Página 1 De 1

AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 92740-2145137579 Fecha y Hora: 20 Sep 2021 18:28 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1193562949
Nombre : NIKOLE GABRIELA GALARZA MENDEZ Fecha Nacimiento : 01 Abr 2000
Dirección : BRR LOS ALPES CL 31E TV 71D 21 Telefono :
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3162208774 E-Mail : NICOLEGALARZAMENDEZ@GMAIL.
COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA LA ERMITA DE CARTAGENA Nit : 900491883 Código : 92740
SAS
Dirección : CR 71 B 31 103 Telefono : 6935080
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 19 Mar 2022
Diagnosticos :N77.1* Nap Anterior : 32365-2144900919
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09202021174192
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902501500 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 704 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Andres.PH Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

CÓDIGO QR