LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

PERKOPERASIAN INDONESIA
Jalan Utan Kayu 20A, Kecamatan Matraman, RT.9/RW.2, Utan Kayu Utara,
Jakarta Timur, DKI Jakarta, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13120

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KONSULTAN PENDAMPING

UMKM JUNIOR
BAGIAN 1: RINCIAN DATA PEMOHON

A. DATA PRIBADI
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :

NIK KTP :
Alamat rumah :
Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :
Pendidikan Terakhir :

B. DATA PEKERJAAN SEKARANG

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :
Alamat : Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

C. DATA PERMOHONAN SERTIFIKASI

Tujuan asesmen : SERTIFIKASI

Skema sertifikasi : OKUPASI/KKNI/KLASTER

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
PERKOPERASIAN INDONESIA
Jalan Utan Kayu 20A, Kecamatan Matraman, RT.9/RW.2, Utan Kayu Utara,
Jakarta Timur, DKI Jakarta, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13120

BAGIAN 2: DAFTAR UNIT KOMPETENSI

No. KODE UNIT JUDUL UNIT JENIS STANDAR

KOMPETENSI INTI
M.70PEN0 Melakukan identifikasi permasalahan dan
1 0.008.1 SKKNI
kebutuhan UMKM dampingan
M.70PEN0 Membuat Rencana Pendampingan UMKM
2 0.009.1 SKKNI
M.70PEN0 Membuat Laporan Penilaian Hasil
3 0.032.1 SKKNI
Pendampingan UMKM
P.854900. Melaksanakan Pelatihan Tatap Muka (Face To
4 017.01 SKKNI
Face)*
Beri tanda X
KOMPETENSI PILIHAN KELOMPOK A (Pilih 2 dari 4)
yang dipilih
M.70PEN Melakukan Pendampingan Pengurusan SKKNI
1
00.011.1 Kelembagaan dan perizinan Usaha

M.70PEN Melakukan Pendampingan Penerapan SKKNI

2 00.019.1 Manajemen Dasar Pengelolaan Usaha Mikro
dan Kecil (UMK)

M.70PEN Melakukan Pendampingan Penyusunan SKKNI

3
00.021.1 Rencana Usaha (Business Planning)

M.70PEN Melakukan Pendampingan Akses Kemitraan SKKNI

4
00.022.1
Kompetensi Pilihan Kelompok B (Pilih 2 dari 4)
M.70PEN Melakukan Pendampingan Pembuatan Profil SKKNI
1
00.023.1 Perusahaan (Company Profile)

M.70PEN Melakukan Pendampingan Penyusunan SKKNI

2
00.026.1 Laporan Keuangan

M.70PEN Melakukan PendampinganAkses Pembiayaan SKKNI

3
00.029.1 Usaha

M.70PEN Melakukan Pendampingan Restrukturisasi SKKNI

4
00.031.1 Kredit/Pembiayaan

BAGIAN 3 : BUKTI KELENGKAPAN PEMOHON

BERKAS PENDAFTARAN
SKEMA SERTIFIKASI
Foto Copy Ijazah Terakhir (minimal SLTA)
KONSULTAN Sertifikat Pelatihan Berbasis Kompetensi Konsulta
PENDAMPING UMKM Pendamping UMKM Junior atau
Sertifikat Kompetensi Asisten Konsultan Pendamping UMKM
JUNIOR
Foto copy KTP

Curricullum Vitae (DRH)

2
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
PERKOPERASIAN INDONESIA
Jalan Utan Kayu 20A, Kecamatan Matraman, RT.9/RW.2, Utan Kayu Utara,
Jakarta Timur, DKI Jakarta, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13120

Pas foto 3 x 4 cm – 4 lembar

Sertifikat terkait

REKOMENDASI ASESOR LSPPI: PESERTA:

Diterima menjadi Peserta/ Nama
Ditolak menjadi Peserta Tanda
tangan/
SERTIFIKASI KONSULTAN PENDAMPING Tanggal
UMKM JUNIOR
ASESOR:
Nama
No. Reg.
Tanda
tangan/
Tanggal