

Formulir 1. Instrumen Pendampingan untuk Supervisor AIPVOGI ........................ 1

Formulir 2. Instrumen Pendampingan untuk Dosen Pendamping ………………... 4

Formulir 3. Instrumen Pendampingan untuk Mahasiswa dan Alumni ……………. 7

Formulir 4. Instrumen Pendampingan untuk Kader (Diisi Oleh Mahasiswa dan

Alumni) ………………………………………………………………. 12
Formulir 5. Formulir Pencatatan Bumil yang Mengkonsumsi Tablet Tambah
Darah (TTD) ………………………………………………………… 16
Formulir 6. Formulir Pencatatan Bumil KEK yang Mengkonsumsi Biskuit PMT .. 22

Formulir 7. Formulir Pencatatan Baduta Gizi Kurang yang Mengkonsumsi

Biskuit PMT ………………………………………………………….. 28
Formulir 8. Formulir Pencatatan Pemberian ASI Ekslusif ……………………….. 34

Formulir 9. Formulir Pencatatan Pemberian MPASI ……………………………... 40

Formulir 10. Formulir Pencatatan Pemantauan Pertumbuhan (Penimbangan) …….. 52

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK ii

Formulir 1.

INSTRUMEN PENDAMPINGAN UNTUK SUPERVISOR AIPVOGI

Nama Supervisor :
Institusi Asal :
Dosen disupervisi : 1. …
2. …
Supervisi ke : 1. Hari / Tanggal …
2. Hari / Tanggal …
Lokasi Supervisi : - Kabupaten : Bogor/Bandung/Cirebon/Jember/Lombok Timur *)
- Provinsi : Jawa Barat / Jawa Timur / Nusa Tenggara Barat *)

DOSEN 1 DOSEN 2
JENIS
NO KEGIATAN TIDAK TIDAK
PENDAMPINGAN YA YA
A Konsumsi TTD 1 Melaksanakan analisis situasi dan
bagi Ibu Hamil perencanaan kegiatan bersama Dinas
Kesehatan Kabupaten dan dosen
pendamping.
2 Melakukan advokasi lintas sektor untuk
dukungan kegiatan pendampingan bersama
Dinas Kesehatan.
3 Melakukan monitoring pelaksanaan orientasi
pada tenaga kesehatan yang dilakukan dosen
dan mahasiswa/lulusan.
4 Melakukan monitoring pelaksanaan
koordinasi dengan Puskesmas dan
Pemerintah Desa yang dilakukan dosen
pendamping.
5 Melakukan monitoring pemantauan proses
pendampingan pemberian TTD pada ibu
hamil yang dilakukan oleh dosen terhadap
mahasiswa/lulusan dan kader.

B Konsumsi Biskuit 1 Melaksanakan analisis situasi dan

PMT bagi Ibu perencanaan kegiatan bersama Dinas
Hamil KEK Kesehatan Kabupaten bersama dosen
pendamping.
2 Melakukan advokasi lintas sektor untuk
dukungan kegiatan pendampingan bersama
Dinas Kesehatan.
3 Melakukan monitoring pelaksanaan orientasi
pada tenaga kesehatan yang dilakukan dosen
dan mahasiswa.
4 Melakukan monitoring pelaksanaan
koordinasi dengan Puskesmas dan
Pemerintah Desa yang dilakukan dosen
pendamping.
5 Melakukan monitoring pemantauan proses
pendampingan dilakukan oleh dosen terhadap
mahasiswa/lulusan dan kader pada kepatuhan
Ibu hamil KEK dalam mengonsumsi biskuit
PMT.

C 1 Melaksanakan analisis situasi dan

perencanaan kegiatan bersama Dinas

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 1

 DOSEN 1 DOSEN 2
JENIS
NO KEGIATAN TIDAK TIDAK
PENDAMPINGAN YA YA
Konsumsi Biskuit Kesehatan Kabupaten bersama dosen
PMT bagi Baduta pendamping.
Gizi Kurang 2 Melakukan advokasi lintas sektor untuk
dukungan kegiatan pendampingan bersama
Dinas Kesehatan.
3 Melakukan monitoring pelaksanaan orientasi
pada tenaga kesehatan yang dilakukan dosen
dan mahasiswa.

4 Melakukan monitoring pelaksanaan

koordinasi dengan Puskesmas dan Desa yang
dilakukan dosen pendamping.
5 Melakukan monitoring pemantauan proses
pendampingan dilakukan oleh dosen terhadap
mahasiswa dan kader pada kepatuhan anak
baduta yang Gizi Kurang dalam
mengkonsumsi biskuit sesuai umurnya.

