KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID darah/transfusi?

Tanggal : - - 2021 5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi

No. Urut : pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
Nama
berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
NIK
Tanggal Lahir/Umur / thn
No. HP Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran
vaksinasi.
Alamat
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
Kepesertaan BPJS PBI / NonPBI/ Non Anggota TERDAFTAR : lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
Pekerjaan
1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
untuk naik 10 anak tangga? diberikan
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING 2. Apakah Anda sering merasa
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut kelelahan?
1 Suhu Suhu > 37,5 0C 3. Apakah Anda memiliki paling
vaksinasi ditunda
sedikit 5 dari 11 penyakit
sampai sasaran
sembuh (Hipertensi, diabetes, kanker,
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah penyakit paru kronis, serangan
>180/110 mmHg jantung, gagal jantung kongestif,
pengukuran tekanan nyeri dada, asma, nyeri sendi,
darah diulang 5 (lima) stroke dan penyakit ginjal)?
sampai 10 (sepuluh) 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
menit kemudian berjalan kira-kira 100 sampai 200
Jika masih tinggi maka meter?
vaksinasi ditunda Apakah Anda mengalami penurunan
sampai terkontrol berat badan yang bermakna dalam
Pertanyaan Ya Tidak
setahun terakhir?
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah
LANJUT VAKSIN
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat TUNDA
lainnya karena vaksin? TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
kontraindikasi untuk HASIL VAKSINASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2 Jenis Vaksin: ....................................................................... Paraf petugas:
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? No. Batch: .......................................................................
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil
Tanggal vaksinasi: .......................................................................
vaksinasi ditunda
sampai melahirkan Jam Vaksinasi: .......................................................................
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
dalam kondisi akut atau
HASIL OBSERVASI
belum terkendali
Paraf petugas:
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk Tanpa keluhan
pembekuan darah, kelainan darah,
defisiensi imun dan penerima produk Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..