REHABILITACIÓN EN HEMOFILIA

AUTOR:
Kinesióloga María Ximena Sotomayor Cattelain,
Hospital Roberto del Río.

COLABORADORES:

Kinesióloga Josefina Parot de la Sotta.

Dr. Felipe Querol Fuentes. Hospital Universitario La Fe.

Departamento de Fisioterapia. Valencia, España.

Kinesiólogo Carlos Cruz Montecinos. Hospital San José.

Dra. Verónica Soto Arellano. Hospital Roberto del Río.

Asesor Técnico Hemofilia Ministerio de Salud de Chile.
 ÍNDICE

Introducción pág. 7

1 Área preventiva o profiláctica pág. 7

• Pautas de prevención en menores de 6 años pág. 9
• Pautas de prevención desde los 6 años en adelante pág. 10

2 Área de tratamientos específicos pág. 11

• Estrategias terapéuticas pág. 12
• Exploración y valoración clínica del paciente hemofílico. pág. 12
Registro de datos obtenidos
• Formulario de evaluación pág. 13
• Pautas kinésicas de tratamiento para las lesiones pág. 14
musculoesqueléticas más frecuentes
• Hemartrosis pág. 14
• Primera hemartrosis pág. 14
• Hemartrósis, grave / a tensión pág. 15
• Hemartrósis a repetición pág. 15
• Hematomas musculares pág. 16
• Artropatía hemofílica primeros episodios (sinovitis) pág. 18
• Artropatía hemofílica crónica. Estadios avanzados pág. 20
• Prótesis de rodilla pág. 22
• Prótesis total de cadera pág. 24

3. Educación del paciente, su familia y del equipo técnico pág. 27

y profesional que se relaciona con él

4. Actividad física y deportiva pág. 28

• Anexo 1. Indicadores posturales de lesión o alteración pág. 30
• Anexo 2. Algunos ejemplos de ejercicios para las distintas pág. 31
etapas del tratamiento
• Anexo 3. Ejercicios de elongación pág. 39
• Anexo 4. Ejercicios de equilibrio y propiocepción pág. 42
• Anexo 5. Rehabilitación kinésica post-artroplastia de rodilla pág. 44
• Anexo 6. Rehabilitacion kinésica post artoplastía de cadera pág. 46
• Anexo 7. Consideraciones biomecánicas pág. 48

Referencia bibliográficas pág. 49

Pág. 6
 GUIA CLÍNICA DE REHABILITACIÓN EN HEMOFILIA
La Rehabilitación en la hemofilia es un pilar
fundamental. El manejo exitoso de esta enfermedad
contempla un equipo multidisciplinario en el cual el
rehabilitador es clave.
En la actualidad la posibilidad de tener un tratamiento
oportuno para el manejo de las hemorragias graves
ha permitido una disminución en la mortalidad
de estos pacientes, siendo en estos momentos las
secuelas musculoesqueléticas las que provocan la
mayor morbilidad y deterioro de la calidad de vida.
Un enfrentamiento correcto de esta situación puede
ofrecer al paciente con hemofilia la posibilidad de
minimizar, tanto la ocurrencia como la recurrencia
de lesiones, devolviéndole a su vez al que ya las
tiene, una mayor independencia y funcionalidad,
mejorando en consecuencia, su calidad de vida.
El manejo kinésico de estos pacientes debe
comenzar desde el momento de realizado el
diagnóstico de la hemofilia, y abarcará toda la vida
siendo más intensa cuando se presentan lesiones
musculoesqueléticas o bien cuando se preparan
para una cirugía ortopédica y posterior a ésta.
La finalidad de esta guía es dar una orientación
de abordaje terapéutico, en función de lograr una
adecuada y oportuna aplicación de las diferentes
estrategias de tratamiento. El objetivo principal
es entregar líneas claras de tratamiento a seguir
por el fisioterapeuta, o por el profesional que
se vea enfrentado a un paciente con hemofilia.
El conocimiento del manejo adecuado de estos
pacientes por todo el equipo multidisciplinario
es de primordial importancia, y permitirá con la
colaboración de todos realizar una labor en conjunto
y no una suma de tratamientos individuales, que en
vez de potenciar, entrampen el avance hacia una
vida mejor.
Se establecerán dentro de las estrategias
terapéuticas, dos grandes áreas de acción:
1. ÁREA PREVENTIVA O PROFILÁCTICA.
(Incluye el concepto de Mantención en pacientes
sin lesión aguda).
2. ÁREA DE TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS.
(Incluye el concepto de Preparación para
intervenciones quirúrgicas).
1. ÁREA PREVENTIVA O PROFILÁCTICA.
En los últimos 50 años ha habido un gran cambio
en la línea terapéutica de la hemofilia, en el pasado
no se aconsejaba el ejercicio ya que se creía que
aumentaba el riesgo de lesiones musculoesqueléticas
en este tipo de pacientes (1) (2). Hoy mediante diversos
estudios se ha comprobado que el ejercicio no sólo
es recomendable, sino que es uno de los pilares
fundamentales en el tratamiento integral de estos
pacientes (3). Esto debido a que se ha demostrado
que las personas con hemofilia presentan una
disminución en su capacidad física, fuerza muscular,
resistencia aeróbica y anaeróbica (4) (5) (36).
La atrofia muscular e inestabilidad articular llevan
a un mayor riesgo de lesión y generan un círculo
vicioso compuesto por dolor, inmovilidad, atrofia,
inestabilidad articular y, finalmente, episodios
de hemorragia a repetición. Todo esto tiene por
resultado la artropatía hemofílica, donde los cambios
en los tejidos involucrados son permanentes y tienen
grandes efectos en la funcionalidad (6) (18).
Una adecuada condición musculoesquelética
protege las articulaciones, las hace más estables y
por ende disminuye la frecuencia de los sangrados.
Al disminuir el número de hemorragias articulares
disminuirán las secuelas (7) (8) y la cuantía del daño
Pág. 7
 articular futuro (3) (9). Es por esto que es imprescindible
que estos pacientes realicen actividad física
controlada de manera constante.
Dentro de esta área de tratamiento también se
debe considerar los pacientes que han tenido
cuadros de hemartrosis, pero que al momento de
consultar, no se encuentran con un cuadro agudo.
Las hemartrosis, incluso en estados subclínicos,
produce cambios en la articulación afectando
directamente a la propiocepción y por ende a la
estabilidad articular (10) (11).
Objetivos:
En esta área de prevención o de profilaxis, se deben
considerar dentro de los objetivos terapéuticos, lo
siguiente (12):
Pesquisar complicaciones de manera precoz y
derivar a tratamiento médico oportuno en caso de
ser necesario.
Mejorar / mantener el condicionamiento aeróbico
para así evitar fatiga temprana en actividades de la
vida diaria.
Mantener / mejorar fuerza y trofismo muscular,
logrando entregar estabilidad a las articulaciones
involucradas.
Mejorar / mantener rango de movimiento articular
dando énfasis en articulaciones más afectadas
como codo, tobillo y rodilla.
Mejorar / mantener la elongación de partes blandas.
Mejorar / mantener propiocepción y balance.
Mejorar la coordinación psicomotora.
Mantener y mejorar la funcionalidad de estos
pacientes, logrando reforzar la seguridad en sus
actividades de la vida diaria (AVD).
Pág. 8
En la medida que se logren estos objetivos, la
posibilidad de una lesión disminuye (13). Por otro
lado, el ejercicio físico ha demostrado un impacto
positivo en la autoestima de los pacientes y se
considera un factor protector en relación con los
episodios depresivos (14).
Existe evidencia de que el ejercicio, en pacientes
con hemofilia A moderada y leve, incrementa
el porcentaje de factor VIII, reduce el tiempo de
tromboplastina activada, y se acercaría a los efectos
de la Profilaxis, con el consiguiente ahorro de dinero (15)(5).
Existen consideraciones generales que se deben
contemplar siempre en los pacientes con hemofilia,
ya sea en el área preventiva o en el área de
tratamiento, que tienen que ver con el riesgo de
hemorragia durante la rehabilitación. Antes de
planificar cualquier pauta de ejercicio se debe
realizar una individualización de cada paciente,
es decir, conocer la gravedad de la hemofilia,
presencia de hemorragias previas o no y órganos
comprometidos. Es esencial haber conversado
con el médico tratante y conocer la etapa de
tratamiento en que se encuentra el paciente, por
ejemplo si está con terapia de sustitución de factor
en forma profiláctica, en forma episódica y, si es
esta última alternativa, saber si actualmente la está
recibiendo. Esto nos ayudará a tener una idea de lo
que podemos exigirle a nuestro paciente y lo que
podemos esperar de él.
El respetar el “límite de dolor” es fundamental en
la rehabilitación de estos pacientes, no ponerle
atención llevará irremediablemente a una lesión
con riesgo de sangrado.
Los ejercicios pasivos forzados deben en general
evitarse o bien realizarse respetando este signo de
alarma, si el paciente se encuentra con terapia de
sustitución podremos por ejemplo realizar ejercicio
de elongación controlada, pero poniendo siempre
atención a la aparición de dolor. El uso de técnicas
de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP)
es útil para lograr este objetivo.
 1.1 PAUTAS DE PREVENCIÓN EN MENORES DE 6 AÑOS.
(Desde realizado el diagnóstico de Hemofilia)