D Pemberian ASI 1 Melaksanakan analisis situasi dan

Eksklusif perencanaan kegiatan bersama Dinas
Kesehatan Kabupaten bersama dosen
pendamping.
2 Melakukan advokasi lintas sektor untuk
dukungan kegiatan pendampingan bersama
Dinas Kesehatan.
3 Melakukan monitoring pelaksanaan orientasi
pada tenaga kesehatan yang dilakukan dosen
dan mahasiswa/lulusan.
4 Melakukan monitoring pelaksanaan
koordinasi dengan Puskesmas dan
Pemerintah Desa yang dilakukan dosen
pendamping.
5 Melakukan monitoring pemantauan proses
pendampingan dilakukan oleh dosen terhadap
mahasiswa/lulusan dan kader pada keluarga
dengan ibu menyusui dalam memberikan ASI
eksklusif pada anak berumur 0-6 bulan
meneruskan pemberian ASI setelah anak
diberi MAPSI sampai anak berumur 24
bulan.

E Pemberian 1 Melaksanakan supervisi proses analisis situasi

MPASI dan perencanaan kegiatan pendampingan
pemberian MPASI (baik lokal maupun
pabrikan) oleh dosen pendamping dan Dinas
Kesehatan kabupaten.
2 Melaksanakan supervisi dalam penyusunan
rencana kegiatan pendampingan MPASI pada
anak umur 6-23 bulan oleh dosen pendamping
dan Dinas Kesehatan kabupaten.
3 Melakukan advokasi lintas sektor untuk
dukungan kegiatan pendampingan MPASI
pada bayi dan anak bersama Dinas Kesehatan.
4 Memonitor pelaksanaan koordinasi dengan
Puskesmas dan Pemerintah Desa yang
dilakukan dosen pendamping.

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 2

 DOSEN 1 DOSEN 2
JENIS
NO KEGIATAN TIDAK TIDAK
PENDAMPINGAN YA YA
5 Memonitor pemantauan proses pendampingan
pemberian makanan pedamping air susu ibu
(MPASI) pada bayi dan anak pada umur 6-23
bulan yang dilakukan oleh dosen terhadap
mahasiswa/lulusan dan kader.
F Pemantauan 1 Melaksanakan analisis situasi dan
Berat Badan perencanaan kegiatan bersama Dinas
Baduta Kesehatan Kabupaten bersama dosen
pendamping
2 Melakukan advokasi lintas sektor untuk
dukungan kegiatan pendampingan bersama
Dinas Kesehatan.
3 Melakukan monitoring pelaksanaan orientasi
pada tenaga kesehatan yang dilakukan dosen
dan mahasiswa/lulusan.
4 Melakukan monitoring pelaksanaan
koordinasi dengan Puskesmas dan
Pemerintah Desa yang dilakukan dosen
pendamping.
5 Melakukan monitoring pemantauan proses
pendampingan dilakukan oleh dosen terhadap
mahasiswa/lulusan dan kader pada keluarga
yang memiliki anak baduta dalam
pemantauan pertumbuhan berdasarkan berat
badan dan mencatatnya pada KMS

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 3

Formulir 2.

INSTRUMEN PENDAMPINGAN UNTUK DOSEN PENDAMPING

Nama Dosen :
Institusi Asal :
Mahasiswa/Alumni didampingi : 1. …
2. …
dst.
Waktu Pendampingan : 1. Hari / Tanggal …
2. Hari / Tanggal …
dst
Lokasi Supervisi : - Puskesmas : …
- Kabupaten : Bogor/Bandung/Cirebon/Jember/Lombok Timur *)
- Provinsi : Jawa Barat / Jawa Timur / Nusa Tenggara Barat *)

MAHASISWA/ MAHASISWA/
JENIS ALUMNI 1 ALUMNI 2
NO KEGIATAN
PENDAMPINGAN TIDAK
YA TIDAK YA
A Konsumsi TTD 1 Melaksanakan analisis situasi dan
bagi Ibu Hamil perencanaan kegiatan bersama Dinas
Kesehatan Kabupaten.
2 Melakukan advokasi lintas sektor untuk
dukungan kegiatan pendampingan bersama
Dinas Kesehatan
3 Mendampingi pelaksanaan orientasi pada
tenaga kesehatan

4 Melakukan koordinasi dengan Puskesmas

dan Pemerintah Desa.
5 Memantau proses pendampingan yang
dilakukan oleh mahasiswa/lulusan dan
kader.
6 Melakukan evaluasi terhadap proses
pendampingan

B Konsumsi Biskuit 1 Melaksanakan analisis situasi dan

PMT bagi Ibu perencanaan kegiatan bersama Dinas
Hamil KEK Kesehatan Kabupaten.
2 Melakukan advokasi lintas sektor untuk
dukungan kegiatan pendampingan bersama
Dinas Kesehatan.
3 Mendampingi pelaksanaan orientasi pada
tenaga kesehatan.

4 Melakukan koordinasi dengan Puskesmas

dan Pemerintah Desa.
5 Memantau proses pendampingan yang
dilakukan oleh mahasiswa dan kader pada
keluarga dengan ibu hamil KEK terhadap
konsumsi biskuit PMT.
6 Melakukan evaluasi terhadap proses
pendampingan melalui kepatuhan jumlah
biskuit PMT yang telah dikonsumsi sesuai
trimesternya.

