Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 27/03/2022 | Masa: 12:40:13pm

1. Maklumat Murid

Sesi Kemasukan : 2023

No Mykid : 160701141248

No Sijil Lahir : DJ37437

Nama : ADIRA AZZAHRA BINTI HAIRUL RASYIDI

Tarikh Lahir : 01/07/2016

Jantina : PEREMPUAN

Kaum : MELAYU

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Status tempat kelahiran : DALAM NEGARA

Alamat Murid

Alamat : B2-0-2, KUARTERS GURU PERWIRA,,

JALAN CHANGKAT JONG,

Poskod : 36000

Bandar : TELUK INTAN

Negeri : PERAK

No. Telefon : 0199825536

Maklumat Sejarah Pra Sekolah

Agensi Pelaksanaan : KPM

Nama Agensi : PRASEKOLAH

AZZAHRA

Alamat Agensi : ,
KAMPUNG TAPAK
SEMENANG,

Page 1/6[27/03/2022 | 12:40:13pm]

Poskod Agensi : 36000

Bandar Agensi : TELUK INTAN

Negeri Agensi : PERAK

No. Telefon Agensi : 0199825536

2. Maklumat Kesihatan
Alergi (Alahan)
Murid mempunyai alergi(alahan) : Tiada

Penyakit/Masalah Kesihatan
Murid mengalami atau pernah mengalami : Tiada
penyakit/masalah:

Rekod Imunisasi
Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 01-JUL-16

2. Hepatitis B : Tarikh Dos 1: 01-JUL-16

Tarikh Dos 2: 03-AUG-16
Tarikh Dos 3: 04-APR-17

3. Difteria : Tarikh Dos 1: 06-SEP-16

Tarikh Dos 2: 12-OCT-16
Tarikh Dos 3: 14-DEC-16
Tarikh Dos Tambahan: 05-MAR-18

4. Pertussis : Tarikh Dos 1: 06-SEP-16

Tarikh Dos 2: 12-OCT-16
Tarikh Dos 3: 14-DEC-16
Tarikh Dos Tambahan: 05-MAR-18

5. Tetanus : Tarikh Dos 1: 06-SEP-16

Tarikh Dos 2: 12-OCT-16
Tarikh Dos 3: 14-DEC-16
Tarikh Dos Tambahan: 05-MAR-18

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tarikh Dos 1: 06-SEP-16

Tarikh Dos 2: 12-OCT-16

Page 2/6[27/03/2022 | 12:40:14pm]

 Tarikh Dos 3: 14-DEC-16
Tarikh Dos Tambahan: 05-MAR-18

7. Polio (IPV) : Tarikh Dos 1: 06-SEP-16

Tarikh Dos 2: 12-OCT-16
Tarikh Dos 3: 14-DEC-16
Tarikh Dos Tambahan: 05-MAR-18

8. Measles : Tiada

9. Mumps : Tarikh Dos 1: 04-APR-17

Tarikh Dos 2: 10-JUL-17

10. Rubella : Tiada

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi
kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[27/03/2022 | 12:40:14pm]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga
Maklumat Bapa/Penjaga 1
Nama Bapa/Penjaga 1 : HAIRUL RASYIDI BIN MOHD REDZUAN

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 790716086209

Status Bapa/Penjaga : BAPA

Kaum Bapa/Penjaga 1 : MELAYU

Agama Bapa/Penjaga 1 : ISLAM

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Bapa/Penjaga

Negara asal Bapa/Penjaga : MALAYSIA

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 0143604305

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 :

Emel Bapa/Penjaga 1 : hairulrasyidi@gmail.com

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : BEKERJA SENDIRI

Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 :

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 :

Bandar :

Poskod :

Negeri : PERAK

No.Tel Pejabat :

Pendapatan Bulanan Bapa/Penjaga 1 : RM 1000

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 : 6

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 7200

Page 4/6[27/03/2022 | 12:40:14pm]

Maklumat Ibu/Penjaga 2
Nama Ibu/Penjaga 2 : WAN NOR ADILA BINTI WAN ADNAN

Mykad Ibu/Penjaga 2 : 870730085536

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : MELAYU

Agama Ibu/Penjaga 2 : ISLAM

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : WARGANEGARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 : 0199825536

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 :

Emel Ibu/Penjaga 2 : adiladnan25@gmail.com

Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2 : KAKITANGAN AWAM

Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 : SK TAPAK SEMENANG

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 : KG TAPAK SEMENANG

Bandar : TELUK INTAN

Poskod : 36000

Negeri : PERAK

No Tel Pejabat :

Pendapatan Bulanan Ibu/Penjaga 2 : RM 6200

4. Maklumat Permohonan

Negeri : PERAK

Daerah : HILIR PERAK

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH KEBANGSAAN

Sekolah Dipohon : [ABB5078] SEKOLAH KEBANGSAAN CONVENT

Anggaran jarak Rumah ke Sekolah : Kurang daripada 3 KM

Page 5/6[27/03/2022 | 12:40:14pm]

 Senarai Semak
Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat / /

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) / /

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga / /

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan / /

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.
*Untuk makluman keputusan penempatan murid ke sekolah adalah bergantung kepada kekosongan sekolah
dan bukan berdasarkan sekolah yang dipilih.

Page 6/6[27/03/2022 | 12:40:14pm]

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)