Educación a padres y apoderados referentes al • Para activar la musculatura abdominal, una

mobiliario del entorno del niño (puntas de muebles
romas, protecciones blandas, etcétera).
Protecciones corporales como rodilleras, coderas,
casco, etc.
Observación permanente de enrojecimientos,
cambios de temperatura, aumentos de volumen,
disminución de rangos articulares, alteraciones de la
postura, claudicación y signos de dolor en general.
Realización de pautas simples de ejercicios lúdicos (7).
Ejemplos:
• Para trabajar EEII, “saltos de conejo” con el niño
sujeto de la cintura o las manos, dependiendo
del control pélvico del niño.
alternativa es llevar al niño desde supino a
sedente asistiendo el movimiento. Es importante
también estimular el pataleo en supino ya que
con esto también se logra activación de la
musculatura abdominal. Se puede usar un globo
para hacer la actividad más lúdica.
• Para trabajar la propiocepción y el balance, una
alternativa es trabajar con desestabilizaciones
en bípedo y sedente, mientras que otro modo es
utilizar una pelota fisioterapéutica (ver anexo).
Es aconsejable trabajar frente a un espejo para
entregar además información visual.

• Para trabajar EESS, “la carretilla humana”, el

niño camina con las manos mientras el adulto lo
sujeta de las extremidades inferiores y abdomen
(ver anexo).
- Llenar botellas pequeñas de plástico con arena,
para que el niño las vaya introduciendo una a
una, en una caja o canasto, y luego cambiarlas
una a una, a otra caja.
- Con las mismas botellas, alejar la caja para que
el niño las “enceste” en ella.

• Para trabajar musculatura dorsal, tomar al niño

de espaldas al adulto y fijarlo de las extremidades
inferiores y de la pelvis. Luego inclinarle el
tronco hacia delante y pedirle que se incorpore
realizando una extensión de columna (ver
anexo).

Pág. 9
 1.2 PAUTAS DE PREVENCIÓN DESDE LOS 6 AÑOS EN ADELANTE.
Realizar evaluación previa para confeccionar una
pauta adecuada para cada paciente, considerando
que es necesario trabajar flexibilidad, propiocepción
y fuerza, ya que siempre estará alterado ante una
lesión (16).
Se comienza con una ejecución rítmica y coordinada
de ejercicios simples de movilidad activa sin carga,
para comenzar el programa (Fase I).
Luego se agregan ejercicios cuya resistencia es el
peso corporal y la gravedad ( Fase II).
Finalmente, y si no existen lesiones, se incorporan
ejercicios contra resistencia, (Fase III) con el fin de
aumentar la potencia muscular (7).
Es importante trabajar todos los grupos musculares
de la extremidad inferior (ver anexo). Para esto:
• Con el paciente en supino, se le pide que
levante la pierna con la rodilla extendida.
Repetir luego con la otra extremidad.
• Con el paciente en decúbito lateral, con una
pierna extendida y la extremidad que está en
contacto con la cama en flexión, pedirle que
levante la pierna con rodilla extendida y luego
cambie de lado.
• Con el paciente en prono, pedirle que levante
el pie con rodilla extendida y repita el mismo
ejercicio con la otra extremidad.
• Con el paciente en decúbito prono, pedirle
flexión de rodilla (rango no doloroso).
• Luego se puede trabajar en sedente, extensión
de rodilla, al comienzo asistiendo el movimiento
si es necesario.
• Finalmente, de pie, con o sin apoyo, realizar
trabajo de tobillo ejecutando flexión plantar o
caminando sobre los talones (Ver anexo).
Pág. 10
Las repeticiones deben agruparse en series y su
número, al igual que la incorporación de resistencias,
dependerá de:
• Fase de trabajo en que se encuentre.
• Tolerancia individual.
• Presencia de dolor.
• Estado musculoesquelético del paciente.
Para ejercitar la musculatura de la EESS, en la Fase I,
se pueden realizar ejercicios activos libres contra
gravedad o sin ella. Luego en fase II, utilizando el
peso corporal, pueden realizarse flexiones de brazos
en prono o inclinado frente a la pared. En Fase III,
utilizar bandas elásticas, muy sencillas y versátiles,
graduando la carga con las distintas tensiones que
ofrece cada color y modificando el largo de éstas,
con más o menos vueltas de muñeca. Y, finalmente,
trabajar con pesas (ver anexo).
Para trabajar equilibrio:
• Bipedestación, con estimulo visual para corregir
alineación.
• Estación monopodal ante el espejo.
• Estación monopodal sin espejo / ojos cerrados.
Sugerencia:
Todo paciente hemofílico, desde hecho el
diagnóstico, debe ingresar a un programa
preventivo, ser evaluado por el equipo rehabilitador,
los padres instruidos adecuadamente y, al menos
una vez por mes, ser reevaluados para pesquisar
alguna alteración y comprobar el buen estado
musculoesquelético.
 2 ÁREA DE TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS.
(Incluye preparación para intervenciones quirúrgicas)
Las estrategias Terapéuticas incluirán una adecuada
evaluación de los pacientes, valoración del daño
y registro en las fichas adecuadas. El objetivo de
esta actividad es facilitar el seguimiento y elección
de medidas terapéuticas cuando éstas se requieran,
según la progresión de las lesiones y a tiempo, para
evitar en lo posible, las secuelas.
Es sabido que las principales complicaciones
de la hemofilia son las hemartrosis, sinovitis y
hemorragias musculares. El 65% de las hemorragias
son articulares y de estas el 80% se concentran
en codos, tobillos y rodillas (17) (18). Todas estas
condiciones requieren de tratamiento kinésico
para lograr una recuperación óptima y funcional.
El inicio de la terapia es inmediatamente después
de que la condición ha sido controlada, es decir sin
sangramiento activo.
Es importante destacar que en los últimos estudios
realizados en este tipo de pacientes, se ha
demostrado que presentan un alto riesgo de caídas,
50% de los pacientes ha caído al menos una vez en
los últimos 12 meses y un 30% de estos más de una
vez. El 60% de las caídas se presentan cuando el
paciente está caminando, por lo que es primordial
trabajar el equilibrio para lograr una inserción a
las actividades de la vida diaria sin exponer a los
pacientes a un mayor riesgo de lesión (16).
Todos los ejercicios deben estar diseñados en base
a tareas funcionales para mantener el interés y
motivación de los pacientes (19) (13).
Objetivos:
• Aliviar el dolor (electroterapia, termoterapia,
crioterapia).
• Recuperar en lo posible la normalidad morfo
funcional.
• Ayudar a la reabsorción del hematoma
(ultrasonoterapia).
• Disminuir la inflamación (termoterapia,
crioterapia, electroterapia).
• Recuperar trofismo y fuerza muscular.
• Recuperar y/o mantener la movilidad
muscular.
• Devolver al paciente la mayor independencia
en sus actividades de la vida diaria.
• Preparar al paciente en el preoperatorio,
proporcionando las condiciones para
optimizar los resultados de la cirugía.
• Favorecer los periodos de recuperación
postquirúrgicos (pautas específicas pre y post
quirúrgicas).
• Contribuir al proceso de recuperación,
proporcionando un adecuado apoyo
ortésico, considerando desde férulas de
inmovilización a dispositivos estabilizadores
articulares funcionales.
• Prevenir futuras lesiones y/o disminuir la
frecuencia de éstas en el tiempo.
Pág. 11
 Cuando ocurre un episodio hemorrágico en
músculos y especialmente en articulaciones se puede
generar fácilmente el circulo vicioso que se grafica
más adelante. Un tratamiento de reposición del
factor deficitario y la rehabilitación son elementales
para intervenir y detener el desarrollo de este.
Paralelamente a la enseñanza de los ejercicios, se
debe educar al paciente y a la familia acerca de
los beneficios de la rehabilitación y los peligros
queconlleva el no realizarla, para conseguir la
necesaria adherencia y así un óptimo resultado en
la terapia.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS:
I. Exploración y valoración clínica del paciente
hemofílico. Registro de datos obtenidos.
II. Elaboración de Pautas kinésicas de
tratamiento.
III. Educación del paciente, su familia y
del equipo técnico y profesional que se
relaciona con él. Enfatizar en la importancia y
recomendaciones de continuar con actividad
deportiva.
IV. Actividad física y deportiva.
Pág. 12
I. EXPLORACIÓN Y VALORACIÓN CLÍNICA
DEL PACIENTE HEMOFÍLICO. REGISTRO
DE DATOS OBTENIDOS.
Se debe valorar objetivamente los siguientes 10
parámetros esenciales:
a) Volúmenes articulares (swelling)
b) Volúmenes musculares (atrophy)
c) Movimiento articular ( ROM, contracture)
d) Alineación de ejes (axial deformity)
e) Estabilidad funcional (instability)
f) Crépitos articulares (crepitus)
g) Dolor (pain)
h) Balance muscular (strenght)
i) Órtesis (orthosis)
j) Marcha (gait)
A modo de lograr una evaluación completa, que
facilite el seguimiento de los pacientes, su evolución
en el tiempo y la visualización de cambios, se
utilizará el Formulario de evaluación elaborado por
el Dr. Felipe Querol, de la Unidad de Hemostasia y
Trombosis del Hospital Universitario la fe de Valencia,
España. Esta reúne los scores más conocidos y
utilizados en el mundo; los scores de Gilbert, Hilliard,
Petersson, Colorado y sus modificaciones. (54)
La ficha permite observar un mayor número de
parámetros en una sola hoja de valoración clínica
e incluye las articulaciones que frecuentemente se
ven afectadas.
 Formulario de Evaluación