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 4

 MAHASISWA/ MAHASISWA/
JENIS ALUMNI 1 ALUMNI 2
NO KEGIATAN
PENDAMPINGAN TIDAK
YA TIDAK YA
C Konsumsi Biskuit 1 Melaksanakan analisis situasi dan
PMT bagi Baduta perencanaan kegiatan bersama Dinas
Gizi Kurang Kesehatan Kabupaten.
2 Melakukan advokasi lintas sektor untuk
dukungan kegiatan pendampingan bersama
Dinas Kesehatan.
3 Mendampingi pelaksanaan orientasi pada
tenaga kesehatan.

4 Melakukan koordinasi dengan Puskesmas

dan Pemerintah Desa.
5 Memantau proses pendampingan yang
dilakukan oleh mahasiswa dan kader pada
keluarga dengan anak baduta gizi kurang
terhadap konsumsi biskuit PMT.
6 Melakukan evaluasi terhadap proses
pendampingan melalui kepatuhan jumlah
biskuit PMT yang telah dikonsumsi sesuai
umur anak.
7 Melakukan evaluasi pada anak baduta gizi
kurang terhadap MPASI yang diberikan
sesuai umur.

D Pemberian ASI 1 Melaksanakan analisis situasi dan

Ekslusif perencanaan kegiatan bersama Dinas
Kesehatan Kabupaten.
2 Melakukan advokasi lintas sektor untuk
dukungan kegiatan pendampingan bersama
Dinas Kesehatan.
3 Mendampingi pelaksanaan orientasi pada
tenaga kesehatan.

4 Melakukan koordinasi dengan Puskesmas

dan Pemerintah Desa.
5 Memantau proses pendampingan yang
dilakukan oleh mahasiswa/lulusan dan
kader bagi keluarga yang memiliki ibu
menyusui dalam memberikan ASI eksklusif
pada anak umur 0-6 bulan dan meneruskan
pemberian ASI setelah anak diberi MAPSI
sampai anak berumur 24 bulan.
6 Melakukan evaluasi pada pada keluarga
dengan ibu menyusui dalam memberikan
ASI eksklusif pada anak berumur 0-6 bulan
E Pemberian 1 Melaksanakan analisis situasi dan
MPASI perencanaan kegiatan pendampingan
MPASI pada bayi dan anak umur 6-23 bulan
bersama Dinas Kesehatan Kabupaten.
2 Melakukan advokasi lintas sektor untuk
dukungan kegiatan pendampingan bersama
Dinas Kesehatan.
3 Mendampingi pelaksanaan orientasi pada
tenaga kesehatan.
Melakukan koordinasi dengan Puskesmas
dan Pemerintah Desa.

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 5

 MAHASISWA/ MAHASISWA/
JENIS ALUMNI 1 ALUMNI 2
NO KEGIATAN
PENDAMPINGAN TIDAK
YA TIDAK YA
4 Memantau proses pendampingan yang
dilakukan oleh mahasiswa/lulusan dan
kader pada keluarga yang mempunyai bayi
dan anak umur 6-23 bulan.
5 Melakukan evaluasi terhadap proses
pendampingan. pada keluarga yang
mempunyai bayi dan anak usia 6-23 bulan.

F Pemantauan 1 Melaksanakan analisis situasi dan

Berat Badan perencanaan kegiatan bersama Dinas
Baduta Kesehatan Kabupaten.
2 Melakukan advokasi lintas sektor untuk
dukungan kegiatan pendampingan bersama
Dinas Kesehatan.
3 Mendampingi pelaksanaan orientasi pada
tenaga kesehatan.

4 Melakukan koordinasi dengan Puskesmas

dan Pemerintah Desa.
5 Memantau proses pendampingan yang
dilakukan oleh mahasiswa/lulusan dan
kader pada keluarga dengan pada keluarga
yang memiliki yang memiliki anak baduta
dalam pemantauan pertumbuhan
berdasarkan berat badan dan mencatatnya
pada KMS.
Melakukan evaluasi pada pada keluarga
yang memiliki anak baduta dalam
melakukan pemantauan pertumbuhan dan
mencatatnya dalam KMS.

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 6

Formulir 3.

INSTRUMEN PENDAMPINGAN UNTUK MAHASISWA DAN ALUMNI

Nama Mahasiswa/Alumni :
Institusi Asal :
Nama Kader didampingi : 1. …
2. …
dst.
Nama Sasaran didampingi :
Alamat Sasaran :
Waktu Pendampingan : 1. Hari / Tanggal …
2. Hari / Tanggal …
dst
Lokasi Pendampingan : - Posyandu :
- Puskesmas : …
- Kabupaten : Bogor/Bandung/Cirebon/Jember/Lombok Timur *)
- Provinsi : Jawa Barat / Jawa Timur / Nusa Tenggara Barat *)

