FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Puskesmas : ................................
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama : .................................................................................................................................
No MR : .............................................. Ruangan : ......................................................
Umur * :
0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Umum Asuransi Swasta
BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk RS : ................................... Jam : .........................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................ Jam : .........................................

2. Insiden : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Puskesmas
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)
7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian ..................................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)

Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa
Lokasi Kejadian ................................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ............................................................................................ (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:

Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan
hasilnya : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
............
13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................

Dokter
Perawat
Petugas lainnya .....................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Pembuat Laporan Penerima Laporan
Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor
Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)
BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. *= pilih satu jawaban

FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Puskesmas : .....................................
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)
 1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Tanggal : ................................................ Jam : .........................................

2. KPC : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)
4. Lokasi diketemukan KPC
............................................................................................................................ (sebutkan)
5. Unit/Departemen terkait KPC
............................................................................................................................ (sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................

Dokter
Perawat
Petugas lainnya .....................................................................................................................
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf

Tgl Terima Tgl Lapor

FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Puskesmas : Sungai Besar
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)
 1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Tanggal : 5 September 2016 Jam : 11.30 WIB
2. KPC : .Pasien terpeleset
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
4. v Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain
Lokasi diketemukan KPC
Tangga dekat garasi menuju Poli Lansia
5. Unit/Departemen terkait KPC
Poli Lansia
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya : pemasangan tanda adanya
tangga dengan plester hitam ditangga dan pemasangan rambu/ gambar tangga
7. Tindakan dilakukan oleh* :
V Tim : terdiri dari :
8.
Dokter
V Perawat
V Petugas lainnya yaitu petugas umum dan perlengkapan
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya V Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
........................................................................................................................
9. Hasil matrik grading risiko adalah
Dampak probabilitas Tak Minor Moderat Mayor Katatrospik
signifikan 2 3 4 5
1
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstreme Ekstreme
terjadi(tiap
minggu/bulan)
5
Sering Moderat Moderat Tinggi Ekstreme Ekstreme
terjadi(beberapa kali/
tahun)
4
Mungkin terjadi (1-< 2 Rendah Moderat Tinggi Ekstreme Ekstreme
tahun/ kali) TERPELESET
3
Jarang terjadi (> 2- < 5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstreme
th/ kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstreme
(> 5 tahun/ kali
1

Rencana Tindak Lanjut keterangan dari warna diatas adalah

LEVEL/ BANDS TINDAKAN
EXSTREEM (SANGAT Resiko Ekstrem dilakukakn RCA paling lama 45
TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Direktur RS
 HIGH(TINGGI) Resiko tinggi, dilakulakan RCA paling lama 45 hari,
kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan Top manajemen
MODERAT(SEDANG) Resiko sedang dilakukan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu. Manager / pimpinann klinis
sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya dan
kelola resiko
LOW(RENDAH) Resiko rendah dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu selesaikan dengan prosedur
rutin

Kesimpulan hasil dari matrik grading adalah pada pita band biru, maka
dilakukan investigasi sederhana.

Pembuat Penerima Laporan

Laporan
Paraf Paraf

Tgl Lapor 5 September 2017 Tgl Terima 5 September 2017

FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Puskesmas : NGORESAN
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)
1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Tanggal : 25 Oktober 2016 Jam : 07.10 WIB
2. KPC : Bidan terpeleset
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
4. v Karyawan : Dokter / Perawat / Bidan
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain
Lokasi diketemukan KPC
5. Lantai depan Poli KIA
6. Unit/Departemen terkait KPC
Poli KIA
7. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya : pemasangan karet anti licin
8. Tindakan dilakukan oleh* :
V Tim : terdiri dari :
9.
Dokter
V Perawat
V Petugas lainnya yaitu petugas umum dan perlengkapan
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
V Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Tangga dekat garasi menuju ruang atas. Dan Langkah/tidakan apa
yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian
yang sama? Pemasangan karet anti licin
........................................................................................................................
10. Hasil matrik grading risiko adalah
Dampak probabilitas Tak Minor Moderat Mayor Katatrospik
signifikan 2 3 4 5
1
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstreme Ekstreme
terjadi(tiap terpeleset
minggu/bulan)
5
Sering Moderat Moderat Tinggi Ekstreme Ekstreme
terjadi(beberapa kali/
tahun)
4
Mungkin terjadi (1-< 2 Rendah Moderat Tinggi Ekstreme Ekstreme
tahun/ kali) TERPELESET
3
Jarang terjadi (> 2- < 5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstreme
th/ kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstreme
(> 5 tahun/ kali
1

Rencana Tindak Lanjut keterangan dari warna diatas adalah

LEVEL/ BANDS TINDAKAN
EXSTREEM (SANGAT Resiko Ekstrem dilakukakn RCA paling lama 45
TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Direktur RS
 HIGH(TINGGI) Resiko tinggi, dilakulakan RCA paling lama 45 hari,
kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan Top manajemen
MODERAT(SEDANG) Resiko sedang dilakukan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu. Manager / pimpinann klinis
sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya dan
kelola resiko
LOW(RENDAH) Resiko rendah dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu selesaikan dengan prosedur
rutin

Kesimpulan hasil dari matrik grading adalah pada pita band hijau, maka
dilakukan investigasi sederhana.

Pembuat Asri Yoga Utami Penerima Laporan Wahyu Purnomo

Laporan
Paraf Paraf

Tgl Lapor 25 Oktober 2016 Tgl Terima 25 Oktober 2016