Paciente:
Fecha exploración: Codos Rodillas Tobillos
La abreviatura “S1” hasta “S12” representa la numeración de todos lo “Scores de
artropatía”, es decir, el apartado que, con los datos de esta ficha, puede cumplimentarse
en los diferentes Scores
Fecha del último hemartros:
Concepto Valor
1. HINCHAZÓN (S-1): ¿Hay diferencia de contornos? 0-1-2-3
0: No; 1: Si; 2: Notable; 3: Articulación “a tensión”
Perímetros (centímetros)
2. ATROFIA MUSCULAR (S-2): ¿Hay diferencia de contornos? 0-1-2-3
0: No; 1: Si; 2: Notable; 3: Severamente deprimido
3 . DÉFICIT MOVILIDAD ARTICULAR (S-5 Y S-6): 0-1-2-3
% pérdida RECORRIDO ARTICULAR: 0: Normal; 1<10%; 2: 10-33%; 3: >33%
Recorridos normales Extensión-Flexión --> 0-150 0-135 45-20
Valorar grados en negativo (de extensión) permite puntuar, en los “scores” , el ítem
CONTRACTURA (S6)
Grados Flexión -->
(Ejemplo: -10º (menos 10 grados) de extensión de rodilla Grados Extensión -->
implica una contractura en flexo de rodilla que usted Grados Pronación -->
valorará en algunos “Scores”)
Grados Supinación -->
4. ALINEACIÓN ARTICULAR (S-3): 0-1-2
0: Rodilla Menor 10º valgo. Tobillo y Codo: No deformidad
1: Rodilla 10-15º valgo / 0-5º varo. Tobillo y Codo <10º valgo / <5º varo
2: Rodilla > 15º valgo ó >5º varo. Tobillo y Codo > 10º valgo / >5º varo
La valoración de los grados permite puntuar los diferentes Grados Valgo -->
formularios Grados Varo -->
5. ESTABILIDAD FUNCIONAL (S-7): 0-1-2
0:No; 1: Presente, no interfiere función; 2: Interfiere función no necesita órtesis
Lesión ligamentos
¡Alteración funcional por estructuras articulares (músculo/hueso)
6. CREPITANTES (S-4): 0-1-2-3
Presentes 0: No; 1: Si; 2: Notables; 3: Pronunciadas
7. DOLOR (S8 y S9): 0-1-2-3
En reposo: 0: No; 1: Ligero; 2:Moderado; 3: Severo
Escala Visual Analógica (en reposo)
En actividad: 0: No; 1: Ligero; 2: Moderado; 3: Severo
Escala Visual Analógica (en actividad)
8. BALANCE MUSCULAR (Fuerza) (S-10) 0-1-2-3-4-5
5: No contracción; 4: Vestigios; 3: Mala; 2 Regular; 1: Buena; 0: Normal
9. ORTESIS (S-11):
0:No utiliza; 1: Sólo en hemartros agudo;2: En deporte; 3: En AVD
Puntuación total EXCLUYENDO MARCHA
10. MARCHA (S-12) 0-1-2-3
0: Marcha, paso deprisa, carrera y saltos normales; 1: Carrera o salto anormales
2: Marcha anormal y 1 o 2 anormalidades marcha; 3: Marcha anormal y 3 o más
anormalidades de marcha.
Definición de anormalidades de marcha: Cojear, caminar con pies doblados, mal apoyo; marcha de puntillas; pasos
desiguales.Requerimiento de ayudas para la marcha o carrera. Carrera, paso rápido o salto anormales. Dificultad para subir escaleras.
Desequilibrio monopodal. Desequilibrio en el salto bi o monopodal.
Observaciones:

Pág. 13
 II. PAUTAS KINÉSICAS DE • Devolver la función a la articulación.
TRATAMIENTO PARA LAS LESIONES • Prevenir futuros trastornos degenerativos
MUSCULOESQUELÉTICAS MÁS articulares (26).
FRECUENTES (20)
Es importarte no forzar la articulación y respetar
Las lesiones de mayor frecuencia y relevancia en el
el límite del dolor en las movilizaciones. Se debe
ámbito musculoesquelético son (21) (22):
considerar que debido a la inmovilización existe
1. Hemartrosis.
atrofia y pérdida de la propiocepción. Esto lleva a una
a. Primera hemartrosis.
alteración en la absorción de cargas, por ejemplo
b. Hemartrosis a tensión.
al disminuir la fuerza de los extensores de rodilla
c. Hemartrosis a repetición.
los ligamentos colaterales se ven sobre exigidos,
2. Hematomas musculares.
aumenta la inestabilidad articular e incrementa el
3. Artropatía Hemofílica.
riesgo de lesión articular (12).
a. Primeros episodios, sinovitis.
b. Crónica, Estadios avanzados.
- Sinovectomía.
II.1.a. PRIMERA HEMARTROSIS NO A TENSIÓN
- Artroplastias, prótesis de rodilla.
4. Lesiones Ligamentosas.
1º día:
5. Fracturas.
• Inmovilización en posición antiálgica.
• No cargar o forzar.
• Ejercicios isométricos.
II.1. HEMARTROSIS
• Crioterapia post-ejercicios.
Se define como la presencia de sangre en la cavidad
articular y se caracterizan por la presencia de dolor, 2º- 3º día:
calor, rubor, tumor e impotencia funcional (23) (24). • Retiro férula.
• Permitir movilidad controlada.
Según su etiología se clasifican en: • Evaluar uso férula nocturna.
• Hemartrosis espontáneas (sin trauma aparente). • Ejercicios isométricos + activos y carga progresiva.
• Hemartrosis provocadas (atribuidas a causa • Carga parcial progresiva.
concreta). • Crioterapia post ejercicios.
Según los síntomas en (25):
• Hemartrosis leves (agudas y crónicas o a 7º-10º día:
repetición). • Autorizar carga total.
• Hemartrosis graves o a tensión (agudas y • Vuelta a actividad normal.
crónicas).

Objetivos principales de tratamiento (25):

• Cohibir la hemorragia, favoreciendo la
reabsorción de esta.
• Reducir el dolor.
• Evitar la atrofia muscular.
• Mantener un adecuado grado de movilidad
articular.

Pág. 14
II.1.b. HEMARTRÓSIS, GRAVE / A TENSIÓN II.1.c. HEMARTRÓSIS A REPETICIÓN

Punción evacuadora (disminuir dolor y acelerar Tanto el episodio agudo leve o grave tienen
recuperación) (25): tratamiento similar, a excepción de las graves, en
que los ejercicios resistidos comienzan no antes de
1º día: una semana y que se recomienda uso de órtesis
• Crioterapia + vendaje compresivo suave. estabilizadora, luego de ser retirada la inmovilización
• Inmovilización temporal, posición antiálgica. (27) (28)
.
• No permitir carga o forzar.
• Ejercicios isométricos. Sugerencias:
• Crioterapia post-ejercicios. Una vez producida la hemartrósis y luego de una
adecuada terapia sustitutiva, el paciente debe
2-3°dia: someterse a la pauta descrita previa indicación
• Inmovilización a posición más funcional, médica y controlarse al menos 1 vez a la semana,
retirar según dolor. hasta el fin del cuadro agudo y alta médica. Es
• Permitir movimiento controlado durante el día. importante entregar el primer día, una pauta
• Uso férula nocturna. personalizada para realizar en casa diariamente.
• Ejercicios isométricos más activos contra
resistencia progresiva. Es imprescindible que el terapeuta realice una
• Carga parcial progresiva. pesquisa constante de síntomas que evidencien
• Crioterapia post ejercicio. hemorragia, junto con conocer el diagnóstico
diferencial con otras lesiones que semejen una
7- 10° día: hemartrosis, para derivar oportunamente a un
• Progresar a carga total. tratamiento adecuado.
• Progresar en ejercicio contra resistencia.
• Evaluar retiro férula nocturna.

15° día:
• Autorizar carga total.
• Progresión a actividades normales.
• Evaluar secuelas.
• Inicio pauta mantención.

Pág. 15
 Tabla comparativa de diagnóstico diferencial
de dos cuadros clásicos de hemorragia en hemofilia

Hematoma Psoas Hemartrosis de cadera

Responde rápido a sustitución de factor Responde tardíamente a sustitución del factor
Limitación en flexión de cadera (20- 30°) No necesariamente existe limitación a la flexión
Posible hiperlordosis lumbar No asociado a hiperlordosis
Solo limitación activa de la flexión y extensión Todos los movimientos están limitados

Hemartrosis Sinovitis
Comienzo agudo del dolor atribuible o no a trauma Comienzo lento del dolor
Dolor aumenta con el movimiento e impide carga Dolor mínimo que no aumenta en rangos intermedios
Palpación caliente y blanda Palpación caliente de consistencia
Contractura en flexión con disminución de la Sin contractura, leve restricción movilidad normal a flexión
movilidad máxima
Alteración fuerza muscular Fuerza muscular prácticamente normal
Buena respuesta al factor, escasa a medicación Sin respuesta inmediata al factor, buena a corticoides
analgésica-antiinflamatoria y/o AINES

II.2. HEMATOMAS MUSCULARES Tratamiento (33).

Fase Aguda:
Los hematomas que involucran a la musculatura, 1° día:
afectarán su función por lo que requerirán • Terapia sustitutiva.
rehabilitación (29) (30). • Crioterapia.
• Inmovilización en posición antiálgica.
Objetivos del tratamiento: • No cargar la extremidad.
• Disminuir la inflamación.
• Minimizar las secuelas en caso de 1-2° día: (cese hemorragia):
neuropatía por atrapamiento o síndromes • Ejercicios isométricos.
compartimentales. • Inmovilización en posiciones más funcionales.
• Acelerar la reabsorción del hematoma. • Crioterapia post ejercicio.
• Impedir en lo posible la atrofia muscular y la
fibrosis. Fase subaguda:
• Prevenir la instalación de un pseudotumor. • Se agregan ejercicios activos cambiando
• Mantener función motriz del músculo progresivamente a resistidos.
afectado. • Elongación pasiva del músculo con sacos de
• Prevenir los desbalances musculares que arena o tracciones Facilitación Neuromuscular
deriven en disminución de los rangos Propioceptiva (FNP).
articulares y posiciones viciosas (29)(30) (31) (32). • Recuperar rangos articulares con ejercicios
pasivos y activo-asistidos hasta recorridos
máximos.

Pág. 16
 • Electroestimulación para favorecer trofismo
muscular.
• Ultrasonido pulsátil para ayudar a la
reabsorción del hematoma cuando este esté
en fase mixta o sólida.
• Masoterapia. Marcha con carga parcial y
bastones, solo si flexo de cadera o rodilla es
inferior a 30 grados y carga completa cuando
esté entre 15 y 20 grados.
• Crioterapia post ejercicios.
Terapia con ultrasonido:
El ultrasonido se utiliza en el tratamiento de las
secuelas de hemofilia tanto en los hematomas
musculares como en la sinovitis. En ambos casos el
modo a utilizar es pulsátil pero varia la intensidad de
éste ya que los objetivos son diferentes. En el caso
de los hematomas musculares se ha demostrado
que la terapia ultrasónica ayuda a reabsorber la
extravasación de sangre, limitando la impotencia
funcional, esto se consigue con intensidades más
bien altas. Al momento de dosificar los w/cm2 se
debe considerar:
• Edad del paciente.
• Zona donde se encuentra el hematoma
muscular.
• Profundidad de la musculatura afectada.
• Tamaño del hematoma muscular.

Considerando esta información, las intensidades recomendadas

se resumen en el siguiente cuadro:

Edad Lactantes Preescolares Escolares

Profundidad del hematoma Superficial Profundo Superficial Profundo Superficial Profundo
Tamaño pequeño 0.8 w/cm2 1 w/cm2 1-1.5 w/cm2 1.5-2 w/cm2 1-1.5 w/m2 3 w/cm2
Tamaño medio 1 w/cm2 1.5 w/cm2 1.5-2 w/cm2 2-2.5 w/cm2 1.5-2 w/cm2 3.5 w/cm2
Tamaño grande 1 w/cm2 2 w/cm2 2 w/cm2 2.5-3 w/cm2 2 w/cm2 3.5 w/cm2

Sugerencia:
La rehabilitación debe comenzar inmediatamente Los hematomas superficiales se benefician también
hecho el diagnóstico médico dando las indicaciones en acelerar su reabsorción con la aplicación de
para la fase aguda e informando al paciente de la ultrasonidos pulsátiles más crioterapia (34) (30).
pauta a seguir en las fases siguientes. Es fundamental
el manejo precoz de estos pacientes para que Manejar adecuadamente el diagnóstico diferencial
no se generen síndromes compartiméntales que con las hemartrosis, para pesquisar a tiempo si
pueden concluir en neuropatías por atrapamiento es que hay un nuevo hematoma, una recidiva
o pseudotumores. del mismo o ha sobrevenido una hemartrosis (ver
cuadros anteriores).
Una vez comenzada la terapia ultrasónica,
idealmente debe mantenerse hasta obtener la
máxima reabsorción posible del hematoma, con
una frecuencia no menor a 2 veces por semana y
con una duración de 7 a 10 minutos por aplicación.

Pág. 17
 II.3.a ARTROPATÍA HEMOFÍLICA PRIMEROS Es primordial entonces enfocar el esfuerzo a la
EPISODIOS (SINOVITIS) prevención, con un adecuado tratamiento de los
procesos de hemartrósis a repetición (40).
Las hemartrósis repetidas en un misma articulación,
denominadas articulaciones diana, generan un Objetivos generales del tratamiento:
círculo vicioso que perpetua la parición de nuevas • Disminuir el dolor y la inflamación.
hemorragias en la misma articulación. La sangre • Mejorar el trofismo y la fuerza muscular.
intraarticular irá provocando daño por acumulación • Mantener y mejorar los rangos articulares.
de depósitos de hierro y hemodiserina en la sinovial • Mantener y mejorar el equilibrio y balance.
con la consiguiente respuesta inflamatoria de ésta, • Retardar la progresión de la artropatía
hipereremia e hiperplasia. La sangre además de hemofílica.
producir daño en la membrana sinovial produce
alteraciones también en el cartílago articular, Actualmente el tratamiento de las articulaciones
destruyéndolo. Ambas alteraciones se traducirá diana y de las sinovitis crónicas puede ser de tipo
finalmente en una disfunción mecánica que a su vez conservador y no conservador.
llevarán a un atrofia muscular y rigidez articular (35) (36)
(37)
. Se ha demostrado que los pacientes que sufren
de artropatía hemofílica presentan alteraciones en
el equilibrio, en la fuerza muscular y propiocepción
respecto a sus pares sanos aumentando por ende el
riesgo de caída (38) (39).

Pág. 18
Tratamiento conservador:
• Tratamiento médico adecuado (Terapia
sustitutiva en régimen de profilaxis transitoria,
uso de Antiinflamatorios No Esteroidales
(AINES).
• Tratamiento kinésico:
• Ejercicios isométricos y activos según tolerancia
para mantener y mejorar la potencia muscular.
• Electroanalgesia Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation (TENS).
• Crioterapia.
• Ultrasonido pulsátil.
Post sinoviortesis:
Etapa inicial:
• Inmovilización de la articulación comprometida
en posición
Anatomo-funcional con un vendaje compresivo,
que favorece la hemostasia y evita el reflujo, el
tiempo depende del agente utilizado:
• Rifampicina: entre 24 a 48 Hrs.
• Ytrio, Renio y Erbio: ídem, pero puede llegar
hasta 5 días dependiendo de la inflamación
reactiva de cada paciente.
• Aplicación de crioterapia. (3 a 4 veces al día
por 10 a 15 minutos cada vez).

Terapia con ultrasonido: Posteriormente, según evolución:

Como de describió anteriormente, el ultrasonido • Ejercicios isométricos de los músculos
puede ser útil en esta etapa de la terapia ya que comprometidos, a partir de las 24-48 Hrs.
ayuda a la regeneración de tejidos disminuyendo la • Buscar progresivamente, la movilidad completa
inflamación. Las intensidades a utilizar son menores de la articular con ejercicios libres y asistidos.
ya que los tejidos que se pretende alcanzar son • Autorizar a deambular con carga parcial y
relativamente superficiales. El factor de mayor bastones.
relevancia al momento de dosificar los w/cm2 es • Progresar paulatinamente a ejercicios resistidos
la edad del paciente, por lo que se propone que y a carga total (en el caso de la marcha).
en lactantes y preescolares el rango sea de 0.8 a
1.5 w/cm2 y en escolares y niños mayores, sea
Sugerencia
Debe existir una adecuada coordinación entre el
de 1.5 a 2 w/cm2 dependiendo de la articulación
médico que realizara el procedimiento (sinoviortesis)
comprometida.
y el equipo rehabilitador, para así instruir
Si ya existe hipertrofia de la sinovial que no
previamente al paciente del protocolo a seguir
responde a tratamiento conservador, se requerirá
post punción y para la confección de la órtesis
un tratamiento más invasivo. de inmovilización adecuada, para la articulación
comprometida.
Tratamiento invasivo:
Sinoviortesis: es un procedimiento invansivo,
ambulatorio, en el cual se inyecta en la articulación
una sustancia que tiene por objetivo una lisis del
tejido sinovial hipertrófico con el objetivo de
disminuir la recurrencia de los sangramientos
articulares (41). Los agentes más utilizados en
la sinoviortesis radioisotópica son el Ytrio-90,
Renio-186 y Erbio-169, mientras que en la química
son la Rifampicina y el ácido Ósmico. Es importante
conocer el tipo de sustancia ya que de esto depende
el manejo post tratamiento (50).

Pág. 19
 II.3. b. ARTROPATÍA HEMOFÍLICA • Técnica de facilitación neuromuscular
CRÓNICA. ESTADIOS AVANZADOS propioceptiva (FNP) o stretching para tratar
contracturas y acortamientos musculares.
Una articulación se considera con daño artropático • Uso de férulas para ayudar en el tratamiento
crónico cuando se le han realizado los tratamientos de los acortamientos de partes blandas.
correspondientes a la fase aguda (rehabilitación, • Recomendación ortésica para la marcha en
tratamiento farmacológico, sinoviortesis) y estos caso de ser necesario.
han fracasado progresando el daño degenerativo
(osteoporosis, destrucción del cartílago, TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
irregularidad del hueso subcondral, pérdida de la
Una vez que se decide realizar la cirugía debe
alineación ósea, disminución del espacio articular
coordinarse inmediatamente el inicio de la
y rigidez) y los sangrados se han hecho más
kinesiterapia preoperatoria, con un plazo de
frecuentes en el tiempo. (42)
tiempo adecuado para que el paciente llegue en
óptimas condiciones al pabellón. En el periodo
Existen dos alternativas:
postquirúrgico, la rehabilitación se debe iniciar
• Tratamiento rehabilitador conservador.
precozmente, dentro de lo posible, e ir cumpliendo
• Tratamiento quirúrgico (kinesiterapia pre y
los objetivos planteados para esta etapa.
post quirúrgico).
KINESITERAPIA PREOPERATORIA
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Objetivos:
Objetivos: • Alivio del dolor.
• Aliviar el dolor
• Preparar la musculatura para facilitar la pronta
• Mantener y mejorar el estado de la
recuperación de la fuerza en el postquirúrgico.
musculatura.
• Mantener o aumentar rangos articulares
• Conseguir una buen función articular.
para facilitar la recuperación de la movilidad
• Lograr la mayor independencia con o sin uso
postoperatoria.
de ortesis y ayudas para la marcha.
• Preparar al paciente para que este colabore
• Detectar presencia de dismetrías por
activamente en el postquirúrgico conociendo
acortamientos musculares y corregirlas.
previamente su pauta y protocolo de
• Valorar las posibles intervenciones quirúrgicas
rehabilitación.
que puedan ser beneficiosas y determinar el
• Elongar en lo posible estructuras acortadas
momento en que deben realizarse.
para mejorar las posiciones viciosas y facilitar
los abordajes quirúrgicos.
Técnicas:
• Crioterapia.
Técnicas:
• Electroanalgesia (TENS).
• Ejercicios de elongación de estructuras blandas
• Ultrasonido pulsátil.
acortadas.
• Hidroterapia.
• Ejercicios de fortalecimiento muscular.
• Ejercicio de fortalecimiento muscular con o sin
• Fisioterapia (Ultra Sonido (US) TENS, Crioterapia,
resistencia según tolerancia, para favorecer
Hidroterapia).
estabilidad articular y así disminuir dolor y
riesgo de nuevas hemorragias.

Pág. 20
KINESITERAPIA POSTOPERATORIA
Se describirán los objetivos y técnicas de la
Sinovectomía quirúrgica y las artroplastías, y entre
ellas la de rodilla, por ser las más frecuente.
a. SINOVECTOMÍA QUIRÚRGICA
(ARTROSCÓPICA)
Objetivos:
• Alivio de dolor.
• Recuperar y mejorar fuerza muscular.
• Recuperar y mejorar rangos de movimiento
articular.
• Obtención de un adecuado balance muscular
en la articulación intervenida.
Técnicas:
1-3° día:
• Crioterapia.
• Ejercicios isométricos.
• Ejercicios activos libres de articulaciones
adyacentes.
• Electroestimulación motora.
• Electroanalgesia.
• Ejercicios de mantención para las extremidades
restantes.
4-7° día:
• Iniciar movilizaciones suaves de rótula (si
corresponde).
• Ejercicios activos asistidos de flexo extensión
con intensidad de progresión lenta (uso de
movilizador pasivo continuo (MPC).
• Ultrasonido pulsátil, si es necesario para
reabsorción de hematoma residual.
• Crioterapia post ejercicios.
10° día en adelante:
• Progresión gradual de ejercicios contra
resistencia.
• Reducción de marcha con dos bastones y
carga progresiva.
• Alta y kinesiterapia ambulatoria.
b. ARTROPLASTÍAS
En el paciente hemofílico las prótesis totales de
rodilla y cadera son las más habituales, siendo
la de rodilla la más frecuente (44). Estas prótesis
representan la última alternativa de recuperar la
funcionalidad articular. En casos especiales, la
prótesis de rodilla va ser la única articulación del
tren inferior con un rango funcional aceptable.
La kinesiterapia pre y post quirúrgica adquieren
importancia desde el punto de vista de la
obtención de un nivel de funcionalidad lo más alto
posible luego del recambio articular (43). Todo esto
bajo una adecuada terapia sustitutiva y analgésica
que respalden y permitan alcanzar intensidades
óptimas de trabajo.

8-10° día:
• Deambulación con bastones sin carga de
extremidad hasta obtener potencia muscular
de cuádriceps igual o mayor a M3.
• Intensificación de ejercicios isométricos.
• Trabajo de últimos grados de extensión.

Pág. 21
 II.4 PRÓTESIS DE RODILLA
1° día:
TRATAMIENTO PREOPERATORIO:
Objetivos:
• Identificar asimetría pélvica, desbalances
musculares y restricciones articulares que
puedan limitar un buen post operatorio.
• Mejorar rangos articulares preoperatorios para
favorecer la evolución post operatoria.
• Mejorar y mantener una adecuada potencia
muscular.
• Lograr una participación activa del paciente
en el post operatorio dando a conocer la
pauta y el protocolo kinésico post operatorio
aclarando los límites esperados para él en su
rehabilitación.
2-10° día:
Técnicas:
• Ejercicios de fortalecimiento muscular
(ejercicios activos libres y/o activos asistidos
según tolerancia).
• Ejercicios de elongación de estructuras
acortadas, principalmente de Gastrocnemio,
Sóleo, Isquiotibiales y Psoas (ver anexo).
TRATAMIENTO POST OPERATORIO
Objetivos:
• Alivio del dolor.
• Recuperar o ganar rangos articulares.
Idealmente obtener extensión completa
y flexión al menos de 90º, respetando la
condición particular de cada paciente.
• Recuperar y mejorar la coordinación
intramuscular e intermuscular.
• Obtener deambulación independiente
evitando en lo posible vicios de marcha.
Pág. 22
Técnicas:
• Ejercicios de movilización pasiva y activa
asistida para aumentar rangos articulares (uso
de MPC, en rangos pequeños es útil en esta
etapa) (43).
• Comenzar con ejercicios isométricos de
Cuádriceps e Isquiotibiales en cadena cerrada
(Anexo).
• Ejercicios de la otra extremidad inferior y
miembros superiores.
• Movilización lateral de rótula (44).
• Mantener en reposo la rodilla en extensión con
apoyo en el talón (Anexo).
• Crioterapia.
• Uso de MPC en rangos crecientes.
• Comenzar a ganar flexión, al comienzo hasta
los 30º y llegar a los 90º al quinto día.
• Mantener en reposo la rodilla en extensión con
apoyo en el talón.
• Ejercicios de elongación de partes blandas
(técnicas de FNP y ejercicios de auto
estiramiento para seguir ganando rangos)
(Anexo).
• Mantener ejercicios isométricos de Glúteo
Mayor, Cuádriceps e Isquiotibiales en cadena
cerrada.
• Ejercicios auto-asistidos de flexo-extensión
sentado al borde de la cama (Anexo).
• Elongación de la cadena miofascial anterior en
bípedo (45) (Anexo).
• Inicio de marcha con bastones o
andador dependiendo de la condición
musculoesquelética del paciente y carga
parcial progresiva en acuerdo con el Cirujano
Ortopédico (46), (43).
• Crioterapia.
6°-8° semana:
• Abandono de bastón de apoyo según
indicación médica y grado de seguridad del
paciente.
• Mantener pauta de rehabilitación con
controles periódicos.
• Incluir ejercicios de restablecimiento global
del balance muscular (propioceptivas y de
fortalecimiento muscular en cadena abierta y
cerrada) (46).
• La hidroterapia en piscina se recomienda una
vez que la cicatrización lo permita (46).
Sugerencias:
Si en la evaluación preoperatoria existen restricciones
articulares con sensación terminal firme o dura,
sugerir radiografía de control al médico a cargo,
con el fin de complementar la evaluación kinésica.
Si existiera una artropatía en tobillo con limitación
de la flexión dorsal, se recomienda trabajar Glúteo
Medio, ya que durante la ambulación normal provee
el soporte a la cadera en el plano frontal y, además,
se postula que posterior a las lesiones ligamentarias
de la extremidad inferior, disminuye la estabilidad
postural dinámica del complejo del lumbopélvico (47)
(48) (49)
.
Al momento del alta hospitalaria, el paciente debería
ser capaz de realizar una marcha independiente con
el apoyo de dos bastones, o andador en caso de
artropatías graves de tobillo con falta de estabilidad
dinámica.
La rehabilitación debe continuar hasta alcanzar
como mínimo la movilidad articular previa a la
cirugía.
Al momento del alta, entregar pauta de ejercicios
para la casa y asegurar controles ambulatorios con
Kinesiólogo, al menos dos a tres veces por semana
hasta lograr marcha sin bastones y asegurar un
óptimo retorno a la funcionalidad de la articulación
reemplazada (46).
Finalmente, mantener una comunicación constante
entre Kinesiólogo, Cirujano Ortopédico y
Hematólogo (50).

Se recomienda iniciar el tratamiento rehabilitador lo

más pronto posible, idealmente luego de 24 horas
de efectuada la cirugía.

Coordinar las sesiones de kinesiterapia con pre

medicación analgésica y liofilizado para optimizar el
rendimiento y la tolerancia del paciente.

Utilizar crioterapia post ejercicios por 10 minutos

cada vez.

Pág. 23
 ll.53 PRÓTESIS TOTAL DE CADERA (PTC)
TRATAMIENTO PREOPERATORIO
Objetivos:
• Identificar asimetría pélvica, desbalances
musculares y restricciones articulares que
limiten un buen post operatorio.
• Mejorar rangos articulares preoperatorios para
favorecer la evolución post operatoria.
• Mejorar y mantener una adecuada potencia
muscular.
• Lograr una participación activa del paciente
en el post operatorio dando a conocer la
pauta y el protocolo kinésico post operatorio
aclarando los límites esperados para él en su
rehabilitación.
Técnicas:
• Ejercicios de fortalecimiento muscular
(ejercicios activos libres y/o activos asistidos
según tolerancia). Centrar los ejercicios a la
estabilidad lumbo-pélvica y coxofemoral.
• Ejercicios de elongación de estructuras
acortadas, principalmente de Gastrocnemio,
Sóleo, Isquiotibial y Psoas (Anexo).
TRATAMIENTO POST OPERATORIO
Objetivos:
• Alivio del dolor.
• Ganar rangos articulares (0-90º de flexión).
• Recuperar y mejorar la coordinación
intramuscular e intermuscular.
• Obtener deambulación independiente
evitando en lo posible vicios de marcha.
Pág. 24
Técnicas:
1° día:
• Ejercicios de movilización pasiva y activa
asistida para aumentar rangos articulares.
• Comenzar con ejercicios isométricos de
Glúteos e Isquiotibiales en cadena cerrada
(Anexo).
• Ejercicios de la otra extremidad inferior y
miembros superiores.
• Educación sobre los cuidados de la prótesis.
2-10° día:
• Ejercicios de elongación de partes blandas
(técnicas de Facilitación Neuromuscular
Propioceptivas -FNP-, enfocándose en la
activación y reclutamiento de unidades
motoras de la musculatura glútea (Mayor
y Medio), dependiendo del abordaje de la
cirugía.
• Mantener ejercicios isométricos de Glúteo
Mayor, Cuádriceps e Isquiotibiales en cadena
cerrada.
• Ejercicios auto asistidos de flexo-extensión
sentado al borde de la cama (Anexo).
• Inicio de marcha con bastones o andador
dependiendo de la condición músculo
esquelética del paciente y carga parcial
progresiva en acuerdo con el Cirujano
Ortopédico (45) (43).
• Crioterapia.
6°-8° semana:
• Abandono de bastón de apoyo según
indicación médica y grado de seguridad del
paciente.
• Mantener una pauta de rehabilitación con
controles periódicos.
• Incluir ejercicios de restablecimiento global
del balance muscular (propioceptivas y de
fortalecimiento muscular en cadena abierta y
cerrada) (45).
• La hidroterapia en piscina se recomienda una
vez que la cicatrización lo permita (45).
Sugerencias:
Si en la evaluación preoperatoria existen
restricciones articulares con sensación terminal
firme o dura, sugerir radiografía de control al
médico a cargo, con el fin de complementar la
evaluación kinésica.
Si existiera una artropatía en tobillo con limitación
de la flexión dorsal, se recomienda trabajar el Glúteo
Medio, ya que durante la ambulación normal provee
el soporte a la cadera en el plano frontal.
Sumado a lo anterior, se postula que posterior a
las lesiones ligamentarias de la extremidad inferior,
disminuye la estabilidad postural dinámica del
complejo lumbo-pélvico (47) (48) (49).
El abordaje de la cirugía determina el tiempo y estrés
mecánico a realizar en el Glúteo Medio.
Es importante iniciar el tratamiento rehabilitador
en forma precoz idealmente a las 24 horas de la
cirugía.
Coordinar las sesiones de kinesiterapia con
premedicación analgésica y liofilizado para optimizar
el rendimiento y tolerancia del paciente.
Utilizar crioterapia post ejercicios.
Al momento el alta hospitalaria el paciente debería
ser capaz de realizar una marcha independiente
con apoyo de 2 bastones, o andador en casos de
artropatías graves de tobillo con falta de estabilidad
dinámica.
La rehabilitación debe continuar hasta alcanzar
como mínimo la movilidad articular previa a la
cirugía.
Al alta, entregar pauta de ejercicios para la casa y
asegurar controles ambulatorios con kinesiólogo,
al menos de 2 a 3 veces por semana hasta lograr
marcha sin bastones y asegurar un óptimo retorno
a la funcionalidad de la articulación reemplazada
(46)
.
Mantener una comunicación constante entre
Kinesiólogo, Cirujano Ortopédico y Hematólogo.
Precauciones y educación del paciente:
• No realizar rotaciones de la cadera afectada.
• No realizar aducción de la cadera afectada.
• No flexionar cadera más de 90 grados.
• En caso de PTC por displasia de cadera, evitar
la flexión de más de 70 grados.
• Colocar un cojín triangular entre las piernas
para evitar la aducción.
• Todo paciente operado de prótesis de
cadera antes del alta se debe educar sobre
los cuidados post cirugía. Entregar folleto
educacional donde se especifique las
posiciones que están prohibidas y cuales son
las restricciones de la vida diaria.
II.5. LESIONES LIGAMENTOSAS (51)
Los esguinces son las lesiones ligamentosas más
frecuentes y, entre ellas, la articulación del tobillo es
la más afectada.
Tratamiento:
Inmediato:
• Terapia sustitutiva.
• Hielo.
• Inmovilización en posición de acortamiento del
ligamento, entre 10 y 15 días con prohibición
de cargar.
2° día:
• Ejercicios isométricos de músculos de la
articulación comprometida, para mantener
potencia y balance muscular.
• Corrientes magnéticas pulsantes por sus
efectos analgésicos y antiinflamatorios (se
puede utilizar sin retirar la férula de yeso).
Pág. 25
 Retirada la férula:
• Uso de órtesis funcional y autorización de
carga progresiva.
• Ejercicios activos y resistidos con carga
progresiva musculatura comprometida.
• Hidroterapia (con baño de sales por el efecto
osmótico).
• Crioterapia.
• Electro estimulación para favorecer el trofismo
muscular.
• TENS (electroanalegesia).
Sugerencias:
Importante realizar la indicación de kinesiterapia
desde las 24 horas de lesión para realizar
una adecuada prevención de las alteraciones
musculoesqueléticas propias del reposo prolongado
(por lo general se indica una vez retirada la
inmovilización).
Coordinar idealmente la rehabilitación con
administración de terapia sustitutiva y analgesia.
II.6. FRACTURAS (52)
Durante el periodo de inmovilización con yeso,
que oscila entre 4 hasta 8 semanas, es importante
orientar la rehabilitación a la prevención de
atrofias musculares del miembro inmovilizado y no
descuidar el estado de la musculatura en general
del individuo. Luego de retirado el yeso, recuperar
rangos articulares y funcionalidad.
Pág. 26
Ejercicios:
Periodo de inmovilización:
• Ejercicios isométricos: reclutamiento de
cadenas musculares de miembro inmovilizado.
• Ejercicios activos libres y resistidos de la
musculatura de las articulaciones adyacentes.
• Ejercicios activos libres y resistidos del resto de
la musculatura de las zonas indemnes.
• Corrientes pulsantes magnéticas.
Periodo post inmovilización:
• Electro estimulación motora para favorecer
trofismo muscular.
• TENS (electroanalgesia).
• Hidroterapia.
• Crioterapia.
• Ejercicios pasivos y activos asistidos de las
articulaciones inmovilizadas para recuperar
rangos articulares.
• Elongar estructuras que eventualmente
se acortaron durante el periodo de
inmovilización.
• Recuperar potencia muscular del miembro
inmovilizado.
• Si corresponde, rehabilitar marcha con
bastones y carga progresiva retirándolos
paulatinamente.
Sugerencias:
El tratamiento se debe mantener hasta recuperar la
fuerza y función previa a la fractura.
Mantener un adecuado apoyo de analgesia para
facilitar la rehabilitación.
Controlar periódicamente los avances e ir
readecuando la pauta de ejercicios.
 EDUCACIÓN DEL PACIENTE, SU FAMILIA Y DEL EQUIPO TÉCNICO
3
Y PROFESIONAL QUE SE RELACIONA CON ÉL.
Mediante diferentes encuestas se ha logrado
identificar como factor principal para abandonar la
terapia, la falta de motivación de los pacientes con
hemofilia a realizar ejercicio, es por esto que una de
las funciones principales de los fisioterapeutas, al
igual que de el resto del equipo de salud, es alentarlos
a adherirse al programa de ejercicio logrando una
continuidad de estos en el hogar (1). Esta es, no solo
la manera más eficiente de disminuir las limitaciones
y prevenir cualitativamente y cuantitativamente los
episodios de hemartrosis, sino la única manera de
lograr que estas personas se desenvuelvan de la
manera más normal en relación a sus pares.
Una buena manera de motivarlos es educando a los
pacientes y a sus familiares, de modo que tengan
conocimiento de los beneficios y de los cuidados
que deben tener durante el ejercicio (14). Es necesario
darles a entender de manera clara cuales son las
actividades recomendadas y cuáles son los signos
que deben identificar para detener el ejercicio y
consultar con su terapeuta.
Siempre es recomendable entregar material de
apoyo visual y generar pautas de ejercicios que
especifíquen las progresiones según cada paciente.
Pág. 27
 4 ACTIVIDAD FÍSICA Y DEPORTIVA

El deporte nos ayuda a todos a mejorar la

concentración mental, la coordinación, la postura,
la autoestima y a tener una adecuada condición
musculoesquelética. En la hemofilia además
adquiere importancia ya que la buena condición del
aparato musculoesquelético los protege de sufrir
hemorragias y lesiones frecuentes en el tiempo (53)
(54).
Asimismo en los casos leves, el ejercicio es un
estimulo que les permite elevar las concentraciones
de factor en sangre, cuanto más alto sea el nivel del
factor en reposo, mayor es la producción del factor.
Por ejemplo, un individuo con 15% puede alcanzar
un 20% simplemente si se mantiene realizando
actividad física (53) (55).

Antes de planificar cualquier actividad deportiva
es necesario contar con una condición física basal
mínima y autorización médica. Al iniciar la actividad,
se debe considerar un periodo de calentamiento y
estiramiento con el fin de mejorar el rendimiento y
prevenir lesiones músculo tendinosas. Y así mismo,
luego de terminada la actividad, una vuelta a la
calma y estiramiento.

Pág. 28
Deportes recomendables CONSIDERACIONES PARA
Según la Federación Mundial de la Hemofilia, los PACIENTES CON INHIBIDORES:
deportes más recomendados (56) (53):
• Natación. En los pacientes que presentan inhibidores se
• Tenis de mesa. respetan en líneas generales las pautas planteadas
• Caminatas y marchas en la presente guía, pero es fundamental considerar
• Pesca una evaluación más acuciosa y constante para ir
• Danza regulando la intensidad de los ejercicios, tomando
• Bádminton en cuenta que son pacientes de mayor complejidad
• Paddel en comparación a los pacientes que no desarrollan
inhibidores.

Estos pacientes son sometidos a las mismas etapas

de tratamiento descritas, sin embargo, es común
observar que presentan una curva de progresión
más lenta.

El dolor es más rebelde, lo que obliga a mantenerse

en cada etapa por más tiempo. Se debe considerar
además que los pacientes que presentan esta
complicación son por lo general Hemofilias Graves.

Cabe recalcar que la respuesta varía de paciente

Deportes peligrosos por
a paciente, no todo paciente con inhibidores va
elevado riesgo de lesiones.
a responder de la misma manera, lo que reafirma
• Saltos
la importancia de una evaluación más acuciosa
• Judo-karate
y frecuente que nos vaya dando la pauta para
• Box
manejar las intensidades según la evolución de cada
• Voleibol
paciente.
• Lucha

En estos pacientes es recomendable el uso de

El fútbol es considerado de riesgo moderado.
electro estimulación para el trabajo muscular, tanto
para reemplazar al ejercicio en los momentos de
Es aconsejable también para la prevención de
mayor dolor, como para complementarlo.
lesiones el uso de calzado y ropa adecuada, así
como el uso de vendajes, protectores de tobillo,
codos, rodillas y muñecas y dispositivos plantares
de material amortiguador.

Pág. 29
 ANEXO 1 INDICADORES POSTURALES DE LESIÓN O ALTERACIÓN

Posición Antiálgica, conducente a

defecto en flexión.

Sospecha de hemartrosis de cadera, rodilla o tobillo

Sospecha de hematoma de psoas

Limitación a la extensión de cadera en prono.

Sospecha de hematoma del Psoas

Limitación de la extensión de codo

por postura antiálgica.

Sospecha de hemartrosis de codo

Pág. 30
 ANEXO 2 ALGUNOS EJEMPLOS DE EJERCICIOS PARA LAS DISTINTAS ETAPAS DEL TRATAMIENTO

Ejercicios de fuerza, de elongación, de equilibrio y propiocepción, etc.

Extremidad inferior:
• Tobillo, isométricos resistidos

• Tobillo: activos resistidos

Pág. 31
 ANEXO 2 EJERCICIOS DE FUERZA

Tobillo: activos levantando peso corporal

Pág. 32
ANEXO 2 EJERCICIOS DE FUERZA

Rodilla
• Isométrico de cuádriceps

Rodilla
• Activo contra gavedad

Pág. 33
 ANEXO 2 EJERCICIOS DE FUERZA

Rodilla
• Activo, con resistencia externa

Cadera:
• Ejercicios activos, contra gavedad

Pág. 34
ANEXO 2 EJERCICIOS DE FUERZA

Cadera:
• Ejercicios activos contra resistencia externa

Extremidad superior: • Ejercicio de resistencia con banda elástica

• Para menor de 6 años carretilla para mayor de 6 años

Pág. 35
 ANEXO 2 EJERCICIOS DE FUERZA

• Isométrico para flexores de codo

para mayor de 6 años

Ejercicios para musculatura dorsal:

• Para menor de 6 años

Pág. 36
ANEXO 2 EJERCICIOS DE FUERZA

Ejercicios para musculatura dorsal

Para mayor de 6 años (progresión):
• Solo elevación de codos

• Elevación de tronco con codos en la nuca

• Aumentando brazo de palanca con

brazos extendidos

Pág. 37
 ANEXO 2 EJERCICIOS DE FUERZA

Musculatura abdominal:
• Abdominal de piernas sobre
tronco hasta 45º

• Abdominales de tronco sobre

piernas hasta 45º

Pág. 38
ANEXO 3 EJERCICIOS DE ELONGACIÓN

• Tobillo, tríceps sural.

• Cuádriceps

Isométrico previo Elongación

• Psoas

Pág. 39
 ANEXO 3 EJERCICIOS DE ELONGACIÓN

• Auto-elongación de ambos psoas

con isquiotibiales y triceps sural.

Psoas Isquiotibiales y triceps sural

• Elongación de gastrocnemio y sóleo.

Pág. 40
ANEXO 3 EJERCICIOS DE ELONGACIÓN

• Musculatura flexora de codo.

Isométrico previo Elongación

• Elongación de cadena miofascial anterior.

Pág. 41
 ANEXO 4 EJERCICIOS DE EQUILIBRIO Y PROPIOCEPCIÓN

Para menor de 6 años :

• Con balón.

Para myor de 6 años :

• Bípedo, recibiendo fuerzas externas.

Reacciones de equilibrio (desestabilizaciones)

Pág. 42
ANEXO 4 EJERCICIOS DE EQUILIBRIO Y PROPIOCEPCIÓN

• Apoyo monopodal.

Ojos abiertos Brazos abajo

Ojos cerrados

Pág. 43
 ANEXO 5 REHABILITACIÓN KINÉSICA POST-ARTROPLASTIA DE RODILLA

• Trabajo muscular en cadena cerrada de cuádriceps.

Uso de la almohada bajo la o las rodillas sólo

durante el ejercicio para facilitar contracción
del cuadriceps.

• En reposo mantener la rodilla en extensión con apoyo de talón.

• Técnica de facilitación neuromuscular para isquiotibiales.

Pág. 44
ANEXO 5 REHABILITACIÓN KINÉSICA POST-ARTROPLASTIA DE RODILLA

• Auto-elongación de isquiotibiales y gastrosóleo.

• Ejercicios autoasistidos de flexo-extensión de rodilla.

• Elongación de cadena miofascial anterior.

Pág. 45
 ANEXO 6 REHABILITACION KINÉSICA POST ARTOPLASTÍA DE CADERA

• Trabajo muscular de glúteos, ejercicio de puente.

• Trabajo muscular de glúteos, puente unipodal.

Pág. 46
ANEXO 6 REHABILITACION KINÉSICA POST ARTOPLASTÍA DE CADERA

• Trabajo muscular de glúteo medio en supino.

• Trabajo muscular de glúteo

en bípedo.

• Trabajo muscular con banda elástica

(2 meses postoperatorio - según evolución del paciente).

Pág. 47
 ANEXO 7 CONSIDERACIONES BÍO MECÁNICAS
Hoy en día la biomecánica, puede explicar muchos
procesos o disfunciones desde lo celular. Esto se
confirma mediante experimentos donde las células al
ser sometidas a esfuerzos mecánicos pueden alterar
directamente muchos procesos celulares, como
son; la transducción de señales, la expresión génica,
el crecimiento, la diferenciación, y la supervivencia.
Este proceso llamado mecanostransducción, (59,60)
nos invita a razonar como el cambio de las líneas
de fuerzas en los tejidos, nos lleva a modificar la
estructura alterando su función. Por ejemplo, la unión
célula-células del tejido óseo permite transmitir las
señales biomecánicas por medio de uniones gap, y
posiblemente a través de neurotransmisores de una
manera análoga a la sináptica (61,62).
Esto puede explicar la importancia de hacer un buen
razonamiento biomecánicos clínico, al abordar la
rehabilitación en pacientes con descompensaciones
ósteo-articulares en más de una zona, como lo
son los pacientes hemofílicos que han sufridos
hermartrosis a repetición.
Al abordar al paciente hemofílico, es de suma
importancia que el razonamiento sea de lo general
a lo específico, para no dejar de lado variables
biomecánicas que pueden estar influyendo en
la perpetuación de la disfunción, ya que el dolor
puede resolverse en el tiempo, sin embargo, esto
no quiere decir que la disfunción articular y/o
muscular se haya corregido.
Pág. 48
Por lo tanto la persistencia de la disfunción
articular y/o muscular predispone la recurrencia y
la progresión temprana de cambios degenerativos
articulares y la mantención del desbalance. Lo cual
lleva a tener más riesgo de hermatrosis y daño
articular irreversibles (63).
“Es decir, cuando una articulación pierde su libertad
natural de movimiento, si no se corrige en el
tiempo, no solo va ir disminuyendo su capacidad
de adaptación propia, sino que se va producir
compensaciones en las articulaciones contiguas, lo
cual va disminuir la capacidad del sistema ósteo-
muscular de poder soportar las fuerzas externas,
produciéndose una nueva lesión”.
Los nuevos enfoques de rehabilitación proponen
que si la adaptación motora es excesiva o no se
resuelve una vez que no es útil, puede contribuir a
la perpetuación del daño y el dolor (64,65).
Las complejidades del paciente hemofílico nos
invita a estudiar con pasión y dedicación, para
entregarles la mejor atención de calidad, como
ellos se merecen.
La kinesiología abre puertas y nuestro razonamiento
junto a una apropiada intervención, puede cambiar
el rumbo el nuestros pacientes.
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