KADER 1 KADER 2 KADER 3

JENIS
NO KEGIATAN TDK TDK
PENDAMPINGAN YA TDK YA YA
A Konsumsi TTD 1 Melakukan koordinasi bersama
bagi Ibu Hamil tenaga kesehatan di Puskesmas,
Bidan Desa, dan Kader untuk
penyiapan pelaksanaan
pendampingan pada ibu hamil
dalam mengkonsumsi TTD.
2 Melakukan sosialisasi rencana
kegiatan pendampingan kepada
lintas sektor di wilayah kerja
Puskesmas bersama tenaga
kesehatan didampingi dosen
khususnya pada Ibu hamil dalam
mengkonsumsi TTD.
3 Berperan aktif dalam kegiatan yang
terintegrasi dengan intervensi gizi
spesifik seperti Posyandu, Kelas
Ibu Hamil dan/atau Kelas Ibu
Balita, serta menginisiasi kegiatan
tersebut apabila belum ada pada
lokasi pendampingan.
4 Mendampingi kegiatan edukasi dan
monitoring kepatuhan ibu hamil
dalam mengkonsumsi TTD yang
dilakukan oleh kader.
5 Melakukan kunjungan rumah untuk
pendampingan pada ibu hamil
dalam mengkonsumsi TTD.
6 Memfasilitasi rujukan ke petugas
kesehatan bila diperlukan.
7 Melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan edukasi dan
monitoring kepatuhan ibu hamil
dalam mengkonsumsi TTD.
B Konsumsi Biskuit 1 Melakukan koordinasi bersama
PMT bagi Ibu tenaga kesehatan di Puskesmas,
Hamil KEK Bidan Desa, dan Kader untuk

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 7

 KADER 1 KADER 2 KADER 3
JENIS
NO KEGIATAN TDK TDK
PENDAMPINGAN YA TDK YA YA
penyiapan pelaksanaan
pendampingan pada ibu hamil KEK.
2 Melakukan sosialisasi rencana
kegiatan pendampingan kepada lintas
sektor di wilayah kerja Puskesmas
bersama tenaga kesehatan
didampingi dosen khususnya pada
Ibu hamil KEK.
3 Berperan aktif dalam kegiatan yang
terintegrasi dengan intervensi gizi
spesifik seperti Posyandu, Kelas Ibu
Hamil dan Kelas Ibu Balita serta
menginisiasi kegiatan tersebut bila
belum ada di wilayah pendampingan.
4 Mendampingi kegiatan edukasi dan
monitoring kepatuhan sasaran yang
dilakukan oleh kader.
5 Melakukan kunjungan rumah untuk
pendampingan pada Ibu Hamil KEK
dalam kepatuhan mengkonsumsi
biskuit sesuai dengan trimester
kehamilannya.
6 Memfasilitasi rujukan ke petugas
kesehatan bila diperlukan.
7 Melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan edukasi dan
monitoring kepatuhan ibu hamil
KEK melalui konsumsi biskuit.
C Konsumsi Biskuit 1 Melakukan koordinasi bersama
PMT bagi Baduta tenaga kesehatan di Puskesmas,
Gizi Kurang Bidan Desa, dan Kader untuk
penyiapan pelaksanaan
pendampingan pada baduta gizi
kurang.
2 Melakukan sosialisasi rencana
kegiatan pendampingan kepada
lintas sektor di wilayah kerja
Puskesmas bersama tenaga
kesehatan didampingi dosen
khususnya pada baduta gizi kurang.
3 Berperan aktif dalam kegiatan yang
terintegrasi dengan intervensi gizi
spesifik seperti Posyandu, Kelas Ibu
Hamil dan Kelas Ibu Balita, serta
menginisiasi kegiatan tersebut bila
belum ada di wilayah
pendampingan.
4 Mendampingi kegiatan edukasi dan
monitoring kepatuhan pada baduta
gizi kurang yang dilakukan oleh
kader.
5 Melakukan kunjungan rumah untuk
pendampingan pada baduta gizi
kurang dalam kepatuhan
mengkonsumsi biskuit PMT sesuai
dengan umurnya.

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 8

 KADER 1 KADER 2 KADER 3
JENIS
NO KEGIATAN TDK TDK
PENDAMPINGAN YA TDK YA YA
Melakukan kunjungan rumah untuk
pendampingan pada baduta gizi
kurang dalam memberikan edukasi
mengenai MPASI.
6 Memfasilitasi rujukan ke petugas
kesehatan bila diperlukan.
7 Melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan edukasi dan
monitoring kepatuhan pada baduta
gizi kurang dalam kepatuhan
mengkonsumsi biskuit PMT sesuai
dengan umurnya.
D Pemberian ASI 1 Melakukan koordinasi bersama
Eksklusif tenaga kesehatan di Puskesmas,
Bidan Desa, dan Kader untuk
penyiapan pelaksanaan
pendampingan pada ibu menyusui
dalam memberikan ASI eksklusif.
2 Melakukan sosialisasi rencana
kegiatan pendampingan kepada
lintas sektor di wilayah kerja
Puskesmas bersama tenaga
kesehatan didampingi dosen
khususnya keluarga dengan ibu
menyusui dalam memberikan ASI
eksklusif pada anak umur 0-6 bulan.
3 Berperan aktif dalam kegiatan yang
terintegrasi dengan intervensi gizi
spesifik seperti Posyandu, Kelas Ibu
Hamil dan Kelas Ibu Balita, serta
menginisiasi kegiatan tersebut bila
belum ada di wilayah
pendampingan.
4 Mendampingi kegiatan edukasi dan
monitoring pemberian ASI eksklusif
pada ibu menyusui sampai anak
pada umur 0-6 bulan.
5 Melakukan kunjungan rumah untuk
pendampingan pada keluarga dengan
ibu menyusui dalam memberikan
ASI eksklusif pada anak umur 0-6
bulan.
6 Memfasilitasi rujukan ke petugas
kesehatan bila diperlukan.
7 Melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan edukasi dan
monitoring pada keluarga dengan
ibu menyusui dalam memberikan
ASI eksklusif pada anak usia 0-6
bulan dan meneruskan pemberian
ASI saat MPASI diberikan sampai
anak berumur 24 bulan.
E Pemberian 1 Melakukan koordinasi bersama
MPASI tenaga kesehatan di Puskesmas,
Bidan Desa, dan Kader untuk
penyiapan pelaksanaan

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 9

 KADER 1 KADER 2 KADER 3
JENIS
NO KEGIATAN TDK TDK
PENDAMPINGAN YA TDK YA YA
pendampingan bayi dan anak umur 6-
23 bulan dalam mengkonsumsi
MPASI.
2 Melakukan sosialisasi rencana
kegiatan pendampingan kepada lintas
sektor di wilayah kerja Puskesmas
bersama tenaga kesehatan
didampingi dosen khususnya bayi
dan anak umur 6-23 bulan dalam
mengkonsumsi MPASI.
3 Berperan aktif dalam kegiatan yang
terintegrasi dengan intervensi gizi
spesifik seperti Posyandu, Kelas Ibu
Hamil dan/atau Kelas Ibu Balita,
serta menginisiasi kegiatan tersebut
apabila belum ada pada lokasi
pendampingan.
4 Mendampingi kegiatan edukasi dan
monitoring bayi dan anak dalam
mengkonsumsi MPASI pada bayi
dan anak umur 6-23 bulan yang
dilakukan oleh kader.
5 Melakukan kunjungan rumah untuk
pendampingan bayi dan anak dalam
mengkonsumsi MPASI meliputi
umur pemberian, frequensi
pemberian, jumlah pemberian,
tekstur dan variasi serta kebersihan.
6 Memfasilitasi rujukan ke petugas
kesehatan bila diperlukan.

7 Melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan edukasi dan
monitoring pendampingan bayi dan
anak usia 6-23 bulan dalam
mengkonsumsi MPASI meliputi
umur pemberian, adekuat (frequensi
pemberian, jumlah pemberian,
tekstur dan variasi sesuai umur anak),
aman (sanitasi/kebersihan), dan
responsif.
F Pemantauan 1 Melakukan koordinasi bersama
Berat Badan tenaga kesehatan di Puskesmas,
Baduta Bidan Desa, dan Kader untuk
penyiapan pelaksanaan
pendampingan pada baduta dalam
pemantauan pertumbuhan dan
mencatatnya dalam KMS.
Melakukan sosialisasi rencana
kegiatan pendampingan kepada
lintas sektor di wilayah kerja
Puskesmas bersama tenaga
kesehatan didampingi dosen
khususnya pada keluarga dengan
baduta dalam pemantauan
pertumbuhannya setiap bulan.

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 10

 KADER 1 KADER 2 KADER 3
JENIS
NO KEGIATAN TDK TDK
PENDAMPINGAN YA TDK YA YA
2 Berperan aktif dalam kegiatan yang
terintegrasi dengan intervensi gizi
spesifik seperti Posyandu, Kelas Ibu
Hamil dan Kelas Ibu Balita, serta
menginisiasi kegiatan tersebut bila
belum ada di wilayah
pendampingan.
3 Mendampingi kegiatan edukasi dan
monitoring pemantauan
pertumbuhan anak baduta berumur
0-24 bulan.
4 Melakukan kunjungan rumah untuk
pendampingan pada keluarga dengan
baduta dalam pemantauan
pertumbuhannya setiap bulan dan
mencatatnya dalam KMS.
5 Memfasilitasi rujukan ke petugas
kesehatan bila diperlukan.

6 Melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan edukasi dan
monitoring pada keluarga baduta
dalam pemantauan pertumbuhannya
dan mencatatnya dalam KMS.

7 Memberikan edukasi pengukuran

panjang badan baduta kepada kader
dengan baik dan benar.

