HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: Fernanda Ortiz Torrez Fecha: 01/03/22
Edad: 50 Sexo: Femenino Procedencia: Oruro
Dirección: Zona Pumas Andinos Celular: 65841427 Ocupación: Comerciante
Estado Civil: Divorciada Grado de instrucción: Primaria

MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente refiere dolor de la parte posterior de la boca con fiebre y dolor de garganta, durante 2 meses
ANTECEDENTES HEREDITARIOS

Diabetes Cáncer Hipertensión Hipotensión Infarto del miocardio Enfs. Infectocontagiosas

Otros:………………………………………………………………………………………………….

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Enf. Renales SI………………………………………. NO Hipertensión SI………………………………………. NO
Enf Hepáticas SI………………………………………. NO Hipotensión SI………………………………………. NO
Anemia SI………………………………………. NO Diabetes SI………………………………………. NO
Enf. Infectocontagiosa SI………………………………………. NO Cardiopatías SI………………………………………. NO
Hipotiroidismo SI………………………………………. NO Hemorragias SI………………………………………. NO
Hipertiroidismo SI………………………………………. NO Desmayos SI………………………………………. NO
Enfermedades de la Infancia SI………………………………………. NO Enf. Gastrointestinales SI………………………………………. NO
Alteraciones Inmunológicas SI………………………………………. NO Alteraciones del Sistema Nervioso SI………………………………………. NO
Alergias SI………………………………………. NO Antecedentes quirúrgicos SI………………………………………. NO
Indique:…………………………………………………………………..……… Indique: Gastritis, Operación colesistitis

Toma medicamentos actualmente: SI ( ) NO ( )

Indique: Omeprazol, Losartan
Algun otro antecedente patológico (indique):

HÁBITOS
Respirador Bucal SI NO Morder Objetos SI NO Masca Coca SI NO

Ronquidos SI NO Rechina dientes SI NO Frecuencia: Regularmente

Onicofagia SI NO Fuma SI NO Otros SI NO

Muerde el labio SI NO Alcohol SI NO Indique:………………………………………………

HIGIENE BUCAL:
Frecuencia de cepillado: De una a dos veces por semana Tipo de cepillo (cerdas): a) Suave b) Medio c) Duras
Hilo dental SI NO Mondadientes SI NO Cepillo Interdentario SI NO
Enjuague Bucal SI NO Masaje de encías SI NO Otro medio:………………………………………….
Visita al odontólogo SI NO Frecuencia…………………………………………………………. Fecha de última visita al Odontólogo: 25/02/19

EXAMEN FÍSICO REGIONAL (EXAMEN ORAL):

Labios(Forma , Tamaño, Coloración, Superficie):
Carrillos:
Lengua (Tamaño, forma, coloración):
Paladar duro(Forma, Superficie, coloración)….…….…….……………………………...………….………………………………………………..……………………………….
Paladar blando……………………………………………….……………..……………………………………………………………………………………………………………….…………
Dientes: Total :…….Caries:………Obt.desbordantes…….R. Radiculares…….…..Hipersensibilidad Dentaria……………Malposición……………………
Depósitos: PB ( ) CalculoSupragingival ( )CalculoSubgingival ( ) Restos alimenticios ( )Otros ()…………………………..... Tipo de depósito:
Blando ( ) Calcificado ( ) Otros( )…....................…………………………………………………………….…………….

1
ATM……………………………………………………………………………………………………………………
ENCIA:(Color, Tamaño, Forma, Consistencia, Zonas afectadas, Aspecto, Posición):…………………………………………………………………………………..
.........................................................................................................................................................................................................................

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Y RADIOGRÁFICOS:

Hemograma Glicemia Glicemia glicosilada Rx. Periapical Rx. Oclusal Rx. Panorámica Teleradiografía Tomografía

VALORACIÓN LABORATORIAL:
VALORACIÓN RADIOGRÁFICA:
Pérdida Ósea Vertical……………………………………………………………..……. Pérdida Ósea Horizontal.....................................................................
Pérdida Ósea Mixta.......................................................................... Otros Hallazgos…………………………………………………..………………………….
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
.........................................................................................................................................................................................................................

2
EXAMEN

DENTAL:

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO RX TRATAMIENTO

PRESUNTIVO DEFINITIVO

SD18 …………………………………………………………………………………………………………………………………………

17 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

16 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

15 $5 55 …………………………………………………………………………………………………………………………………

14 54………………………………………………………………………………………………………………………………….

13 53. ………………………………………………………………………………………………………………………………..

12 52 …………………………………………………………………………………………………………………………………

11 51 …………………………………………………………………………………………………………………………………..

SI 21 61 …………………………………………………………………………………………………………………………………..

22 62 …………………………………………………………………………………………………………………………………

23 63 …………………………………………………………………………………………………………………………………..

24 64 …………………………………………………………………………………………………………………………………..

25 65 …………………………………………………………………………………………………………………………………..

26 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

27 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

28 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II 38 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

37 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

36 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

35 IIT75……………………………………………………………………………………………………………………………………

34 74 ………………………………………………………………………………………………………………………………….

3
 33 73………………………………………………………………………………………………………………………………….

32 72 ………………………………………………………………………………………………………………………………….

31 71………………………………………………………………………………………………………………………………….

41 81 ………………………………………………………………………………………………………………………………….

42 82 ………………………………………………………………………………………………………………………………….

43 83 ………………………………………………………………………………………………………………………………….

44 84 ………………………………………………………………………………………………………………………………….

45 85 ………………………………………………………………………………………………………………………………….

46 …………………………………………………………………………………………………………………………………

47 …………………………………………………………………………………………………………………………………

48 …………………………………………………………………………………………………………………………………

FICHA DE CONTROL
FECHA TRATAMIENTO AUTORIZACION CONCLUSION INSUMOS/OBS.
SELLO Y FIRMA DEL SELLO Y FIRMA DEL
DOCENTE DOCENTE

Pronóstico: Excelente ( ).…………………….... Favorable ( ) ……………………... Aceptable ( )…………………………..

Desfavorable ( )…………………… Dudoso ( )………………………… Malo ( )…………...……………………

4
Diagnóstico Definitivo
…………………………………………………………….………………………………………………………………………………
Plan de tratamiento ………………………………………………………………………………………………………..
………….....................................
………………………………………………………………………………………………………..………….....................................

Yo como paciente de la Clínica de la Carrera de Odontología de la Universidad Técnica de Oruro, declaro que lo
respondido en la presente Historia Clínica es verdadero y que he sido informado completamente sobre el tratamiento
al que me someto, incluyendo riesgos y complicaciones, por lo que autorizo el tratamiento.

Oruro………/………./………. Firma del paciente:………………………………………… C.I:…………………………………