ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA

MEDIS STROKE NON HEMORAGIK

OLEH:

DITA NAFIRA HIDAYAT

P1337420820012

PRODI KEPERAWATAN

PROGRAM MAGISTER TERAPAN PROGRAM PASCASARJANA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

2021
 FENOMENA KASUS

A. Pengkajian

1. Data umum

a. Nama pasien : Ny. S

b. Umur : 58 tahun

c. Alamat : Dukuh Kedung pari

d. Agama : Islam

e. Tanggal MRS : 22-07-2018

f. Diagnosa medis : SNH

g. Bangsal : Alamanda

2. Pengkajian 13 Domain Nanda

a. Health Promotion

1) Kesehatan umum

Alasan masuk rumah sakit: pasien mengeluh lemah pada ekstremitas

bagian kiri dan kesemutan, semakin lama pasien merasa semakin berat
sehingga anak pasien membawa pasien ke rumah sakit untuk mendapatkan
perawatan

2) Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien pernah didignosa hipertensi 4 tahun yang lalu

3) Riwayat pengobatan

Pasien mengatakan selama sakit pasien berobat ke puskesmas dan

mendapatkan obat tekanan darah tinggi, namun pasien minum obat ketika
ada keluhan dari hipertensi

4) Kemampuan mengontrol kesehatan

Ketika sakit pasien berobat ke puskesmas terdekat dan kadang-

kadang ke klinik dokter

5) Faktor social ekonomi

 Pasien mengatakan penghasilannya tidak menentu, karena sudah
ditinggalkan oleh suaminya

6) Pengobatan sekarang

No Nama Obat Dosis Manfaat

1. RL 20 tpm Sebagai sumber air dan elektrolit

tubuh serta untuk meningkatkan
diuresis penambah cairan urine; atau
memberi pasien ion bikarbonat dan
sebagai cairan asidosis metabolic

2. KCL 12,5 mg Untuk mengobati atau mencegah

jumlah kalium yang rendah dalam
darah

3. Catapres 150mg/Iv Pengobatan hipertensi baik tunggal

(1 ampul) maupun kombinasidengan obat
hipertensi lainnya

4. HCT 1x25 mg Menurunkan tekanan darah

(hydrochlorot (tab)
hiazide)

5. Amplodipin 1x10 mg Obat hipertensi dan serangan angina

(tab) pectoric

6. Citicolin 3x500mg Kehilangan kesadaran akibat

(kaplet) kerusakan otak, trauma kepala dan
serebral infark. Serta untuk
mempercepat rehabilitasi ekstremitas
atas pada pasien pasca hemiplegi
apopletik

7. ketorolac 30mg 3x1 obat analgetik (pereda nyeri),

antispasmodik (meredakan kram),
dan antipiretik (penurun demam)
untuk meringankan rasa sakit

b. Nutrition

1) Antropometri

BB : 70 Kg

TB : 168 cm
 IMT : 24,8

2) Biochemical

Pemeriksaan penunjang terlampir

3) Clinical

a) Rambut : Berwarna hitam, bersih

b) Konjungtiva tidak anemis

c) Mukosa bibir lembab

d) Turgor kulit kering

4) Diet

a) Nafsu makan baik

b) Frekuensi makan 3x/hari

5) Energy

Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari, pasien melakukan

sendiri dan kadang-kadang dibantu oleh anaknya

6) Faktor

Kemampuan menelan pasien baik

7) Pola asupan cairan

pasien diberikan infus RL 1000cc

8) Cairan masuk

Cairan lewat parenteral makan dan minum totalnya 1800 cc

9) Cairan keluar

Cairan lewat urine dalam 24 jam sekitar 1500 cc

10) Penilaian status cairan

Balance cairan

Diketahui:
 Input :

· Oral :1800cc

· Infus : 1000 cc

Total : 2800 cc

Output :

· Urine : 1500 cc

· IWL : 15x75= 1125 cc

Total : 2625 cc

Balance cairan = input – output

= 2800 – 2625

= 175

Jadi balance cairan selama 24 jam sebanyak 175 cc

11) Pemeriksaaan abdomen

a) Inspeksi : tidak tampak asites

b) Auskultasi : adanya peristaltic usus, bising usus 15x/menit

c) Palpasi : tidak ada pembesaran pada hepar dan tidak ada nyeri
tekan

d) Perkusi : bunyi pekak pada perut

c. Elimination

1) Sistem urinary

a) Pola pembuangan urine

Pasien BAK 8 x/hari, tidak ada nyeri setelah BAK dan warna urine
kuning jernih

b) Riwayat kelainan kandung kemih

Tidak ada kelainan kandung kemih

c) Distensi kandung kemih

 Tidak ada distensi kandung kemih

2) Sistem gastrointestinal

a) Pola eliminasi

Kebiasaan BAB sekali sehari pada pagi hari

b) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Tidak ada konstipasi

3) Sistem integument

Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang

d. Activity/rest

1) Istirahat tidur

a) Jam tidur : pasien tidur lebih dari 7 jam sehari

b) Tidak ada gangguan tidur

2) Aktivitas

a) Kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga

b) Kekuatan otot : lemah pada anggota badan pada sebelah kiri

5 3

5 3

c) Ada resiko untuk cedera

3) Cardio respons

a) Tidak ada riwayat penyakit jantung

b) Tidak ada edema pada ekstremitas

c) Pemeriksaan jantung

Inspeksi : dada simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : pekak
 Auskultasi : tidak adaa suara jantung tambahan

4) Pulmonary respon

a) Tidak menggunakan alat bantu pernapasan

b) Tidak ada gangguan pernapasan

c) Pemeriksaan paru

Inspeksi : tidak ada retraksi otot pernapasan

Palpasi : taktil fremitus tidak bisa dinilai

Perkusi : pekak

Auskultasi : ronchi

e. Perception/cognition

1) Orientasi/kognisi

a) Pendidikan terakhir SMA

b) Pasien tahu tentang penyakit yang dideritanya

c) Tidak ada kelainan dalam meorientasikan sesuatu seperti waktu,

tempat, dan orang

2) Sensasi/persepsi

a) Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung

b) Pasien ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang kerumah

c) Pasien tidak menggunakan alat bantu

d) Tidak ada kelainan sistem pendengaran

3) Communication

a) Pasien menggunakan Bahasa Indonesia dan kadang-kadang

menggunakan Bahasa jawa

b) Tidak ada kesulitan dalam berkomunikasi

f. Self perception

1) Self conept/self esteem

 a) Pasien tidak takut terhadap dengan penyakitnya tetapi pasien cemas
karena anak-anaknya belum bekerja

b) Tidak ada cacat pada tubuh pasien; hanya saja pasien terpasang infus
pada tangan kiri

g. Role relationship

1) Pasien merupakan seorang ibu

2) Pasien dekat dengan anak-anaknya serta keluarganya

3) Pasien merupakan ibu rumah tangga sekaligus kepala keluarga untuk

anak-anaknya karena pasien sudah lama ditinggal oleh suaminya

4) Hubungan pasien dengan anak-anak, keluarga serta tetangganya baik

h. Sexuality

1) Untuk seksual pasien tidak dikaji

i. Coping

1) Pasien ingin segera pulang

2) Pasien sering menanyakan tekanan darahnya apabila perawat melakukan

pengukuran tekanan darah

3) Pasien mengatakan tetap semangat walaupun dirinya sakit

j. Life prinsciples

1) Sebelum sakit, pasien selalu ikut pengajian dan kegiatan arisan lainnya

2) Ketika ada masalah, pasien mendiskusikan dengan anak-anaknya

k. Safety/protection

1) Tidak ada riwayat alergi

2) Tidak ada resiko jatuh

l. Comform

1) Pasien mengatakan kaki dan tangan kirinya berat dan kesemutan serta
badan terasa pegal dan nyeri

P (provokes) : pasien tidak tahu

 Q (quality) : seperti diremas

R (region) : diseluruh tubuh

S (scala) :4

T (time) : sesewaktu dan hilang timbul

m. Growth/development

1) Pertumbuhan dan perkembangan :-

3. Catatan perkembangan

a. Keadaan umum

jam 09:30

TTV TD 140/90mmHg

Nadi 90x/menit

R 22x/menit

S 36,3oC

GCS E 4

M 6

V 5

4. Data laboratorium

Jenis peneriksaan Hasil peneriksaan Normal Interpetasi

leukosit 6,48 3,6-11,0 10Ʌ3/ul Normal

Eritrosit 4,8 3,8-5,2 10Ʌ6/ul Normal

Hb 13,9 11,7-15 g/dl Normal

haemotocric 41,60 35-47% Normal

GDs 110 ≤125 mg/dl Normal

Ureum 44,1 10,0-50,0 mg/dl Normal

 creatinine 1,41 0,60-0,90 mg/dl Tinggi

Kalium 2,27 3,5-5,0 Rendah

Natrium 144,2 135-145 Normal

Chloride 99,0 95,0-105 Normal

5. Masalah keperawatan

No. Data focus Masalah keperawatan

1. DS : Resiko perfusi jaringan

serebral
a. Pasien mengeluh pusing dan sakit
kepala

DO :

a. TTV : TD : 140/90 mmHg , N :

90x/menit, R: 22x/menit, dan S:
36,3oc
b. Kelemahan pada ekstremitas bagian
kiri
c. Kesadaran komposmentis

2. DS : Penurunan curah jantung

a. Pasien mengeluh pusing dan sakit
kepala

DO :

a. TTV : TD : 140/90 mmHg , N :

90x/menit, R: 22x/menit, dan S:
36,3oc

3. DO : Resiko ketidakseimbangan
a. Pasien terpasang infus cairan

4. DO : Resiko ketidakseimbangan
a. Pasien terpasang infus elektrolit
b. Pemeriksaan penunjang: K = 2,27;
Na = 144,2

5. DO : Resiko defisit nutrisi

a. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
 dibantu oleh keluarga
b. Makan 3 kali sehari
c. BB = 70 kg, TB = 168 cm
d. IMT = 24,8

6. DS : Intoleransi aktivitas
a. Pasien mengatakan kaki dan tangan
kirinya susah digerakkan

DO :

a. Kekuatan otot

5 3

5 3

b. Aktivitas dibantu oleh keluarga

7. DO : Resiko infeksi
a. Pasien terpasang infus

8. DS: Nyeri akut

a. Pasien mengatakan pegal dan nyeri di
seluruh tubuhnya

DO :
P (provokes) : pasien tidak tahu
Q (quality) : seperti diremas
R (region) : diseluruh tubuh
S (scala) : 4
T (time): sesewaktu dan hilang timbul

9. DO : Resiko jatuh
a. Kelemahan pada ekstremitas bagian
kiri
b. Aktivitas dibantu oleh keluarga

10. DS : Gangguan perawatan diri

a. Pasien mengatakan di bantu oleh
keluarganya dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari

DO :
 a. Pasien di bantu dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari

11. DS : Defisit pengetahuan

a. Pasien tamatan SMA
b. Pasien tidak takut dengan
penyakitnya
DO :
a. Pasien mampu meorientasikan waktu,
tempat, dan orang lain
b. Pasien cemas karena anaknya belum
bekerja

6. Diagnose keperawatan

a. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif

b. Penurunan curah jantung
c. Resiko ketidakseimbangan cairan
d. Resiko elektrolit
e. resiko defisit nutrisi
f. Intoleransi aktivitas
g. Resiko infeksi
h. Nyeri akut
i. Resiko jatuh
j. Gangguan perawatan diri
k. Defisit pengetahuan

7. Intervensi

No. Diagnosa SLKI SIKI

1. Resiko a. Perfusi a. Pemantauan tekanan intracranial

Perfusi serebral 1. Monitor tanda tanda
jaringan b. Kapasitas peningkatan TIK: nyeri
serebral adaptif kepala, batuk proyektif,
tidak efektif intrakranial pupiledema
2. Monitor perlambatan respon
pupil
b. Manajemen peningkatan tekanan
intracranial
1. Berikan posisi 15 derajat-45
 derajat
2. hindari batuk dan tahan
batuk
c. Pemberian obat intravena
1. Catapres 150mg/IV

2. Penurunan a. Curah a. Pemantauan tanda vital

curah jantug jantung 1. Monitor tekanan darah, nadi,
pernapasan, dan suhu tubuh
2. Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
b. Perawatan jantung
1. Terapi sujok
c. Terapi akupresure
1. Akupresur pada titik LI 15,
SI 9, TE 14, GB 21, SI 11, SI
12 , ST 36, GB 34, ST 41,
GB 39, ST 31, GB 30, SP
10, ST 34 dilakukan selama
15 menit
d. Pemberian obat oral
1. Amplodipin 1x10 mg
2. HCT (hydrochlorothiazide)
1x25mg

3. Resiko a. Status cairan a. Pemantauan cairan

ketidakseim b. Keseimbanga 1. Monitor intake dan output
bangan n cairan cairan
cairan 2. monitor balance cairan
3. Monitor jumlah, warna dan
volume urin
4. Identifikasi tanda - tanda
kekurangan cairan
5. Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan

b. Manajemen cairan

1. catat intake dan output dan

hitung balance cairan
2. Berikan cairan intravena 1900
ml/18 jam RL 35 tpm)

4. Risiko a. Keseimbanga a. Pemantauan elektrolit

 kesimbanga n elektrolit
n elektrolit 1. Monitor sensitivitas perifer
2. Monitor kram lokal
b. Manajemen spesimen darah
1. Ambil sampel darah
2. Sediakan wadah spasimen
darah
3. Gunakan alat untuk
mengambil spesimen darah
4. Simpan spesimen darah sesuai
waktu dan protokol
5. Tutup wadah spesamen darah
6. Lebeli spesimen darah dengan
identitas pasien
7. Kirim spesimen darah ke
laboratorium
c. Pemantauan hasil laboratorium
1. Interpretasi hasil laboratorium:
Kalium, Natrium
d. Manajemen elektrolit: hipokalemia
1. Berikan infus KCL..
e. Pemberian obat oral
1. Berikan obat KCL 12,5 mg

5. Resiko a. Status a. Pemantauan nutrisi

defisit nutrisi 1. Monitor nafsu makan
nutrisi 2. Monitor porsi makan
b. Nafsu 3. Monitor BB
makan 4. Monitor IMT
5. Identifikasi penyebab kurang
nafsu makan
b. Manajemen nutrisi
1. Anjurkan diet lunak
2. Anjurkan makanan rendah
garam
3. Anjurkan makan tinggi serat
4. Hindari minuman beralkohol
5. Hindari makanan berlemak,
tinggi garam, tinggi gula

6. Intoleransi a. Intoleransi a. Dukungan mobilisasi

aktivitas aktivitas 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (pagar
 tempat tidur)
b. Koordinasi 2. Fasilitasi melakukan
pergerakan pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
b. Teknik latihan penguatan otot
1. Lakukan latihan sesuai
program yang ditentukan
(bridging exercise dan
strengthening exercise)
c. Edukasi teknik ambulasi
1. Ajarkan duduk di tempat tidur,
disisi tempat tidur, atau di
kursi
2. Demonstrasikan cara ambulasi
tanpa alat bantu dan dengan
alat bantu
d. Kolaborasi pemberian obat
intravena
1. Citocilin 3x500mg

7. Resiko a. Tingkat a. Pencegahan infeksi

infeksi infeksi 1. Monitor tanda dan gejala
b. Kontrol infeksi
resiko 2. Batasi pengunjung
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
4. Pertahankan tekhnik aseptik
b. Pengontrolan infeksi
1. Melakukan dressing infus
setiap hari
2. Ganti infus set 3 hari sekali

8. Nyeri akut a. Tingkat a. Pemantauan nyeri

nyeri
b. Kontrol 1. Identifikasi faktor pencetus
nyeri dan pereda nyeri (P)
c. Status
2. Monitor kualitas nyeri
kenyamana
n 3. Monitor lokasi nyeri
 4. Kaji intensitas dan skala nyeri

5. Kaji durasi dan frekuensi nyeri

b. Manajemen nyeri

1. Berikan tekhnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri dengan SEFT
selama 10 menit

2. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri

c. Teknik imajinasi terbimbing

1. Sediakan ruangan yang

nyaman dan tenang

2. Anjurkan pasien
membayangkan tempat yang
sangat menyenangkan dan ingin
dikunjungi. Lakukan selama 25
menit

d. Pemberian obat intravena

1. Berikan obat ketorolac 3x1

9. Resiko jatuh a. Tingkat jatuh a. Pencegahan risiko lingkungan

b. Tingkat 1. Identifikasi adanya resiko
cedera lingkungan yang dapat
membahayakan kesehatan
c. Kontrol 2. Monitor insiden cedera terkait
resiko bahaya lingkungan
b. Pencegahan jatuh
1. Identifikasi faktor resiko jatuh
2. Identifikasi lingkungan yang
dapat meningkatkan resiko
jatuh
3. Gunakan alat bantu untuk
berjalan
4. Anjurkan menggunakan alas
 kaki yang tidak licin

b. Manajemen keselamatan
lingkungan

1. Monitor perubahan status

keselamatan lingkungan
2. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan
resiko
3. Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan

10. Gangguan a. Perawatan a. Dukungan perawatan diri

perawatan diri 1. Identifikasi kemampuan
diri 2. Monitoring kebutuhan alat
b. Perilaku bantu
kesehatan 3. Sediakan lingkungan yang
nyaman
4. Tutup sampiran
b. Dukungan perawatan diri
BAB/BAK
1. Pakaikan pampers
2. Ganti pakaian setelah BAB
c. Dukungan perawatan diri: mandi
1. Monitoring kebersihan pasien
2. Bantu klien mandi
d. Dukungan perawatan diri:
makan/minum
1. Atur posisi nyaman untuk
makan/minum
2. Sedikan sedotan untuk minum
3. Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai tingkat
kemandirian
e. Perawatan Mulut
1. Monitor kebersihan mulut
2. Bersihkan area mulut dengan
cairan chlorhexidine
3. Suction cairan/saliva
4. Lakukan perawatan mulut
setiap hari
11. Defisit a. Tingkat a. Edukasi proses penyakit
pengetahuan pengetahuan 1. Edukasi tentang stroke
2. Edukasi tentang hipertensi
b. Status b. Edukasi latihan fisik
kogntif 1. Bridging exercise
2. Strengthening exercise
c. Orientasi
c. Edukasi diet
kognitif
1. Makanan rendah garam dan
rendah gula
2. Makanan rendah lemak
d. Perencanaan pulang
1. Siapkan obat
2. Siapkan kartu kontrol
3. Siapkan kartu fisioterapi