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 11

Formulir 4.
INSTRUMEN PENDAMPINGAN UNTUK KADER
(DIISI OLEH MAHASISWA/ALUMNI)

Nama Kader pendamping : 1. …

2. …..
3. …..
Dst.
Nama Mahasiswa/Alumni :
Institusi Asal :
Nama Sasaran didampingi :
Alamat Sasaran :
Waktu Pendampingan : 1. Hari / Tanggal …
2. Hari / Tanggal …
dst
Lokasi Pendampingan : - Posyandu :
- Puskesmas : …
- Kabupaten : Bogor/Bandung/Cirebon/Jember/Lombok Timur *)
- Provinsi : Jawa Barat / Jawa Timur / Nusa Tenggara Barat *)

JENIS KADER 1 KADER 2 KADER 3

NO KEGIATAN
PENDAMPINGAN YA TDK YA TDK YA TDK
A Konsumsi TTD 1 Mengidentifikasi keluarga dengan ibu
bagi Ibu Hamil hamil yang mendapat TTD.

2 Memberikan edukasi dan melakukan

monitoring kepatuhan ibu hamil
mengkonsumsi TTD.

3 Menggerakkan dan memotivasi

masyarakat untuk berpartisipasi aktif
dalam kegiatan perbaikan gizi
masyarakat khususnya ibu hamil.

4 Membantu masyarakat agar dapat

mengakses pelayanan kesehatan dan
gizi yang dibutuhkan khususnya ibu
hamil.

5 Merujuk sesuai kebutuhan apabila

ditemukan masalah yang harus
ditangani tenaga kesehatan selama
proses pendampingan.
B Konsumsi Biskuit 1 Mengidentifikasi keluarga dengan ibu
PMT bagi Ibu hamil yang KEK.
Hamil KEK
2 Memberikan edukasi dan melakukan
monitoring kepatuhan ibu hamil KEK
dalam mengonsumsi biskuit sesuai
trimester kehamilan yaitu: 2 keping
biskuit setiap hari pada kehamilan
trimester pertama dan 3 biskuit per
hari pada trimester 2 dan ke 3.

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 12

 JENIS KADER 1 KADER 2 KADER 3
NO KEGIATAN
PENDAMPINGAN YA TDK YA TDK YA TDK
3 Menggerakkan dan memotivasi
masyarakat untuk berpartisipasi aktif
dalam kegiatan perbaikan gizi
masyarakat khususnya ibu hamil.
4 Membantu masyarakat agar dapat
mengakses pelayanan kesehatan dan
gizi yang dibutuhkan khususnya ibu
hamil.

5 Merujuk sesuai kebutuhan apabila

ditemukan masalah yang harus
ditangani tenaga kesehatan selama
proses pendampingan.

C Konsumsi Biskuit 1 Mengidentifikasi keluarga dengan

PMT bagi Baduta balita gizi kurang.
Gizi Kurang
2 Memberikan edukasi dan melakukan
monitoring kepatuhan anak baduta
gizi kurang dalam mengkonsumsi
biskuit PMT sesuai umur anak yaitu:
 Anak umur 6-11 bulan: 8 keping
biskuit setiap hari (2 bungkus).
 Anak umur 12-59 bulan: 12 keping
per hari setiap hari (3 bungkus).
 Setiap bungkus berisi 4 kepin

3 Memberikan edukasi mengenai
MPASI sesuai dengan tahapan
umurnya.

4 Menggerakkan dan memotivasi

masyarakat untuk berpartisipasi aktif
dalam kegiatan perbaikan gizi
masyarakat khususnya pada baduta
gizi kurang.

5 Membantu masyarakat agar dapat

mengakses pelayanan kesehatan dan
gizi yang dibutuhkan khususnya pada
baduta gizi kurang.

6 Merujuk sesuai kebutuhan apabila

ditemukan masalah yang harus
ditangani tenaga kesehatan selama
proses pendampingan.

D Pemberian ASI 1 Mengidentifikasi keluarga dengan ibu

Eksklusif yang menyusui eksklusif.

2 Memberikan edukasi dan melakukan

monitoring pada keluarga dengan ibu
menyusui dalam memberikan ASI
eksklusif pada anak berumur 0-6 bulan
dan meneruskan pemberian ASI saat

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 13

 JENIS KADER 1 KADER 2 KADER 3
NO KEGIATAN
PENDAMPINGAN YA TDK YA TDK YA TDK
MPASI diberikan sampai anak
berumur 24 bulan.

3 Memberikan edukasi mengenai

pentingnya pemberian ASI eksklusif
pada bayi umur 0-6 bulan.

4 Memberikan edukasi mengenai

pentingnya tetap meneruskan
memberikan ASI setelah diberikannya
MPASI sampai anak berumur 24
bulan.

5 Menggerakkan dan memotivasi

masyarakat untuk berpartisipasi aktif
dalam kegiatan perbaikan gizi
masyarakat khususnya pada keluarga
dengan ibu menyusui eksklusif .

6 Membantu masyarakat agar dapat

mengakses pelayanan kesehatan dan
gizi yang dibutuhkan khususnya pada
keluarga dengan ibu yang menyusui
secara eksklusif.

7 Merujuk sesuai kebutuhan apabila

ditemukan masalah yang harus
ditangani tenaga kesehatan selama
proses pendampingan.

E Pemberian Mengidentifikasi keluarga yang

MPASI mempunyai bayi dan anak umur 6-23
bulan.

Memberikan edukasi dan melakukan

monitoring pendampingan bayi dan
anak umur 6-23 bulan dalam
mengkonsumsi MPASI meliputi umur
pemberian, frequensi pemberian,
jumlah pemberian, tekstur dan variasi
serta kebersihan.

Menggerakkan dan memotivasi

masyarakat untuk berpartisipasi aktif
dalam kegiatan perbaikan gizi
masyarakat khususnya bayi dan anak.

Membantu masyarakat agar dapat

mengakses pelayanan kesehatan dan
gizi yang dibutuhkan khususnya untuk
bayi dan anak.

Merujuk sesuai kebutuhan apabila

ditemukan masalah yang harus
ditangani tenaga kesehatan selama
proses pendampingan.

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 14

 JENIS KADER 1 KADER 2 KADER 3
NO KEGIATAN
PENDAMPINGAN YA TDK YA TDK YA TDK

F Pemantauan 1 Mengidentifikasi keluarga yang

Berat Badan mempunyai baduta.
Baduta
2 Memberikan edukasi dan melakukan
monitoring pada keluarga yang
memiliki baduta dalam pemantauan
pertumbuhannya secara rutin.

3 Memberikan edukasi mengenai

pentingnya penimbangan bulanan
pada baduta.

4 Memberikan edukasi mengenai

pentingnya catatan berat badan anak.

5 Menggerakkan dan memotivasi

masyarakat untuk berpartisipasi aktif
dalam kegiatan perbaikan gizi
masyarakat khususnya pada keluarga
baduta dalam pemantauan
pertumbuhan anak.

6 Membantu masyarakat agar dapat

mengakses pelayanan kesehatan dan
gizi yang dibutuhkan khususnya pada
keluarga baduta dalam pemantauan
pertumbuhan anak.

7 Merujuk sesuai kebutuhan apabila

ditemukan masalah yang harus
ditangani tenaga kesehatan selama
proses pendampingan

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 15

Formulir 5.
FORMULIR PENCATATAN BUMIL YANG MENGKONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
POSYANDU : ____________________________
PUSKESMAS: ____________________________

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA TRI KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH (TANGGAL) *)

BUMIL SUAMI ALAMAT MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TER

Keterangan:
*) Cara pengisian: diberi tanda centrang (V) apabila mengonsumsi TTD, diberi tanda silang (X) apabila tidak mengonsumsi

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 16

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA TRI KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH (TANGGAL) *)

BUMIL SUAMI ALAMAT MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TER

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 17

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA TRI KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH (TANGGAL) *)

BUMIL SUAMI ALAMAT MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TER

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 18

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA TRI KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH (TANGGAL) *)

BUMIL SUAMI ALAMAT MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TER

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 19

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA TRI KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH (TANGGAL) *)

BUMIL SUAMI ALAMAT MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TER

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 20

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA TRI KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH (TANGGAL) *)

BUMIL SUAMI ALAMAT MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TER

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 21

Formulir 6.

FORMULIR PENCATATAN BUMIL KEK YANG MENGKONSUMSI BISKUIT PMT

POSYANDU : ____________________________
PUSKESMAS: ____________________________

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA TRI KONSUMSI BISKUIT PMT (TANGGAL) *)

BUMIL SUAMI ALAMAT MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TER

Keterangan:
*) Cara pengisian: bila jawaban “iya/mengonsumsi” ditulis jumlah keping yang dimakan pada hari tersebut, kalau “tidak dimakan” sama sekali
diberi tanda silang (X)

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 22

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA TRI KONSUMSI BISKUIT PMT (TANGGAL) *)

BUMIL SUAMI ALAMAT MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TER

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 23

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA TRI KONSUMSI BISKUIT PMT (TANGGAL) *)

BUMIL SUAMI ALAMAT MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TER

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 24

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA TRI KONSUMSI BISKUIT PMT (TANGGAL) *)

BUMIL SUAMI ALAMAT MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TER

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 25

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA TRI KONSUMSI BISKUIT PMT (TANGGAL) *)

BUMIL SUAMI ALAMAT MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TER

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 26

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA TRI KONSUMSI BISKUIT PMT (TANGGAL) *)

BUMIL SUAMI ALAMAT MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TER

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 27

Formulir 7.
FORMULIR PENCATATAN BADUTA GIZI KURANG YANG MENGKONSUMSI BISKUIT PMT
POSYANDU : ____________________________
PUSKESMAS: ____________________________

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR KONSUMSI BISKUIT PMT (TANGGAL) *)

ANAK AYAH ALAMAT KEL. (BLN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(L/P)

Keterangan:
*) Cara pengisian: bila jawaban “iya/mengonsumsi” ditulis jumlah keping yang dimakan pada hari tersebut, kalau “tidak dimakan” sama sekali
diberi tanda silang (X)
BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 28
BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR KONSUMSI BISKUIT PMT (TANGGAL) *)

ANAK AYAH ALAMAT KEL. (L/P) (BLN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 29

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR KONSUMSI BISKUIT PMT (TANGGAL) *)

ANAK AYAH ALAMAT KEL. (L/P) (BLN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 30

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR KONSUMSI BISKUIT PMT (TANGGAL) *)

ANAK AYAH ALAMAT KEL. (L/P) (BLN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 31

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR KONSUMSI BISKUIT PMT (TANGGAL) *)

ANAK AYAH ALAMAT KEL. (L/P) (BLN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 32

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR KONSUMSI BISKUIT PMT (TANGGAL) *)

ANAK AYAH ALAMAT KEL. (L/P) (BLN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 33

Formulir 8.
FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSLUSIF
POSYANDU : ____________________________
PUSKESMAS: ____________________________

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR HANYA MENGONSUMSI ASI SAJA (TANGGAL) *)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (L/P) (BLN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Keterangan:
*) Cara pengisian: diberi tanda centrang (V) apabila mengonsumsi ASI saja, diberi tanda silang (X) apabila tidak hanya mengonsumsi ASI saja

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 34

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR HANYA MENGONSUMSI ASI SAJA (TANGGAL) *)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (L/P) (BLN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 35

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR HANYA MENGONSUMSI ASI SAJA (TANGGAL) *)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (L/P) (BLN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 36

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR HANYA MENGONSUMSI ASI SAJA (TANGGAL) *)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (L/P) (BLN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 37

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR HANYA MENGONSUMSI ASI SAJA (TANGGAL) *)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (L/P) (BLN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 38

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR HANYA MENGONSUMSI ASI SAJA (TANGGAL) *)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (L/P) (BLN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 39

Formulir 9.
FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN MPASI
POSYANDU : ____________________________
PUSKESMAS: ____________________________

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR PEMBERIAN MPASI (TANGGAL)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (BLN) .. … … …
(L/P) TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR

Keterangan:
*) Cara pengisian: diberi tanda centrang (V) apabila sesuai kriteria, diberi tanda silang (X) apabila tidak sesuai kriteria.

TW= tepat waktu = diberikan pas 6 bulan VR= variatif = makanan pokok, lauk hewani,lauk nabati, sayur, buah
TJ= tepat jumlah= sesuai dengan kebutuhan gizi seusianya AM= aman = ibu mencuci tangan sebelum memberi makan anak, menggunakan piring, dan
TF= tepat frekuensi= diperhitungkan pemberian makan dan snack alat makan yang bersih
TT= tepat texture = lumat, lembik,…..makanan keluaga AR= aktif responsive = cara pemberian MPASI tidak memaksa

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 40

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR PEMBERIAN MPASI (TANGGAL)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (BLN) .. … … …
(L/P) TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 41

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR PEMBERIAN MPASI (TANGGAL)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (BLN) .. … … …
(L/P) TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 42

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR PEMBERIAN MPASI (TANGGAL)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (BLN) .. … … …
(L/P) TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 43

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR PEMBERIAN MPASI (TANGGAL)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (BLN) .. … … …
(L/P) TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 44

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR PEMBERIAN MPASI (TANGGAL)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (BLN) .. … … …
(L/P) TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 45

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR PEMBERIAN MPASI (TANGGAL)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (BLN) .. … … …
(L/P) TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 46

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR PEMBERIAN MPASI (TANGGAL)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (BLN) .. … … …
(L/P) TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 47

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR PEMBERIAN MPASI (TANGGAL)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (BLN) .. … … …
(L/P) TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 48

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR PEMBERIAN MPASI (TANGGAL)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (BLN) .. … … …
(L/P) TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 49

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR PEMBERIAN MPASI (TANGGAL)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (BLN) .. … … …
(L/P) TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 50

BULAN : ____________________________

NO NAMA NAMA JENIS UMUR PEMBERIAN MPASI (TANGGAL)

ANAK IBU ALAMAT KEL. (BLN) .. … … …
(L/P) TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR TW TJ TF TT VR AM AR

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 51

Formulir 10.
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN (PENIMBANGAN)
POSYANDU : ____________________________
PUSKESMAS: ____________________________

BULAN : ____________________________

NAMA NAMA ALAMAT JENIS UMUR KEHADIRAN DALAM PENIMBANGAN (BULAN(

NO ANAK AYAH KELAMIN ANAK AGUSTUS SEPTEMBER*) OKTOBER *) NOPEMBER *)
(L/P) (BLN) YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

Keterangan: *) = TANDA BINTANG = adalah bulan pendampingan.

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 52

BULAN : ____________________________

NAMA NAMA ALAMAT JENIS UMUR KEHADIRAN DALAM PENIMBANGAN (BULAN(

NO ANAK AYAH KELAMIN ANAK AGUSTUS SEPTEMBER*) OKTOBER *) NOPEMBER *)
(L/P) (BLN) YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

BUKU INSTRUMEN PENDAMPINGAN INTERVENSI GIZI SPESIFIK 53