DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

MASALAH PSIKOSOSIAL

I. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

A. Identitas Klien
Nama : Ny.M
Alamat : Jl.Arya Wiratanudatar
Tanggal dikaji : 5 November 2020
Informan : Cindy Salsa A
B. Penanggung Jawab
Nama : Tn.J
Alamat : Jl.Arya Wiratanudatar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 Tahun
Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Ibu kandung
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. KELUHAN UTAMA : (Bisa masalah psikososial dan atau gangguan jiwa tergantung klien kelolaan)
Klien mengatakan merasa khawatir penghasilannya dari berjualan berkurang karena dampak dari adanya
virus covid 19

III. A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengatakan merasa cemas dengan keadaan saat ini
B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan kesehatan jiwa

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)

 Keterangan : 
Laki-laki :
Perempuan :
Sudah meninggal :
Klien :
Tinggal serumah :
Klien adalah anak kedua dari lima bersaudara. Klien berumur 35 tahun. Klien tinggal bersama
orang tua dan 2 orang anaknya Hubungan klien dengan keluarganya terjalin dengan erat dan
sangat baik. Orang yang terdekat dengan klien adalah ibu.

V. PENGKAJIAN FISIK (BIOLOLOGIS)

a. Tanda Vital : TD 110/90 mmHg N : 80x/mnt S: 36,5˚C P: 22 x/mnt
b. Ukur : BB 60 kg TB 150 Cm.
c. Keluhan Fisik :
Klien tidak merasakan keluhan fisik pada saat dikaji
d. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)

No ADL Sebelum sakit Setelah Sakit

1 Pola Makan/Minum a. b. Makan 3x sehari a. Makan 2x Sehari
a. Makan c. Minum ±8 b. Minum ±7-8
b. Minum gelas/hari gelas/hari
2 Pola Istirahat/Tidur a. b. Tidur malam ± 6- a. Tidur malam ± 5
a. Tidur Malam 7 jam jam
b. Tidur Siang c. Tidur siang b. Tidur Siang
3 Pola Eliminasi a. b. BAB 1x /hari a. BAB 1x/ hari
a. BAB c. BAK 5x/hari b. BAK 4x/hari
b. BAK
4 Personal Hygiene a. b. Gosok Gigi 2x/ a. Gosok Gigi 2x/
a. Gosok Gigi hari hari
b. Mandi c. Mandi 2x/hari b. Mandi 2x/hari
c. Keramas d. Keramas 1x/hari c. Keramas 1x/hari
d. Kebersihan Kuku e. Kebersihan kuku d. Kebersihan kuku
2x/minggu 2x/minggu
5 Pola Aktivitas : a. b. Olahraga a. Olahraga
a. Olah Raga 2-3x/bulan 2-3x/bulan
b. Rekreasi/ c. Refreshing b. Refreshing
refreshing 2x/minggu 2x/minggu
VI. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini : (gelisah/curiga/tidak berdaya)*
Perasaan yang klien rasakan saat ini gelisah
b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)*
Ekspresi emosi saat di kaji stabil
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)*

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri: Klien senang dengan keadaan tubuhnya dari rambut sampai ujung kaki.
Klien juga mengatakan tidak mempunyai bagian tubuh yang tidak disukai.
b. Identitas : Klien sehari-hari berjualan makanan, biasanya klien menghabiskan waktu luangnya
dengen beristirahat dan menonton TV dan berbincang-bincang dengan teman-temen dan
keluarga
c. Peran : Klien berperan sebagai wiraswasta
d. Ideal diri : Klien mengatakan bercita-cita ingin membahagiakan keluarga
e. Harga diri : Klien merasa tidak ada masalah dalam berhubungan dengan keluarga dan orang lain

VII. PENGKAJIAN SOSIAL

1. Pendidikan dan Pekerjaan :
Klien pendidikan terakhir yaitu SMP dan pada saat ini klien memiliki usaha makanan
2. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : klien menyebutkan orang yang sangat berarti dalam hidupnya yaitu keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat : Klien sering berinteraksi dengan masyarakat
di sekitarnya,dan mudah berbaur
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak merasakan adanya
hambatan berhubungan dengan orang lain
3. Cara Komunikasi :
Klien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan tepat, selama proses wawancara klien
berbicara mengenai satu topik dengan jelas (Isi pembicaraan).
4. Faktor Sosial Budaya :
VIII. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Nilai dan Keyakinan :
Klien beragama Islam dan yakin dengan adanya Tuhan Yang Maha Esa.
2. Kegiatan Ibadah :
Kegiatan yang sering klien kerjakan solat 5 waktu tetapi klien jarang membaca ayat suci
al-quran
 3. Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual :
Tidak ada hambatan klien melaksanakan solat 5 waktu
IX. PENGETAHUAN
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi :
Klien mengatakan bahwa dirinya sedang merasakan kecemasan yang berlebih dan klienpun
paham bahwa kondisi seperti itu tidak baik karena bisa berpengaruh pada kesehatan
fisiknya sendiri
2. Pengetahuan tentang Cara menyelesaikan masalah :
Cara klien menyelesaikan masalahnya dengan selalu berfikiran positif dan tidak mudah
menyerah dengan keadaan
X. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS : Ansietas
- Klien merasan khawatir dengan
dampak dari kondisi yang saat ini
sedang dihadapi
DO :
- Sulit tidur
- Tampak tegang dan gelisah

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (bisa diagnosa ggn jiwa dan atau masalah psikososial
tergantung kondisi pasien)
1. Ansietas (Kecemasan) berhubungan dengan Krisis situasional

XII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (sesuai SAK jiwa)

N STRATEGI PELAKSANAAN KETERANGAN
O
SP 1 PASIEN: Asessmen Ansietas dan Latihan Relaksasi
1. Bina hubungan saling percaya a. Mengucapkan salam terapeutik,
memperkenalkan diri, panggil pasien
sesuai nama panggilan yang disukai
b. Menjelaskan tujuan interaksi: melatih
pengendalian ansietas agar proses
penyembuhan lebih cepat
 2. Membuat kontrak (Inform
Consent) dua kali pertemuan
latihan pengendalian ansietas

3. Bantu pasien mengenal ansietas: a. Bantu pasien untuk mengidentifikasi

dan menguraikan perasaannya.
b. Bantu pasien mengenal penyebab
ansietas
c. Bantu klien menyadari perilaku akibat
ansietas

4. Latih teknik relaksasi a. Tarik napas dalam

b. Mengerutkan dan mengendurkan otot-
otot

SP 2 PASIEN: Evaluasi asessmen ansietas, manfaat teknik relaksasi dan latihan

hipnotis diri sendiri (latihan 5 jari) dan kegiatan spiritual
1. Pertahankan rasa percaya pasien a. Mengucapkan salam dan memberi
motivasi
b. Asesmen ulang ansietas dan
kemampuan melakukan teknik
relaksasi

2. Membuat kontrak ulang: latihan

pengendalian ansietas

3. Latihan hipnotis diri sendiri

(lima jari) dan kegiatan spiritual
XIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
NO Tindakan Keperawatan Evaliasi (SOAP) TTD dan
Nama
jelas
1. Tgl: 6 november jam :15.00 S: Cindy
SP 1 1. Keluarga dan klien Salsa
1. Membina hubungan saling mengatakan sedikit
percaya dengan pasien tenang sudah
2. Melakukan Inform Consent dijelaskan cara
dengan klien mengatasi masalah
3. Membantu memahami yang sedang dialami
perspektif pasien terhadap oleh klien
situasi dan kondisi yang 2. Klien mengatakan akan
dialaminya sekarang mempraktekan cara
4. Mengajarkan teknik yang sudah diajarkan
relaksasi nafas dalam perawatnya.
O : 1. Klien tampak berkurang
rasa cemasnya
A:
Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2. Tgl 7 November 2020 S: Cindy
Salsa
Jam : 10.00 WIB 1. Keluarga dan klien
SP 2 mengatakan merasa tenang
1. Mengulang kembali SP 1 setelah dijelaskan cara
2. Mempertahankan rasa mengatasi masalah yang
percaya pasien sedang dialami oleh klien
3. Membuat kontrak ulang : 2. Klien mengatakan akan
Latihan pengendalia mempraktekan cara yang
ansietas sudah diajarkan oleh
4. Latihan hipnotis diri perawat.
sendiri (5 jari) dan O : Klien tidak terlihat cemas
kegiatan spiritual A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan