‘DOCUMENTO TECHICO: MANUAL OE CONSENTIMENTOS INEQRMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA . yke ae Ministerio de Salud Personas que atendemos personas DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS . SERVICIO DE EGIRUGIA PEDIATRICADOCUMENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DIRECTIVO Dra. NANCY R. MENDOZA LEON Jefa del Servicio de Cirugia Pediatrica EQUIPO DE MEDICOS ESPECIALISTAS Médicos Asistentes del Servicio de Cirugia Podiatrica Dra. MARIA SUSANA LOO NEYRA. Dra. LORELEY R. CARDENAS ALVA. Dra. THADSHIRO Y. GUEVARA TEJADA. Dr. JAIME EDUARDO LA JARA NUNEZ Dr. RONALD GALLEGOS INQUILLUPA Dr. RAUL GARCIA ARAGON Dra. CATHY LEE CARINA ALANGUIA CHIPANA, ne, ats SIO coun Se cg LaDOCUMENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA inDIcE Pag. INTRODUCCION 02 CAPITULO |: FINALIDAD 03 OBJETIVO 03 BASE LEGAL 03 AMBITO DE APLICAGION 03 REVISION Y ACTUALIZACION 04 RESPONSABILIDADES 04 ) CAPITULO IL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO GENERAL 05: ‘APENDICETOMIA o7 CURA QUIRURGICA GASTROSQUISIS Y ONFALOCELE : 09 QUISTECTOMIA HEPATICA 12 CIERRE DE COLOSTOMIA 18 HERNIOTOMIA INGUINAL 18 ; CURA QUIRURGICA DE INVAGINACION INTESTINAL 2t HERNIOPLASTIA UMBILICAL 24 PILOROMIOTOMIA 27 CURA QUIRURGICA DE ATRESIA ESOFAGICA 30 CURA QUIRURGICA DE ATRESIA Y ESTENOSIS INTESTINAL 2 POSTECTOMIA 6 EXPLORACION ABDOMINAL 39 COLOCACION CATETER VENOSO CENTRAL 42 COLECISTECTOMIA 45 CURA QUIRURGICA DE HIDROCELE 48 ORQUIDOPEXIA PEDIATRICA 51 COLOSTOMIA 54 ANORRECTOPLASTIA 57 CURA QUIRURGICA DE HERNIA DIAFRAGMATICA 60 DERIVACION BILIODIGESTIVA 63 FUNDOPLICATURA DE NISSEN 66 MINISTERIO 0} . OE ERO SSA Po El presente docurngste 0 “copia rie DEL Gue he teridoOOCUMENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEOIATRICA INTRODUCCION El Serviclo de Cirugia Pediatrica del Hospital Nacional ‘Dos de Mayo", es una unidad quirirgica especializada, quebrinda atencién quinirgica a nifios de cero 16 atios, realizando atenciones Y procedimientos quirirgicos como citugia de emergencia y cirugla electiva, que van desde procedimientos menores hasta cirugia de alta complejidad. Esto requiere, como lo indica la Rorma de una exolicacién clara y entendible a los padres o tutores legales y a los mismos pacientes de fa enfermedad que lo aqueja y de las altomativas de solucién quirirgica Dichos Planteamientos deben queder plasmados en un documento que sustente el hecho y que a la vez auloricen ai médico tratante fa realizacién del procedimiento quinirgico correspondiente corde al nivel de resolucién, seguro y vigentes segun los avances actuales, Es asi, que los consentimientos informados de! Servicio de Cirugia Pedidtrica,son renovados Periédicamente con el consenso y la redaccién a cargo de los profesionales médicos de la especialidad Este documento tiene a finalidad de brindar la informacién suficientemente clara y concisa para la comprension de la patologia y el manejo de la misma, donde ademas de las explicaciones sobre la enfermedad que padece el nifio, quedan bien establecidas las compiicaciones del progreso de la misma, las complicaciones debidas a enfermedades preexistentes, asi como las inherentes al intraoperatorio y el post operatorio, Siendo los nifios personas sin capacidad legal de decision, para aceptar y elegir ser sujetos de Procedimientos quirirgicos, hace a nuestra poblacién objetivo dependiente de la decision de Sus padres u olfo tutor legal. Siendo, este hecho la causa del retraso de la consulta y de muchas complicaciones, asociadas a la espera prolongada. Por lo que, el médico especialista ‘debe tomar todas la medidas para agilizar los examenes de ayuda diagnostica, plantear las Procedimientos quirdrgicos. y lograr la firma de los consentimientos informados Oportunamenteprevio entendimiento claro de los tutores legales quienes han de firmar de forma libre y sin ser coaccionados. Este documento pasara a ser un documento legal que confirma Por escrito ja autorizacisn al personal para la realizacién de dichos procedimientos, Asi, la firma de dichos consentimientos informados son requisites ineludibles previos a cualquier cirugia, la cual sera verificada por ef personal asistencial, personal de enfermeria, Personal de apoyo y de anestesiologla, sin el cual no procedera ningun procedimiento, Son excepcion de casos de emergencia con riesgo vital donde priman las medidas inmediatas para conservar la vida del paciente y los casos de abandono donde se hatén los debidos procesos legales correspondientes, Inmersos en este esfuerzo continuo de mejoramiento de los provesos de atencién, es que et Servicio de Cirugia Pediatrica del Departamento de Cirugla presenta los Consentimientos Informados 2016, claboredos luego de un arduo trabajo en equipo de notables médicos especialistas del servicio, la mayoria docentes universitarios y con amplia. experiencia reconiocida a nivel nacional e internacional, para su aprabacion, socializacién y posterior uso en nuestro servicio.POCUMENTO TEGNICO: MANUAL DE CONSENTINIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CAPITULOI 1 FINALIDAD. La finalidad de los Consentimientos informados es la de convertise en una herramienta égil, que logre informar a los padres yio tutor lagal y al nifio en edad ae Comprender de manera clara y concisa sobre la patologia que padece el meno: Consultante, asi como lograr la aprobacién tespectiva para la realizacion de loc Procedimientos quirirgicos planteados, necesarios para la recuperacion de la salud del Petabice ste Gooumento permits al médico especialista del Servicio de Cirugla Peditica del Hospital Nacional “Dos de Mayo", agilizar la atencién, la realizaco, oportuna de los procedimientos quirirgicos y obtener el sustento legal respective de autorizacion de dichos procedimientos. I. OBJETIVO. egrar la eprobacién con condcimiento de causa del tutor legal para la realizacién de ) los procedimientos quirirgicos planteados segin la patologia correspondiente, & twos, de la firma del mismo, antes de proceder a la ejecucién de dichos procedimientos, I. BASE LEGAL. Ley N? 26842 - Ley General de Salud Resolucion Ministerial N° 526- 2011- MINSA, que aprusba las “Normas para la Elaboracién de Documentos Normativos de! Ministerio de Salud” * Resolucién Ministerial N° 597-2006/MINSA, que aprueba la ‘Norma Técnica de Salud para la Gestién de la Historia Clinica”, Ministerial N° 519- 2006-MINSA — que aprueba e! Documento tema de Gestion de Calidad en Salud”. * + Becreto Supremo N° 007-2016-SA, que aprucba el Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud. E * Resolucion Ministerial N° 696-2008/MINSA, queaprueba el Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional ‘Dos De Mayo" + Resolucién Directorel N° 0030-2013/D/HNOM, que aprueba elManual de Organizacion y Funciones del Departamento de Cirugia del Hospital Nacional “Dos de Mayo", * Resolucion Directoral N° 0012-2014/D/HINDM, que aprueba el Formato de Consentimientos Informados del Servicio de ‘Cirugla Pediatrica del Hospital Nacional “Dos de Mayo". + Memorando Multiple N° 171- 2016-DC/HNDM, Actualizacion de Gutas de Practica Clinica, Guta de Procedimienios y Consentimientos informados (10-05-16) Iv, AMBITO DE APLICACION. F5,de aplicacién obligatoria por todo el personal profesional especialistas en Cirugia Bediatrica, que realiza la atencién médica quirdrgica de los nifos que acuden a Servicio de Cirugia Pedistrica del Departamento de Cirugia del Hospital Nacional Doe de Mayo. r ERIO DES, MUMS TER OSS Sik Piel DEL “COR YS he tenido-@ pane "sre 28 Nay eee Ee ella Sr dull SraDOCUMENTO TECNICO: MANUAL OE CONSENTIMENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA V. REVISION, El Equipo de Médicos Especialistas Expertos en su campo, liderados por el Jefe del Servicio y los médicos asistentes realizarén la revision y actualizacin de los Consentimientos Informados de acuerdo al constante avance cientifico y los beneficios demostrados por estudios previos asi como los resultados del monitoreo, supervision y evaluacién de la aplicacion de nuevas técnicas quinirgicas_y evidencias cientificas acordes a nuestra realidad plasmadas en las Gulas de Practica Clinica y Gulas de Procedimientos Quirdrgicos. Vi. ACTUALIZACION. En forma general se recomienda que la actualizacién se lleve a cabo con una periodicidad de dos afios para lo cual se debe tener en consideracion los siguientes aspects: ‘Evaluar la inclusién de nuevas evidencias + Revisar la préctica médica actual junto a fa experiencia y evidencia * Resultados del monitoreo, supervisién y evaluacién de la aplicacién de los Consentimientos informados. VIL RESPONSABILIDADES. ‘Son responsables de dar cumplimiento @ los presentesconsentimientos informados del Servicio de Cirugia Pédiatrica del Departamento de Cirugla los funcionarios, directives, personal asistencial_y administrativo, de acuerdo al nivel de responsabilidad y de autoridad correspondiente, Asi mismo, el Servicio deberd realizar el procedimiento establecido para la actualizacién respectiva de acuerdo con la normatividad vigente en un plazo no mayor a dos afios de la fecha de aprobacién de los presentes consentimientos informados. NGY ROBSANA MERDOZA ‘Cup eept ANE 1eror ota dal Sonido Cagis PociaricaDOCUMENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTINIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CAPITULO I 1, FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO GENERAL ‘SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO GENERAL Yo, Donidofia Pee eaenteeaee tected ee eater dala wevssfoS de edad, de sexo... a , __identificado can ONE 7 + en mi calidad de PADRE/MADRE/RESPONSABLE delpaciente....... 24 CON Historia 'y an pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos de Clinica N° Salud, en cumplimiento de la Ley N° 26842 ~ Ley General de Salud DESLAROQUE EL (LA) DRA) Eee) essences ety ME Ha INFORMADOde forma confidencial, respetuosa y comprensible la enfermedad que padece mi menor hijo decid iaereeeeeictse tt EEE sevens ¥ dE fa operacion planteada que se requiere:. : vrvennl Cual puede realizarse de forma abierta (clésica) 0 por video ciugia, segan Cortesponda y de la disponiblidad de equipos, la cual consisle "en Asimismo, cabe la posibilidad de que durante la cirugla haya que realizar modificaciones del Procedimiento por los hallazgos intraoperatorios,para proporcionar un tratamiento. mas adecuado, ‘Ademés, se me ha informado que a pesar de la adecuada eleccion de la técnica quirtirgica y de ‘su correcta realizacién, pueden presentarse las siguientes complicaciones: Es posible que, durante o después de la intervencién, sea necesaria la utllizacion de sangre yo hemoderivados.Por lo cual consiento que se le administre: paquete globular ( ), Plaquetas ( ), Plasma () y/o medicamentos, procedimientos y/o terapias que sean consideradas necesarias @ juicio de! médico tratante. Anatomia patolégica: La(s) pieza(s) extirpada(s) en la intervencién se podria(n) sonieter a estudio anétomo-patolégico posterior para obtener el diagnéstico definitivo, siendo los padres ylo representante legal, informados de los resultados del estudio. ‘También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacién, puedo revocar el consentimiento que ahora presto, antes que el procedimiento objeto de este documento sea realizado y que la firma del presente documento no exime de responsabilidad al médico (s) tratante(s). Por tanto, manifiesto que estoy SATISFECHO ( ) INSATISFECHO ( ) con la informacion recibida y que COMPRENDO () NO,COMPRENDO ( ) la indicacion, beneficios, los riesgos y posibles complicaciones del ‘procédimiento; en fe de lo cual, en sefial de Si) NO ( ) ACEPTACION de lo. anteriormarte expuesto, otorgo el consentimiento para que se le realice el RISEN TESORO 6 Gus Be presente documento. El prosente docu “conta Flew OBL, oh Re tonto a ‘Gites ANE ear Jot Gl Some Cages face ARO RIVAS ATARIG.DOCUMENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA Lima,......de. Ole ssoneg Hore, Firma del Padre/ Representante legal Huella Nombre: DNI: Firma y sello del médico responsable del procedi “copia FEL DEL Gus he tendo,DOCUMENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTINIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DENEGACION 0 REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO, Yo. i esettnctne sessed entificado on DN! NPresnsseinesnsarnensnnes @9 Mi Calidad de Padre/Madre/Apoderado/Representante legal del menor paciente ati fa eee luego de haber sido informado de la naluraleza y riesgos del procedimiento propuesto asi como de sus beneficios para la recuperacion de la salud de mi nifio(a), manifesto en forma liore mi denegacién/ revocacién del consentimiento para su realizacion, propuesta en la fecha sven hagiéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de mi decision. LIMA, dO eeee Elec asceeees HOF. Firma del Padre/ Representante legal Huella Nombre: DNE Firma y sello del médico responsable del procedimiento moo sasy USTERE.OR 288) El prose “cOPIA FIEL DEL © eo Ete he tenido-@DOCUHENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTNENTOS INFORADOS DEL SERVICIO DE CiRUGIA PEDIATRICA 'MATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE APENDICETOMIA SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRIGA ae DEPARTAMENTO DE CIRUGIA cS Seebusentnewro INFORMADO PARA APENDICECTOMIA ss a i i code Be ORM de BOR renin, ientiicado Gon coceeesy a9 mi calidad Ge” PADRE/MADRE/RESPONSABLE el Z : ae 1. con Historia 3 de a Loy Ne ne tS2 2 mis facultades mentaies y de mis derechos de Salud, Fr cumplimiento de la Ley N® 26842 ~ Ley General de Saluc! DECLAROQUE EL (LA) DR(A). : HA INFORMADOde forma confidancial, res; el_diagnéstico de: APE! APENDICECTOMIA, INFORMACION GENERAL: La apendicitis aguda es una inflamacién de! apéndice cecal. No existe ninguna prueba que nos diga con certeza ese diagnéstico, salvo la intervencién quirurgica, ta apendicectomtapuede ser abierta (clésica) 0 taparoscépica, dependiendo de la alsponiblidad de equipos, lacval consiste enia extirpacion (retro) del apendice ecert POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES: Acpesar de la adecuada eleccion de la técnica y de su corracta reaizacién, pueden presentarse Peeemicaciones tales como: infeccion de fa herida operatoria, hemorragia, lies (paralisis de} intestino) prolongado, obstruccién intestinal que requiera tipos especies so alimentacion Game qtricién por la via endovenosa) Ademés, desprendimisnto de la igadurs per mufion Asimismo, seme ha explicado de los riesgos Personalizados que ‘son, Seticeeteie tiecdit a ae , debido a la situacién vital Getual del paciente, los cuales pueden aumentar la probablidad de complisaciones’ FS Posible que, durante o después dela intervencion, sea necesaria la utlizacion de sangre ylo Remoderivados. Por lo cual consiento que se le administe paquete globule (), Plaquetas ( ), piaaa () y/o medicamentos, procedimientos yio terapias que sean considtradce necesarias a uicio del médico tratante, Anatomia patoldgica: La (s) pieza (s) extipada(s) en la intervencién se podria(n) someter a Fok 2natomo-patolégico posterior para obtener el diagndstico definitive, sieve Ie padres W/o representante legal, informados de los resultados del estudio. También comprendo que, en cuaiquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacién, Guedo revocar el consentimiento que ahora presto, antes que el procedimjente objeto de este Socumento sea realizado y que la firma del presente documento no era de responsabilidadDOCUNENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTMIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA al médico (s) tratante (s). Por tanto, manifiesto que estoy SATISFECHO ( ) INSATISFECHO () Fanefeiemormacion recibida y que COMPRENDO ( ) NO COMPRENGO. () la indicacién, beneficios, los riesgos y posibles complicaciones del procedimiovn Para el tratamiento; en fe Selo cual, en sefial de Si () NO (.) ACEPTACION de lo anteriomere expuesto, otorgo el Gonsentimiento para que se le realice el procedimiento, por lo que tamer ct Presente documento, LIM 8. ees el HOR... Firma del Padre/ Representante legal Huella Nombre: NI: Firma y sello del médico responsable del procadimionto SALUD, SOETERIS PRES ers ik Bercy ta a aeDOCUNENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DENEGACION 0 REVOCATORIA DEL, CONSENTIMIENTO INFORMADO. YOrereeesesn 7 identificado con NI Nec cscssseasenenneen, €f mi calidad de Padre/Madre/Apoderado/Representante legal del paciente 7 . luego de haber sido informado de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto asi como de sus beneficios para la recuperacion de fa salud de mi nifio(a), manifiesto en forma libre mi denegacion/ revocacién de! consentimiento para su realizacion, propuesta en la fecha 7 » haciéndome responsable de las consecuencias que pueden derivarse de mi decision LIMA 2... . Hora Firma del Padre/ Representante legal Huella Nombre: ONI: er Firma y sello del médico responsable del procedimiento MINISTERIO DE HORHITAL NACIONAL OOS Ei presente docu “COPIA FIEL DEL OMGIWAL” Que he tenida pha weIATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTO RA QUIRURGICA DE GASTROSQUISIS Y ONFALOCELE SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA ?ONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTO DE CURA QUIRURGICA DE GASTROSQUISIS Y ONFALOCELE Pant Wun a eeoe Yo, Donidofia z ot - seer ede wreevaf0s d2 edad, de Sex0........0 i identificado (a) con DMI, en mi calidad de PADRE/MADRE/RESPONSABLE del paciente........ i etaceeeseettadeeescesy Serres .00n Historia Clinica N° yen pleno yso de mis facultades mentales y de mis derechos de Salud, en cumplimiento de la Ley N° 26842 ~ Ley General de Salud: DECLAROQUE EL (LA) DR(A). «...- ME HA INFORMADOde forma confidencial, respetuosa y comprensible que mi menor hijo padece la enfermedad denominada: GASTROSQUISISONFALOGELE y de la operacién planteada que se requiere: CURA QUIRURGICA. INFORMACION GENERAL: Lagastrosquisises un tipo de defecto de la pared abdominal en el cual jos intestinos y otros Srganos se desarrollan fuera del abdomen del feto a través de una apertura de la pared abdominal, casi siempre a la derecha del cordén umbiical, lo cual produceinflamacion del intestino y se exponen al liquido que rodea al bebe(peritonitis quimica) El onfalocele es un defecto de la pared abdominal en el ombligo, los intestinos estén cublertos, or una membrana le cual al romperse produce la contaminacién de las visceras del abdomen. Finalmente, ambas enfermedades se asocian a otras malformaciones que pueden ser graves. siendo mas frecuentes en el caso de onfalocele. Ambas enfermedades requieren intervencion quirdrgica urgente. La peritonitis asociada a [a gastrosquisis 0 al onfalocele roto, aumenta mucho los riesgos, haciendo que el caso sea sumamente grave. Requitiendo manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) neonatal, La operacién es por cirugla abierta.la cual permitiré reparar los defectos de la pared abdominal y de los Grganos: intra-abdominales, requiriendo muchas veces la correccién por etapas (requiere mas de una cirugia), cuando el defecto de pared o el contenido fuera de la cavidad abdominal sonmuy grandes. La primeta etapa consiste en la colocacién de una bolsa impermeable 0 un parche de cordén umbilical u otro, con el objetivo de reducir (regresar) Parcialmente el contenido a la cavidad abdominal hasta fograr que se amplte la pared y las visceras puedan mantenerse en la cavidad con buena irigacion (buen fiujo de sangre) Posteriormente en una segunda operacién se realiza el cierre definitivo de la pared abdominal Cobe la posibilidad que durante la cirugia haya que realizar modificaciones del procedimiento Por los hallazgos intraoperatorios, para proporcionar un tratamiento mas adecuado. Es necesario informar las alteraciones dé la coagulacién, enfermedades cardiopulmonares, uso de medicamentos, enfermedades infecciosas y otras preexistentes en la madre y el Recién Nacido,ya que el omitirios puede llevar a complicaciones severas, POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES: A pesar de la adecutada eleccion de la técnica y de su correcta realizacion, pueden presentarse las siguientes complicaciones: infeccién dé la herida operatoria, hemorragias, fleo (pardlisis del Intestino) protongado, obstruccién intestinal que requiera tipos especiales/ ye alimentacién (como nutricién por fa via endovenosa), dehiscencia (pérdida de puntos)DOCUNENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTINIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA intestino {si lo hubiere) 0 de la pared con apertura de la herida, colecciones de pus intraabdominales, que pueden requerir una reoperacion para drenaje y! o sutura. Existe alto riesgo de mortalidad, Asimismo, se me ha explicado de los riesgos —_personalizados que SON... . debido a la situacién vital actual del paciente, los cuales pueden aumentar la probabilidad de complicaciones, Es posible que, durante o después de la intervencién, sea necesaria la uliizacion de sangre y/o hemoderivados. Por lo cual consiento que se le administre: paquete globular ( ), Plaquetas ( ), Plasma ( ) y/o medicaments, procedimientos ylo terepias que sean consideradas necesarias a jbicio de! médica tretante, Anatomia patoligica: La(s) pieza(s) extirpada(s) en ta intervencién se podria(n) someter a estudio anatomo-patolégico posterior para obtener el diagnéstico definitivo, siendo los padres ylo representante legal, informados de los resultados del estudio. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacién, puedo revocar ef consentimiento que ahora presto, antes que el procedimiento objeto de este documento sea realizado y que la firma del presente documento no exime de responsabilidad al médico (s) tratante (s). Por tanto, manifiesto que estoy SATISFECHO ( ) INSATISFECHO () con la informacion recibida y que COMPRENDO ( } NO COMPRENDO ( ) fa indicacién, beneficios, los riesgos y posibles complicaciones del procedimiento para el tratamiento: en fe de lo cual, en sefial de SI () NO () ACEPTACION de lo anteriormente expuesto, otorgo el consentimiento para que se le realice el procedimiento, por lo que firmo el presente documento, Lr Hora... Firma del Padre/ Representante legal Huella Nombre: DN Ministerio 6% uo. TERIe OF SAtuD,. ayaa CORTE oo mic musremdodenue, arene TETET ARLO. aunt son EENDOCUNENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DENEGAGION O REVOCATORIA DEL GONSENTIMIENTO INFORMADO Yoasaateeetie eo identificado con ON! Ne ves @n mi Calidad de Padre/Madre/ApoderadalRepresentante legal del Paciente -». luego de haber SiGe informado de la naturaleza y riesgos del procedimiento propussto asi como de ene beneficios para la recuperacion de Ie salud de mi niflo(a), manifesto en forma hive oe Genegacién/ revocacion dei consentimiento para su realizacién, propuesta en la. fecha ~~ Ragiéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de mi decisién UM, dO eee PRs eseey HOTEL Firma del Padre/ Representante legal Huella Nombre: DNI: Firma y sello det médico responsable del procadimianto MINISTERIO DE SA\ WAC HACIONALS OG present nee oat Tae‘TO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTO ISTECTOMIA HEPATICA, eee cesses de sexo....... a --. _ identificado “con en mi calidad de PADRE/MADRE/RESPONSABLE del con Historia is derechos de Clinica NO Yen pleno uso de mis facuitades mentaies y de Salud, en cumplimiento de la Ley N° 26842 ~ Ley General do Salud: DECLARO: QUE EL (LA) DR(A). snstetssnnetnetreteaeiseccnseneseveesaeescny MEE HA INFORMADO de forma con! petuosa y comprensible que mi menor hijo padece QUISTE HIDATIDICO_HEPATICO y de la operacién planteada que se requiere: QUISTECTOMIA HEPATICA. INFORMACION GENERAL: El guiste hidatidico hepatico es un quiste en el higado producto del crecimiento de un parasito llamado equinoccocus granuloses, puede ser tinico 0 mille. Los hallazgos clinicos, astudios de imagen y los exémenes de faboratorio son compatibles, y serdn corroborados con loc hallazgos intraoperatorios y el estudio andtamo- patologico. {2 hidatidosis hepatica de larga evolucién puede estar tan grande y tomar gran parte del higado u otros organos, pudiendo complicarse con rotura esponténea hacia la’ cavided abdominal, infectarse 0 afectar la via biliar to que aumenta mucho el riesgo, sobre todo el ocutre rotura pudiendo producir shock anafiléctico (condicién grave y fulminante de falla del sistema circulatorio que puede producir 1a muerte), y peritonitis con siembra (diseminacién del Pardsito) hacia la cavidad abdominal, siendo estos casos graves, La operacién puede ser abierta (cldsica) 0 laparoscépica, sagin Ie dispontblidad de equipos, la Cual consiste en descubrir el quiste en la zona més expuesta, colocar sustancias que maten el Parasito en el interior del mismo y retiaar la membrana y contenido parasitario, y limpiaza de fa Cavidad, finalmente se coloca un sistema de drenaje a presién negativa (drengje al vacio) que facilta la eliminacién de! liquidos remanentes en la zona También cabe fa posibilidad de que durante la cirugia haya que realizar modiiicactones del Procedimiento por los hallazgos intraoperatorios, para proporcionar un tratamiento mae adecuado, También es necesario que advierta de posibies alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulacién, enfermedades cardiopulmonares, uso de medicamentos actuales, enfermedados Reurolégicas y endocrinolégicas, existencia de protesis, enfermedades infacciosas Preexistentes © cualquier ota circunstancia que pueda ser importante, ya que el omitiies Puede llevar a complicaciones severas, POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONE: ‘Apesar de la adecuada eleccién de la técnica y de su correcta realizacién, pueden presentarse jas Siguientes complicaciones: infeccién de ta herida operatoria, coleccionss cle pus Intraabdomineles (abscesos) que pueden requerir una reoperacién para evacuatios, hemorragia (sangrado), jleo (pardlsis del intestino) protongado, obstruccién intestinal que requiera tipos especiales de alimentacion (como nutricién por la via endovenosa), apertura de 'a herida. Recidivas 0 siembra de quistes intraabdomineles (cyaydo ha habido fuga delDOCUMENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTIMIENTOS INFORWADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA riesgo de mortalidad, Asimismo, se me ha explicado de igs rlesgos personalizados que SOM esses ee 7 i wsrenvny Gebido a la situacién vital actual del paciente, os cuales pueden aumentar ia probablidad ae complicaciones, F,Posible que, durante o después de la intervencién, sea necesaria ‘a utilizacion de sangre ylo pemoderivados. Por lo cual consiento que se le administe Paquete globular ( }, Plaquetas { ), paasma () ylo medicamentos, procedimiantes yo terapice ‘que sean consideradas necesarias a iuicio de! médico tratante, Snetomla patolégica: La(s) piezajs) extrpada(s) en ta intervencién $e podria(n) someter a Sule anatomo-patolégico posterior para obtener el diagnbsten definitivo, siendo los padres Yo representante legal, informados de los resultados dal hen MINISTERIO OE SaLyt Firma del Padre/ Represantants legal” Huella HOS presente docar Nomi Ne Firma y sello del médico responsable del proopaimionlo misttnb De saLup SSRIS Pos Oe nero MP aboot ANE. e707 ota dal Service Giugta PeckdricaDOCUMENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA, DENEGAGION 0 REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Yori ahebee identiticado con DNI Nectar _ Sn mi calided de Padre/Madre/Apoderado/Representante legal del paciente.. : Heo és - luego de haber a cr Firma de! Padre/ Representante legal Huella Nombre: DNI: Firma y sello dei médico responsable del procedimiento eRIOE, MIUSTERMAE Sion et" “co Fie oe aNeeae tn oe Si Malicege TNNO: MANUAL DE CONSENTINIENTOS INFORUADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDLATRICA FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTO DE CIERRE.BE COLOSTOMIA ee ere SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIERRE DE COLOSTOMIA Seti sessed de sexo. seein identiicade Gon mi calidad de PADRE/MADRE/RESPONSABLE do! sostteataetsestnenatnaeenecesiattetntnssene Con Historia on pleno uso de mis fecultades mentaies y de mis derechos og le la Ley N° 26842 ~ Ley General de Salud: DECLARO: QUE EL (LA) DR(A). .. so eetetietnteestceetnseeeeseetecveceney MIE GATNFORMADO de forma confidencial, cespetuosa y comprensisla que las molestias por tas Guales se ha consultado son provocadas por la enfermedad de fone que padece (0 padecis) cuyo diagnéstico es Sey eossnonothareats esictveeaneens POF 1 CUal OS poriador de una COLOSTOMIA DESFUNCIONALIZANTE TEMPORAL, por lo al se requiere realizarse un CIERRE DE COLOSTOMIA. posta) Aue EMpeoren el pronéstico, y que aumentan las’ complies intra y ostoperatorias, sin embargo debe llevarse a cabo el CIERRE DE COLOSTOMIA, Ia cual serd Fer citola abierta (cldsica), que consiste en desinsertar las bocas (los extremos) del intestino fie @ | pared abdominal, juntarias y colecarlas nuevamente en ke cannes abdominal para restituir el trénsito intestinal. Si en las cirugias anteriores se ha realizado extensa resecciin {retiro) de intestino delgado 0 grueso el niflo puede sufrir de Intestino corto, problamas de mala sbeorin (no absorbe Io sercatie ‘Por Su organism), cabos clstantes para anastomosar (uni) © esac adherencial frganos comprometidos durante reoperaciones), lo cual puede auimertor 4 tiempo operatorio y los lesgos de complicaciones graves, como perforaciones inadvertidas, dehiscencias (desprendimiento de las suturas), sepsis (infeccidn generalizada), yotras, Fambién cabe la posibiidad de que durante la cirugla haya que realizar modificaciones del Procedimiento por los hallazgos intraoperatorios, para proporcionar an tratamiento més adecuado, Ademés, es necesario que advierta de posibies alergias medicamentosas, alteraciones de la foagulacién, enfermedades cardiopulmonares, uso de medicamentes actuales, enfermedades peer cas ¥ endocrinolégicas, existencia de protesis, enfermedades infecciosas Preexistentes © cualquier otra circunstancia importants, ya que ef omiunee puede llevar a Compiicaciones severas. POSIBLES RIESGOS: POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES ‘A Pesar de la adecuada eleccién de la técnica y de su correcta resiisacion pueden presentarse 'a8 siguientes complicaciones: infeccion de la herida operatoria, herve gias, leo (pardlisis del ee PS Aor SARE RRP oC FannenaaeA ON 7 pra, NANGY ROB 15767 ae a NE caSrplcaro ‘de los riesgos__personalizades que oi ae debido a la situacién vital son, 7 ilidad de complicaciones, FS posible que, durante 0 después de la intervencién, sea nevesaria la utiizacién de sangre ylo pamederivados. Por lo cual consiento que se le sdminece Paquete globular (), Plaquetas ( ), pics () vio medicamentos, procedimientos yie ‘erapias que sean consideradas necesarias 5 Juicio del médico iratante, Anatomia patolégica: La(s) pieza(s) extirpada(s) en la intervencién se podria(n) someter a estudio anatomo-patolégico posterior para obtener a} liagndstico definitivo, siendo los padres Wo Fepresentants legal, informados de los resultados dc, estudio. También comprendo que, en cualquier momento y sit Recesidad de dar ninguna expicacion, fusdo revocar el consentimiento que ahora proste, antec que el procedimiento objeto de este locumento sea realizado y que la fimma del Presents documento no exime de responsabilidad Fima del Padre/ Representante legal” —Hualla Nombre: DNt:POCUMENTO TECNICO: MANUAL. DE CONSENTIMENTOS INFORMADOS DEI. SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DENEGACION 0 REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO. Yo. eae . =... identificada con DNi Na “rer 87 mi Calidad de Padre/Madre/Apoderado/Representonte legal del paciente : caoreaeseet sons Mego de haber MA IO. dco ny HOPE, Fitma del Padre/ Representante legal Huslla Nombre: DNI: Firma y sell del mésio responsable dal proseainignte remonesauye’” BUNS TAC 008 Oe Ay curren sete copia Fier ELS Sanat o Cagis PedenYl. FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTO DE HERNIOTOMIA. oe SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA ” CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REPARACION QUIRURGICA DE HERNIA INGUINAL (HERNIOTOMIA) Yo, Donfdofia Eee pasted fence" 9° edad, “de sexo : ideniiicada "con BNI. : + @n mi calidad “de PADREIMADRE/RESPONSABLE del {pacientes cscncnn. ; : vtirnenninentnteeneseseem OO HSH | Clinica N° Yen pleno uso de mis facultades mentaies y de mis derechos de Salud, en cumplimiento de ta Ley N° 26842 ~ Ley General de Salud: DECLARO: QUE EL (LA) DRA). . ME HA INFORMADO de forma confdencial, respetuosa y Comprensibie que mi menor hijo fone al iagnéstico de HERNIA INGUINAL... sesnnnn¥ de fa Operacién planteada que 82 requiere: REPARACION QUIRURGICA DE HERNIA INGUINAL (HERNIOTOMIA). INFORMACION GENERAL: La hemia inguinal es fa salida del contenido de la cavidad abdominal por un punto débil del fonducto inguinal (membrana que cubre la pared de la cavidad del abdomen que es jalada hacia abajo durante el descenso los testiculos en el vardn o un igamento que fia al dtero en Ia mujer), Se produce durante el esfuerzo. La hemia inguinal puede complicarse quedando atascadas las asas intestinales dentro del efecto, si ha pasado mucho tiempo del inicio del cuadro (mas de 6 horas), puede producirse la ecrosis (muerte) del telido atrepatio, incluso con perforacion y peritonitis (pus y materia fecal én el Interior del abdomen) fo que aumenta mucho el riesgo, sobre todo si la peritonitis ee generalizada, siendo este ultimo caso sumamente grave. {2 feparacién quirirgica de la hernia inguinal, puede ser abierta (clésica) 0 laparoscépica, Seguin la disponibilidad de equipos, la cual consiste en reducit (regresar a su lugar) el contenido hemiario, tiberar ef saco hemiario y ligarlo en la zona unién a la cavidad abdominal. En cases Complicados puede ser necesario el reforzamiento de los planos musculares 0 ligamenterios Circundantes, aperturar la cavidad abdominal y reseccién + anastomosis de intestino necrotice. © abocamiento de intestinos a pared abdominal (ostomlas). También cabe la posibiidad de que durante ia cirugia haya que realizar modificaciones de! Procedimiento por los hallazgos intraoperatorios, para proporcionar un tratamiento mag adecuado, También es necesario que advierta de posibies alergias medicamentosas, alteraciones de la Coagulacién, enfermedades cardiopuimonares, uso de medicamentos actuales, enfermedades neurolégicas y endocrinoldgicas, existencia de _protesis, enfermedades infecciosss Preexistentes 0 cualquier otra circunstancia importante, ya que el omitiros puede llevar a ‘complicaciones severas. POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES: A Besar de la adecuada eleccitn de la técnica y de su correcta realizacion, pueden presentarse [28 siguientes complicaciones: infeccién de la herida operatoria, hematomas y recidiva de Ia hremia (reaparicion de ta hemia cuando no se guarda reposo tvego de la operacin, 9 por Presentar desnutricion o coexistencia de enfermedades que aumentan la presion. del abdomen). En caso de hernia complicada, se puede presenter ‘lap (pardlisis del Intestino) 20DOCLHENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTIMENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CiRUGIA PEDIATRICA Prolongado, obstruccién intestinal que requiera tipos especiales de alimentacién (como jutricion por la via endovenosa), ademds desprendimiento de la sutura intestinal, apertura de la paride, Colecciones de pus intraabdominales, (abscesos) que pueden reaver ane Teoperacion race ranatios (evacuiarlos), ylo reparar sutures. También, aunque en muy bajo porcentaje, uede haber riesgo de mortalidad Asimismo, se me ha explicado de fos rlesgos Personalizados que son, seat vssnisone Mebido a la situacién vital aetual de paciente, los cuales pueden aumentar la probabliad Ge complcaciones Anatomia patolégica: La(s) pieza(s) extipada(s) en la intervencién se Podria(n) someter a Fra ra anitomo-patologico posterior para obtener el diagnastco defntivo, sandy ne Padres W/o representante legal, informados de los resultados del estudio, al médico (s) tatante (5). Por tanto, manifesto que estoy SATISEECHCs () INSATISFECHO () for fa, informacion recibida y que COMPRENDO ( ) NO COMPRENDO () Ia indicacion, Beretcis, fos riesaos y posibles compicaciones del procedimionto vars ot tratamiento; en fe de lo cual, en sefial de St () NO () ACEPTACION de lo anteriormone expuesto, otorgo el Consentimiento para que se le reatice el procedimiento, por lo que firma el presente documento. Lima,......de. Firma del Padre/ Representante legal Huella Nombre: BNI:Yo. Ne, ei Paciente HM dO deh, Hora... Firma del Pacie/ Représentants legal ~ Hella Nombre: NI:‘ORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTO DE Ww TRATAMIENTO QUIRURGICO DE INVAGINACION INTESTINAL Gates forenen ‘SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA Wee Srey eer cet) DEPARTAMENTO DE CIRUGIA INVAGINACION INTESTINAL ‘0, Donidofia eid a eee de al de edad, de sexo... ves identificada Gon : 28 ml calidad de” PADRE/MADRE/RESPONSABLE del Padienten. oS tseseteseacetecesnetteee stv + con Historia Clinica N° Y Ei Plone uso de mis tacultades mentales y de sis derechos de Salud, en cumplimiento de la Ley N° 26642" Ley General de Salud ‘odo sila pus esta libre (peritonitis generaizada) slovel, este ditimo caso sumamente grave. La operacisn puede ser abierta (clasica) o (GParoscopica, segtin fa cisponibidad de equipos, la Gual consiste en jatar el intestino introdueldo sobre oy mismo, verificar su vitalidad y retiro de elementos que pudieron actuar como causa de ix invaginacion (tumores, diverticulo de Meckel, seceee) (2 feseecién (retro) y anastomosis. (anton da intestino luego de sacar el tejido necrético (muerto), 0 realizacion de ostomias en coco ye erforacion mas peritonitis. También es necesario Coagulacion, enfermedades cardiopulmonares, uso ac medicamentos actuales, enfermedades Reurolégicas y. endoorinolégicas, existencia de Protesis, enfermedades _infecclosas Severag tS © Sualquier enfermedad, ya que el omtthice Puede llevar a complicaciones severas, POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES; APeEar de la adecuada eleccién dela técnica y de su correcta realizacin, pueden presentarseDOCUMENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIODE CIRUGIA PEDIATRICA Asimismo, so me ha explicado de fos riesgos _personalizados que BOM seers i Ste , debido a la situacién vital Zotual del paciente, los cuales pueden aumentar la probabilidad de complicaciones Fs posible que, durante o después de ia intervencién, sea necesaria la ullizacion de sangre ylo piaeeerNados. Por lo cual consiento que se le administre: paquete globular (), Plaguetns 0. jeeama () yo medicamentos, procedimientos y/o terapias que sean considerados novescn Juicio del médico tratante. Anatomia patoligics: Las) pieza(s) extrpada(s) en la intervencion se podria(n) someter a Yo roorercnemo-patoligico posterior para obtener ei diagndstico definivo, siendo low padres 0 representante legal, informados de los resultados del estudio, También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de der ninguna explicacion, puede rovocar el consentimiento que shora presto, antes que el procedimlonto objets oe ects Secumento sea realizado y que la fima del presente documento no exime de respencatilens 2] médico (s) tratante (s). Por tanto, manifesto que estoy SATISFECHO () INSATIOPECHG 0 Prete rmacien recibida y que COMPRENDO ( ) NO COMPRENDO ( ) la indicoadn. Geratces. los rlesaos y posibles complicasiones del procedimiento para ol tratamisnies ce fe ole cul, en sefial de SI()) NO () ACEPTACION de lo anteriormente expuestar otorgo el consentimiento para que se le realce el procedimiento, nor lo que fimo el presente documents LIMA, deo dl ecsseneey HOPE, 52h SUNSTERIO.OS sae “ori Pek Set OMe i ete Firma del Padre/ Representante legal Huella Nombre: DNI: Firma y sello del médico responsable dal procedimientoDOCUMENTO TECKICO: MANUAL OE CONSENTINIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO OE CIRUGIA PEDIATRICA DENEGACION O REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo... aes i identificado con, ONI ‘NS Et ~-, @N mi calidad de Padre/Madi ‘Apoderacio/Representante legal det paciente ie ie luego de haber 20 jinformado de la naturaleza y riesgos dei procedimients propuesto asi como de sus beneficios para le recuperacion de la salud de mi nifo(a), manifiesto en forma libre mi Genegacién/ revocacion del consentimiento para su realizacion, propuesta en ta fecha Seiler ign 7 Raolendome responsable de las consecuencias que Puedan derivarse de mi decisién, UME eee Rl oe cceny HOTA, i'ma del Padre/ Representante legal Huella OSEITAL Nombre: ONI:veo 2ORNBITO Teco: maUAL OE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA i reewOeL DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTO DE HERNIOPLASTIA UMBILICAL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REPARACION QUIRURGIGA DE HERNIA UMBILICAL (HERNIOPLASTIA) Yo, Don/dofia ... i dere sede ~aflos de edad, de sexo. » __identificado con von mi calidad de PADRE/MADRE/RESPONSABLE del BNI, aciente. ee aia Be sx 6on Historia Clinica N° ¥ on leno uso de mis facultades mentales y de mis derechos do Salud, en cumplimiento de la Ley N° 26842 ~ Ley General de Solud! DECLARO: QUE El (LA) DR(A). » ME HA INFORMADO de forma confidencial, respetuosa y compronsibie que mi menor hijo tiene ef Heencatce de: HERNIA UMBILICAL y de la operacion planteede aug nee requiere: HERNIOPLASTIA. INFORMACION GENERAL: C2,Remle umblical es un abuttemiento a través del ombigo, que se produce al esfuerzo, del conte pe maUatecto de la pared por falta de cierre del anilo umbilical que pemitent: salida del contenido abdominal (asas intestinales y otros tejidos Intraabdominales). La hernia umbilical ha poenie Puede complicarse quedando atascadas les asas intestinales dente del defecto, si fs pasado mas de 6 horas de iniciado el cuadro, puede producitse lo necrcie (muerte) del {slide atrapado, incluso con perforacién y pertontis (pus en el interior del abdomen) lo que Sumamonts gro Tesa9, sobre todo sila pertoniis es generalizada, slendo esto Utne oan sumamente grave, Sr, cafe a Aue advierta de posibies alergias medicamentosas, alteraciones de la Gn, enfermedades cardiopuimonares, uso de medicamentos actusles, enfermedades tes Cf cuegcrnclégicas, existencia de prétesis, enfermadades infeccicese Preexisientes 0 cualquier otra circunstancia importante, ya que ef omnis Puede llevar a ‘complicaciones severas. POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES: Abesar de la adecuada eleccion de la técnica y de su correcta realizacion, pueden presentarse {3S siguientes complicaciones: infeccion de la herida operatoria, hematerhes y recidiva de fa emia. En caso de hemia complicada, ileo (pardlisis del intesting) profongado, obstruccién Inestinal gue requiera tipos especiales de alimentacion (como nuttcion pos In ta endovenosa), ademas desprendimiento de fa sutura intestinal, apertura do la herds colecciones de pus (erarmgminales, (abscesos) que pueden requerir una reoperacion porn drenarios (evacuarios), 0 reparar suturas. También, aunque'en muy bajo Porcentaje, puede haber riesgo de mortalidad Asimismo, ha explicado de os riesgos _personalizados que iisetnnestsaeeen , dedido a fa situacion vital compjeacionee. = a TERR IES ‘Dra. NANCY ROSS m 26POCUNENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTINIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE ciRUCIA PEDIATRICA FS bosible que, durante o desoués de laintervencién, sea necesara la uilizacion de sangre ylo Pecogervados, Per fo cual consiento que se le administe: paquete globular { ) Plaquetas ( ), picana\{) vie medicamentos, procedimientos y/o terapias que sean coneidcrsine necesarias Juicio del médico tratante, Anatomia patolégica: La(s) pieza(s) extirpada(s) en fa intervencién se podria(n) someter a Erludlo anatomo-patolégico posterior para obtener el diagnéstico defintive, slento he padres ¥/o representante legal, informados de los resultados del estudio También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacién, Fuedo revocar el consentimiento que ahora presto, antes que el procedimient, objeto de este documento sea realizado y que la firma del presente documento mo oxime de responsabilidad almedico (s)tratante (s). Por tanto, menifieso que estoy SATISFECHO () INSATISFECHO () Soreretormacion recibida y que COMPRENDO ( ) NO COMPRENDO { } ia indicacién, Beneficios, los riesgos y posibles complicaciones del procedimiento para tratamiento; en fe Se eocan on sefal de SI () NO () ACEPTACION de lo anteriormonte expvecte: otorgo el consentimiento para que se le realice el procedimiento, por lo que fimo el presente docurects Lima, dO. so del Hora...... Firma del Padre? Representante legal Huella_ Nombre: DNI: iACARO RIVAS ‘EDATARIO Firma y sello del médico responsable del procedimiontoPOCUMENTO TECHICO: MANUAL DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS DEL SeRviciO DE CIRUGIA PEDIATRICA DENEGACION 0 REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO. Yo. ca : : identificado con oNI Ne. “yon ml caldad de Padrelttadre/ApoderadoRepresentante legal est Paciente luego de haber ge informado de ta naturaleza y riesgos del procedivnicnte Propuesto asi como de sus beneficios para la recuperacién de la salud de mo nifiofa), manifiesto en forma libre mi enegecin/ revocacién del consentimiento para su realizacion, propuesta en la fecha ite bedi » haciendome responsable de las consecuencias que buedan derivarse de mi decision eS Firma del Padre/ Representanie legal Hueila Nombre: NI: Firma y selio del médico responsable del procedimionto soPE 8A SUSIE 05 Be RE aly ranyybaa Yo, Don/dofia ONI. Hesse 8M mi calidad paciente. Clinica N' afos de edad, de sexo... ‘SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA ONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REPARACION QUIRURGICA DE ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO (PILOROMIOTOMIA) toeede 7 7 intificado con de PADRE/MADRE/RESPONSABLE del » con Historia ~. ¥ 0 pieno uso de mis facultades mentaios de mis derechos: de Salud, en cumplimiento de la Ley N° 26842 ~ Ley General de Soc DECLARO: QUE EL (LA) DR(A). .... ces ME GAINEORMADO de forma confidencial, respetuosa y comprensibie que mii menor hi lone cpanstco de: ESTENOSIS HIPERTROFICA CONGENITA DEL PILORO ¥ de la Sperecce planteada que Se requiere: PILOROMIOTOMIA. INFORMACION GENERAL: La stenosis hipertrfica del plloro en el engrosamiento progresivo de la pared muscular det Biloro (canal formado en la zona de unién del estémago y la porcién inicil del intestino costicratacién, trastomo electroltico y desnutrcién aguda segun el tiempo de evolecion ol cuadro, lo que aumenta mucho los riesgos, conwulsiones, entre otros, los cuales son sumar ala cirugia, de complicaciones mayores como falla renal, mente graves y requieren compensacién previa La operacién se reaiizaré por cirugla abierta (cldsica) 0 laparoscépica segon la disponibilided de equipos, la cual consiste en aperturar la pared del piloro desde su exterior abriendo el Proeedimiento por los hallazgos Intraoperatorios, para proporcionar un tratamiento mac adecuado. También es necesario que advierta de posibles alerglas medicamentoses, alteraciones de ta coagulacién, enfermedades cardiopulmonares, uso de medicamentos actuales, enfermedades rourologioas | y endosrinolégicas, existencla de prétasis, enfermedades infoosioges Proexistentes © cualquier otra circunstancia importante, ya que el omitrios puede llores complicaciones severas. POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES: A pesar de la adecuada eleccion dé la técnica y de su correcta realizaci6n, pueden presentarse Cfectos indeseables, estas complicaciones pueden ser. infeccion de la’ herida operatoria, hematomas, perforacién pildrica y vémitos persistentes en las primeres horas por hipotonia del estémago (falta de fuerza), Ademas, apertura de Para teparar con suturas, o repilotomictomia, haber riesgo de martalided Asimismo, se me ha explicado actual del paciente, los cuales pueden aumentar fe la herida, que puede requerir una reoperacién También, aunque en bajo porcentaje, puede de los riesgos _personalizados que i . defido a fa situacién vital «fa probabilidad de cofmplicaciones. Fos Sena pnustenid 0€ sALuD oePOCUMENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTIMIENTOS NFORMADOS DEL SERVIGIO DE ‘CIRUGIA PEDIATRICA FS Posible que, durante o después de la intervencién, sea necesaria la Utiizacion de sangre ylo geadervados. Por jo cual consiento que se le edminisie: pancoto globular (), Plequetas ( ), Plasma () ylo medicamentos, procedimientos yo terapias que sean consideradas necesarias a juicio de! médico tratante. Anatomia patolégica: La(s) pieza(s) extitada(s) en la intervencién Se podria(n) someter a cttudlo anetomo-patoidgico posterior para obtener al diagnéstcs definitive, siendo los padres lo representante legal, informados de los resultados del estuclo Fitma del Padre/ Representante legal ~~ Huella Nombre: ONE: — mn DE SALUD oar a kCARO RIVAS . eee ATARIO ‘ra WANG HOSEA ENDO CMP oaet ANE seta del Someta Grogs / 30DPOCUMENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTIMIENTOS 'NFORMADOS DEL SERVICIO DE CiRUGIA PEDLATRICA DENEGACION O REVOCATORIA DE! CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo. fetal 7 7 soe uddentificado. con ON Nocera stony @N Mi Calidad de Padre/Madre/ApoderadolRepresentante legal det Paciente s» lego de haber five jnformado de ta naturalaza y riesges del Procedimiento propuesto asi como de sue Goneficios para fa recuperacién de la ealay aes rifio(@), maniiesto en forma libre mi Genegacién! revocacién del consentimiento. peoa ay realizacién, propuesta en la fecha esecsters elt " haciéndome responsable de las consecuendac que Puedan derivarse da mi decision PE oy HOPE. e i putts del Padre’ Reprosentanie egal” ual Nombre: DNI: Firma y sello del médica responsable Gel proosd iento eR1008 san Oe aes weenie Eax ore wis. OR MAPS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTO DE Oar iff] CURMGUIRURGICA DE ATHENS DE ESOFAGO a OO A% SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRIGA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA aaa s ode edad, de sexo... 7 vrssscen identficado con 7 1S mi calidad de PADRE/MADRE/RESPONSABLE del Paciente. ae ateeraicd Steet ssn 609 Historia Gliea NP ncn ccccs YM BIGNO USO de this facultades mentales y de mis derechos de Salud, en cumpimiento de la Ley N° 26842 ~ Ley Garon de Salud: DECLARO: QUE EL (LA) DR(A). . ME Fea NEGRMADO de forma confdencial,respetuasa y comprenisie que mi menor hijo tne et Quine de ATRESIA DE ESOFAGO y de ia operacon vino que se requiere: CURA QUIRURGICA. INFORMACION GENERAL; Ca, atresla de esétago es un defecto de nacimionto que consiste en fa falta de un segmento de aeiag0 (Crgano que une la boca al estimago), por lo cacl nave tiene continuidad al paso de Ge glmentos de ta boca al estémego. Generalmente sata asociado a una fistula traqueo- eepsdlea (Pequetio conducto que conecta el eséfayo a ie vie Tespiratoria), asi como a otras ‘malformaciones de las vértebras, ano-rectales, Cardiacas, renales, entre otras, o formar paite oe Un sindrome o tisomia (trastomo genético}. En cwyoe cones el pronéstico es ms serio, y muchas veces ineompatibles con la vide, El tratamientoroe uirargico. Gescompensacién de ta cardiopatia, Sr el ara, entre ols, Estas complicaciones asi como sis teens Peso al hacer Comprometen el prondstico de sobrevida hacigndalo merce fg Qheracién se realizara por cia abierta(clasiea) 0 toracoscépica segun la disponibilidad do equipos, la cual consiste en unir ambos extermec Separados del eséfago y dejar un tubo de crenaje en ol térax para evaluar a evoluciin de la Oremeeee ‘También cabe la posibilidad de Aue Curente la cirugia haya que realizar modificacienes der rocedimiento por los hallazgos intraoperatorios, para proporcionar un tratamiento mas adeseiy POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES: 2 eset de la adecuada eleccion de la técnica y de su correcta ealizacién, pueden presentarse Cfectos indeseabies, estas complicaciones pueden a sepsis, atelectasia, infeccion de la herida peratoria, hemorragias, ayuno protongeds gue requiera tips’ especiales de jenleeién (como nutricién por la via endovenosa).Ademnds, desprendimiento de puntos de Asimismo, se me ha explicado de tos rlesgos personalizados que SOR... fs idles pueden aumaniey agigtigcmesn Sebido a fa situacion ee Setual del paclente, los cuales pueden aumentar ia probsbigad do compligaciones, 32) SOCUMENTO TECNICO: MANUAL DE CoNSENTIMENTOS. 'NFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA Aatomla patolégica: La(s) pieza(s) extrpada(s) en ta intervencién se podria(n) someter a Estudio anétomo-patologico posterior para obtencr ot Giagnostico definitivo, siendo los padres ¥/0 representante legal, informatios de los resultado oc} estudio. oe lo cuel, en sefial de SI () NO () ACEPTACION deer ‘anteriormente expuesto, otorgo el Consentimiento para que se le realice el procedimiento, pero ue firmo el presente documento, HMA. de. dl. . Hora, Firma del Padre/ Represeniante legal” Hiuolla Nombre: ONI: BIO D, » OUMSTER AL ACARO RIVAS, EDATARIOPOCUMENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTINIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CIRUGIA, PEDIATRICA DENEGACION 0 REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO DRREEAGTON 0 REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo. «sn suidentificedo con DNI Neo " en mi calidad de Padre/Madre/Apoderado/Representante legal dal Paciente luego de haber Bee jnformado de la naturaieza y riesgos del procedimiento propussto est como de sus Berefiios para fa recuperacion de la salud de mi nifo(a), manifests Cs forma libre mi dlenegacién/ revocacién de! consentimiento para su realzacion, Propuesta en la fecha Eregceneraepspeaeeateneet vs hagigndome responsable de las consecuencias que Puedan derivarse de mi decisién, HIM, dE. ee ee PEs sneeey HOPE, Firma del Padre/ Representante legal Huella Nombre: DNI: Firma y sello del médico responsable del procedimiento SALUD OU SERIO AAP “Te a nostra CM] aoeot "a Ne OLED ota el ato Cats FER 34SERVICIO DE CIRUGI DEPARTAMENTO IA PEDIATRICA DE CIRUGIA CONSENTIMIENTO 'NFORMADO PARA CURA QUIRURGICA DE ATRESIA Y ESTENOSIS INTESTINALES Yo, Donidona eee snectsaseeseecieesetanses de wwafios de edad, “de sexo identiicado. “con DN vy nmi calidad de PADREMADREIRESPONSAMLE ees menor Paciente.... ee : cesoeeenian cio CON Historia Clinica N* Ja ep ane Uso, de mis facutades mentaies y de mis doreareene Salud, en cumplimisnto de ta Ley N® 28842 ~ Ley Generale Salud: FECLARO: QUE EL (LA) DRIA). oo cscscssesese tte out HA INFORMADO de forma confidencial, respettiosa ¥ comprensible que mi menor hijo tisne ef Gleanéstico de ATRESUVESTENOSIS INTESTINAL 9 don Operacién planteada que se requiere: CURA QUIRURGICA, INFORMACION GENERAL: {2 atesia intestinal es un defecto que presenta el bebe al nacer que consiste en fa falta de La atresia intestinal produce un cuacro oclusivo, ef cual Puede complicarse con cuadros fagbtaterios (neumonia), © con perforacion intestinal we Pasado mucho tiempo sin trelamiento, acomparidndose de peritonitis (pus en el Inerir del abdomen) sila peritonitis es generalizada es un caso sumamente grave, se asocia Sepsis (infeccién generalizada), con alta mortalidad, La operacion puede ser abierta (olésica) 0 faaroscépica, segtn la disponibiidad de equigos, la Cual consiste en retrar los segmentos daftados y emir ion ‘segmentos sanos, conservando la herida, colecciones de pus intraabdominales, (ebscesos) que pueden requerir una reoperacion pare drenaje (evecuacién) y/o reparar suturas, También: Puede haber riesgo de mortalidadDOCUNENTO TECNICO: MANUAL OE CONSENTIMIENTOS INFORNADOS DEL SERVICIO OE CIRUGIA PEDLATRICA Tambien en otras situaciones como las debidas a fa situacion vital actual del_paciente, como, ete “ccs (Enfermedades preexistentes, puaden ey ulmonares, neuroléglcas, renales, hematoisgicas, endocrnoleocos obesidad, etc.) pusden afectar a todos los sistemas, ademas de los relacinedes ‘especificamente al Procedimisnto, FS osible que, durante o después de la intervencién, sea noccearia la ullizacion de sangre ylo pemodervados. Por lo cual consiento que se le administre: paquete globular (), Plaquetas ( ), Ratomia patoligica: La(s) pieza(s) extirpada(s) en la intervencion se podrfa(n) someter a Faludlo andtomo-patoldgico posterior para obtener el dlagnestico detiitve, siendo los padres W/o representante legal, informados de los resultados del estudio pambién comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacién, Buedo revocar el consentimienio que atiora presto, antes que el procadinense objeto de este Seeumento sea realizado y que la fima del presente documento ro aire on Tesponsabilidad con i2o,()tratante (s. Por tanto, manfiasto que estoy SATISPECHO() INSATISFECHO ( ) banefee ee ath recbida y que COMPRENDO ( ) NO COMPRENDO ( ) i indicacién, Gorgtics, los riesgos y posibles compicaciones del procedimonto vars g tratamiento; en fe de lo cual, en sefial de SI(') NO () ACEPTACION de lo anterintrore expuesto, otorgo ef Consentimiento para que se le realice el procedimisnia, por lo que fimo el presents oe ones HMA dO. sere HOP. Huelia a9 AUMSTERSS eee resus be copie Pek asDOGUIENTO TECNICO: MANUAL DE CONSENTIMENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE GIRUGIA PEDIATRICA DENEGAGION 0 REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO DBNEGAGION.© REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO A .identficado con DNI "en mi calidad de Padre/Miadre/Apoderado/Representante legal del : eee eet «luego de haber ponetniee ede, de la naturaleza y riesgos del procedimianto propuesto asi aege ae sus beneficlos para la recuperacis i ). manifesto en forma libre mi Gel consentimiento para su realizacin, propuesta en la fecha taseeenctessniesheceeeaese ~rrvem hacléndome responsable de las consecuencias que Puedan derivarse de mi decision, denegacién/ revocacion Limi 11a. del Hora.. Firma del Padre/ Representante legal Nombre: ONI: Huetla Firma y sello del mueTenion Dg sat OPE SA Eigeene aes OE ie fe tenido 9 yes Ba WANGY ROSANA HEROOIA LED Cane setaeoS Op ECNOO: MANUAL OE CONSENTIMITOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE CRUGIA PEDIATRICA A Shy see rae * oe ‘TO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTO DE TECTOMIA PEDIATRICA SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA. ‘CONSENTINIENTO INFORMADO PARA POSTECTOMIA PEDIATRICA Yo, Donldofia see... peat eae coset BR MMOS 9P Odd, do SEO cnn ideatiioage "ge ON _ » @7 mi calidad de PADRE/MADREYRESPONSABLE Gel Pacienten wor asttcctiecsemeeeiceeneeeerny ON Historia Clinica N° Y, oP pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos de ‘Salud, en cumplimiento de te Ley N° 26842 ~ Ley General de Salud DECLARO: QUE EL (LA) DR(A). ME HAINFORMADO de forma confidencial, respetucsa y comprensibie que inl mono? hijo tiene of clagndstico de:_FIMOSIS/PREPUCIO LARGO! PARAFIMOSIS/ TRAUMA PREPUCIAL y de ) 'a operacién planteada que se requiere: POSTECTOMI) INFORMACION GENERAL: Ea fimosis es una estrechez de la piel que recubre el pene, dificutands su apertura y ao aclad S qapslande (cabeza del pene). Existen otras indicaciones como: Ei prepicia largo eeeaiaho.8 infecciones locales repetias e infecciones urinarlas, la presencia de tannercs yde nevus prepucial, sescembarg® la parafmosis, una complicacién aguda de la fimosis, que ocure por Suiscamiento del prepucio estenctico an el surco balanopreputial (sureo ubioede deveac ae fa Cabeza del pene) produce hinchazéa y maiaiigacion del prepucio cista, que Podtia llevar a la indice oe Git) det telido, ast como, el trauma prepucial con lesion ampla del mines cao indicaciones de postectomia de emergencia, ta POSTECTOMIA es una operacion que consiste en recortar la pie! det prepucio lesionado y afrontar (uni) el teido preservado. También cabe la posiblidad de que duerie a cirugia haya Trop nat ymodifcaciones del procedimiento por los hallazgos intaopevatones para Proporcionar un tratamiento més adecuado. Gambién es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, ateraciones de la rec naien: enfermedades cardiopuimonares, uso de medicamentos actuales, cnfenresde lee ) Reurofégicas y endocrinolégicas, existencla de Prétesis, enfermedades infecciosas creenijontes o cualquier otra citcunstencia que pueda ser importante, ya que omitirios Puede llevar a complicaciones severas POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES: 2, Pesar de ta adecuada eleccién de la técnica y de su correcta realizacion, pueden presentarse fiectos indeseables, estas complcaciones pueden ser: infeccién de ta’ hone operatoria, hemorragias, Ademas, desprendimiento de las suturas con apertura de fa herida, refimosis pot Taamenes fetractles (debido a crecimiento excesivo y encogimiento do la cleats), que pueden Fequerir una reoperacion para reparar las mismas, Asimismo, se me ha explicado de fos resgos Personalizados que BOR ee reen eesti aes 1 debido a la sitvacién vital ‘actual del paciente, los cuales pueden aumentar la probabilidad de complicacionce, Reposble que, durante o después deta intervencién, sea necesaria la utlizacién de sangre ylo emoderivados. Por fo cual consiento que se le administre: paquete glofuce (), Plaquetas ( ), Praga () y/o medicamentos, procedlmientos ylo terapias que sean confycrade necesarias a Juicio de! médico tratante.POCUMENTO TECNICO: NANUAL OE GONSENTINIENTOS INFORMADOS DEL SERVICIO DE iRUGIA PEDIATRICA Saag Ratotica Ls) pieza(s) extpade(s) en la intervencion se pocria(n) someter @ io represener es tniaco posterior para obtener el dlagnéstion defniive,siendo los meee Ylo representante legal, informados de los resultados del estudio, IMA PE soe Aa ec scceey HOPE Firma del Padre/ Representante legal Huella Nombre; DNI: Firma y sello del médico responsable del procedimiento ENE ary anes ela dt Sonata Gigis PodatcaOOGUMENTO TECNICO: WANUAL DE CONSENTINIENTOS NFORMADOS Dt. SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA DENEGACION 0 REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO. Yo. ae = -....identificado con DNI Ne On ml caléad de Padre/ttacre/Apoderado/Representante legal ox Paciente ae fea eisnnensnsens ens 1UBGO Ue habe ponenesormado de la naturaieza y riesgos del procedimisns Propuesto esi como de sus beneficios para la recuperacién de la salud de ws nifo(a), ‘manifiesto en forma libre mi Genegacién/ revocacion del consentimiento para’ wu fealizacion, propuesta en la fecha severe searensetes ree » haciéndome responsable de las consecuenias que Puedan derivarse de mi decision Lime BE dhe cesseeey HOra, filtna del Padre/ Representante legal Hella Nombre: DNI: = Firma y sell del médieo responsable Gal proosdiniento FEDATARIO nO ip aoeb) ae. 16767 ota dl Servo Groots PealeoF ak 2 & at « Stlaortiaro MIA CUSENTIMIENTO INFORMADO DE PROGEDIMIENTO DE we Ly, ZEAPAROTOMIA EXPLORATORIA, LEP ser : ‘SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA ST , DEPARTAMENTO DE CIRUGIA CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXPLORACION ABDOMINAL POR ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO is a ode seosrcsinmuiny ientficads con | DN. Corn oe ml calidad “de PADREIMADRERESPONSABLE Sh [ wwunu8fos de” edad, do” Saxe : pe ces i errtscessesteseseey GON Historia Glinica N secssinnsne ¥ €N Blond uso de mis facultadss mentales y de mis derechos de Salud, en cumpiimiento ce la Ley N° 26842 ~ Ley General de Senn DECLARO: QUE EL (LA) DR(A). ronan atte eeony HA INFORMADO de forma confidencial, respetuasa y comprensible que mi menor hijo tiene ef diagnéstico de:_ ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO y ue i operacién planteada que se ‘equicre: LAPAROTOMIA EXPLORATORIA. INFORMACION GENERAL: El bdomen agudo quinirgico, es un padecimiento, Cuyo sintoma principal es el dolor (pus en el interior del abdomen) o hemoperitoneo (sangrado) 0 muerte intestinal por diversas eons yciend estos casos sumamente graves. La operacién puede see abieria (laparotomia GxPleradora) 0. endoscopica (Iaparoscopla), segun disponibles ae equipos y del estado general del paciente segaulacion, enfermedades cardiopuimonares, uso de medicamentes actuales, enfermedades Reurolégicas y endocrinolégicas, existancia de protesis: enfermedades infecciosas Pred nents, © cualquier otra cicunstancia que pueda ser importante ya que el omitirios Puede llevar a complicaciones severas POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES: A pesar de la adecuada eleccién de ta técnica y de su correcta realizacién, pueden presentarse Rleries indeseables, estas complcaciones pueden ser Infooson dae herida operatoria, hemorragias, jleo (paralisis del intestino) prolongado, obstuenor intestinal que requiera tipos rama 80° alimentacién (como nuticion por la via endovensso) Ade nae de ser ol caso, puede haber desprendimiento de la ligadura del mufon apendicular, dehiscencia. de ‘snastomosis, apertura de la herida, colecciones de pus dentro del orden que requieran una a1HOGUMENTO TECNICO: HANUAL DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS BEL SERVICIO DE CIRUGIA, PEDIATRICA ore eeta Grenaje (evacuacién) ylo reparer suturas. También, existe un riesgo de Mortalidad segun la causa del cuadro. Asimismo, se me ha explicado de fos sesgos Personalizados que son, eee teaat i . . debido a fa situacién vital Selval del paciente, los cuales pueden aumentar ia probabildad de complicecionee Aratomia patolégica: La(s) pieza(s) extieda(s) on ta intervencién se Podria(n) someter a estudio anatomo-patolégico posterior para obtener el diagnéstion definitive, siendo los padres y/o representante legal, informados de los resultados del estudio También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacién, Gucdo revocar el consentimiento que ahora presto, antes que el procodiming, objeto de este documento sea realizado y que la firma del presente documento no came fe Tesponsabilidad Bereficis, los riesgos y posibles complicaciones del procedimiento vara e tratamiento; en fe de lo cual, en sefial de SI) NO () ACEPTACION de lo anteronnerse expuesto, otorgo el Consentimiento para que se le realice el procedimiento, por lo quo fitmo el precenis documento. HMA Osos Hora... ERIO DE SALUD 1BuM AR NACIONAICOOS OU MAYO" Firma del Padre/ Representants legal Huella Nombre: . DNI: