FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *) (Coret/pilih salah satu)

Kebangsaan : WNI/WNA (Coret/pilih salah satu)

Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan
latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul : Auditor Internal

Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor : 001/SKEMA/LSP-PIA/V/2017
Tujuan Asesmen : Sertifikasi  Sertifikasi Ulang Pencapaian proses
pembelajaran

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.70209.001.01 Merencanakan Audit Tahunan
Standar Kompetensi Khusus
2. Auditor Internal sesuai
M.70209.002.01 Merencanakan Penugasan
Dirjen Pembinaan Pelatihan
3. M.70209.003.01 Melaksanakan Penugasan dan Produktivitas
Kementerian
4. M.70209.004.01 Mengkomunikasikan Hasil Penugasan
Ketenagakerjaan RI Nomor
5. M.70209.005.01 Memantau Pelaksanaan Tindakan Koreksi KEP. 49/LATTAS/II/2016.

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
tidak Tidak ada
No. Bukti Persyaratan memenuhi
memenuhi *)
syarat
syarat
1. Foto copy ijazah terakhir

2. Pasphoto 3x4 sebanyak 2 buah

3. CV/ Pengalaman kerja

4. Bukti Pembayaran

5. Foto copy sertifikat workshop CPIA

6.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*)
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
No. Ada Tidak
Hidup
ada
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Contoh Lampiran Bukti: Sertifikat Pelatihan, Surat Tugas Audit, Laporan Hasil Audit, SK
Pengangkatan dll
*) diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
pemohon :
Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta
sertifikasi Tanda tangan/
*) coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3